Содержание

Платные услуги | Психоневрологический диспансер № 22

На базе ГБУЗ «ПНД № 22 ДЗМ» открыт кабинет по оказанию платных медицинских услуг: в том числе по освидетельствованию врача-психиатра с выдачей заключения на право управления автотранспортом, ношения оружия, а также другие освидетельствования, проводимые по желанию граждан.

Оплата за медицинские услуги производится банковской картой  через терминал в ГБУЗ «ПНД № 22 ДЗМ» или отделениях банка (Квитанцию на оплату услуги можно получить в регистратуре при предъявлении паспорта)

Врачебные освидетельствования проводятся   по следующему графику:
C понедельника по пятницу: с 15.00 до 18.00 кабинет № 5

В субботу с 9.00 до 13.00 кабинет № 5

Воскресенье выходной день

К сведению: в соответствии с п.п. 2,7 ст.23 Федерального Закона Российской Федерации № 196-ФЗ от 10.12.1995г. «О безопасности дорожного движения» (с учетом изменений внесенных Федеральным Законом от 28. 12.2013г. № 437-ФЗ), на основании Постановления Правительства РФ от 28.04.1993г. № 377, письма Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.04.12г. № 14-5/10/2-3374 и письма ДЗ города Москвы от 01.08.14г. № 40-18-10241/14:
«Психиатрическое освидетельствование осуществляется в специализированных медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения по месту регистрации гражданина».

Жители г. Зеленограда проходят указанное обследование в ГБУЗ «Психоневрологическом диспансере № 22 Департамента здравоохранения города Москвы».

Эксперементально психологическое исследование электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) (назначаются врачом-психиатром по показаниям).

Эксперементально психологическое исследование, электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ) Вы можете сделать в любом медицинском учреждении, в том числе и в психоневрологическом диспансере г.Зеленограда.

С целью заключения договора на проведение психиатрических освидетельствований сотрудников и оказания иных медицинских услуг обращаться по телефону +7 (499) 735-53-03

Прием врача-психиатра | Психотерапевт в Самаре

Адрес: 443016 г. Самара, ул. Нагорная, 78

Телефон: Регистратура: 8(846) 207-40-78; br Приёмное отд: 8(846) 207-40-44; br Секретарь: 8(846) 207-40-30

E-mail: [email protected]


Адрес: 446200 Самарская область, г. Новокуйбышевск, ул. Кутузова, 10

Телефон: 8(84635) 6-91-58

E-mail: [email protected]


Адрес: 446100 Самарская область, г. Чапаевск, ул. Медицинская, 3

Телефон: 8(84639) 2-07-74

E-mail: [email protected]


Адрес: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 102

Телефон: 8(846) 333-25-67

E-mail: [email protected] ru


Адрес: 443091, г. Самара, ул. Ташкентская, д. 100

Телефон: 8(846) 956-28-85

E-mail: [email protected]


Адрес: 443083, г. Самара, ул. ХХII Партсъезда, д. 12

Телефон: Дневной стационар: 8(846) 997-12-37; Детская регистратура: 8(846) 997-12-35, 8(846) 207-66-43

E-mail: [email protected]


Адрес: 443071, г. Самара, Волжский пр-т, д. 43

Телефон: 8(846) 242-06-05

E-mail: [email protected]

Если вам предстоит пройти осмотр психиатра

Психиатр – это специалист, который занимается диагностикой, наблюдением и лечением психических расстройств. Однако освидетельствование врача-психиатра может потребоваться и абсолютно здоровому человеку – например, при получении или продлении водительских прав, оформлении лицензии на владение оружием, при приеме на работу на некоторые должности, предварительные и периодические осмотры требуются представителям целого ряда профессий.  

Как проходит прием у психиатра? О чем вас будут спрашивать? Каким образом врач оценивает ваше психоэмоциональное состояние? В каких случаях мы, сами того не зная, препятствуем работе врача и усложняем процесс получения освидетельствования?

Как проходит прием у врача-психиатра?

Как правило, для освидетельствования достаточно провести клиническую беседу.

Это диалог с врачом, который проходит в индивидуальном режиме, в спокойной, благожелательной обстановке. Основная цель беседы – оценка эмоционального состояния пациента, выявление возможной психопатологии, которая может стать противопоказанием к тем или иным возможностям (вождение автотранспорта, ношение оружия, работа в той или иной сфере и т. д.)

Беседа занимает в среднем до 15 минут и проводится только с согласия самого обследуемого.

Вам могут задавать самые разные вопросы.
Человеку, который ранее никогда не был на приеме у психиатра, они могут показаться нелепыми – но вы можете быть уверены, что именно эти вопросы позволят специалисту оценить Ваше психоэмоциональное состояние.

Врача-психиатра интересует только ваше психоэмоциональное состояние.
Врач должен понять, насколько вы социализированы, насколько высок уровень вашей тревожности, приносит ли вам удовольствие ваша работа, общение с людьми и т.д. Для этого он может задать вопрос о том, где и кем вы работаете – при этом он ожидает услышать ответ не об уровне вашего дохода, а о том, как вы себя чувствуете, справляетесь ли со стрессом и т.д.

Мы строго придерживаемся принципа врачебной тайны, никогда не передаем сведений о пациентах в налоговую службу или другие инстанции.

Как подготовиться к приему?

Осмотр психиатра не требует никакой специальной подготовки. Не стоит принимать какие-либо седативные и иные препараты: легкое волнение накануне осмотра вполне естественно.

Будьте открыты к диалогу. Беседа пройдет быстро и конструктивно, если вы будете готовы общаться, отвечать на вопросы, вести себя корректно и вежливо – даже если у вас плохое настроение или вы чем-то встревожены. Старайтесь не отказываться от беседы. Молчание в ответ на вопрос – неадекватная реакция. Если вопрос вас удивил или вы его не до конца поняли – лучше всего уточнить вопрос, а не замыкаться в молчании.

В каких случаях мне может потребоваться более детальное обследование?

О детальном обследовании речь заходит, если в ходе беседы врач-психиатр выявит некоторые тревожные симптомы. Чтобы уточнить состояние пациента, врач предложит ему пройти небольшой психологический тест, направленный на выявление личностных особенностей.

Проходя тест, нужно четко следовать инструкции врача. По итогам тестирования врач-психиатр, как правило, может с высокой точностью указать на наличие или отсутствие психопатологий, являющихся противопоказаниями для тех или иных видов деятельности.

В некоторых случаях пациента направляют на дополнительное обследование к медицинскому психологу – специалисту, который проведет патопсихологическое исследование с целью выявления психических расстройств. В этом случае, пациенту придется получить освидетельствование двух специалистов – медицинского психолога и психиатра. Как правило, в этом случае процесс получения освидетельствования затягивается на несколько дней. Максимальный срок задержки решения – 20 дней.

На каком основании врач-психиатр принимает решение о противопоказаниях для вождения автотранспорта, владения оружием и т.д.?

Все врачи-психиатры действуют по четкому регламенту, прописанному в нормативных документах.

Перечень медицинских противопоказаний и ограничений для управления автотранспортом прописан в Постановлении Правительства РФ №1604 от 29.12.2014 года.

Перечень медицинских противопоказаний для владения оружием прописан в Постановлении Правительства РФ №143 от 19.02.2015 года.

Что делать, если у меня возникли разногласия с врачом-психиатром?

В случае возникновения разногласий, недопонимания в ходе беседы с врачом-психиатром, чтобы разрешить их, обратитесь к дежурному администратору или руководителю психоневрологического диспансера.

Список психоневрологических диспансеров Москвы

Как получить справку из психоневрологического диспансера?

Если вы планируете получить медсправку для водительских прав, то вам потребуется справка из психоневрологического диспансера, получить которую можно только обратившись в диспансер.

Содержание статьи:

Как проходит освидетельствование в ПНД

В медицинской справке для водительских прав помимо прочих медицинских заключений отражаются заключения врача-психиатра и врача-психиатра-нарколога. Обследование врачом-психиатром производится в психоневрологическом диспансере по месту жительства либо по месту пребывания водителя (кандидата в водители). Справку, полученную из психоневрологического диспансера, необходимо передать в медицинскую комиссию.

Отметим, что заключения врачей-психиатров из частных медицинских организаций для целей выдачи медицинской водительской справки недействительны.

Необходимо отметить, что в психоневрологический диспансер для психиатрического освидетельствования некоторых категорий лиц могут потребоваться результаты общего лабораторного и функционального исследования – электроэнцефалографии (ЭЭГ).

В случае выявления у водителя в ходе обследования врачом-психиатром симптомов и синдромов заболевания (состояния), являющегося медицинским противопоказанием к управлению транспортными средствами, водитель направляется на психиатрическое освидетельствование врачебной комиссией медицинской организации.
Психиатрические диспансеры и больницы всегда отделены от многопрофильных медицинских учреждений. Поэтому их местонахождение необходимо уточнять отдельно.

Услуги диспансера по предоставлению справки являются, как правило, платными. Величину стоимости услуг и порядок оплаты рекомендуется уточнять непосредственно в диспансере.

Какие документы нужны для ПНД

В соответствии со статьёй 2 Порядка выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений, утвержденного приказом Минздравсоцразвития № 441н от 02.05.2012 года, предоставление справки гражданам России, в том числе получение справки из психоневрологического диспансера, производится на основании паспорта (или другого документа, удостоверяющего личность) или временного удостоверения (если паспорт находится в стадии оформления).

Лица, не являющиеся гражданами России, должны предъявить имеющиеся у них документы, удостоверяющие личность:

  • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца;
  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
  • документ, допускаемый в качестве удостоверения личности международными договорами РФ (для лиц, не имеющих гражданства).

Перед первым посещением психоневрологического диспансера для получения справки рекомендуется предварительно уточнить перечень дополнительных необходимых для предъявления документов, т.к. в некоторых организациях могут потребовать страховой полис, военный билет или приписное свидетельство. Это не противоречит законодательству, поскольку Порядок выдачи справок не содержит условия о том, что приведенный перечень является исчерпывающим.

Закон РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”

Признавая высокую ценность для каждого человека здоровья вообще и психического здоровья в особенности; учитывая, что психическое расстройство может изменять отношение человека к жизни, самому себе и обществу, а также отношение общества к человеку; отмечая, что отсутствие должного законодательного регулирования психиатрической помощи может быть одной из причин использования ее в немедицинских целях, наносить ущерб здоровью, человеческому достоинству и правам граждан, а также международному престижу государства; принимая во внимание необходимость реализации в законодательстве Российской Федерации признанных международным сообществом и Конституцией Российской Федерации прав и свобод человека и гражданина, Верховный Совет Российской Федерации принимает настоящий Закон.

 

РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 1. Психиатрическая помощь и принципы ее оказания

(1) Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным настоящим Законом и другими законами Российской Федерации, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

(2) Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина.

Статья 2. Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи

(1) Законодательство Российской Федерации о психиатрической помощи состоит из настоящего Закона и других законодательных актов Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, а также правовых актов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

(2) Правительство Российской Федерации и правительства республик в составе Российской Федерации, а также министерства и ведомства вправе принимать правовые акты о психиатрической помощи в пределах своей компетенции.

(3) Законодательные и иные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации и республиках в составе Российской Федерации, автономной области, автономных округах, краях, областях, городах Москве и Санкт-Петербурге, не могут ограничивать права граждан и гарантии их соблюдения при оказании психиатрической помощи, предусмотренные настоящим Законом.

(4) Если международным договором, в котором участвует Российская Федерация, установлены иные правила, чем предусмотренные законодательством Российской Федерации о психиатрической помощи, то применяются правила международного договора.

Статья 3. Применение настоящего Закона

(1) Настоящий Закон распространяется на граждан Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи и применяется в отношении всех учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь на территории Российской Федерации.

(2) Иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории Российской Федерации, при оказании им психиатрической помощи пользуются всеми правами, установленными настоящим Законом, наравне с гражданами Российской Федерации.

Статья 4. Добровольность обращения за психиатрической помощью

(1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.

(2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом.

Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами

(1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации, Конституциями республик в составе Российской Федерации, законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:

  • уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

  • получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;

  • психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;

  • содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения;

  • все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;

  • оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

  • предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки;

  • приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;

  • помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.

(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Статья 6. Ограничения выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности

(1) Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суд.

(2) Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утверждается Правительством Российской Федерации и периодически (не реже одного раза в пять лет) пересматривается с учетом накопленного опыта и научных достижений.

Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь

(1) Гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским и гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.

(2) Защиту прав и законных интересов несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при оказании им психиатрической помощи осуществляют их законные представители (родители, усыновители, опекуны), а в случае их отсутствия – администрация

психиатрического стационара либо психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения.

(3) Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат. Порядок приглашения адвоката и оплаты его услуг предусматривается законодательством Российской Федерации. Администрация учреждения,

оказывающего психиатрическую помощь, обеспечивает возможность приглашения адвоката, за исключением неотложных случаев, предусмотренных пунктом “а” части четвертой статьи 23 и пунктом “а” статьи 29 настоящего Закона.

Статья 8. Запрещение требования сведений о состоянии психического здоровья

При реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом – психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами Российской Федерации.

Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи.

Статья 10. Диагностика и лечение лиц, страдающих психическими расстройствами

(1) Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья.

(2) Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении.

(3) Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.

Статья 11. Согласие на лечение

(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.

(2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.

(3) Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи.

(4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РСФСР, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей – психиатров.

(5) В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов не допускаются.

Статья 12. Отказ от лечения

(1) Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой статьи 11 настоящего Закона.

(2) Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача – психиатра.

Статья 13. Принудительные меры медицинского характера

(1) Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом РСФСР и Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР.

(2) Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях.

Статья 14. Судебно-психиатрическая экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза по уголовным и гражданским делам производится по основаниям и в порядке, предусмотренным Уголовно-процессуальным кодексом РСФСР и Гражданским процессуальным кодексом РСФСР.

Статья 15. Психиатрическое обследование для решения вопроса о годности гражданина к службе в качестве военнослужащего

Основания и порядок амбулаторного и стационарного обследования при решении вопроса о годности гражданина по состоянию его психического здоровья к службе в качестве военнослужащего Вооруженных Сил, войск и органов безопасности, внутренних войск, железнодорожных войск и других воинских формирований, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних дел определяются настоящим Законом и законодательством Российской Федерации о военной службе.

 

РАЗДЕЛ II

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Статья 16. Виды психиатрической помощи и социальной защиты, гарантируемые государством

(1) Государством гарантируются:

  • неотложная психиатрическая помощь; консультативно-диагностическая, лечебная,

  • психопрофилактическая, реабилитационная помощь во внебольничных и стационарных условиях;

  • все виды психиатрической экспертизы, определение временной нетрудоспособности;

  • социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;

  • решение вопросов опеки;

  • консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях;

  • социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых,

  • страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними; обучение инвалидов и несовершеннолетних, страдающих

  • психическими расстройствами;

  • психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.

(2) Для обеспечения лиц, страдающих психическими

расстройствами, психиатрической помощью и их социальной защиты государство:

  • создает все виды учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов;

  • организует общеобразовательное и профессиональное обучение несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами;

  • создает лечебно-производственные предприятия для трудовой

  • терапии, обучения новым профессиям и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц;

  • устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами;

  • применяет методы экономического стимулирования для

  • предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими расстройствами;

  • создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи;

  • принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами.

(3) Обеспечение всеми видами психиатрической помощи и социальной защиты лиц, страдающих психическими расстройствами, осуществляется федеральными органами государственной власти и управления, органами государственной власти и управления республик в составе Российской Федерации, автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, органами местного самоуправления в соответствии с их компетенцией, определяемой законодательством Российской Федерации.

Статья 17. Финансирование психиатрической помощи

Финансирование деятельности учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляется из фонда здравоохранения, фонда медицинского страхования и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации, в размерах, обеспечивающих гарантированный уровень и высокое качество психиатрической помощи.

 

РАЗДЕЛ III

УЧРЕЖДЕНИЯ И ЛИЦА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПСИХИАТРИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ИНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Статья 18. Учреждения и лица, оказывающие психиатрическую помощь

(1) Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи психиатры. Порядок выдачи лицензий на деятельность по оказанию психиатрической помощи устанавливается законодательством Российской Федерации.

(2) Виды психиатрической помощи, оказываемые психиатрическими и психоневрологическими учреждениями или частнопрактикующими врачами – психиатрами, указываются в уставных документах или лицензиях; информация о них должна быть доступна посетителям.

Статья 19. Право на деятельность по оказанию психиатрической помощи

(1) Право на врачебную деятельность по оказанию

психиатрической помощи имеет врач – психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(2) Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

(3) Деятельность врача – психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи основывается на профессиональной этике и осуществляется в соответствии с законом.

Статья 20. Права и обязанности медицинских работников и иных специалистов при оказании психиатрической помощи

(1) Профессиональные права и обязанности врача – психиатра, иных специалистов и медицинского персонала при оказании

психиатрической помощи устанавливаются законодательством Российской Федерации о здравоохранении и настоящим Законом.

(2) Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача – психиатра или комиссии врачей – психиатров.

(3) Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов, а также для предоставления ему льгот, предусмотренных законом для лиц, страдающих психическими расстройствами.

Статья 21. Независимость врача – психиатра при оказании психиатрической помощи

(1) При оказании психиатрической помощи врач – психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом.

(2) Врач – психиатр, мнение которого не совпадает с решением врачебной комиссии, вправе дать свое заключение, которое приобщается к медицинской документации.

Статья 22. Гарантии и льготы врачам – психиатрам, иным специалистам, медицинскому и другому персоналу, участвующим в оказании психиатрической помощи

Врачи – психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, имеют право на льготы, установленные законодательством Российской Федерации для лиц, занятых деятельностью в особых условиях труда, а также подлежат обязательному государственному страхованию на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей.

В случае причинения вреда здоровью, повлекшего временную утрату трудоспособности лица, участвующего в оказании психиатрической помощи, ему выплачивается страховая сумма в пределах его годового денежного содержания в зависимости от тяжести причиненного ущерба. При наступлении инвалидности страховая сумма выплачивается в размере от годового до пятилетнего денежного содержания в зависимости от степени утраты трудоспособности лица, а в случае его смерти страховая сумма выплачивается его наследникам в размере десятикратного годового денежного содержания.

 

РАЗДЕЛ IV

ВИДЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПОРЯДОК ЕЕ ОКАЗАНИЯ

Статья 23. Психиатрическое освидетельствование

(1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.

(2) Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого; в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет – по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя; в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, – по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

(3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом “а” части четвертой настоящей статьи.

(4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

(5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона.

(6) Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу – психиатру и медицинские рекомендации.

Статья 24. Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя

(1) В случаях, предусмотренных пунктом “а” части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом психиатром самостоятельно.

(2) В случаях, предусмотренных пунктами “б” и “в” части четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом – психиатром с санкции судьи.

Статья 25. Порядок подачи заявления и принятия решения о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя

(1) Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных частью пятой статьи 23 настоящего Закона, принимается врачом – психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, перечисленных в части четвертой статьи 23 настоящего Закона.

(2) Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.

(3) В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом – психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.

(4) При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу – психиатру. Врач – психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о наличии обстоятельств, предусмотренных пунктами “б” и “в” части четвертой статьи 23 настоящего Закона, врач – психиатр в письменном виде, мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании.

(5) Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач – психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном Гражданским процессуальным кодексом РСФСР.

Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи

(1) Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения.

(2) Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет – по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя.

(3) Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом – психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Статья 27. Диспансерное наблюдение

(1) Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.

(2) Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссией врачей – психиатров, назначаемой органом здравоохранения.

(3) Мотивированное решение комиссии врачей – психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, установленном разделом VI настоящего Закона.

(4) Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения амбулаторная психиатрическая помощь по просьбе или с согласия лица либо по просьбе или с согласия его законного представителя оказывается в консультативно-лечебном виде. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным частью четвертой статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей – психиатров.

Статья 28. Основания для госпитализации в психиатрический стационар

(1) Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача – психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи.

(2) Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации.

(3) Помещение лица в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона, осуществляется добровольно – по его просьбе или с его согласия.

(4) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд.

(5) Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача – психиатра.

Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарны условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Статья 30. Меры обеспечения безопасности при оказании психиатрической помощи

(1) Стационарная психиатрическая помощь осуществляется в наименее ограничительных условиях, обеспечивающих безопасность госпитализированного лица и других лиц, при соблюдении медицинским персоналом его прав и законных интересов.

(2) Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период времени, когда, по мнению врача – психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала. О формах и времени применения мер физического стеснения или изоляции делается запись в медицинской документации.

(3) Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны госпитализируемого лица или других лиц, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленном Законом РСФСР “О милиции”.

Статья 31. Освидетельствование несовершеннолетних и лиц, признанных недееспособными, помещенных в психиатрический стационар по просьбе или с согласия их законных представителей

(1) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет и лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещенные в психиатрический стационар по просьбе или с согласия их законных представителей, подлежат обязательному освидетельствованию комиссией врачей – психиатров психиатрического учреждения в порядке, предусмотренном частью первой статьи 32 настоящего Закона. В течение первых шести месяцев эти лица подлежат освидетельствованию комиссией врачей – психиатров не реже одного раза в месяц для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей – психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев.

(2) В случае обнаружения комиссией врачей – психиатров или администрацией психиатрического стационара злоупотреблений, допущенных при госпитализации законными представителями несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет либо лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, администрация психиатрического стационара извещает об этом орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного.

Статья 32. Освидетельствование лиц, помещенных в психиатрический стационар в недобровольном порядке

(1) Лицо, помещенное в психиатрический стационар по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей – психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке.

(2) Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей – психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем.

Статья 33. Обращение в суд по вопросу о госпитализации в недобровольном порядке

(1) Вопрос о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения.

(2) Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке подается в суд представителем психиатрического учреждения, в котором находится лицо.

К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре.

(3) Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде.

Статья 34. Рассмотрение заявления о госпитализации в недобровольном порядке

(1) Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении.

(2) Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении.

(3) Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.

Статья 35. Постановление судьи по заявлению о госпитализации в недобровольном порядке

(1) Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его.

(2) Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре.

(3) Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, или прокурором в порядке, предусмотренном Гражданским процессуальным кодексом РСФСР.

Статья 36. Продление госпитализации в недобровольном порядке

(1) Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация.

(2) Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в течение первых шести месяцев не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей – психиатров психиатрического учреждения для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей – психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев.

(3) По истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке заключение комиссии врачей – психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется администрацией психиатрического стационара в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья в порядке, предусмотренном статьями 33 – 35 настоящего Закона, постановлением может продлить госпитализацию. В дальнейшем решение о продлении госпитализации лица, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, принимается судьей ежегодно.

Статья 37. Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

(1) Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.

(2) Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе:

  • обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом;

  • подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд и адвокату;

  • встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине; исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу;

  • выписывать газеты и журналы;

  • получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет;

  • получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.

(3) Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц:

  • вести переписку без цензуры;

  • получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

  • пользоваться телефоном;

  • принимать посетителей;

  • иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

(4) Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.

Статья 38. Служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах

(1) Государством создается независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах.

(2) Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд.

Статья 39. Обязанности администрации и медицинского персонала психиатрического стационара

Администрация и медицинский персонал психиатрического стационара обязаны создать условия для осуществления прав пациентов и их законных представителей, предусмотренных настоящим Законом, в том числе:

  • обеспечивать находящихся в психиатрическом стационаре

  • пациентов необходимой медицинской помощью;

  • предоставлять возможность ознакомления с текстом настоящего Закона, правилами внутреннего распорядка данного психиатрического стационара, адресами и телефонами государственных и общественных органов, учреждений, организаций и должностных лиц, к которым можно обратиться в случае нарушения прав пациентов;

  • обеспечивать условия для переписки, направления жалоб и заявлений пациентов в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, а также адвокату;

  • в течение 24 часов с момента поступления пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке принимать меры по оповещению его родственников, законного представителя или иного лица по его указанию;

  • информировать родственников или законного представителя пациента, а также иное лицо по его указанию об изменениях состояния его здоровья и чрезвычайных происшествиях с ним;

  • обеспечивать безопасность находящихся в стационаре пациентов,

  • контролировать содержание посылок и передач;

  • выполнять функции законного представителя в отношении

  • пациентов, признанных в установленном законом порядке недееспособными, но не имеющих такого представителя;

  • устанавливать и разъяснять верующим пациентам правила, которые должны в интересах других находящихся в психиатрическом стационаре пациентов соблюдаться при исполнении религиозных обрядов, и порядок приглашения священнослужителя, содействовать в осуществлении права на свободу совести верующих и атеистов; выполнять иные обязанности, установленные настоящим Законом.

Статья 40. Выписка из психиатрического стационара

(1) Выписка пациента из психиатрического стационара производится в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при котором не требуется дальнейшего стационарного лечения, а также завершения обследования или экспертизы, явившихся основаниями для помещения в стационар.

(2) Выписка пациента, добровольно находящегося в психиатрическом стационаре, производится по его личному заявлению, заявлению его законного представителя или по решению лечащего врача.

(3) Выписка пациента, госпитализированного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, производится по заключению комиссии врачей – психиатров или постановлению судьи об отказе в продлении такой госпитализации.

(4) Выписка пациента, к которому по решению суда применены принудительные меры медицинского характера, производится только по решению суда.

(5) Пациенту, помещенному в психиатрический стационар добровольно, может быть отказано в выписке, если комиссией врачей – психиатров психиатрического учреждения будут установлены основания для госпитализации в недобровольном порядке, предусмотренные статьей 29 настоящего Закона. В таком случае вопросы его пребывания в психиатрическом стационаре, продления госпитализации и выписки из стационара решаются в порядке, установленном статьями 32 – 36 и частью третьей статьи 40 настоящего Закона.

Статья 41. Основания и порядок помещения лиц в психоневрологические учреждения для социального обеспечения

(1) Основаниями для помещения в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения являются личное заявление лица, страдающего психическим расстройством, и заключение врачебной комиссии с участием врача – психиатра, а для несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, – решение органа опеки и попечительства, принятое на основании заключения врачебной комиссии с участием врача – психиатра. Заключение должно содержать сведения о наличии у лица психического расстройства, лишающего его возможности находиться в неспециализированном учреждении для социального обеспечения, а в отношении дееспособного лица – также и об отсутствии оснований для постановки перед судом вопроса о признании его недееспособным.

(2) Орган опеки и попечительства обязан принимать меры для охраны имущественных интересов лиц, помещаемых в психоневрологические учреждения для социального обеспечения.

Статья 42. Основания и порядок помещения несовершеннолетних в психоневрологическое учреждение для специального обучения

Основаниями для помещения несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет, страдающего психическим расстройством, в психоневрологическое учреждение для специального обучения являются заявление его родителей либо иного законного представителя и обязательное заключение комиссии, состоящей из психолога, педагога и врача психиатра. Заключение должно содержать сведения о необходимости обучения несовершеннолетнего в условиях специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития.

Статья 43. Права лиц, проживающих в психоневрологических учреждениях для социального обеспечения или специального обучения, и обязанности администрации этих учреждений

(1) Лица, проживающие в психоневрологических учреждениях для социального обеспечения или специального обучения, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона.

(2) Обязанности администрации и персонала психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения по созданию условий для реализации прав лиц, проживающих в нем, устанавливаются статьей 39 настоящего Закона, а также законодательством Российской Федерации о социальном обеспечении и об образовании.

(3) Администрация психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения обязана не реже одного раза в год проводить освидетельствования лиц, проживающих в нем, врачебной комиссией с участием врача – психиатра с целью решения вопроса об их дальнейшем содержании в этом учреждении, а также о возможности пересмотра решений об их недееспособности.

Статья 44. Перевод и выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения

(1) Основанием для перевода лица из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения в аналогичное учреждение общего типа является заключение врачебной комиссии с участием врача – психиатра об отсутствии медицинских показаний к проживанию либо обучению в специализированном психоневрологическом учреждении.

(2) Выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения производится:

по личному заявлению лица при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача – психиатра о том, что по состоянию здоровья лицо способно проживать самостоятельно;

по заявлению родителей, иных родственников или законного представителя, обязующихся осуществлять уход за выписываемым несовершеннолетним в возрасте до 18 лет либо за лицом, признанным в установленном законом порядке недееспособным.

 

РАЗДЕЛ V

КОНТРОЛЬ И ПРОКУРОРСКИЙ НАДЗОР ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПО ОКАЗАНИЮ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Статья 45. Контроль и прокурорский надзор за оказанием психиатрической помощи

(1) Контроль за деятельностью учреждений и лиц, оказывающих психиатрическую помощь, осуществляют органы местного самоуправления.

(2) Контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений осуществляют федеральные, республиканские (республик в составе Российской Федерации), автономной области, автономных округов, краевые, областные, городов Москвы и Санкт-Петербурга органы здравоохранения, социального обеспечения и образования, а также министерства и ведомства, имеющие такие учреждения.

(3) Надзор за соблюдением законности при оказании психиатрической помощи осуществляется Генеральным прокурором Российской Федерации, прокурорами республик в составе Российской Федерации и подчиненными им прокурорами.

Статья 46. Контроль общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи

(1) Общественные объединения врачей – психиатров, иные общественные объединения в соответствии со своими уставами (положениями) могут осуществлять контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан по их просьбе или с их согласия при оказании им психиатрической помощи. Право посещения психиатрических и психоневрологических учреждений должно быть отражено в уставах (положениях) этих объединений и согласовано с органами, в ведении которых находятся психиатрические и психоневрологические учреждения.

(2) Представители общественных объединений обязаны согласовать условия посещения с администрацией психиатрического или психоневрологического учреждения, ознакомиться с правилами, действующими в нем, выполнять их и подписать обязательство о неразглашении врачебной тайны.

РАЗДЕЛ VI

ОБЖАЛОВАНИЕ ДЕЙСТВИЙ ПО ОКАЗАНИЮ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Статья 47. Порядок и сроки обжалования

(1) Действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору. (2) Жалоба может быть подана лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, в месячный срок, исчисляемый со дня, когда лицу стало известно о совершении действий, ущемляющих его права и законные интересы.

(3) Лицу, пропустившему срок обжалования по уважительной причине, пропущенный срок может быть восстановлен органом или должностным лицом, рассматривающим жалобу.

Статья 48. Порядок рассмотрения жалобы в суде

(1) Жалобы на действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, а также врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, рассматриваются судом в порядке, предусмотренном главой 24.1 Гражданского процессуального кодекса РСФСР и настоящей статьей.

(2) Участие в рассмотрении жалобы лица, чьи права и законные интересы нарушены, если позволяет его психическое состояние, его представителя, лица, чьи действия обжалуются, или его представителя, а также прокурора является обязательным.

(3) Расходы, связанные с рассмотрением жалобы в суде, несет государство.

Статья 49. Порядок рассмотрения жалобы в вышестоящем органе (вышестоящим должностным лицом)

(1) Жалоба, поданная в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу), рассматривается в десятидневный срок с момента обращения.

(2) Решение вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) по существу жалобы должно быть мотивированным и основанным на законе.

(3) Копия решения вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) в трехдневный срок после рассмотрения жалобы по существу направляется или вручается заявителю и лицу, чьи действия обжалуются.

(4) Решение вышестоящего органа (вышестоящего должностного лица) может быть обжаловано в суд в порядке, предусмотренном главой 24.1 Гражданского процессуального кодекса РСФСР.

Статья 50. Ответственность за нарушение настоящего Закона

Уголовная ответственность за нарушение настоящего Закона устанавливается законодательством Российской Федерации. Административная и иная ответственность за нарушение настоящего Закона устанавливается законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Президент Российской Федерации
Б.ЕЛЬЦИН
Москва, Дом Советов России.

2 июля 1992 года.
N 3185-1

Услуги психиатра, психиатра-нарколога | Медицинская практика в Кемерово

Прайс-лист на услуги психиатра, психиатра-нарколога

В соответствии с полученной лицензией на медицинскую деятельность № ЛО-42-01-005221 от 30 ноября 2017 года ООО «Медицинская Практика» предлагает услуги проведения психиатрических исследований, в том числе экспертных с выдачей клиентам на руки заключения специалистов. Такие заключения имеют всю необходимую доказательную юридическую силу в административном и гражданском процессе.

Проводиться психиатрические исследования могут по решению суда и во внесудебном порядке. Такое экспертное освидетельствование может быть однородным с участием специалистов экспертов одной специальности (психиатры) и комплексным с участием специалистов различных специальностей (психиатры, психологи и врачи других специальностей)

Объем исследований в каждом конкретном случае определяется в индивидуальном порядке. В данном случае учитываются цели исследования. В том случае, если экспертиза проводится для подтверждения дееспособности при заключении сделки, в таком случае будет достаточно простого короткого освидетельствования. Тогда как если требуется оспорить психиатрический диагноз или же определить дееспособность конкретного человека, то проводится более полное клинико-функциональное психиатрическое освидетельствование.

В соответствии с действующим законодательством проведение судебно-психиатрических экспертиз и освидетельствования относится к лицензируемым видам медицинской деятельности. Мы имеем все необходимые разрешительные документы и действуем исключительно в рамках закона.

 

Наш медицинский центр проводит следующие виды психиатрических освидетельствований:

1.      психиатрическое освидетельствование гражданина по его заявлению

2.      психиатрическое освидетельствование при совершении гражданином сделки

 

виды экспертных исследований и заключений специалиста:

1.      рецензирование заключения ранее проведенной судебно-психиатрической экспертизы.

2.      заключение специалиста в рамках гражданского или административного судопроизводства

3.      составление заключение с обоснованием необходимости проведения судебно-психиатрической экспертизы 

4.      анализ обоснованности ранее выставленного диагноза.

 

виды судебно-психиатрических экспертиз по гражданским и административным делам:

1.      амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза

2.      амбулаторная комплексная судебно-психиатрическая экспертиза

3.      заочная (в том числе посмертная) судебно-психиатрическая экспертиза

4.      заочная (в том числе посмертная) комплексная судебно-психиатрическая экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза по делам о признании гражданина недееспособным и необходимости установления опеки. Предметом судебно-психиатрической экспертизы является оценка психического состояния лица для решения вопроса о его способности понимать значение своих действий и руководить ими и необходимости установления опеки.

Судебно-психиатрическая экспертиза по делам об имущественных сделках. Предметом судебно-психиатрической экспертизы является оценка психического состояния лица на момент совершения имущественной сделки.

Несмотря на разнообразие возможных сделок (купля-продажа, обмен жилой площади, приватизация квартир, раздел лицевых счетов, дарение и т.д.) экспертиза исходит из единого принципа и подхода при решении экспертных вопросов. Основным вопросом, подлежащим разрешению, является оценка психического состояния лица в момент совершения сделки, его способности понимать значение своих действий или руководить ими в этот период. Для правильной экспертной оценки основное значение имеет установление времени начала заболевания, его глубины и выраженности в момент совершения сделки.

В практике судебно-психиатрической экспертизы встречаются случаи, когда у больных уже после заключения сделки возможно временное ухудшение болезненного состояния, которое по прошествии определенного времени, иногда после лечения, проходит. В подобных случаях восстанавливается способность понимать значение своих действий или руководить ими в период рассмотрения гражданского дела в суде. Такие больные способны осуществлять свои гражданские права и защищать законные интересы.

Однако возможны и другие варианты экспертных решений, когда отмечавшееся уже на момент заключения сделки психическое заболевание имеет место и в период рассмотрения дела в суде или же ухудшение состояния уже после совершения сделки стабилизируется и исключает способность больных понимать значение своих действий или руководить ими, т.е. принимать участие в суде в качестве одной из сторон (гражданская процессуальная недееспособность).

Судебно-психиатрическая экспертиза по бракоразводным делам. В этих случаях предметом судебно-психиатрической экспертизы является:

1) оценка психического состояния лица на момент вступления в брак в случае иска одного из супругов о признании брака недействительным;

2) оценка психического состояния лица, состоящего в браке, при иске одного из супругов о расторжении брака.

I. Признание брака недействительным. Согласно закону (ст. 14 Семейного кодекса РФ), не допускается заключение брака между лицами, из которых хотя бы одно признано судом недееспособным вследствие психического заболевания. Это обстоятельство является одним из условий для признания судом брака недействительным (ст. 27 Семейного кодекса РФ). Закон предусматривает также возможность признания брака недействительным, если он заключен хотя и с лицом дееспособным, но находящимся в момент регистрации брака в состоянии, исключающем возможность понимать значение своих действий или руководить ими. Таким образом, в задачу экспертизы по делам о признании брака недействительным входит клиническая характеристика психического состояния лица в момент его вступления в брак. При этом важно не только установить наличие у данного лица психического заболевания, но и уточнить время его возникновения по отношению к моменту вступления в брак, а также тяжесть и глубину психических расстройств в тот период времени, т.е. ответить на вопрос, мог ли подэкспертный в тот период понимать значение своих действий или руководить ими.

II. Расторжение брака. Дела о расторжении брака регламентируются ст. 16 Семейного кодекса РФ, согласно которой признание судом одного из супругов недееспособным является основанием для прекращения брака. В соответствии с особенностями поставленного перед экспертизой вопроса важно оценить психическое состояние одного из супругов в период их совместного проживания.

Необходимо установить, не имеется ли у подэкспертного таких психических расстройств, которые могут препятствовать дальнейшей семейной жизни. В этих случаях наряду с общими показателями, характеризующими особенности ведущего синдрома, глубину имеющихся личностных изменений, степень прогредиентности процесса, большое значение имеет социально-бытовой статус, уровень и стабильность социальной адаптации.

Судебно-психиатрическая экспертиза по делам о воспитании детей. Экспертизы по гражданским делам, рассматриваемым в Семейном кодексе РФ, преимущественно относят к двум категориям. Первую группу составляют экспертизы, связанные с защитой интересов детей при бракоразводных процессах, когда необходимо решить вопросы о месте проживания ребёнка, участии в его воспитании каждого из родителей; вторую – экспертизы, связанные с делами о защите интересов детей в случае ненадлежащего соблюдения их прав в семье, жестокого обращения с ними.

Судебно-психиатрическая экспертиза при рассмотрении судом исков, связанных с недобровольным психиатрическим освидетельствованием, недобровольной госпитализацией и постановкой на учет в психоневрологический диспансер, является оценка психического состояния подэкспертного в эти периоды, а также в период подачи иска для установления его возможности принимать участие в судебном процессе в качестве истца.

Общий принцип этих новых для судебно-психиатрической практики экспертиз сводится к установлению соответствия действий врача-психиатра психическому состоянию освидетельствованного лица, критериям недобровольного психиатрического освидетельствования, госпитализации и постановки на учет в психоневрологический диспансер, определенным Законом о психиатрической помощи.

 

Специалисты нашего центра дадут Вам необходимые консультации при подготовке к судебному процессу. Дадут совет в выборе вида экспертизы, которую нужно провести в рамках судебного процесса, окажут квалифицированную психологическую и юридическую помощь. Наличие у центра лицензии свидетельствует о большом опыте и высокой квалификации специалистов, что позволяет выполнять работу в кратчайшие сроки и на наиболее высоком профессиональном уровне.  

В соответствии со ст. 41 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» судебная экспертиза может производиться вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла, но не являющимися государственными судебными экспертами.

В постановлении Пленума Верховного Суда от 21 декабря 2010 г. № 28 разъясняется, что производство экспертизы может быть поручено негосударственному судебно-экспертному учреждению или лицу, не работающему в судебно-экспертном учреждении.

В соответствии со ст. 79 ГПК РФ проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам. Лица, участвующие в деле (а значит и само лицо, чье психическое состояние подлежит оценке), имеют право просить суд назначить проведение СПЭ в конкретном судебно-экспертном учреждении или поручить ее конкретному эксперту; заявлять свой отвод эксперту. При этом в ГПК РФ отсутствует механизм обеспечения реализации права лиц, участвующих в деле, заявлять отвод эксперту государственного судебно-экспертного учреждения. Согласно ч.1 чт.80 ГПК РФ в определении о назначении экспертизы суд указывает фамилию, имя и отчество эксперта либо наименование экспертного учреждения. Поручение производства экспертизы конкретному эксперту (комиссии экспертов) данного учреждения относится уже к функциям руководителя экспертного учреждения в соответствии со ст.14 Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». Своевременно заявить отвод эксперту, поэтому не представляется возможным.

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по сравнению с ранее действовавшими Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан ограничил объем прав лиц при назначении и производстве в отношении них СПЭ.  Такие лица утратили право ходатайствовать перед органом, назначившим СПЭ, о включении в состав экспертной комиссии дополнительно специалиста соответствующего профиля с его согласия. Данная норма, содержавшаяся в ч.3 ст.52 Основ, служила дополнительной гарантией обеспечения объективности, полноты и всесторонности экспертных заключений.

Таким образом, проведение судебно-психиатрических исследований в негосударственной медицинской организации в ряде случаев более полно отражает правовую защищенность граждан.

ГБУЗ НО «Дзержинский психоневрологический диспансер»

 


www.бросаемкурить.рф

Уважаемы жители городского округа города Дзержинска!

 

На постоянно действующем телефоне доверия Дзержинского психоневрологического диспансера
32-76-17
в специально выделенные часы с 14.30 до 16.30 ежедневно в рабочие дни

Вы можете проконсультироваться с психотерапевтом по вопросам сохранения эмоционального статуса в период распространения коронавирусной инфекции и введения ограничительных мер, если Вас беспокоят:

  • страх заболевания и смерти – своей и близких
  • тревога за ближайшее и отдаленное будущее
  • чувство беспомощности
  • раздражение из-за вынужденной самоизоляции
  • чувство злости и возмущения и другие негативные эмоции

 

 

Если трудно, просто позвони!

 


 

Осмотр врачом-психиатром, проводимый врачебной комиссией (психиатрическое освидетельствование), проводится при наличии результатов ЭЭГ (электроэнцефалографии). Оплата временно производится только посредством банковской карты.

—————————————————————————

—————————————————————————

В выходные и праздничные дни с учреждением можно связаться по телефону 8-8313-32-12-32


Уважаемые посетители!

В связи с неблагополучной эпидемиологической обстановкой по коронавирусной инфекции администрация ГБУЗ НО «Дзержинский психоневрологический диспансер» рекомендует гражданам старше 65 лет ограничить  визиты  в поликлинику. Если Вам необходимо получить повторную консультацию врача-психиатра или продлить  рецепт на лекарственный препарат, Вы можете позвонить в регистратуру диспансера по телефону

32-61-09


ОБЪЯВЛЕНИЕ

На основании приказа Министерства здравоохранения Нижегородской области № 315-172/20П/од от 18.03.2020 г. «О приостановлении проведения массовых профилактических мероприятий» с целью профилактики распространения коронавирусной инфекции среди населения Нижегородской области ГБУЗ НО «ДПНД» приостанавливает выполнение профилактических работ в соответствии со следующими приказами  Министерства здравоохранения Нижегородской области:

1.   от 20февраля 2020 г. № 315-115/20П/од «Об организации профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних детей»;

2.   от 7 февраля 2020 г. № 315-74/20П/од «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации»;

3.   11 февраля 2020 г. № 315-84/20П/од «О проведении диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронажную семью»;

 

АДМИНИСТРАЦИЯ 


 

 

 

Как оформить электронный листок нетрудоспособности

Уважаемые пациенты в исполнение Федерального закона от 29 декабря 2006 г. №255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” и в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 16 декабря 2017 г. №1567 “Об утверждении Правил информационного взаимодействия страховщика, страхователей, медицинских организаций и федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы по обмену сведениями в целях формирования листка нетрудоспособности в форме электронного документа” Вы можете оформить листок нетрудоспособности в форме электронного документа



Карта доступности объектов интернет портала «Жить вместе»


Ежегодно 10 октября отмечается Всемирный День психического здоровья. В этом году темой дня является профилактика суицидов. Вы можете ознакомиться с планом проводимых в ДПНД мероприятий, пройдя по ссылке.


   Уважаемые посетители!

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Нижегородский областной центр медицинской профилактики» информирует об изменении режима работы «горячей линии», способствующей прекращению потребления табака и лечению табачной зависимости, среди населения Нижегородской области с 10.07.2018. Контактный телефон 8 831 436 45 37. Режим работы горячей линии 9.00 – 15.00 (пн – пт)


Памятка Генеральной прокуратуры Российской Федерации “Мы против коррупции в здравоохранении”


Контактный телефон для сообщений о фактах коррупции: 8 (831) 435-31-99. Адреса электронной почты: .
Время приема сообщений:. пон. – четверг.: 9.00 – 18.00;. пятница: 9.00 – 17.00;. перерыв: 12.00 – 12.48; выходные дни – суббота – воскресенье. Министерство здравоохранения Нижегородской области:. 603082, г. Н.Новгород,ул. Малая Ямская, д.78


 Просим Вас принять участие в независимом онлайн-голосовании и оценить работу медицинской организации. Для этого зайдите на сайт медицинской организации, работу которой Вы хотите оценить, или на сайт Минздрава Нижегородской области, а также Минздрава России и нажмите на баннер «Независимая оценка качества оказания услуг медицинскими организациями» на главной странице сайта. А также, для перехода на сайт, можете считать QR-код с помощью специального приложения-сканера на смартфоне». 

 



Актуальную информацию о предоставлении Государственных Услуг можно получить в социальных сетях и на интернет-портале Государственных и муниципальных услуг Нижегородской области

vk.comfacebook.comgu.nnov.rugosuslugi.ru


На Всероссийском портале выгодных предложений размещена информация об   Общественном бизнес-лектории субъектов РФ.  Совершенствование системы государственного управления и развитие бизнес-проектов на местах. Более подробная информация на http://где-дешево.рф/lectorium


Психиатрическая помощь осуществляется в рамках «Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи».


ГБУЗ НО «Дзержинский психоневрологический диспансер» осуществляет психиатрическую помощь детскому и взрослому населению города Дзержинска и относящихся к нему административных территорий. ГБУЗ НО «ДПНД» находится в зоне лесного массива, расположен в 3х этажном типовом здании. Первый этаж представлен поликлиникой, второй и третий — женским и мужским отделениями соответственно. Также в составе диспансера существует отделение скорой медицинской помощи (психиатрическая бригада), клинико-диагностическая лаборатория.
Виды оказываемой медицинской помощи – первичная медико-санитарная помощь; скорая в т.ч. специализированная медицинская помощь.
Стационар представлен 90 койками мужского отделения и 65 койками женского отделения круглосуточного пребывания. Кроме лечения на общих основаниях , осуществляется принудительное лечение в стационаре общего типа.
Поликлиника представлена 5 взрослыми участками и 3 детскими, которые также осуществляют психиатрическую помощь и подросткам. Работа поликлиники осуществляется в две смены: с 8:00 до 14:00 часов и с 12:00 до 18:00 часов.
Кроме этого в городе существует специальный коррекционный детский дом VIII вида и две специальные коррекционные школы VIII вида, которые обслуживаются детскими врачами-психиатрами.
Врачи-психиатры диспансера осуществляют предварительные и периодические медицинские осмотры, участвуют в работе врачебной комиссии городского военного комиссариата . Поликлиника осуществляет прием в две смены, рассчитана на 100 посещений в смену.
В диспансере работает 11 врачей-психиатров (на 31,5 ставки по штатному расписанию). Два врача-психиатра имеют первую категорию, четыре высшую квалификационную категорию. По совместительству работают врач-терапевт, невролог, врач функциональной диагностики, врач клинико-лабораторной диагностики.

нейропсихологических показателей у лиц, длительно употребляющих каннабис | Подростковая медицина | JAMA Psychiatry

Фон Хотя каннабис является наиболее широко используемым запрещенным наркотиком в Соединенных Штатах, его долгосрочные когнитивные эффекты остаются недостаточно изученными.

Методы Мы набрали людей в возрасте от 30 до 55 лет в 3 группы: (1) 63 текущих активных потребителя, которые курили каннабис не менее 5000 раз в своей жизни и которые курили ежедневно при входе в исследование; (2) 45 бывших заядлых наркоманов, которые курили не менее 5000 раз, но менее 12 раз за последние 3 месяца; и (3) 72 человека из контрольной группы, которые курили не более 50 раз в своей жизни.Субъекты подверглись 28-дневному вымыванию от употребления каннабиса, что контролировалось наблюдаемыми образцами мочи. В дни 0, 1, 7 и 28 мы провели набор нейропсихологических тестов для оценки общей интеллектуальной функции, способности к абстракции, устойчивого внимания, беглости речи и способности изучать и вспоминать новую вербальную и зрительно-пространственную информацию. Результаты тестов были проанализированы с помощью регрессионного анализа с повторными измерениями с поправкой на потенциально мешающие переменные.

Результаты В дни 0, 1 и 7 текущие интенсивные пользователи набирали значительно ниже контрольных субъектов по запоминанию списков слов, и этот дефицит был связан с концентрациями 11-нор-9-карбокси-Δ9-тетрагидроканнабинола в моче при входе в исследование.К 28 дню, однако, практически не было значительных различий между группами по каким-либо результатам тестов, а также не было значимой связи между совокупным потреблением каннабиса в течение всей жизни и результатами тестов.

Заключение Некоторые когнитивные нарушения кажутся обнаруживаемыми по крайней мере через 7 дней после интенсивного употребления каннабиса, но оказываются обратимыми и связаны с недавним воздействием каннабиса, а не необратимыми и связаны с кумулятивным употреблением каннабиса в течение всей жизни.

ВЫЗЫВАЕТ ЛИ ДОЛГОСРОЧНОЕ интенсивное употребление каннабиса остаточный нейропсихологический дефицит? Литература по этому вопросу давно разделилась. 1 Недавнее исследование, проведенное нашей лабораторией, выявило дефицит запоминания списков слов и умственной гибкости у 65 курящих студентов колледжей по сравнению с 64 нечастыми курильщиками после 1 дня воздержания от каннабиса. 2 Fletcher et al. 3 обнаружили существенные различия между 17 пожилыми, сильно употребляющими каннабис, и 30 подобранными не употребляющими наркотики в запоминании списков слов и в задачах выборочного и разделенного внимания после 72 часов воздержания. Однако эти авторы не обнаружили существенных различий между 37 молодыми пользователями и 49 подобранными не-пользователями.Другая группа обнаружила электроэнцефалографические аномалии у хронических потребителей каннабиса после 24 часов воздержания, 4 , 5 , но не обнаружила значительных изменений в слуховых или визуальных реакциях P300 в другом исследовании потребителей каннабиса после учета потенциально смешанных переменных. 6 Напротив, Solowij 7 обнаружил значительную задержку слуховых ответов P300 у тяжелых потребителей каннабиса, исследованных после как минимум 12 часов воздержания. Пользователи каннабиса также показали значительно более медленное время реакции и снижение точности при выполнении задачи выборочного внимания.

Однако трудно определить, является ли такой дефицит, наблюдаемый всего через 12-72 часа воздержания, временным (например, из-за остатка каннабиноидов в мозгу или из-за острых эффектов отмены каннабиса) или длительным (из-за к нейротоксическому эффекту длительного воздействия каннабиса). По этому важному последнему вопросу данные скудны и противоречивы. Ликетсос и его коллеги, 8 , обследовавшие 1318 участников моложе 65 лет в рамках исследования «Эпидемиологическое очаговое обследование», не обнаружили значительных различий между интенсивными потребителями каннабиса, легкими и не употребляющими его в степени когнитивного снижения на Кратком экзамене на психическое состояние во время исследования. курс 12 лет.Напротив, Струве и его коллеги 9 предположили, что электроэнцефалографические аномалии были более выражены у лиц, длительно употребляющих каннабис, даже с поправкой на больший возраст этих субъектов. Самое зловещее, что Solowij 7 обнаружил сильную корреляцию между продолжительностью употребления каннабиса и повышенным негативным отношением к сложным нерелевантным стимулам в задаче выборочного внимания, даже у пользователей со средним 2-летним воздержанием.

Чтобы дополнить эти ограниченные данные о когнитивных последствиях длительного употребления каннабиса, мы исследовали нейропсихологические показатели у 108 длительно интенсивно употребляющих каннабис в течение 28 дней контролируемого воздержания от наркотиков.

Мы набрали людей в возрасте от 30 до 55 лет в 3 группы: (1) текущие длительные активные потребители, сообщающие как минимум о 5000 эпизодах курения каннабиса в течение жизни (чтобы их можно было рассматривать как отдельные, эпизоды должны были быть с интервалом не менее 1 часа), и в настоящее время курят не менее 7 раз в неделю; (2) бывшие длительные заядлые курильщики, сообщившие о не менее 5000 эпизодах курения, но не более чем о 12 эпизодах в течение как минимум последних 3 месяцев; и (3) контрольные субъекты, сообщающие, что они курили хотя бы один раз, но не более 50 раз в своей жизни и не более одного раза в течение прошлого года.

Наш порог в 5000 эпизодов “интенсивного употребления” эквивалентен курению хотя бы один раз в день в течение как минимум 13 лет. Мы рассматривали возможность набора контрольных групп, которые никогда не курили каннабис, но выбрали испытуемых, которые пробовали наркотик хотя бы один раз, потому что люди, которые никогда не пробовали каннабис, могли отличаться от людей, которые курили каннабис в отношениях, которые могли быть связаны с когнитивными функциями. Все субъекты изучались в больнице Маклин, Белмонт, штат Массачусетс, и должны были подписать информированное согласие на исследование, которое было одобрено наблюдательным советом больницы Маклина.

Субъекты, отвечающие критериям телефонного скрининга, были оценены одним из нас (HGP или AJG) на базовом (нулевой день) собеседовании, которое включало демографические вопросы, подробные вопросы о частоте употребления каннабиса и других наркотиков на протяжении всей жизни субъекта, структурированные клинические исследования. Интервью для DSM-IV , 10 оценка анамнеза синдрома дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ) с использованием рейтинговой шкалы Вендера, штат Юта 11 и модифицированной рейтинговой шкалы СДВГ, 12 , 13 полуструктурированных вопросов, касающихся семейный анамнез DSM-IV Ось I психиатрических расстройств, 14 и лабораторные анализы на стандартные химические, гематологические и анализы мочи.Рейтинги СДВГ были введены только на втором году исследования и, следовательно, были ограничены 109 из 180 субъектов (33 текущих пользователя, 31 бывшего пользователя и 45 контрольных). Мы рассчитали балл расстройства поведения, сложив баллы по 4 пунктам рейтинговой шкалы Вендера, штат Юта: «сбежал из дома»; «драться»; «неприятности с властями, неприятности со школой, визиты в кабинет директора»; и «неприятности с полицией, арестованы, осуждены».

Мы исключили субъектов, которые сообщили (1) об употреблении любого другого класса наркотиков (таких как галлюциногены, кокаин, стимуляторы или опиаты) более 100 раз в своей жизни; (2) история DSM-IV злоупотребления алкоголем или зависимости; (3) текущее расстройство оси I DSM-IV , отличное от простой фобии или социальной фобии; (4) история травмы головы с потерей сознания, требующей госпитализации; (5) текущее употребление любых психоактивных препаратов; или (6) медицинское, психиатрическое или неврологическое состояние, которое может повлиять на когнитивные функции.Мы также проверили мочу иммуноанализом (EMIT II; Behring Diagnostics, Купертино, Калифорния) на 11-нор-9-карбокси-Δ9-тетрагидроканнабинол (THCCOOH), креатинин, метаболиты кокаина, бензодиазепины, барбитураты, гидрохлорид фенциклидина, опиоиды и и ферментативным анализом этанола. Порог иммуноанализа для обнаружения каннабиноидов составлял 20 нг / мл; Определение этанола считалось положительным, если оно превышало 0,02 г / дл. Затем образцы, положительные по THCCOOH, тестировали с помощью газовой хроматографии-масс-спектроскопии для получения количественных концентраций THCCOOH и креатинина.Образцы, показывающие уровень этанола выше 0,02 г / дл, или доказательства любого из других 6 классов перечисленных препаратов, также были подтверждены с помощью газовой хроматографии-масс-спектроскопии.

После исходной оценки испытуемые были обязаны воздерживаться от употребления каннабиса и других наркотиков в течение 28 дней под контролем наблюдаемых образцов мочи ежедневно (текущие потребители) или через день (бывшие потребители и контрольная группа). Всем испытуемым разрешалось употреблять кофеин и табак, а также до двух алкогольных напитков (определяемых как 12 унций пива, 4 унции вина или 1,5 унции дистиллированного ликера) в день.Субъекты исключались из исследования, если образцы мочи указывали на несоблюдение этих требований. Текущие потребители, которые по определению курили регулярно до 0 дня, были признаны воздерживающимися при условии, что их концентрация THCCOOH в моче, нормализованная до концентрации креатинина в моче, снизилась в соответствии с остаточной экскрецией препарата в отсутствие какого-либо нового употребления каннабиса. 15

Нейропсихологическое тестирование

В дни 0, 1, 7 и 28 исследователь, не знающий группового статуса субъектов, проводил нейропсихологические тесты, описанные в этом подразделе.Чтобы сохранить слепоту, испытатель работал в отдельном здании. Перед тестированием испытуемых проинструктировали не раскрывать тестирующему какую-либо информацию об их предыдущем употреблении каннабиса или текущей частоте анализа мочи.

На исходном уровне испытуемым вводили подтест словарного запаса по пересмотренной шкале интеллекта взрослых Векслера, показатель коррелировал с общими интеллектуальными способностями 16 и относительно нечувствителен к кортикальным повреждениям. 17

Во все 4 дня тестирования испытуемые проходили (1) компьютеризированный тест непрерывной работы (версия 3.0 Коннера) 18 ; (2) звуковой непрерывный тест производительности 19 для оценки мер внимания; и (3) тест выборочного напоминания Бушке (BSRT) 20 для оценки вербального обучения и памяти. В дни 0, 7 и 28 испытуемые также проходили тест Benton Revised Visual Retention Test 21 для оценки зрительно-пространственной памяти.BSRT и Benton Revised Visual Retention Test применялись в альтернативных формах, чтобы минимизировать обучающий эффект.

В последний день тестирования испытуемые прошли 6 дополнительных тестов: (1) тест сортировки карточек Висконсина 22 ; (2) шкала памяти Векслера 23 ; (3) субтест блочного дизайна по шкале интеллекта взрослых Векслера – пересмотренная версия 16 ; (4) тест на ассоциативную связь с контролируемым устным словом (часто известный как тест «FAS») 24 ; (5) тест Струпа 25 ; и (6) прогрессивные матрицы Равена. 26 Эти меры внимания и исполнительных функций, а также вербальной и зрительно-пространственной памяти были выбраны из-за их известной чувствительности к различным формам дисфункции мозга 17 , 24 и потому, что они продемонстрировали возможные дефициты у тяжелых потребителей каннабиса в ранее опубликованных исследованиях . 1 -3 Поскольку эти 6 тестов не были доступны в нескольких версиях, их можно было проводить только один раз и, таким образом, они были зарезервированы на 28 день.

Для базовых демографических характеристик мы сравнивали группы, используя точный критерий Фишера для двоичных переменных и критерий суммы рангов Вилкоксона для непрерывных переменных. Для оценки результатов нейропсихологических тестов мы сравнили текущих и бывших пользователей отдельно с контрольной группой с помощью многомерного линейного регрессионного анализа. Мы использовали 2 набора корректировок для возможных смешивающих переменных. Анализ 1 скорректирован только на переменные, на которые не могло повлиять употребление каннабиса: пол, возраст, этническая принадлежность (белые или небелые), уровень образования матери и отца, семейный доход родителей, наличие злоупотребления психоактивными веществами или зависимости у родственника первой степени родства и наличие любого другого психического расстройства у родственника первой степени родства.Анализ 2 с поправкой на вербальный IQ (VIQ), как определено с помощью подтеста словарного запаса пересмотренной шкалы интеллекта Векслера в дополнение к другим переменным.

Поскольку VIQ, как правило, хорошо сохраняется, несмотря на корковые повреждения, 16 , 17 анализ 2 был предназначен для корректировки эффектов преморбидного интеллекта. Эта настройка потенциально важна, потому что интенсивные пользователи отображали более низкие VIQ, чем элементы управления (см. Раздел «Результаты»).Однако мы не можем исключить возможность того, что более низкие VIQ активных потребителей могут быть частично следствием, а не предшествующим фактором употребления каннабиса. Таким образом, два анализа эффективно обеспечивают верхнюю и нижнюю границы нейропсихологических эффектов употребления каннабиса: анализ 1 (VIQ без корректировки) предполагает, что нижний VIQ интенсивных потребителей полностью является следствием употребления каннабиса и полностью не связан с преморбидными различиями в интеллекте. в то время как анализ 2 (с поправкой на VIQ) предполагает, что более низкий VIQ полностью является следствием преморбидных различий и совершенно не связан с употреблением каннабиса.Если предположить, что истина находится где-то между этими крайностями, то можно было бы ожидать, что нескорректированный анализ VIQ будет переоценивать истинный нейропсихологический дефицит, связанный с интенсивным употреблением каннабиса, тогда как анализ с поправкой на VIQ будет склонен недооценивать такой дефицит.

Для тестов, включающих последовательные измерения в разные моменты времени, мы использовали методы продольного анализа с обобщенными оценочными уравнениями, со сложной симметрией в качестве рабочей ковариационной структуры, чтобы учесть корреляцию наблюдений внутри отдельных лиц. 27 Мы использовали соответствующие преобразования для переменных, в которых оказалась зависимость дисперсии от среднего.

Мы также проверили связь между нейропсихологическими показателями и пожизненным употреблением каннабиса нынешними и бывшими потребителями, а также между этими показателями и исходным соотношением THCCOOH-креатинин. Для этого анализа мы использовали многомерную линейную регрессию, как уже было описано в этом подразделе, за исключением того, что мы ограничили анализ одной группой и ввели в качестве переменных-предикторов время использования (смоделировано как журнал общего количества эпизодов использования на протяжении всей жизни) и базового уровня THCCOOH. -креатининовое соотношение.Использование этого соотношения позволило нам скорректировать различия в концентрации образцов мочи, предоставленных испытуемыми в день 0, и, таким образом, дало грубое приближение к недавнему воздействию каннабиноидов на человека. Мы смоделировали это значение как log (ratio + 1).

У нас была полная информация по наиболее важным ковариатам: возраст, пол, этническая принадлежность и VIQ. Для небольшого количества пропущенных наблюдений для других ковариат мы присвоили медианное значение для всей выборки в целях анализа.

Мы также подобрали модель, которая включала термины для оценки по шкале оценок СДВГ и оценок расстройства поведения, рассчитываемых, как описано в подразделе «Субъекты» раздела «Субъекты и методы». Это был вторичный анализ, потому что эти данные были ограничены 109 субъектами и потому, что мы не могли исключить возможность того, что некоторые особенности СДВГ и расстройства поведения отражают эффекты употребления каннабиса.

Все тесты были двусторонними. Большое количество коррелированных показателей результатов затрудняет правильную корректировку множественных сравнений.Чтобы частично контролировать эффекты множественных сравнений, мы установили уровень α на 0,01.

Мы использовали коммерческое статистическое программное обеспечение (Stata 6.0 28 ) для всех анализов.

При телефонном обследовании 246 субъектов соответствовали критериям 1 из 3 исследовательских групп. Из них 66 были либо исключены на базовом интервью, либо впоследствии отозваны во время исследования (рис. 1), в результате чего осталось 180 субъектов, подлежащих оценке.Три группы (63 текущих пользователя, 45 бывших пользователей и 72 контрольных субъекта) были похожи по возрасту, этническому распределению и полу (последнее из-за соответствия) (Таблица 1). Интересно, что испытуемые во всех группах сообщили об аналогичном уровне образования и семейном доходе в своих семьях, в то время как сами испытуемые заметно различались по этим же показателям, при этом пользователи сообщали о гораздо более низком образовании и доходе, чем контрольная группа.

Из 4 нейропсихологических тестов, выполняемых последовательно в течение 28 дней воздержания, 2 (тест непрерывной слуховой эффективности и тест непрерывной эффективности) не выявили значительных различий между контрольными субъектами и текущими пользователями в анализах с корректировкой VIQ и без нее на любом из показателей. 4 дня тестирования по любому из протестированных показателей (общее количество правильных ответов и общее количество ошибок).В тесте Benton Revised Visual Retention Test группы не различались достоверно в любой момент времени по количеству правильных ответов, но текущие пользователи сделали больше ошибок в день 0, хотя эта разница соответствовала нашему предложенному α = 0,01 только в анализе без Регулировка VIQ (скорректированная средняя разница [SE], 1,2 [0,3], P = 0,001 без регулировки VIQ; 0,8 [0,3], P = 0,02 с регулировкой VIQ). Однако запоминание списков слов в BSRT более последовательно отличало текущих пользователей от контрольных субъектов в дни 0, 1 и 7, хотя, как правило, не на 28 день (Таблица 2).Напротив, бывшие пользователи существенно не отличались от контролей по всем показателям всех 4 тестов во все моменты времени в анализах с поправкой на VIQ и без поправки.

баллов по 6 нейропсихологическим тестам, проведенным исключительно на 28-й день, соответствовали этим результатам. Мы не обнаружили существенных различий между текущими или бывшими пользователями и контрольными субъектами, используя анализ с поправкой на VIQ или без поправки на стандартные показатели, полученные с помощью этих тестов, как показано в таблице 3.В дополнение к показателям, показанным в Таблице 3, мы также не смогли найти существенных различий ни в одном из этих сравнений по времени чтения слов и присвоения цветов в тесте Струпа; немедленное и отложенное запоминание историй, фигур и пар по шкале памяти Векслера; диапазон цифр по шкале памяти Векслера; и общее количество категорий, достигнутых на колоде 1 теста сортировки карточек штата Висконсин. По категориям, полученным на 2-м уровне теста сортировки карточек штата Висконсин, мы обнаружили одно существенное различие: в нескорректированном анализе VIQ текущие пользователи получили меньше категорий, чем контрольные (расчетная разница [SE], −0.5 [0,2] категории, P = 0,003). Однако эта разница в значительной степени исчезла в анализе с поправкой на VIQ (-0,2 [0,2], P = 0,25) и не смогла достичь значимости при сравнении бывших пользователей с контрольной группой (VIQ-без корректировки, -0,3 [0,2], P = 0,09; с поправкой на VIQ -0,3 [0,2], P = 0,17). В целом, эти результаты показывают, что когнитивные нарушения, связанные с употреблением каннабиса, сохранялись как минимум 7 дней, но не могли быть обнаружены с помощью наших мер через 28 дней.

Затем мы провели дополнительный анализ, чтобы проверить впечатление, что снижение когнитивных способностей было связано с недавним воздействием каннабиса, а не с общим употреблением наркотика в течение всей жизни. Во-первых, как описано в разделе «Субъекты и методы», мы исследовали связь между предполагаемым количеством эпизодов употребления в течение всей жизни субъектов и показателями на 28-й день по всем показателям, представленным в Таблице 2 и Таблице 3. Пожизненное употребление каннабиса субъектами. варьировалась более чем в 10 раз, от 5000 до более чем 70 000 предполагаемых эпизодов, что позволяет проверить связь между общим использованием и тестовыми показателями.Однако у нынешних и бывших пользователей ни одна из этих ассоциаций не оказалась значимой ни в анализах с поправкой на VIQ, ни с поправкой на VIQ.

Обращаясь к вопросу о недавнем воздействии каннабиса, мы также исследовали связь между исходным соотношением THCCOOH-креатинин и нейропсихологическими показателями в каждый момент времени для текущих потребителей. Этот анализ с корректировкой VIQ выявил значительную связь между исходными отношениями и общим отзывом BSRT в день 1 (расчетное уменьшение количества слов, вспоминаемых при каждом увеличении на 1 в логарифме отношения [SE], −5.7 [2,0], P = 0,005) и постоянное долгосрочное извлечение в день 1 (-11,8 [4,3], P = 0,006). Без корректировки VIQ мы также обнаружили значительную связь с общим отзывом BSRT в день 1 (-6,6 [2,1], P = 0,002), постоянным долгосрочным извлечением в день 1 (-13,3 [4,4], P = 0,002) и 7-й день (-11,8 [4,2], P = 0,005) и 30-минутный отложенный вызов на 28-й день (-0,9 [0,3], P = 0,003). Тем не менее, мы не обнаружили значимой связи между исходными соотношениями и оценками по другим 3 серийным тестам или по 6 тестам, проведенным исключительно на 28-й день.

Мы также исследовали влияние секса. По всем показателям, приведенным в таблицах 2 и 3, мы не обнаружили значимого взаимодействия между группами. Однако возможности этого анализа были ограничены небольшим количеством женщин.

Учитывая доказательства того, что СДВГ и антисоциальное поведение могут быть связаны с нейрокогнитивным дефицитом, 29 -34 мы также провели анализ с поправкой на СДВГ и оценки расстройства поведения среди 109 субъектов, для которых мы располагали этими данными.Однако корректировка этих переменных произвела лишь небольшие изменения в оценке среднего эффекта группы по каждому из нейропсихологических показателей и не изменила никаких качественных выводов (то есть, был ли результат статистически значимым).

В исследовании когнитивной функции у людей, длительное время употреблявших марихуану, мы обнаружили дефицит запоминания списков слов, обнаруживаемый по крайней мере через 7 дней после прекращения приема препарата и связанный с начальными концентрациями THCCOOH в моче.Однако после 28 дней воздержания пользователи практически не показали значительных отличий от контрольной группы по 10 нейропсихологическим тестам. Бывшие активные потребители, которые потребляли мало или совсем не употребляли каннабис в течение 3 месяцев до тестирования, не показали значительных отличий от контрольных субъектов ни в одном из этих тестов в любой из дней тестирования. Малочисленность значимых различий между группами конопли и контрольной группой на 28-й день вместе с отсутствием значимой связи между результатами тестов и потреблением конопли в течение всей жизни предполагает, что когнитивные дефициты, связанные с коноплей, могут быть обратимым явлением, связанным с недавним воздействием наркотиков, а не необратимым. явления, связанные с совокупным использованием в течение всего срока службы.

Дефицит запоминания списков слов, сохраняющийся в течение нескольких дней после прекращения употребления каннабиса, может быть связан с каннабиноидами, остающимися в центральной нервной системе, или с отказом от внезапного прекращения употребления. Хотя мы не можем четко различать эти гипотезы, показатели агрессии 35 и субъективные индексы 36 , 37 у пользователей предполагают, что связанное с отменой ажитация, часто продолжающаяся не менее 7 дней, могла поставить под угрозу их нейропсихологические характеристики.Гипотеза отмены может объяснить, почему дефицит BSRT у текущих пользователей был по крайней мере таким же большим в день 7, как в дни 0 и 1 (Таблица 2).

Наши результаты в целом совпадают с результатами предыдущих исследований 1 -6 , показывающих нейропсихологический дефицит в течение первых нескольких дней после прекращения употребления каннабиса. Кроме того, в согласии с другим недавним исследованием, 8 , нам не удалось найти связь между совокупным пожизненным употреблением каннабиса и когнитивным ухудшением.Только результаты Solowij 7 кажутся несколько несовместимыми с нашими в том, что она обнаружила значительное усиление негативности обработки нерелевантных стимулов у бывших активных потребителей после в среднем 2 лет воздержания, тогда как мы обнаружили мало доказательств нейропсихологического дефицита после 28 дней приема. воздержание. Возможно, каннабис производит необратимые эффекты, которые можно обнаружить с помощью электроэнцефалографических показателей, но слишком незаметно, чтобы их можно было обнаружить с помощью нашей батареи нейропсихологических тестов. С другой стороны, различия между двумя исследованиями могли быть связаны с неизмеряемыми или неадекватно контролируемыми смешивающими переменными.

Потребители каннабиса и контрольная группа в нашем исследовании сообщили об аналогичном уровне образования и доходе в своих семьях, в то время как сами потребители продемонстрировали значительно более низкий уровень образования, доход и оценочный VIQ, чем контрольная группа. Мы не можем определить, связаны ли эти различия с преморбидными атрибутами потребителей или с эффектами каннабиса. Даже если каннабис практически не вызывает необратимого когнитивного дефицита, хроническая интоксикация каннабисом может поставить под угрозу образовательные амбиции, потенциальный доход и получение новой вербальной информации.

Следует учитывать несколько ограничений нашего исследования. Во-первых, это возможное смещение отбора, вызванное требованиями нашего исследования. Например, пользователи с тяжелым нейропсихологическим дефицитом могли с меньшей вероятностью участвовать в исследовании, хотя аналогичная предвзятость могла также повлиять на контрольную группу. В любом случае мы не можем исключить возможность того, что мы могли недооценить когнитивный дефицит, связанный с употреблением каннабиса, потому что люди с тяжелыми нарушениями были недостаточно представлены.

Второе ограничение – возможность остаточного искажения из-за неизмеренных искажающих факторов или из-за неадекватной корректировки измеренных искажающих факторов. Однако кажется маловероятным, что такие искажающие факторы могли бы объяснить отсутствие различий между пользователями и контрольными группами на 28-й день, потому что наиболее правдоподобные неизмеряемые искажающие переменные у пользователей, такие как невыявленные психопатологические состояния, нераспознанный преморбидный когнитивный дефицит, незарегистрированное предшествующее употребление других наркотиков , или необнаруженное тайное употребление каннабиса во время исследования – все они должны противоречить нашему выводу об отсутствии различий.Точно так же можно было бы ожидать, что более продолжительное потребление алкогольных напитков и сигарет на протяжении всей жизни будет опровергать наши выводы, исключая отдаленную возможность того, что никотин от возможного компенсирующего курения сигарет среди воздерживающихся потребителей может действительно улучшить нейропсихологические показатели. 38

В-третьих, истории субъектов, включая информацию об употреблении каннабиса и других наркотиков, были получены путем самоотчета без внешней проверки. Однако, как упоминалось в подразделе «Субъекты» раздела «Субъекты и методы», субъекты были опрошены об их истории наркотиков без знания ответов, необходимых для принятия в исследование.Более того, предыдущие исследования 39 -41 показали, что самоотчеты об употреблении каннабиса и других наркотиков достаточно надежны. Наконец, наши основные положительные результаты – начальный когнитивный дефицит у текущих пользователей и его связь с концентрациями THCCOOH на момент начала исследования – в значительной степени не зависели от самооценки, потому что концентрации THCCOOH были измерены в наблюдаемых образцах мочи с использованием сложного метода, способного обнаружить все, кроме самых минимальных уровней тайного употребления каннабиса. 15

В-четвертых, можно было бы возразить, что мы должны были выбрать контрольных субъектов, которые никогда не употребляли каннабис, в отличие от людей, которые употребляли наркотик от 1 до 50 раз. Тем не менее, мы рассудили, что элементы управления «минимального пользователя» будут больше походить на элементы управления с большим количеством пользователей по возможным смешивающим переменным (измеряемым и неизмеряемым), чем элементы управления «никогда не использовавшиеся», и все же более чем в 1000 раз отличаться от элементов управления с активными пользователями по их параметрам. средний уровень воздействия каннабиса (таблица 1).

В-пятых, дизайн нашего исследования включал только ограниченную оценку преморбидного интеллектуального функционирования, основанную на подтесте словарного запаса по пересмотренной шкале интеллекта взрослых Векслера. Хотя было показано, что этот показатель обеспечивает надежные оценки преморбидного IQ в других популяциях, 17 , 24 вполне возможно, что более низкий VIQ является, по крайней мере частично, следствием, а не предшествующим фактором длительного употребления каннабиса. . Как обсуждалось в подразделе «Статистический анализ» раздела «Объекты и методы», мы рассмотрели этот вопрос, выполнив анализ с поправкой на VIQ и без нее, тем самым предоставив верхнюю и нижнюю границы для нашей оценки нейропсихологического дефицита, связанного с употреблением каннабиса.Однако в анализе без корректировки VIQ, который, как ожидается, будет наименее благоприятным для потребителей каннабиса, мы по-прежнему не обнаружили практически никаких существенных различий на 28-й день между пользователями и контрольной группой по критериям тестирования.

В-шестых, возможно, что длительное употребление каннабиса может вызвать долгосрочные когнитивные нарушения, но наши нейропсихологические тесты не были достаточно чувствительными, чтобы их обнаружить. Например, влияние практики на BSRT в сочетании с возможным эффектом потолка могло снизить способность этого инструмента обнаруживать различия между группами при четвертом введении на 28 день.Чувствительность исследования также ограничивается размером выборки. Например, в анализе с поправкой на VIQ для текущих пользователей доверительные интервалы 99% для показателей теста 28-го дня, показанные в Таблице 2 и Таблице 3, не исключают эффекта от 0,4 до 0,8 (медиана, 0,6) единиц стандартного отклонения (расчетная разница между группами, разделенная на стандартное отклонение в контрольной группе). Таким образом, остается возможность того, что более сложные методы нейрокогнитивной оценки, такие как электроэнцефалографическая или функциональная магнитно-резонансная томография, могут выявить дефицит у длительно употребляющих каннабис ниже порога, обнаруживаемого с помощью нашей батареи нейропсихологических тестов.

Таким образом, наши результаты не подтверждают гипотезу о том, что длительное сильное употребление каннабиса вызывает необратимые когнитивные нарушения, по крайней мере, на уровне, который можно определить с помощью наших инструментов тестирования и размера нашей выборки. Однако, в соответствии с предыдущими отчетами, мы обнаружили доказательства того, что интенсивные потребители демонстрируют некоторые когнитивные нарушения, продолжающиеся в течение многих дней, а возможно, и недель после прекращения употребления каннабиса.

Принята к публикации 1 мая 2001 г.

Это исследование было частично поддержано грантом 5 R37 DA-10346 Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками, Роквилл, штат Мэриленд.

Автор, ответственный за переписку: Харрисон Г. Поуп, младший, доктор медицины, больница Маклина, Гарвардская медицинская школа, 115 Милл-стрит, Бельмонт, Массачусетс 02478.

1. папа HG JrGruber А.Дж.Юргелун-Тодд D Остаточные нейропсихологические эффекты каннабиса. Зависимость от наркотиков и алкоголя. 1995; 3825-34Google ScholarCrossref 2.Папа HG Младший Юргелун-Тодд D Остаточные когнитивные эффекты чрезмерного употребления марихуаны у студентов колледжей. JAMA. 1996; 275521-527Google ScholarCrossref 3.Fletcher JMPage JBFrancis DJCopeland KNaus MJDavis CMMorris Р.Краускопф DSatz P Когнитивные корреляты длительного употребления каннабиса у мужчин из Коста-Рики. Arch Gen Psychiatry. 1996; 531051-1057Google ScholarCrossref 4.Struve FAStraumanis JJPatrick GLeavitt JManno JEManno BR Топографические количественные последствия хронического употребления марихуаны на ЭЭГ. Зависимость от наркотиков и алкоголя. 1999; 56167-179Google ScholarCrossref 5. Патрик GStruve FA Снижение слуховой стробирующей реакции P50 у потребителей марихуаны: дополнительные подтверждающие данные. Clin Электроэнцефалогр. 2000; 3188-93Google Scholar6.Patrick GStraumanis JJStruve FAFitz-Gerald MJManno JE Ранняя и средняя латентность вызвала потенциальные возможности у нормальных с медицинской и психиатрической точек зрения людей, ежедневно употребляющих марихуану. Clin Электроэнцефалогр. 1997; 2826-31Google ScholarCrossref 7.

Solowij N Каннабис и когнитивное функционирование . Кембридж, Англия Издательство Кембриджского университета, 1998;

8.Ликетсос CGGarrett ELiang KYAnthony JC Употребление каннабиса и снижение когнитивных функций у лиц моложе 65 лет. Am J Epidemiol. 1999; 149794-800Google ScholarCrossref 9. Струве Ф.А. Патрик GStraumanis Дж. Дж. Фитц-Джеральд MJManno J Возможные последствия для ЭЭГ длительного употребления марихуаны. Clin Электроэнцефалогр. 1998; 2931-36Google ScholarCrossref 10.

Первый MBSpitzer RLGibbon М.Уильямс JBW Структурированное клиническое интервью по DSM-IV Axis I Disorders . Отдел биометрических исследований Нью-Йорка, Психиатрический институт штата Нью-Йорк, 1996;

11. Вард MFWender PHReimherr FW The Wender Utah Rating Scale. Am J Psychiatry. 1993; 150885–890Google Scholar12.DuPaul GJ Родители и учителя оценки симптомов СДВГ: психометрические свойства в выборке на уровне сообщества. J Clin детской психологии. 1991; 20245–253Google ScholarCrossref 13. Р.Л.Шварц MAFlannery DJManos MJ Венлафаксин у взрослых с синдромом дефицита внимания / гиперактивности. J Clin Psychiatry. 1996; 57184-189Google Scholar14.Hudson JIPope HG JrJonas JMЮргелун-Тодд DFrankenburg FR Контролируемое семейно-историческое исследование булимии. Psychol Med. 1987; 17883-890Google ScholarCrossref 15.Huestis MACone EJ Дифференциация нового употребления марихуаны от остаточной экскреции наркотиков у случайных потребителей марихуаны. J Анальный токсикол. 1998; 22445-454Google ScholarCrossref 16.

Wechsler D Шкала интеллекта взрослых Векслера – Пересмотренное руководство . Кливленд, Огайо Психологическая Корпорация, 1981;

17.

Лурия A Высшие корковые функции человека . Нью-Йорк, NY Basic Books, 1966;

18.

Коннерс Персонал CKMulti-Health Systems, Тесты непрерывной работы Коннерса .North Tonawanda, NY Multi-Health Systems Inc, 1995;

19, Вайнтрауб СМесулам M-M Оценка психического состояния молодых и пожилых людей в поведенческой неврологии. Месулам М-Мед. Принципы поведенческой неврологии. Филадельфия, Пенсильвания, Ф. А. Дэвис, Сообщество 1985; 71–123 Google Scholar 20, Бушке H Выборочное напоминание для анализа памяти и обучения. J Вербальное обучение вербальному поведению. 1973; 12543-550 Google ScholarCrossref 21.

Benton AL Пересмотренный тест визуального удерживания .4-е изд. Нью-Йорк, NY Psychological Corp1974;

22.

Хитон R Wisconsin Card Sorting Test Manual . Одесса, Флорида, Ресурсы психологической оценки, 1981;

23.Wechsler D Стандартизированная шкала памяти для клинического использования. J Clin Psychol. 1945; 1987-95. 24.

Lezak MD Нейропсихологическая оценка . 3-е изд. Нью-Йорк, NY Oxford University Press, 1995;

25, Маклеод CM Полвека исследований эффекта Струпа: интегративный обзор. Psychol Bull. 1991; 109163-203Google ScholarCrossref 26.Burke Прогрессивные матрицы HR Raven (1938): больше о нормах, надежности и валидности. J Clin Psychol. 1985; 41231-235Google ScholarCrossref 27.

Diggle PJLiang KYZeger SL Анализ продольных данных . Оксфорд, Англия, Издательство Оксфордского университета, 1994;

28.

Недоступно, Статистическое программное обеспечение Stata. Версия 6.0. Колледж-Стейшн, Tex StataCorp1999;

29.Pennington BEOzonoff S Исполнительные функции и психопатология развития. J Детская психическая психиатрия. 1996; 3751-87Google ScholarCrossref 30.Barkley RA Поведенческое торможение, постоянное внимание и управляющие функции: построение объединяющей теории СДВГ. Psychol Bull. 1997; 12165-94Google ScholarCrossref 31.Aronowitz Блибовиц MHollander EFazzini Эдурлах-Мистели CFrenkel М.М.осович С.Гарфинкель RSaoud JDelBene D Нейропсихиатрические и нейропсихологические данные о расстройстве поведения и синдроме дефицита внимания с гиперактивностью. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1994; 6245-249 Google Scholar32.Lueger RJGill KJ Когнитивная дисфункция лобной доли у подростков с расстройством поведения. J Clin Psychol. 1990; 46696-706Google Scholar 33. Gorenstein Э. Когнитивно-перцепционный дефицит при расстройстве спектра алкоголизма. J Stud Alcohol. 1987; 48310-318Google Scholar 34.Morgan ABLilienfeld SO Метааналитический обзор связи между антиобщественным поведением и нейропсихологическими показателями исполнительной функции. Clin Psychol Rev. 2000; 20113-136Google ScholarCrossref 35.Kouri EMPope HG JrLukas SE Изменения агрессивного поведения во время отказа от длительного употребления марихуаны. Психофармакология. 1999; 143302-308Google ScholarCrossref 36.Haney MWard ASComer С.Д.Фолтин RWFischman М.В. Симптомы воздержания после курения марихуаны у людей. Психофармакология. 1999; 141395-404Google ScholarCrossref 37.Кури EMPope HG Младший Симптомы воздержания во время отказа от хронического употребления марихуаны. Exp Clin Psychopharmacol. 2000; 8483-492Google ScholarCrossref 38. Левин ЭД Резвани А.Х. Разработка никотиновой лекарственной терапии когнитивных расстройств. Eur J Pharmacol. 2000; 393141-146Google ScholarCrossref 39.Harrison ERHaaga Дж. Ричардс T Данные о самооценке употребления наркотиков: что они раскрывают? Am J Злоупотребление алкоголем. 1993; 19423-441Google ScholarCrossref 40.Brown Дж. Кранцлер HRDel Boca FK Самостоятельные отчеты пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками: факторы, влияющие на надежность и достоверность. Br J Addict. 1992; 871013-1024Google ScholarCrossref 41.

Rouse БАКозель NJRichards LG Методы самоотчета по оценке употребления наркотиков: решение текущих проблем, связанных с достоверностью . Вашингтонская государственная типография 1985; Монография Национального института исследований злоупотребления наркотиками 57

(PDF) Нейропсихологические показатели у длительных потребителей каннабиса

более чем в 1000 раз по сравнению с активными потребителями при их среднем уровне

воздействия каннабиса (Таблица 1).

В-пятых, план нашего исследования включал только ограниченную оценку преморбидного интеллектуального функционирования

, основанную на словарном субтесте

по шкале Wechsler Adult Intelli-

, пересмотренной. Хотя было показано, что этот показатель

обеспечивает надежные оценки преморбидного IQ в

других популяциях,

17,24

вполне возможно, что более низкий VIQ на

по крайней мере частично является следствием, а не антецедентом,

длительного употребления каннабиса.Как обсуждалось в подразделе «Статистический анализ

cal» раздела «Объекты и методы»

, мы рассмотрели этот вопрос, выполнив анализ

с корректировкой и без корректировки для VIQ, таким образом обеспечив

верхних и нижних пределов. нижние границы для нашей оценки психологического дефицита neu-

, связанного с употреблением каннабиса.

Однако в анализе без поправки на VIQ, который, как ожидается,

будет наименее благоприятным для потребителей каннабиса,

мы по-прежнему не обнаружили практически никаких существенных различий в день

28 между пользователями и контрольной группой по критериям тестирования. .

В-шестых, возможно, что длительное употребление каннабиса

может вызвать долгосрочные когнитивные дефициты, но наши нейро-

психологические тесты были недостаточно чувствительны, чтобы их обнаружить. Например, практические эффекты на BSRT, в сочетании с возможным эффектом потолка, могли снизить

способность этого прибора обнаруживать различия между

группами подростков при четвертом введении, на 28 день.

Чувствительность исследования также ограничена размером выборки.

Например, в анализе с поправкой на VIQ для текущего использования

, доверительные интервалы 99% для тестового показателя 28 дня

, показанные в таблицах 2 и 3, не исключают влияние

0,4 на 0,8 (медиана, 0,6) единиц стандартного отклонения (расчетная разница –

между группами, деленная на стандартное отклонение в контрольной группе

). Таким образом, остается вероятность того, что более

сложных нейрокогнитивных методов оценки, таких как

электроэнцефалографических или функциональных магнитно-резонансных методов визуализации, могут выявить дефицит у

потребителей каннабиса в долгосрочной перспективе ниже порогового значения, обнаруживаемого с помощью

. наша батарея нейропсихологических тестов.

Таким образом, наши результаты не подтверждают гипотезу о том, что длительное интенсивное употребление каннабиса вызывает необратимые

универсальные когнитивные дефициты, по крайней мере, на уровне

, который можно обнаружить с помощью наших инструментов тестирования и нашего размера выборки. Тем не менее,

, в соответствии с предыдущими отчетами, мы обнаружили доказательства того, что интенсивные потребители демонстрируют некоторые когнитивные нарушения, которые продолжаются в течение многих дней, а, возможно, и недель после прекращения употребления каннабиса

.

Принято к публикации 1 мая 2001 г.

Это исследование было частично поддержано грантом 5 R37 DA-

10346 Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками, Рок-

ville, Md.

Автор для корреспонденции: Harrison G Поуп, младший, доктор медицины,

Больница Маклина, Гарвардская медицинская школа, 115 Милл Стрит,

Бельмонт, Массачусетс 02478.

ССЫЛКИ

1. Папа Х.Г. младший, Грубер А.Дж., Юргелун-Тодд Д. Остаточный нейропсихологический эффект. –

признаков каннабиса.Зависимость от наркотиков и алкоголя. 1995; 38: 25-34.

2. Поуп Х.Г. младший, Юргелун-Тодд Д. Остаточные когнитивные эффекты употребления тяжелой марихуаны

учащимися колледжей. ДЖАМА. 1996; 275: 521-527.

3. Флетчер Дж. М., Пейдж Дж. Б., Фрэнсис Д. Д., Коупленд К., Наус М. Дж., Дэвис К. М., Моррис Р.,

Краускопф Д., Сац П. Когнитивные корреляты длительного употребления каннабиса у костариканцев

мужчин. Arch Gen Psychiatry. 1996; 53: 1051-1057.

4. Струве Ф.А., Страуманис Дж. Дж., Патрик Дж., Ливитт Дж., Манно Дж. Э., Манно Б.Р.Топо-

графические количественные последствия хронического употребления марихуаны на ЭЭГ. Наркотик Алкоголь De-

в ожидании. 1999; 56: 167-179.

5. Патрик Г., Струве Ф.А. Снижение слуховой стробирующей реакции P50 у пользователей марихуаны

: дополнительные подтверждающие данные. Клин Электроэнцефалогр. 2000; 31: 88-93.

6. Патрик Дж., Страуманис Дж. Дж., Струве Ф. А., Фитц-Джеральд М. Дж., Манно Дж. Э. Ранняя и средняя

латентность вызвала потенциалы у нормальных с медицинской и психиатрической точек зрения людей, ежедневно употребляющих марихуану

.Клин Электроэнцефалогр. 1997; 28: 26-31.

7. Соловий Н. Каннабис и когнитивное функционирование. Кембридж, Англия: Cam-

Bridge University Press; 1998.

8. Lyketsos CG, Garrett E, Liang KY, Anthony JC. Употребление каннабиса и когнитивные нарушения у лиц младше 65 лет. Am J Epidemiol. 1999; 149: 794-800.

9. Струве Ф.А., Патрик Дж., Страуманис Дж. Дж., Фитц-Джеральд М.Дж., Манно Дж. Возможная ЭЭГ se-

quelae очень длительного употребления марихуаны.Клин Электроэнцефалогр. 1998; 29:

31-36.

10. Первый МБ, Спитцер Р.Л., Гиббон ​​М., Уильямс JBW. Структурированное клиническое интервью для

DSM-IV Axis I. Disorders. Нью-Йорк: Отдел биометрических исследований, штат Нью-Йорк

Психиатрический институт; 1996.

11. Ward MF, Wender PH, Reimherr FW. Рейтинговая шкала Вендера, штат Юта. Am J Psy-

хиатрия. 1993; 150: 885-890.

12. DuPaul GJ. Рейтинги симптомов СДВГ родителями и учителями: психометрические характеристики

в выборке на уровне сообщества.J Clin Child Psychol. 1991; 20: 245-253.

13. Финдлинг Р.Л., Шварц М.А., Фланнери Д.Дж., Манос М.Дж. Венлафаксин у взрослых с синдромом дефицита внимания / гиперактивности

. J Clin Psychiatry. 1996; 57: 184-189.

14. Хадсон Дж. И., Поуп Х. Г. Младший, Йонас Дж. М., Юргелун-Тодд Д., Франкенбург, Франция. Контролируемое семейно-историческое исследование булимии

. Psychol Med. 1987; 17: 883-890.

15. Huestis MA, Cone EJ. Отличие нового употребления марихуаны от остаточного употребления наркотиков ex-

у лиц, употребляющих марихуану время от времени.J Anal Toxicol. 1998; 22: 445-454.

16. Векслер Д. Шкала интеллекта взрослых Векслера – Пересмотренное руководство. Кливленд, Огайо:

Psychological Corp; 1981.

17. Лурия А. Высшие корковые функции человека. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: основные книги; 1966.

18. Коннерс К.К. и персонал различных систем здравоохранения. Непрерывная работа Коннерса –

тестов. Норт-Тонаванда, штат Нью-Йорк: Multi-Health Systems Inc; 1995.

19. Weintraub S, Mesulam M-M. Оценка психического состояния молодых и пожилых людей

в поведенческой неврологии.В: Месулам М-М, изд. Принципы поведенческой Neurol-

ogy. Филадельфия, Пенсильвания: FA Davis Co; 1985: 71-123.

20. Бушке Х. Селективное напоминание для анализа памяти и обучения. J Verbal

Обучение вербальному поведению. 1973; 12: 543-550.

21. Бентон А.Л. Пересмотренный тест на визуальное удержание. 4-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Psycho-

logic Corp; 1974.

22. Хитон Р. Висконсин Руководство по тестированию сортировки карточек. Одесса, Флорида: Психологическое обследование

Ресурсы для сессий; 1981 г.

23. Векслер Д. Стандартизированная шкала памяти для клинического использования. J Clin Psychol. 1945;

19: 87-95.

24. Lezak MD. Нейропсихологическая оценка. 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Oxford Uni-

versity Press; 1995.

25. MacLeod CM. Полвека исследований эффекта Струпа: интегративный взгляд на

. Psychol Bull. 1991; 109: 163-203.

26. Берк HR. Прогрессивные матрицы Равена (1938): больше о нормах, надежности и действительности

.J Clin Psychol. 1985; 41: 231-235.

27. Диггл П.Дж., Лян К.Ю., Зегер С.Л. Анализ продольных данных. Оксфорд, Англия:

Oxford University Press; 1994.

28. Статистическое программное обеспечение Stata. Выпуск 6.0. Колледж-Стейшн, Техас: StataCorp; 1999.

29. Пеннингтон Б.Е., Озонов С. Исполнительные функции и психопатология развития.

thology. J Детская психическая психиатрия. 1996; 37: 51-87.

30. Баркли Р.А. Поведенческое торможение, постоянное внимание и управляющие функции:

, построение объединяющей теории СДВГ.Psychol Bull. 1997; 121: 65-94.

31. Ароновиц Б., Либовиц М., Холландер Е., Фаззини Е., Дурлах-Мистели С., Френкель М.,

Мосович С., Гарфинкель Р., Сауд Дж., ДельБене Д. синдром дефицита внимания с гиперактивностью –

заказать. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1994; 6: 245-249.

32. Lueger RJ, Gill KJ. Когнитивная дисфункция лобных долей при расстройстве поведения ado-

lents. J Clin Psychol.1990; 46: 696-706.

33. Горенштейн EE. Когнитивно-перцепционный дефицит при расстройстве спектра алкоголизма.

J Спирт-шпилька. 1987; 48: 310-318.

34. Morgan AB, Lilienfeld SO. Метааналитический обзор связи между социальным поведением против

и нейропсихологическими показателями управляющей функции. Clin Psy-

chol Rev.2000; 20: 113-136.

35. Кури Е.М., Поуп Х.Г. младший, Лукас С.Е. Изменения агрессивного поведения при отказе от длительного употребления марихуаны.Психофармакология. 1999; 143: 302-

308.

36. Haney M, Ward AS, Comer SD, Foltin RW, Fischman MW. Симптомы воздержания –

томов после курения марихуаны у людей. Психофармакология. 1999; 141:

395-404.

37. Кури Е.М., Папа Х.Г. младший. Симптомы абстиненции во время отмены хронического употребления марихуаны.

. Exp Clin Psychopharmacol. 2000; 8: 483-492.

38. Левин Э.Д., Резвани А.Х. Разработка никотиновой лекарственной терапии когнитивных расстройств –

заказа.Eur J Pharmacol. 2000; 393: 141-146.

39. Харрисон Э.Р., Хаага Дж., Ричардс Т. Данные о самооценке употребления наркотиков: что они повторно-

телятина? Am J Злоупотребление алкоголем. 1993; 19: 423-441.

40. Brown J, Kranzler HR, Del Boca FK. Самостоятельные отчеты пациентов, злоупотребляющих алкоголем и наркотиками,

человек: факторы, влияющие на надежность и достоверность. Br J Addict. 1992; 87: 1013-1024.

41. Роуз Б.А., Козел, штат Нью-Джерси, Ричардс Л.Г., ред. Методы самоотчета по оценке использования наркотиков

: решение текущих проблем, связанных с валидностью.Вашингтон, округ Колумбия: Government Print-

ing Office; 1985. Монография Национального института по исследованиям злоупотребления наркотиками 57.

(ПЕРЕИЗДАНО) ARCH GEN PSYCHIATRY / VOL 58, OCT 2001 WWW.ARCHGENPSYCHIATRY.COM

915

© 2001 American Medical Association. Все права защищены.

Систематический обзор нейровизуализации и острого воздействия каннабиса в возрастной группе риска психоза

После дедупликации поиск Ovid дал 2811 результатов. Все названия и аннотации рецензировались Л.C., и либо E.G. или E.P. (каждая пересмотренная половина). Сорок четыре статьи (40 исследований на людях и четыре доклинических исследования) соответствовали критериям включения и прошли полнотекстовую оценку на соответствие критериям (таблица 1). В следующем разделе мы даем обзор экспериментальной методологии и суммируем поведенческие результаты, прежде чем обобщать результаты нейровизуализации по всем исследованиям. Чтобы сравнить сети, затронутые воздействием каннабиса, и сети, измененные по всему спектру психоза, в конце разделов результатов по модальности включены исследования по клиническому высокому риску (CHR), первому эпизоду психоза (FEP) и шизофрении по модальности, если таковая имеется.

Таблица 1 Информация об исследовании и сводка подробных результатов.

Исследования на людях

В большинстве рассмотренных исследований на людях ( n = 22) вводили только ТГК; 37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58 ; методы введения варьировались от парообразного ( n = 11) 39,40,41,42,46,47,48,53,54,55,57 до копченого ( n = 4) 50,51 , 52,59,60 и перорально в желатиновых капсулах ( n = 7; Таблица 1) 37,38,43,44,49,56,58 .Вторым наиболее часто применяемым каннабиноидом был дронабинол, синтетический ТГК, который часто назначается с медицинской точки зрения и описывается как маринол ( n = 6), вводимый перорально [ n = 5] 61,62,63,64,65 и внутривенно [ n = 1]) 66 . В исследованиях, в которых сравнивали THC и CBD, использовались желатиновые капсулы ( n = 5) 67,68,69,70,71 . В оставшихся исследованиях изучался гомолог тетрагидроканнабиварина ТГК ( n = 2) 72,73 , бедробинол (штамм каннабиса с 13.5% THC <1% CBD) ( n = 1) 59 , только CBD ( n = 1) 74 или курение каннабиса без данных о концентрациях CBD и THC ( n = 1) 60 . Это последнее исследование было единственным, которое включало каннабис в его полной форме, в то время как другие использовали дихотомию между THC и CBD. Эта работа связывает исследования на людях с соответствующими результатами из литературы о спектре психозов (CHR [ n = 3] 74,75,76 , психоз первого эпизода [ n = 1] 77 и шизофрения [] n = 2] 76,78 ).

Доклинические модели

Во всех исследованиях на грызунах фармакологическое вмешательство проводилось внутрибрюшинно. В этих исследованиях изучалось влияние THC (1 мг / кг / день в течение 3 недель) 79 или агонистов рецептора CB1 Hebrew University 210 (HU 210) 80 (однократная инъекция, 1 мл / кг) 81 и CP 55 940 (PND 28–38, 2 мл / кг) 82 . Наконец, в одном исследовании изучалось влияние острого и хронического воздействия HU 210 на крыс в возрасте PND 35 и 70 83 .Было продемонстрировано, что и HU 210, и CP 55 940 значительно более эффективны, чем THC, что потенциально ограничивает их сравнение с использованием каннабиса у людей 80,84 . Одно дополнительное исследование в ходе поиска применяло ТГК на макаках-резусах, однако оно выходит за рамки критериев включения для возраста 85 .

Методы визуализации

В большинстве исследований на людях использовалась фМРТ для изучения острых эффектов воздействия каннабиса с использованием фМРТ в состоянии покоя (rs фМРТ; n = 5) 48,53,54,65,72 или событий связанные фМРТ (er фМРТ; n = 27) 37,38,39,40,41,42,43,44,46,47,49,55,56,58,59,61,62,63,64 , 67,68,69,70,71,73,74,86 , (классификация задач по типам см. В таблице 1).Также использовались метки артериального спина (ASL; n = 1) 55 и MRS ( n = 1) 45 . Исследования радиолигандов включали ПЭТ и однофотонную эмиссионную томографию (SPET / SPECT) ( n = 6) 66 (обзор индикаторов см. В Таблице 1).

Три исследования на крысах использовали ПЭТ для изучения метаболизма глюкозы с использованием [ 18 F] -2-фтордезоксиглюкозы ([ 18 F] -FDG) ( n = 2) 81,82,87 или активность рецептора дофамина с [ 18 F] -Fallypride 79 .В доклинических исследованиях не использовались фМРТ, ASL или 1H-MRS.

Поведенческие результаты

В 23 исследованиях сообщалось о влиянии каннабиса на поведенческие и психометрические анализы у людей.

Исследования THC . Визуальная аналоговая шкала настроения (VAMS) обычно использовалась для индексации переживаний, связанных с «высотой» / «высоким», «бдительностью», «внешним восприятием», «внутренним восприятием», «удовлетворенностью» и «спокойствием», чтобы проверить эффекты от введения THC 39,40,41,42,43,44,50,52,54,55,59,63,64,71 .При оценке VAMS воздействие THC увеличивало «сонливость», «тошноту» и «эйфорию» 56,58 , но уменьшало «настороженность» 39,40,55 , «удовлетворенность» 40,47 , «спокойствие». » 37 и« спокойствие » 41,42 .

Введение ТГК также увеличило количество сообщений о тревоге 37,43,44,45,48,50,71 , внутреннем и внешнем восприятии 40,41,42,47,48 , напряжении и гневе 51 , седативных средствах 43,45,71 , и путаница 59 .Оценки также выявили усиление психотических симптомов по трем субшкалам шкалы позитивных и негативных синдромов (позитивная, негативная и общая психопатология) 37,43,44,45,69,71,88 .

Сравнение администрирования THC и CBD . Были доказательства усиления интоксикации, беспокойства, седативного эффекта и психотических симптомов с течением времени в ответ на ТГК, но не на CBD 70,86 . Кроме того, одно исследование с небольшой выборкой (шесть участников) сообщило, что трое из их участников испытали острые психотические симптомы после THC, но эти симптомы улучшились при предварительном лечении CBD 68 .Интерпретацию результатов воздействия CBD следует рассматривать в контексте небольших однородных выборок участников.

В совокупности эти исследования предоставляют доказательства того, что ТГК усиливает психотические симптомы, тревогу, замешательство и седативный эффект, одновременно снижая бдительность, спокойствие и удовлетворенность. Напротив, CBD может защищать от этих поведенческих особенностей.

Биометрические результаты

Исследования, изучающие биометрические эффекты острого воздействия каннабиса, показали, что воздействие ТГК увеличивает частоту сердечных сокращений 39,40,45,48,52,54,55 и артериальное давление 41,42 .Кроме того, сообщения об увеличении уровня кортизола дополняют самоотчеты о повышенном уровне тревоги и напряжения 48 . Между тем, уровень пролактина снизился, что, возможно, связано с повышенной активностью дофамина 48,89 .

Исследования нейровизуализации

Во-первых, мы сообщаем об исследованиях ПЭТ, rs и er fMRI, ASL и MRS на людях; Мы также организуем фМРТ-исследования по типу задач: эмоциональная обработка, память, подавление реакции и сенсорная обработка, и исследуем те, которые не полностью соответствуют этим категориям.В последнем разделе совместно исследуются доклинические исследования. На рисунке 2 представлена ​​визуализация результатов исследований rs fMRI и key er fMRI после введения THC. На рисунке 3 представлено сравнение с исследованиями er fMRI, наложенными на результаты исследования rs fMRI. На рисунке 4 представлено визуальное представление риска предвзятости.

Рис. 2: Визуализация основных результатов фМРТ в разных исследованиях.

a rs fMRI, b er fMRI, задачи эмоциональной обработки, c er fMRI, задачи памяти, d er fMRI, беспроигрышные испытания от ингибирования ответа.Тонкими линиями обозначены результаты одного исследования. Толстыми линиями обозначены результаты двух. Сплошные линии обозначают rs-фМРТ, пунктирные – состояние покоя. Цветные круги, разграничивающие линии «активности», указывают на «возможность подключения».

Рис. 3: Визуализация результатов фМРТ с наложением фМРТ на рс фМРТ.

a результатов rs фМРТ, b результатов rs и er фМРТ; задачи эмоциональной обработки, c rs и er результаты фМРТ; задачи памяти, d rs и er результаты фМРТ, беспроигрышные испытания от ингибирования ответа.Тонкими линиями обозначены результаты одного исследования. Толстыми линиями обозначены результаты двух. Сплошные линии обозначают rs-фМРТ, пунктирные – состояние покоя. Цветные круги, разграничивающие линии «активности», указывают на «возможность подключения».

Рис. 4: Риск предвзятости.

Оценивает вероятность систематической ошибки в каждой статье, исследующей для двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемого, внутрисубъектного и перекрестного / уравновешенного. Зеленый = присутствует, красный = отсутствует, желтый = нечетко, оранжевый = неприменимо.

Исследования радиолигандов

В трех исследованиях использовалась ПЭТ для изучения доступности рецепторов дофамина в полосатом теле 57 и регионального мозгового кровотока 52,60 .Кроме того, SPET использовался для исследования высвобождения дофамина в полосатом теле 66 . Одно исследование также объединило данные двух ранее опубликованных исследований, и, поскольку оба предыдущих исследования были включены 57,88 , третье было исключено.

Восемь миллиграммов испаренного ТГК снижали потенциал связывания [ 11 C] раклоприда в функционально лимбической части вентрального полосатого тела 57 . Однако в другом исследовании 10 мг не влияли на связывание [ 11 C] раклоприда в полосатом теле 88 .

Двадцать миллиграммов вдыхаемого ТГК увеличили регионарный церебральный кровоток (rCBF), измеренный с помощью [ 15 O] водного ПЭТ в корковых областях и мозжечке (см. Таблицу 1), и уменьшили rCBF в слуховой и зрительной коре головного мозга 52 .

В одном исследовании вводили однократную дозу 2,5 мг ТГК посредством внутривенной инъекции и сравнивали поглощение трассирующего вещества 123I-йодобензамида в базальных ганглиях. После воздействия ТГК оценки в полосатом теле варьировались от снижения на 16% до увеличения на 34%, и никаких результатов не было значимым, даже несмотря на то, что дозы были достаточно большими, чтобы вызвать психотические симптомы 66 .

Исследования радиолигандов при психозах . Повышенный синтез дофамина в полосатом теле, оцененный с помощью ПЭТ, был связан с переходом от продрома к FEP у участников-людей 90 . Дополнительные исследования предполагают более высокий исходный уровень дофамина в полосатом теле у пациентов с шизофренией, чем у здоровых людей в контрольной группе 91 . После введения амфетамина у участников с психозом высвобождение дофамина выше, чем у здоровых людей из контрольной группы 92 . Эти результаты согласуются с результатами, предполагающими, что воздействие ТГК может увеличить высвобождение дофамина в полосатом теле. 57 .

ФМРТ в состоянии покоя

В пяти исследованиях, оценивающих rs-фМРТ, наблюдались различные результаты. См. Таблицу 1 для конкретных регионов.

Пути вознаграждения . В исследовании изучалось влияние 450 мг / кг испаренного ТГК на импульсный контроль у потребителей каннабиса с двусторонним прилежащим ядром семян 53 . Каннабис снизил функциональную связность в состоянии покоя (rs fc) между прилежащей зоной и левой передней поясной корой (ACC), корой, таламусом и мозжечком.

Фронто-лимбические пути .Воздействие воздействия 10 мг THCv было исследовано с использованием семени в левой миндалине 72 . Наблюдалось снижение связности с важными «центральными» регионами, такими как левый предклинье и левая задняя поясная извилина (регионы сети [DMN] режима ключевого по умолчанию). THCv увеличивал связь между семенем в правом дорсомедиальном PFC и нижней лобной / медиальной лобной извилиной.

В одном исследовании, в котором перорально вводили 7,5 мг маринола, использовались корреляции конкретных областей интереса (области интереса: миндалина, гиппокамп [HC] и вентромедиальный PFC [vmPFC]) для изучения статической и динамической rs fc 65 .Их результаты показали снижение статического rs fc между миндалевидным телом и HC, но увеличение динамического rs fc между миндалевидным телом и vmPFC.

Анализ всего мозга . При использовании представляющих интерес сетей 48 и воксельной техники 48,54 , rs fc была наиболее изменена в правой дорсальной сети визуального потока после введения 14 мг испаренного THC 48 . Повышенная связь с этой областью была локализована в лобной доле. В правом полушарии THC снижает rs fc в правом полушарии в других областях лобной доли.Наконец, THC увеличивал rs fc между мозжечком и сенсомоторной сетью, а также между левым дорсальным зрительным потоком и затылочной корой. Во втором исследовании сообщалось о результатах воздействия девяти кумулятивных мг ТГК на временное отношение сигнал / шум (tSNR; рассчитано путем деления сигнала, зависящего от среднего уровня кислорода в крови [ЖИРНЫЙ], на его стандартное отклонение за период времени; считается, что этот показатель отражает большее значение спонтанные колебания и мозговая активность) 54 900 20. THC снижает tSNR в правом островке, левом мозжечке и черной субстанции, как предположили авторы 54 .Важно отметить, что результаты всех исследований мозга заметно различались, возможно, отчасти из-за использованных аналитических методов.

rs фМРТ при психозе . Исследования Rs fMRI у участников с FEP показывают снижение связности в DMN (дорсомедиальная PFC и задняя поясная корка (PCC) / предклинье), а также более слабые отрицательные корреляции между боковой височной корой и медиальной затылочной долей 77 . У пациентов с хронической шизофренией функциональная связность проявляет сходные паттерны с пониженной силой связности в ПФК, островке и предклинье 93 .

Дорсомедиальный ПФУ был причастен как к воздействию ТГК, где повышенная связь наблюдалась с несколькими регионами 48,72 , так и к психозу, где наблюдалась пониженная связь 77,93 . Воздействие ТГК и психоз уменьшили связность в предклинье 72,77,93 , а также в затылочной доле 53,77 , островке 53,93 . Хотя это может указывать на регионы для будущих исследований, вариативность результатов может также отражать статистический шум.

ФМРТ, связанная с событием

ФМРТ, связанная с событием, использовала задачи эмоциональной обработки, памяти, сенсорного восприятия и подавления реакции (таблица 1).

Задачи по обработке эмоций

Миндалевидное тело хорошо изучено как с точки зрения воздействия ТГК, так и с точки зрения эмоциональной обработки. В серии из трех исследований оценивалось влияние 7,5 мг перорального маринола на эмоциональную обработку у шестнадцати участников 61,62,63,64 и было обнаружено, что ТГК ослаблял активацию миндалины при просмотре угрожающих лиц 63 .Второе исследование изучало rs fc между субполями миндалины и корой головного мозга, показав, что THC увеличивает связь между миндалевидным телом и ростральным ACC / медиальным PFC 62 , но ограничивается просмотром угрожающих лиц. Эти результаты показывают, что связь между этими двумя регионами может быть особенно важной для обработки социальных угроз и что воздействие ТГК усиливает эту связь, что представляет особый интерес, поскольку предыдущие исследования связывают восприятие социальной угрозы и симптомы паранойи 94 .В последнем исследовании изучали взаимодействие лимбических цепей (миндалевидного тела и ACC) в ответ на различную валентность стимулов, и было обнаружено, что воздействие THC снижает активность субгенуальных ACC и не влияет на активность миндалевидного тела 64 . Эти результаты подтверждают мнение, что ТГК снижает активность лимбической системы; однако отсутствие эффекта в миндалевидном теле является контрастом с предыдущими выводами авторов, что вызывает серьезные опасения по поводу воспроизводимости и воспроизводимости.

В другом задании участникам предлагалось представить позитивные контексты для негативных образов (например, представить женщину, плачущую за пределами церкви, как присутствующую на ее свадьбе; задача когнитивной переоценки). 61 . Повышение активности левой миндалины и уменьшение двустороннего связывания миндалины с дорсолатеральной PFC наблюдалось во время переоценки после введения THC (7,5 мг) по сравнению с плацебо. При сопоставлении эмоциональных лиц 9 мг испаренного ТГК снижали активность мозжечка во время состояния страха на лице.В то время как снижение активности во время просмотра отрицательного выражения согласуется с предыдущими исследованиями, затронутые области противоречивы 62,63,64 .

Чтобы изучить влияние длительного употребления каннабиса на эмоциональную обработку, в одном исследовании изучалась обработка страха у потребителей и не употребляющих каннабис (<5 воздействий). 43 . В ходе исследования введение 10 мг ТГК снизило активность в правой нижней лобной и средней лобной извилинах, медиальном мозжечке и веретенообразной извилине.У потребителей каннабиса была большая активность в правой поясной извилине и левой нижней теменной доле. Эти данные также подтверждают, что ТГК снижает активность, хотя в очередной раз выявляет некоторые новые области интереса (например, клин), одновременно воспроизводя другие (например, мозжечок).

Наконец, две публикации из одной и той же популяции и эксперимента изучали дифференциальные эффекты THC и CBD на эмоциональную обработку 68,71 . При просмотре испуганных лиц по сравнению с нейтральными лицами, 600 мг CBD снижал BOLD-ответ в левой миндалине, левом ACC, правом PCC и правом мозжечке 71 .Воздействие десяти миллиграммов ТГК во время боязливого взгляда на лицо увеличивало активацию левого предклинья, но уменьшало ее во фронтальной и височной областях. Во время боязливого взгляда на лицо THC и CBD имели противоположные эффекты: THC и плацебо увеличивали активацию миндалины, а CBD снижали ее на 68 . Авторы также сообщили о противоположных эффектах в веретенообразной и язычной извилинах, латеральном ПФК и мозжечке, не уточняя направления воздействия. Без более разнообразных образцов невозможно окончательно определить, что THC и CBD имеют противоположные эффекты.Кроме того, представленные результаты не идентичны, что требует дальнейшего уточнения как методологии, так и самих результатов. Визуализация эффектов приема ТГК во время выполнения задач по обработке эмоций представлена ​​на рис. 2b.

Эмоциональная обработка при психозе . Участники с риском психоза продемонстрировали измененную активацию в ответ на валентные лица по сравнению с контрольными группами 75 . В отличие от контроля, группа высокого риска показала относительное увеличение активации в ответ на нейтральные, а не грустные лица в комплексе миндалины и гиппокампа, таламуса и клинья.Миндалевидное тело 61,62,63,64,68,71 и клин 43 также участвовали в эмоциональной обработке во время воздействия каннабиса. Отрицательно валентные стимулы не вызывали такой сильной реакции у людей с психозом по сравнению с нейтральными лицами, направленность которых соответствовала реакции на CBD 68 , но не на THC 62,68 .

Задачи памяти

Предыдущие данные свидетельствуют о том, что хроническое употребление каннабиса может ухудшить память 95 .Шесть исследований изучали влияние THC на память 39,40,44,67,68,74 .

Вербальная память . Одно исследование продемонстрировало, что потребители каннабиса и непользователи контрольной группы как при пероральном введении 10 мг ТГК, так и плацебо деактивировали правую верхнюю височную извилину во время выполнения задания 44 .

Другое исследование показало, что после введения 10 мг ТГК припоминание было связано с повышенной активностью в левом дорсальном ACC и медиальном PFC и снижением активности в двустороннем полосатом теле и левой ростральной передней поясной извилине, но не обнаружило влияния введения 600 мг КБР 67 .Противоречивые результаты опубликованы в другом исследовании, в котором сообщается о том же эксперименте в той же группе участников, где авторы сообщили, что THC и CBD имели противоположные эффекты в полосатом теле, ACC, а также медиальном и латеральном PFC во время извлечения, при этом активность THC снижалась, а CBD увеличивалась. это 68 . Та же группа также изучала людей в CHR на предмет психоза и обнаружила, что 600 мг CBD снижали активацию в левой парагиппокампальной извилине во время отзыва, но увеличивали активацию в левой поясной извилине, правой прецентральной извилине и медиальной лобной извилине 74 .Между тремя группами была ступенчатая разница в активации с группой CHR посередине. Эти результаты предоставляют интригующие доказательства того, что CBD может нормализовать ухудшение памяти для популяций CHR.

Дополнительные задачи памяти . В двух дополнительных исследованиях, проведенных с теми же участниками, использовалась парадигма распознавания предметов Штернберга 40 и задача графической памяти 39 . Сложность задачи Штернберга можно масштабировать, чтобы учесть увеличение активности мозга в зависимости от нагрузки.Девять миллиграмм THC снижают нагрузочно-зависимую активность коры и мозжечка 40 . В задаче на изобразительную память THC снижал активность в правой островке, правой нижней лобной извилине, левой средней затылочной извилине во время кодирования изображений и увеличивал активность в предклинье с обеих сторон во время повторения 39 . Хотя результаты различались в областях, подверженных воздействию THC, оба исследования показывают, что во время кодирования THC снижает активность. Различные области воздействия могут быть связаны с соответствующими областями мозга, задействованными в задачах, однако без повторения также возможно, что представленные результаты отражают свойства методологии, а не препарата или задачи.Визуализация влияния THC на задачи памяти представлена ​​на рис. 2c.

Задания на память при психозе . В задании на вербальную память во время кодирования участники с риском психоза показали снижение активации лобных и парагиппокампальных извилин по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы 74 . Удивительно, но эти результаты совпадают с выводами о том, что CBD снижает активацию в парагиппокампальной извилине во время отзыва у участников CHR для психоза 74 .

Задания на торможение ответа

Ингибирование ответа было реализовано в парадигме теста «годен / не годен». В закрытых испытаниях введение 10 мг ТГК ослабляло активацию в левой нижней лобной извилине, прилегающей островковой доле и предклинье, которые все активировались после введения плацебо 38 , напротив, ТГК увеличивал вовлеченность правого гиппокампа и хвостатого ядра.

В одном исследовании изучалось влияние предыдущего употребления каннабиса на реакцию на острое воздействие во время ингибирования ответа. 44 .Десять миллиграммов THC увеличивали активацию в правом ACC и, как и в вышеупомянутом исследовании, снижали активацию в левой островке.

В исследовании, посвященном контрастирующим эффектам 10 мг ТГК и 600 мг КБД, запрещенные испытания после воздействия ТГК были связаны с большей активацией в правом гиппокампе, правой постцентральной извилине и двусторонней язычной извилине 70 . Запретные испытания в состоянии CBD были связаны с большей активацией височных извилин, островка и PCC.Хотя наркотики имели разные эффекты, они не демонстрировали того же паттерна оппозиции, что и в исследованиях эмоциональной обработки. Результаты выполнения задачи «годен / не годен», использованной в вышеупомянутом эксперименте с ТГК и КБД, были снова представлены в документе, в котором подчеркиваются различные эффекты ТГК и КБД 68 . Авторы сообщили об обнаружении противоположных эффектов во время приема / запрета в двусторонней парагиппокампальной извилине, левой островке и хвостатом конце, при этом активация ТГК снижалась, а КБД увеличивалась.Хотя методы описаны как одни и те же, результаты в разных статьях различаются. Последний 68 утверждает, что CBD и THC имеют противоположные эффекты, в то время как активация варьировалась в исходной статье 70 . Визуализация влияния воздействия ТГК на запрещенные испытания представлена ​​на рис. 2d.

Торможение реакции при психозе . При сравнении здоровых людей контрольной группы с участниками CHR с психозом и ранней шизофренией во время выполнения задания «годен / не годен», правая нижняя лобная извилина и двусторонний дорсальный ACC показали снижение активации во время запрета на прием по сравнению со здоровым контролем, эта закономерность возникает в первую очередь. из-за снижения количества непроходных мер реагирования 76 .THC также ослаблял активацию во время запрета в нижней лобной извилине 38 , но увеличивал активность в ACC 44 .

Сенсорная обработка

В пяти исследованиях изучалось влияние каннабиса на сенсорное восприятие, изучались вкусовые ощущения 73 , зрительные и слуховые стимулы 68,86 и боль 49,56 .

Gustation . Единственное исследование изучало, как THCv влияет на аппетит в зависимости от приятного или отталкивающего вкуса и визуальных стимулов. 73 .Хотя 10 мг THCv не повлияли на субъективные оценки стимулов, он увеличил активность в ответ на шоколадные стимулы (парные визуальные и вкусовые) в хвостатом, среднем мозге и поясной извилине. В ответ на картину заплесневелой клубники, THCv увеличил активацию островка, лобной коры, височной извилины и скорлупы.

Прослушивание . Исследование, включающее прослушивание нейтральных слов, читаемых вслух, показало, что THC снижает активность в основном в височной коре, тогда как CBD увеличивает активность в той же области 86 .CBD также увеличивает активность во временных извилинах по сравнению с THC. Эти результаты были воспроизведены в статье, в которой обсуждаются противоположные эффекты THC и CBD, где авторы наблюдают противоположные направления активации в двусторонней боковой височной коре 68 .

Видение . В том же исследовании, посвященном аудированию, также изучалось влияние каннабиноидов на визуальную обработку стимулов шахматной доски 68,86 . По сравнению с плацебо, 10 мг THC снижали активность во вторичной зрительной коре и увеличивали активность в язычных, затылочных и веретенообразных извилинах, тогда как 600 мг CBD увеличивали активацию в правой затылочной доле.THC увеличивал активность в левой язычной и средней затылочной извилинах, а также уменьшал ее в рассеянных областях затылочной коры и мозжечка по сравнению с CBD. Противоположные результаты в затылочной доле также сообщаются в более крупном исследовании, сравнивающем активацию THC и CBD 68 .

Восприятие боли . В двух исследованиях изучалось влияние ТГК на восприятие боли в поддержку использования каннабиса в качестве анальгетика 49,56 . Одно исследование продемонстрировало, что 10 мг ТГК снижали активацию в правой передней островке, гиппокампе и мозжечке после индукции боли за счет активации ноцицепторов тройничного нерва с помощью CO 2 56 .Анализ ROI также показал, что THC снижает связь между таламусом и вторичной соматосенсорной корой, что согласуется с более низкими оценками восприятия боли после воздействия THC.

Пятнадцать микрограммов THC снижали активность ACC в ответ на местное применение капсаицина и снижали восприятие боли, но повышенная активность правой миндалины в ответ на болевые раздражители коррелировала с обезболивающими эффектами 49 . THC также снижает функциональную связь между правой миндалиной и первичной сенсомоторной корой (S1) во время продолжающейся боли и снижает как субъективные оценки боли, так и лимбическую активность в ответ на болевые стимулы.

Восприятие боли при психозе . Пациенты с шизофренией демонстрируют снижение восприятия боли по сравнению со здоровым контролем, наряду с усилением BOLD-ответа в S1, но относительно сниженной реакцией в PCC, островке и стволе мозга 78 . Обезболивание, сообщаемое при психозе, соответствует анальгезии, сообщенной после воздействия каннабиса, как и сообщения о снижении активности островка 56 , однако, в отличие от людей с психозом, воздействие ТГК снижает активность в S1 49 .

Оставшиеся задачи

Остальные исследования изучали влияние ТГК на отсрочку денежного стимулирования 47,55 , маркетинг каннабиса 46 , исполнительную функцию 41 , внимание 43,69 и зрительно-моторное отслеживание 59 .

Отсрочка денежного поощрения (обработка вознаграждения 55 ). Девять микрограммов THC снижают связанную с вознаграждением активность в теменной коре и височной извилине.Эти результаты указывают на то, что THC снижает чувствительность к ожиданию вознаграждения и его представлению.

Маркетинг . THC (300 мг / кг) снижал BOLD-сигнал в правой дополнительной моторной области в ответ на маркетинг каннабиса 46 . Кроме того, лечение THC в целом уменьшило BOLD в двустороннем паллидуме, полосатом теле и правом хвостатом теле.

Исполнительная деятельность . Индуцированная задачей деактивация в непрерывной задаче с идентичными парами наблюдалась в сети, включающей области коры и мозжечок, которая была более чувствительна к эффектам 9 мг ТГК, чем другие сети 41 .Эти данные показывают, что THC может нарушать регуляцию DMN, увеличивая активность во время выполнения задач.

Визуальное обнаружение необычных предметов . В двух исследованиях использовалась задача обнаружения визуальных чудаков, когда участники реагировали на предъявление визуальных стимулов, чтобы оценить внимание 69 . По сравнению с плацебо, 10 мг ТГК увеличивали активность правой лобной извилины и лобного полюса; ТГК также снизил активность в правом подкорке. CBD (600 мг) снижает активность в левой медиальной PFC и увеличивает активность в аналогичных подкорковых областях.Во втором исследовании изучалось влияние предыдущего употребления каннабиса и было обнаружено, что после перорального приема 10 мг ТГК люди, не употребляющие наркотики, активировали левую медиальную лобную извилину, как и потребители каннабиса после плацебо 43 . Пользователи каннабиса в состоянии THC деактивировали ту же область, что и те, кто не употреблял в состоянии плацебо.

Управление двигателем . В одном исследовании изучалось влияние 42 мг вдыхаемого ТГК на психомоторный контроль с помощью теста зрительно-моторного отслеживания, чтобы оценить влияние воздействия ТГК на способность управлять автомобилем. 59 .THC увеличивал BOLD ответ в ACC и вентромедиальном PFC, однако он снижал активность в таламусе и кортикальных областях. В сочетании с результатами, указывающими на нарушение отслеживания цели при выполнении задания, эти результаты проливают свет на острую необходимость в дополнительных исследованиях влияния каннабиса на психомоторную активность в отношении безопасного вождения.

Маркировка спина артерий

При исследовании ASL, 9 мг THC увеличили перфузию по сравнению с плацебо в ACC, левой верхней лобной коре и двусторонней островке и уменьшили перфузию в постцентральной и затылочной извилинах 54 .Повышенная перфузия, связанная с воздействием ТГК, может быть объяснена сосудорасширяющим действием каннабиса.

Магнитно-резонансная спектроскопия

Десять миллиграммов перорально принятого ТГК увеличивают уровень Glx (псевдоконцентрации глутамата и глутамина) в левой хвостатой головке, с самыми высокими темпами увеличения у тех, у кого были самые низкие уровни Glx в условие плацебо.

MRS при психозе . Повышенные уровни глутамата в заднем хвостатом отделе предсказывали переход к психозу в группах CHR, и по сравнению со здоровым контролем и теми, кто не переходил, в переходной группе наблюдались более высокие уровни глутамата 96 .Эти данные соответствуют увеличению уровня Glx после воздействия THC 45 .

Модели на животных

Критериям включения соответствовали только четыре исследования на животных (все с использованием ПЭТ). Радиоактивные индикаторы и фоновые штаммы крыс перечислены в таблице 1.

Nguyen et al. провели ПЭТ [ 18 F] -FDG через 15 минут и 24 часа после инъекции 100 мг / кг HU 210 (гомолог ТГК) крысам в возрасте 10–11 недель. Они заметили, что HU 210 увеличивал глобальное поглощение [ 18 F] -FDG только в первый момент времени, предполагая, что гиперметаболизм всего мозга был острым, а не постоянным 81 .

Ginovart et al. вводили ежедневные инъекции 1 мг / кг ТГК в течение трех недель самцам крыс. Хотя возраст не сообщается, вес крыс предполагает, что им было от 8 до 9 недель 97 . Результаты ПЭТ-визуализации in vivo показали, что ТГК увеличивает доступность рецепторов D2 и D3 в дорсальном полосатом теле на основе связывания [ 18 F] фаллиприда. Авторадиография ex vivo подтвердила эти находки, но также продемонстрировала увеличение связывания в подкорковых областях 79 .

Наконец, после однократной инъекции PND 35 наблюдался общий эффект HU 210 на рецепторы D2, однако не было взаимодействия в отдельных областях 83 .

Границы | Пренатальное воздействие каннабиноидов: новые доказательства физиологических и психоневрологических отклонений

Введение

Хотя глобальное употребление каннабиса растет на протяжении десятилетий (1), недавний упор на использование каннабиса в медицинских целях и либерализация политической среды вокруг каннабиса способствовали сдвигам в регуляторной политике.После Уругвая Канада стала второй страной, которая в октябре 2018 года легализовала владение и продажу каннабиса для отдыха на федеральном уровне (2). Отдельные штаты США также все чаще принимают более либеральную политику в отношении каннабиса в рекреационных целях, несмотря на незаконный статус на федеральном уровне (3). Следовательно, жизненно важно подчеркнуть необходимость ускоренных исследований для продвижения научно-обоснованного подхода к быстро меняющейся политике и нормативным актам в отношении каннабиса, особенно для уязвимых подгрупп, таких как беременные женщины.

Значительные данные свидетельствуют о том, что среди населения в целом отсутствует понимание потенциальных рисков употребления каннабиса во время беременности. Например, в недавнем анонимном опросе из Гамильтона, Онтарио, понимание того, что фитохимические вещества, полученные из каннабиса, такие как (-) – Δ9– тетрагидроканнабинол (Δ9 – THC), могут передаваться плоду во время беременности, было недостаточным для того, чтобы повлиять на выбор о том, следует ли прекращать употребление каннабиса во время беременности (4).Эти данные согласуются с отчетами, показывающими, что за последние два десятилетия представление о том, что употребление каннабиса не представляет риска во время беременности, увеличилось в 3 раза среди женщин репродуктивного возраста как в клинических условиях, так и в крупномасштабных общенациональных репрезентативных опросах в США. (5, 6). В частности, женщины, проживающие в районах, где легализован рекреационный каннабис, и те, кто сообщают о регулярном употреблении каннабиса до беременности, ощущают гораздо меньший риск продолжения употребления во время беременности, возможно, из-за положительного восприятия терапевтических эффектов и отсутствия связи с медицинскими учреждениями. провайдеры относительно рисков (5, 7, 8).Действительно, в онлайн-опросе примерно половина участников медицинских учреждений явно не препятствовали пренатальному употреблению каннабиса (9). Это отсутствие предполагаемого риска отражается в увеличивающихся показателях пренатального употребления каннабиса. В Северной Америке исследования и токсикологические данные, полученные из крупных баз данных здравоохранения, показывают, что пренатальное употребление каннабиса увеличилось на 62% с 2002 по 2014 год (10) и на 170% с 2009 по 2016 год (11). Распространенность пренатального употребления каннабиса также, по-видимому, зависит от возраста: всего 3% среди женщин старше 34 лет и до 22% среди женщин в возрасте 18–24 лет (11). достигает 35% в одной относительно небольшой выборке (12).Важно отметить, что данные, полученные из самоотчетов, вероятно, занижают распространенность пренатального употребления каннабиса из-за предвзятости социальной желательности, и по крайней мере один отчет демонстрирует большое несоответствие между самоотчетами (2,6%) по сравнению с образцами пуповинной крови (22,4%). (13).

Несколько факторов связаны с решением употреблять каннабис во время беременности. Данные самооценки часто указывают на то, что лечение расстройств настроения, таких как депрессия и тревожность, является основной причиной пренатального употребления каннабиса.Это согласуется с данными, показывающими, что у беременных женщин с диагнозом депрессивное и тревожное расстройства выше вероятность употребления каннабиса (14), а также у женщин, сообщающих о стрессовых жизненных событиях за год до беременности (15). Лечение тошноты – еще одна часто упоминаемая причина пренатального употребления каннабиса (16). В одном исследовании 83% лицензированных с медицинской точки зрения диспансеров каннабиса в Колорадо рекомендовали продукты каннабиса для облегчения утреннего недомогания, при этом большинство рекомендаций основывались на личном мнении (17).Таким образом, в отличие от употребления других запрещенных веществ во время беременности, существует сильный предполагаемый лекарственный стимул для употребления каннабиса в сочетании с отсутствием предполагаемого риска даже среди лицензированных с медицинской точки зрения диспансеров и поставщиков медицинских услуг. Таким образом, в отсутствие строгих научных данных и консенсуса относительно воздействия пренатального употребления каннабиса вышеупомянутые тенденции, вероятно, сохранятся. В этом обзоре мы обобщаем последние клинические и доклинические данные о влиянии пренатального употребления каннабиса.При этом мы учитываем неонатальные исходы, физиологические эффекты и исходы развития нервной системы. Мы также рассматриваем силу имеющихся данных и выделяем области относительного консенсуса и пробелы в знаниях. Сводные данные о клинических и доклинических исследованиях, обсуждаемых в этом обзоре, собраны в дополнительной таблице 1.

Физиологические результаты пренатального воздействия каннабиноидов

Неонатальные исходы

Мета-анализ и обзоры литературы ранее выявили несоответствия во влиянии пренатального воздействия каннабиса на неонатальные исходы, включая низкий вес при рождении (LBW), преждевременные роды (PTD) и поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных (NICU) (18-20 ).Примечательно, что этот анализ в основном был сосредоточен на исследованиях, проводившихся с конца 1980-х до 2000-х годов. Некоторые из этих исследований предоставили информацию о гестационном возрасте воздействия и частоте использования, и ни одно из них не учитывало дозу или концентрацию Δ9-THC. Это особенно актуально, учитывая, что средняя концентрация Δ9-THC в каннабисе за последнее десятилетие увеличилась вдвое (21). Крупные когортные исследования действительно предполагают связь между воздействием каннабиса in utero и задержкой роста плода (FGR), включая уменьшение окружности головы (22).Кроме того, ранние исследования часто не отделяли эффекты пренатального употребления каннабиса от воздействия полинаркомании. Несколько систематических обзоров и метаанализов показали, что употребление каннабиса приводит к ЛГР и постнатальным исходам нервного развития, однако они осложняются социально-демографическими факторами и тем фактом, что потребители часто употребляли другие наркотики (например, табак) (18, 19, 23, 24) . Действительно, более современные исследования, некоторые из которых учитывают множество факторов, в том числе in utero, воздействие других наркотиков (табак, алкоголь, бензодиазепин и опиоиды), расу, возраст, медицинскую страховку, равенство и семейное положение, сообщают об этом пренатальном Само по себе воздействие каннабиса является достаточным предиктором поступления в отделение НМТ, ПТЗ и ОИТН (25–29).

В исследованиях на животных, дозы Δ9 – THC приблизительно 3 мг / кг внутрибрюшинно (ip) (как при остром, так и при хроническом введении в течение 21 дня) приводят к циркулирующим концентрациям Δ9 – THC 8,6–12,4 нг / мл после 24-часового периода вымывания. , что согласуется с данными, полученными у курильщиков каннабиса (13–63 нг / мл из сигареты с 7% -ным содержанием Δ9 – THC) через 0–22 часа после ингаляции, а также в тканях абортированного плода (4–287 нг / мл) беременные курильщицы каннабиса (30–32). В доклинических исследованиях, которые лучше подходят для контроля факторов окружающей среды, таких как дозировка и многократное употребление наркотиков, пренатальное воздействие аналогичных клинически значимых доз Δ9-THC часто повторяет эффект LBW, о котором часто сообщается в клинических исследованиях (33–36).Однако этот эффект наблюдается не всегда, а в некоторых исследованиях не сообщается об отсутствии влияния на массу тела при рождении (37–42). Это несоответствие может быть связано с способом введения, при этом LBW чаще сообщается в исследованиях, в которых используется i.p. инъекции, отсутствие влияния на массу тела при рождении чаще сообщается в исследованиях, в которых используется пероральный прием, и неоднозначные результаты в исследованиях, в которых используется ингаляция паров. В дополнение к эффектам пренатального Δ9-THC, исследования необходимы для изучения безопасности гестационного каннабидиола (CBD; основной непсихоактивный компонент каннабиса) в краткосрочной и долгосрочной перспективе.Недавние отчеты показывают, что 62% пользователей CBD сообщают о боли, тревоге и депрессии, всех распространенных недугах во время беременности, в качестве причин для использования (43). В образцах мекония и пуповины, как установленных маркеров воздействия каннабиноидов in utero и , диапазон CBD варьируется от 10 до 335 нг / мл (44). Хотя широко распространено мнение, что CBD является «панацеей» для уменьшения этих симптомов, его безопасность при беременности неизвестна. Доклинические исследования на грызунах необходимы для изучения долгосрочного воздействия CBD на беременность и послеродовое здоровье.

Несмотря на более высокое качество данных в современных клинических исследованиях, независимые и комбинированные эффекты Δ9 – THC и CBD не выявлены. Это важное соображение, учитывая, что соотношение и концентрации Δ9 – THC: CBD могут сильно различаться в доступных продуктах каннабиса для отдыха. Кроме того, в клинических и доклинических исследованиях было показано, что CBD блокирует или сильно смягчает нейропсихиатрические побочные эффекты Δ9 – THC (45–47), что означает, что продукты каннабиса с высоким Δ9 – THC / низким CBD могут представлять дополнительные риски во время пренатального развития. .Таким образом, несмотря на то, что преобладание последних данных свидетельствует о том, что пренатальное употребление каннабиса отрицательно влияет на исходы новорожденных, научный консенсус требует тщательного рассмотрения соответствующих переменных, таких как многократное употребление наркотиков, частота и время пренатального употребления каннабиса, а также относительный химический состав конопли. потребляется. Кроме того, предварительный корреляционный анализ выявляет врожденные исходы, включая сердечно-сосудистые дефекты, синдром Дауна и гастрошизис, что может иметь значение для будущих исследований (48).

Аномалии плаценты

CB 1 R и амидгидролаза жирных кислот (FAAH), которая гидролизует эндоканнабиноидный анандамид, присутствуют во всех слоях плаценты человека (49). В моделях грызунов ECS присутствует в плаценте среднего возраста, где было продемонстрировано, что он играет критическую роль в плацентации, дифференцировке трофобластов, а также в исходах для плода, таких как скорость резорбции (50). Эти результаты подчеркивают важность изучения воздействия экзогенных каннабиноидов на развитие плаценты.Доступные ограниченные клинические данные демонстрируют связь между пренатальным воздействием каннабиса и увеличением веса плаценты (51), а также увеличением диаметра пупочного сосуда (52). Более тщательное изучение культивированных клеток человека показывает, что Δ9-THC препятствует ремоделированию трофобластов за счет антиоксидантного эффекта, который предотвращает гибель синцитиотрофобластов (53). Это согласуется с гистологическими результатами исследования плаценты человека, показывающими усиление синцитиотрофобластических узлов и экссудацию фибрина в ворсинчатой ​​строме потребителей каннабиса (34).

У грызунов пренатальный Δ9-THC индуцирует FGR с одновременным увеличением веса плаценты и соотношения веса плода и плаценты (33, 36). Кроме того, клинически значимые дозы Δ9 – THC (3-5 мг / кг / день) приводят к неблагоприятным морфологическим изменениям плаценты (34, 36). В частности, животные, подвергшиеся воздействию Δ9-THC, демонстрируют увеличение площади лабиринта (36) с увеличением диаметра трофобластических перегородок (34). У беременных мышей, получавших 5 мг / кг ежедневно Δ9-THC, также наблюдались неупорядоченная структура спонгиотрофобластов и снижение количества гликогеновых клеток в зоне соединения (34), хотя этот эффект не повторился у крыс, подвергавшихся ежедневному воздействию 3 мг / кг Δ9– ТГК (36).В соответствии с клиническими данными об увеличении диаметра пупочного сосуда, синусоиды материнской крови в слое лабиринта облученных крыс были увеличены, в то время как кровяное пространство плода уменьшилось (36). Кроме того, лабиринтные трофобласты крыс, подвергшихся воздействию, демонстрировали пониженную экспрессию транспортера глюкозы 1 (GLUT1) и рецептора глюкокортикоидов (GR) (36). Наряду с вышеупомянутыми изменениями плаценты, эти данные указывают на нарушение транспорта глюкозы от матери к плоду как возможный механизм вызванной Δ9-THC недостаточности питательных веществ и FGR.

Метаболические исходы

Эндоканнабиноидная система (ECS) млекопитающих играет решающую регуляторную роль в развитии периферических органов плода (54, 55). В то время как обмен эндогенными эндоканнабиноидами между матерью и плодом строго регулируется, примерно одна треть экзогенного Δ9 – THC плазмы матери проникает через плацентарный барьер к плоду (56). Дисрегуляторное влияние длительного приема Δ9 – THC матерью на метаболические процессы плода находится на ранних стадиях исследования.У крыс пренатальное воздействие Δ9-THC [частичный агонист каннабиноидного рецептора типа 1 (CB 1 R)] приводит к снижению BW, отношения мозга к BW, отношения печени к BW и веса поджелудочной железы при рождении (35, 36) . К 3-недельному возрасту это потомство претерпевает постнатальный наверстывающий рост, что приводит к непереносимости глюкозы, что сопровождается снижением общего содержания поджелудочной железы и плотности небольших островков в послеродовой день (ПНД) 21 и 5 месяцев, особенно у потомства женского пола (35). Это согласуется с данными, демонстрирующими, что эндогенная регуляция CB 1 R критически участвует в организации островков поджелудочной железы плода (55).Более того, активация CB 1 R снижает пролиферацию β-клеток поджелудочной железы и препятствует активности рецепторов инсулина, в то время как антагонизм CB 1 R может улучшить инсулинорезистентность (57, 58). Важно отметить, что крысы, подвергшиеся воздействию Δ9-THC, также демонстрировали пониженную массу тела и массу поджелудочной железы при рождении, что позволяет предположить, что обычно наблюдаемый клинический результат LBW может быть связан с дисрегуляцией глюкометаболизма плода, результатом, который может непропорционально повлиять на долгосрочное метаболическое здоровье потомства женского пола. (35).В то время как половой диморфизм можно объяснить различиями в циркулирующих половых гормонах, концентрации эстрогена и тестостерона не различались у потомков Δ9-THC, что указывает на потенциальный эпигенетический механизм (35). Учитывая связь между FGR и долгосрочным метаболическим заболеванием (59), необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, проявляются ли какие-либо кардиометаболические дефекты в долгосрочной перспективе.

На клеточном уровне было продемонстрировано участие ECS в метаболических процессах, связанных с внутриутробным развитием.Действительно, стресс митохондрий и эндоплазматического ретикулума (ER) способствует гестационным осложнениям, таким как FGR (60), а Δ9-THC, как было показано, снижает потребление кислорода и мембранный потенциал митохондрий сердца крысы, эффект, который, по-видимому, не зависит от каннабиноидов. активация рецепторов (61). Точно так же в головном мозге Δ9-THC замедляет скорость дыхания митохондрий как через CB 1 R, так и через механизмы, не опосредованные рецепторами (62). В митохондриях астроглии активация CB1R препятствует метаболизму глюкозы и выработке лактата в головном мозге, что приводит к изменению функции нейронов и поведенческим дефицитам (63).Недавно эти эффекты были воспроизведены на клетках плацентарного трофобласта BeWO человека, где было продемонстрировано, что обработка Δ9-THC снижает митохондриальное дыхание, а также дозозависимо увеличивает стресс ER (64). Эти эффекты блокировались антагонизмом CB 1 R / CB 2 R и подчеркивают важность гомеостаза ECS в развитии энергетического гомеостаза плода. Учитывая, что у потомков LBW, подвергшихся воздействию Δ9-THC, наблюдается постнатальный догоняющий рост, являющийся драйвером ER-стресса и митохондриальной дисфункции (65, 66), остается возможным, что каннабиноиды в утробе матери также могут косвенно влиять на развитие и функцию органы обмена веществ в послеродовой жизни.

Результаты пренатального воздействия каннабиноидов на нервную систему

Когнитивные результаты

Растущие эпидемиологические и экспериментальные данные за последние два десятилетия продемонстрировали связь между употреблением каннабиса в подростковом возрасте (критический период развития нервной системы) и повышенным риском когнитивных нарушений и психоневрологических заболеваний (67–69). ECS также критически участвует в процессах развития нервной системы плода, включая синаптическую пластичность, а также в пролиферацию и дифференцировку нервных клеток (70, 71).Учитывая, что Δ9 – THC легко проникает через плацентарный барьер от матери к плоду, эти процессы и их долгосрочные когнитивные результаты потенциально уязвимы для нарушения воздействием каннабиса in utero и .

На сегодняшний день для изучения последствий пренатального воздействия каннабиса на развитие нервной системы были использованы три большие проспективные продольные когорты: Оттавское пренатальное проспективное исследование (OPPS) (72–76), Исследование практики материнского здоровья и развития ребенка (MHPCD) (77 , 78) и The Generation R Study (GenR) (79, 80).Эти данные выделяют несколько когнитивных и поведенческих сфер, на которые влияет in utero воздействия каннабиса. В детстве и подростковом возрасте воздействие каннабиса было связано с дефицитом памяти, вербального мышления, концентрации, внимания и баллов по шкале развития ребенка Бейли (BSID), а также с увеличением гиперактивности, импульсивности и агрессии (81–83). В 10-летнем возрасте воздействие в когорте MHPCD также предсказывало более низкую академическую успеваемость, что измерялось с помощью теста Wide Range Achievement Test – Revised (WRAT-R) по оценке чтения и правописания (78).Кроме того, функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) облученных субъектов из когорты OPPS показала изменение исполнительной функции и обработки зрительно-пространственной рабочей памяти в молодом возрасте (75, 76). Однако большинство эффектов производительности этих когорт были относительно незаметными и присутствовали несоответствия. Действительно, недавний систематический обзор этих данных и других меньших когорт показал, что результаты различались только по 4,3% когнитивных показателей (при этом воздействие каннабиса было связано с худшими результатами в трех.4% когнитивных показателей) (84). В этом обзоре также сделан вывод о том, что статистические различия не были клинически значимыми. Однако важно отметить, что эти данные в значительной степени получены из 3 крупных проспективных исследований, которые были начаты в период с 1978 по 2001 год. Таким образом, недавние тенденции к легализации каннабиса сопровождались увеличением частоты употребления и резким скачком концентраций Δ9-THC, наблюдавшимся в течение последние два десятилетия в основном не учитываются в этих анализах. Действительно, в более поздней когорте ретроспективных наблюдений положительный результат анализа мочи матери на Δ9-THC при первом дородовом посещении был связан с аномальными 12-месячными оценками развития у младенцев, как измерено с помощью опросника «Возраст и этапы: социально-эмоциональный опрос» (ASQ- SE) (27).Более того, недавние перекрестные результаты текущего исследования когнитивного развития мозга подростков (ABCD), в котором приняли участие 11 875 детей в возрасте 9–11 лет, показали, что пренатальное воздействие каннабиса было связано с дефицитом внимания, мышления и социальными проблемами с учетом следующих факторов: потенциально искажающие ковариаты (29). Умеренное увеличение случаев умственной отсталости и нарушений обучения также наблюдалось в большом ретроспективном анализе детей, родившихся в период с 2007 по 2012 год в Онтарио, Канада, хотя эти результаты не были статистически надежными (85).Когнитивные нарушения, наблюдаемые в продольных когортах, хотя часто и незаметные, также подтверждаются механистической правдоподобностью.

Например, в недавнем исследовании индуцированные человеком плюрипотентные стволовые клетки (hiPSC), индуцированные в направлении нейрональной приверженности, таким образом имитируя развивающиеся нейроны плода, подвергались воздействию Δ9-THC и CBD в течение 37 дней (86). В клинически значимых исследуемых дозах CBD вызывает нейротоксические эффекты, в то время как Δ9-THC способствует преждевременной дифференцировке нейронов и глии и индуцирует аномальное функционирование потенциалзависимых кальциевых каналов.Кроме того, было продемонстрировано, что воздействие in utero на каннабиса нарушает корковые и гиппокампальные связи плода, активируя CB 1 R-опосредованную деградацию белков, которые стабилизируют микротрубочки, эффективно ограничивая вычислительную мощность цепей, относящихся к когнитивной функции (87). Специфическая потеря интернейронов холецистокинина (CCK) в гиппокампе также наблюдалась у мышей, подвергшихся пренатальному воздействию Δ9-THC (88). Интересно, что при систематическом сравнении эти эффекты были аналогичны эффектам, наблюдаемым у животных, подвергшихся воздействию алкоголя в перинатальном периоде (89).Изменения когнитивных функций также наблюдались на животных моделях пренатального воздействия каннабиса. Было показано, что подростки и взрослые грызуны, пренатально подвергавшиеся воздействию Δ9-THC или синтетического агониста CB 1 R, демонстрируют нарушения в обучении, долговременной памяти, кратковременной обонятельной памяти, пространственной рабочей памяти и внимании по сравнению с обычными -облученные грызуны (37, 40, 90–92). Хотя большая часть этих данных была получена исключительно от самцов крыс, одно исследование, в котором оценивали потомство самцов и самок, обнаружило более выраженный когнитивный дефицит у самцов (40).Важно отметить, что эти когнитивные нарушения были связаны с корковыми изменениями, включая снижение глутамата и норадреналина, повышение кинуренина и изменение морфологии нейронов (37, 91–94). Когнитивный дефицит также был связан со снижением оттока и поглощения глутамата и γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) из гиппокампа, снижением экспрессии CB 1 R и нарушением долгосрочной потенциации гиппокампа (ДП), нейрофизиологической модели обучения и памяти (41, 90, 95).

Психоневрологические заболевания

Когнитивный дефицит часто является симптомом нейропсихиатрической заболеваемости, а связанные с ним области мозга и нейрофизиологические пути часто участвуют в болезненных состояниях, включая шизофрению, депрессию и тревогу (96).Однако на сегодняшний день существует мало продольных данных, конкретно оценивающих влияние воздействия in utero на каннабис на риск развития нервно-психического заболевания. Из крупных продольных исследований депрессия оценивалась только в когорте MHPCD, где было обнаружено, что воздействие было связано с более высоким уровнем депрессии в подростковом возрасте (83). В когорте OPPS фМРТ показала корреляцию между воздействием каннабиса in utero и повышенной нейрональной активностью в двусторонней префронтальной коре (ПФК) во время ингибирования ответа (97).Это важно, поскольку было продемонстрировано, что нервные процессы, участвующие в ингибировании ответа, являются аномальными при шизофрении (98). Действительно, недавние данные исследования ABCD были использованы для определения того, было ли пренатальное воздействие каннабиса связано с предрасположенностью к психозам, как оценивалось с помощью общего балла Продромального опросника – Краткая детская версия и психотических переживаний (PLEs) (29, 99). Этот анализ показал, что подвергшиеся воздействию дети в возрасте 9–11 лет проявляли повышенную уязвимость к симптомам психоза.В соответствии с этими выводами, анализ детей из когорты GenR показал, что in utero, воздействия каннабиса были связаны с детскими психотическими переживаниями, оцененными с помощью анкеты для самоотчета молодежи (100). В подростковом возрасте воздействие каннабиса in utero и было также связано с проблемами экстернализации (агрессивным / нарушающим правила поведением) в трех из четырех обсуждаемых больших когорт: MHPCD, GenR и ABCD (29, 77, 101). Проблемы интернализации (признаки тревоги / депрессии, такие как абстиненция) также наблюдались в когортах MHPCD и ABCD (29, 77), тогда как в когорте GenR проблемы интернализации были связаны с курением каннабиса до, но не во время беременности (101 ).Интересно, что это исследование обнаружило аналогичные ассоциации с сообщениями об употреблении конопли отцов во время беременности, что было интерпретировано авторами как наводящее на мысль об общей этиологии, лежащей в основе как употребления конопли родителями, так и психотических переживаний у потомства, в отличие от прямого in utero. причинно-следственная связь между воздействием и фенотипом потомства (100, 101). Более того, недавнее исследование живорождений в Онтарио, Канада, в период с 2007 по 2012 год, показало, что пренатальное употребление каннабиса было связано с увеличением заболеваемости расстройствами аутистического спектра у потомства, хотя этот анализ опирался на ретроспективные данные самооценок, которые, возможно, пострадали от занижение сведений об употреблении каннабиса и другие остаточные искажающие искажения (85).

Молекулярные данные на образцах плодов человека, подвергшихся воздействию каннабиса, продемонстрировали дозозависимое снижение дофаминового (DA) рецептора подтипа D 2 в базальном ядре миндалины, особенно у мужчин, что указывает на нарушение мезокортиколимбической нервной системы, регулирующей эмоциональное поведение ( 102). Поскольку совместное употребление табака часто происходит с употреблением каннабиса во время беременности, также важно учитывать комбинированные эффекты пренатального воздействия обоих этих веществ. С этой целью два исследования продемонстрировали, что младенцы и дети детского сада, подвергшиеся совместному воздействию, демонстрируют ослабленную реакцию кортизола на стрессоры, причем больший эффект наблюдается у мужчин (103, 104).

В поддержку имеющихся клинических данных исследования на животных дополнительно подтвердили связь между воздействием каннабиса in utero, и нейропсихиатрическим дефицитом. Ранние исследования показали, что пренатальное воздействие Δ9-THC было связано со специфическими для пола изменениями в оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) (105). Более свежие данные показали, что детеныши крыс PND12, пренатально подвергавшиеся воздействию Δ9-THC, демонстрировали увеличение частоты ультразвуковых вокализаций (USV) при удалении из гнезда, поведение, которое, возможно, аналогично плачу младенца человека и может указывать на длительную нервную систему. -поведенческие изменения (39).При тестировании в подростковом и взрослом возрасте эти крысы демонстрировали снижение игрового поведения и социального взаимодействия и увеличение тревожного поведения в тесте с приподнятым крестообразным лабиринтом (EPM), соответственно. В соответствии с этими результатами, подвергшиеся воздействию взрослые мужчины проявляли тревожное поведение в другой парадигме, тесте открытого поля (OFT), предполагая долгосрочные поведенческие эффекты воздействия in utero на (38). На мезолимбический путь вознаграждения / мотивации может также повлиять in utero воздействие Δ9-THC.Взрослые самцы и самки крыс, пренатально подвергавшиеся воздействию Δ9-THC, демонстрировали ослабленную локомоторную реакцию на воздействие амфетамина (40). DAergic нейроны в мезолимбическом пути участвуют в локомоторном ответе на психостимуляторы, такие как амфетамины, что свидетельствует о сильной значимости этих поведенческих исходов для риска развития расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, что требует дальнейшего исследования. Действительно, ранние данные продемонстрировали, что подвергшиеся воздействию крысы демонстрируют повышенное самостоятельное введение морфина, параллельно с увеличением плотности μ-опиоидных рецепторов в ПФК, области CA3 гиппокампа, заднемедиальном кортикальном ядре миндалины, вентральной тегментальной области (VTA) и периакведуктальное серое вещество (106).Хотя в этом исследовании изменения наблюдались у подвергшихся воздействию потомства самок, но не самцов, другие продемонстрировали усиление положительного эффекта морфина у подвергшихся воздействию потомства обоих полов с более сильным эффектом у самцов (105, 107). Многие из этих наблюдаемых нейропсихиатрических дефицитов также могут быть связаны с нейрофизиологическими изменениями, обсуждавшимися ранее в контексте когнитивных нарушений, поскольку задействованные области мозга (ПФК и гиппокамп) и нейротрансмиттерные системы также часто участвуют в нервно-психических заболеваниях.

Нарушения сна

Исследования роли ECS во сне, а также возможности каннабиса для облегчения симптомов нарушений сна предположили роль ECS в регуляции циркадных ритмов (108, 109). В когорте MHPCD анализ неонатальной электроэнцефалограммы (ЭЭГ) показал, что пренатальное воздействие каннабиса было связано с повышенной моторикой и нарушениями сна и возбуждения (110). Эти нарушения сохранялись в возрасте 3 лет, при этом дети, подвергшиеся воздействию, демонстрировали повышенное ночное возбуждение, большее время бодрствования после начала сна и более низкую эффективность сна (111).Тем не менее, эти исследования включали относительно небольшой размер выборки: первоначально оценивались 55 новорожденных и 48 детей в возрасте 3 лет, включая контрольную группу, не подвергавшуюся воздействию. Совсем недавно результаты детского сна были оценены в когорте ABCD с участием 11 875 подвергшихся воздействию детей в возрасте 9–10 лет (112). Это исследование также контролировало несколько ковариат, включая образование матери, семейный доход, семейное положение родителей, расу и пол ребенка. Исследователи обнаружили, что отчеты матери об употреблении каннабиса были в значительной степени связаны с симптомами нарушений начала и поддержания сна, нарушениями возбуждения, нарушениями бодрствования во сне, нарушениями чрезмерной сонливости и суммарным баллом расстройств сна, измеренным по шкале нарушений сна для детей. (SDSC) (112).Кроме того, дети матерей, которые сообщали о ежедневном употреблении каннабиса во время беременности, подвергались повышенному риску симптомов расстройств чрезмерной сонливости. Эти результаты весьма наводят на мысль о длительном влиянии in utero воздействия каннабиса на циркадную регуляцию, хотя требуется дальнейшее перекрестное исследование этих результатов. Кроме того, мало исследований на животных, посвященных этим эффектам и их возможным нейрофизиологическим механизмам. Таким образом, причинно-следственная связь остается неуловимой и требует более контролируемого исследования.

Отцовское употребление каннабиноидов и эпигенетические соображения

На сегодняшний день подавляющее большинство исследований, посвященных изучению долгосрочного воздействия экспозомов на беременность, в основном сосредоточено на материнской среде. Как обсуждалось ранее, анализ когорты GenR показал, что употребление каннабиса отцов было предиктором психотических переживаний и поведенческих дефицитов у потомства в возрасте 7–10 лет, независимо от употребления каннабиса матерью (100). Примечательно, что в этой когорте употребление каннабиса отцов было основано на отчетах матерей и определялось только в период беременности, а не до беременности.Хотя авторы этого исследования выдвинули гипотезу о потенциальной общей этиологии, лежащей в основе как употребления каннабиса родителями, так и поведенческих исходов потомства, также возможно, что предзачатие отцовского происхождения причинно связано с наблюдаемыми фенотипами потомства. Недавно на крысах было продемонстрировано, что воздействие Δ9-THC в подростковом возрасте, до спаривания, может влиять на результаты нервного развития и поведения в последующих поколениях (113, 114). У потомков родителей, подвергшихся воздействию Δ9-THC, которые сами не подвергались воздействию, наблюдалось усиленное самовведение героина, сопровождающееся молекулярными и электрофизиологическими изменениями в полосатом теле, ключевом компоненте схемы вознаграждения (113).Более того, специфичные для пола эффекты наблюдались на уровне экспрессии генов и поведения (114). Что касается конкретно употребления конопли отцов, в настоящее время существуют прямые доказательства как у людей, так и у крыс, демонстрирующие, что воздействие Δ9-THC изменяет метилирование ДНК в сперматозоидах (115). Эти изменения могут представлять собой вектор, с помощью которого отцовское токсическое воздействие может влиять на экспрессию генов и, следовательно, на развитие потомства. Действительно, было показано, что у взрослых самцов потомков преждевременных отцов, подвергшихся воздействию Δ9-THC, наблюдается дефицит внимания и задач памяти, сопровождаемый изменениями в передаче сигналов ацетилхолина (116–118).Интересно, что как пренатальное, так и подростковое воздействие ТГК, как было показано, сильно сенсибилизирует пути DA в головном мозге, эффекты, которые сохраняются в более позднем возрасте (119–121). Такое индуцированное Δ9-THC нарушение регуляции мезокортикальных и мезолимбических моделей DAergic передачи может быть критическими биомаркерами не только для повышенного риска зависимости, но и для основного механизма, связанного с повышенной уязвимостью к шизофрении, расстройствам настроения и тревожным расстройствам. Примечательно, что доказательства влияния отцовского употребления каннабиса на исходы у потомства находятся на ранних стадиях и в основном доклинические.Хотя эти исследования представляют собой важный аргумент в пользу биологической правдоподобности и требуют дальнейшего изучения механизмов, клиническая валидация жизненно необходима для анализа влияния употребления конопли отцов и матерей на результаты для потомства. Следовательно, в идеале проспективные исследования должны определять исходы для потомства для воздействия только отцов, только матери и комбинированного воздействия от обоих родителей.

Заключение

В этом обзоре мы представили сводку имеющихся данных о влиянии пренатального воздействия каннабиноидов.С акцентом на современные и новые данные, мы рассмотрели влияние пренатального воздействия каннабиноидов на неонатальные исходы, стойкие метаболические и физиологические нарушения, а также неврологическую и нейропсихиатрическую уязвимость. Мы также рассмотрели возрастающую роль воздействия каннабиноидов на отцов и поколений. В исследованиях на людях преобладающие данные свидетельствуют о том, что пренатальное воздействие каннабиноидов является прогностическим фактором нескольких неблагоприятных неонатальных исходов, в первую очередь FGR и LBW.Физиологические механизмы, лежащие в основе этих аномалий, также могут быть связаны с отрицательными и стойкими метаболическими исходами. Самые последние данные также предполагают связь между in utero воздействием каннабиноидов и когнитивными, поведенческими и нейропсихиатрическими аберрациями. В частности, новые данные свидетельствуют о связи между пренатальным воздействием каннабиноидов и дефицитом памяти, внимания и обучения. Кроме того, пренатальное воздействие свидетельствует о повышенном риске депрессивных симптомов, продромальных симптомов психоза и нарушений сна.Важно отметить, что эти когнитивные и психоневрологические аберрации появляются на ранних стадиях развития и сохраняются в подростковом и раннем взрослом возрасте. Исследования на животных с использованием компонентов каннабиса (Δ9 – THC и CBD) в значительной степени согласуются с клиническими наблюдениями, что дополнительно дает возможные механистические объяснения. Однако консенсуса по многим из этих результатов не существует, в основном из-за методологических ограничений, некоторые из которых можно преодолеть. Примечательно, что переход от самоотчета к отбору биологических образцов улучшит качество данных, собираемых в клинических условиях, равно как и подробный анализ частоты использования и относительного дозирования Δ9 – THC.Кроме того, с учетом некоторых возникающих полозависимых эффектов, обсуждаемых в этом обзоре, возможно, что ранние несоответствия были смешаны с отсутствием анализа, специфичного для пола, что должно стать основным соображением для будущих исследований. Например, среди исследований на животных, охваченных в этом обзоре, 62% рассматривали только потомство мужского пола (см. Дополнительную таблицу 1). Поскольку в настоящее время на рынке представлено много продуктов на основе каннабиса, также важно определить влияние химических компонентов в каннабисе, например, влияние Δ9-THC по сравнению сCBD, а также способ потребления (например, вдыхание или прием внутрь). Одновременно с этим необходимы дополнительные исследования на животных, чтобы лучше установить причинно-следственные связи и вероятные биологические механизмы. Важно отметить, что растущие данные указывают на критическую роль пренатальных факторов, таких как здоровье плаценты, эффекты ограничения внутриутробного роста и другие внутриутробные осложнения, влияющие на последующий риск развития различных психоневрологических расстройств. Таким образом, существует острая необходимость лучше понять механистические связи между этими пренатальными событиями развития, их влияние на патологию развития нервной системы и факторы риска, а также то, как воздействие каннабиноидов может синергетически модулировать эти сложные взаимосвязи.

Авторские взносы

MN исследовал и написал рукопись и создал таблицы. SL и DH предоставили интеллектуальный вклад, отредактировали и написали рукопись. Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Дополнительные материалы

Дополнительные материалы к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https: // www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.624275/full#supplementary-material

Список литературы

1. Дегенхардт Л., Феррари А.Дж., Калабрия Б., Холл В.Д., Норман Р.Э., Макграт Дж. И др. Глобальная эпидемиология и вклад употребления каннабиса и зависимости от него в глобальное бремя болезней: результаты исследования ГББ 2010. PLoS ONE. (2013) 8: e76635. DOI: 10.1371 / journal.pone.0076635

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Smart R, Pacula RL.Ранние доказательства воздействия легализации каннабиса на употребление каннабиса, расстройства, связанные с употреблением каннабиса, и употребление других веществ: результаты оценок государственной политики. Am J Злоупотребление алкоголем. (2019) 45: 644–63. DOI: 10.1080 / 00952990.2019.1669626

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Бартлетт К., Каарид К., Жерве Н., Ву Н., Шарма С., Патель Т. и др. Представления беременных канадцев о передаче каннабиса во время беременности и грудного вскармливания, а также влияние информации, полученной от поставщиков медицинских услуг, на прекращение употребления. J Obstet Gynaecol Can. (2020) 42: 1346–50. DOI: 10.1016 / j.jogc.2020.04.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Ярленски М., Кома Дж. У., Занк Дж., Боднар Л. М., Боген Д. Л., Чанг Дж. Тенденции восприятия риска регулярного употребления марихуаны среди американских беременных и небеременных женщин репродуктивного возраста. Am J Obstet Gynecol. (2017) 217: 705–7. DOI: 10.1016 / j.ajog.2017.08.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6.Байрампур Х., Заградник М., Лисонкова С., Янссен П. Женские взгляды на употребление каннабиса во время беременности и в послеродовой период: интегративный обзор. Пред. Мед. (2019) 119: 17–23. DOI: 10.1016 / j.ypmed.2018.12.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7. Скелтон К. Р., Хехт А. А., Бенджамин-Нилон С. Е.. Легализация каннабиса в развлекательных целях в США и его употребление матерями в период до зачатия, внутриутробный и послеродовой периоды. Int J Environ Res Public Health. (2020) 17: 909. DOI: 10.3390 / ijerph27030909

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Вайсбек С.Дж., Брайт К.С., Джинн С.С., Смит Дж.М., Хайден К.А., Рингхэм С. Восприятие употребления каннабиса во время беременности: быстрый качественный синтез наилучшей основы. Can J Public Health. (2020 г.). DOI: 10.17269 / s41997-020-00346-х. [Epub перед печатью].

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Young-Wolff KC, Gali K, Sarovar V, Rutledge GW, Prochaska JJ.Вопросы женщин об употреблении каннабиса в перинатальном периоде и ответы медицинских работников. J Здоровье женщин . (2020) 29: 919–26. DOI: 10.1089 / jwh.2019.8112

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Браун К.Л., Сарвет А.Л., Шмулевиц Д., Мартинс С.С., Уолл М.М., Хасин Д.С. Тенденции употребления марихуаны беременными и небеременными женщинами репродуктивного возраста, 2002-2014 гг. JAMA. (2017) 317: 207–9. DOI: 10.1001 / jama.2016.17383

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11.Янг-Вольф KC, Tucker LY, Alexeeff S, Armstrong MA, Conway A, Weisner C и др. Тенденции употребления марихуаны беременными женщинами в Калифорнии, о которых сообщают и биохимические исследования, в 2009-2016 гг. JAMA. (2017) 318: 2490–1. DOI: 10.1001 / jama.2017.17225

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12. Марк К., Грычински Дж., Аксенфельд Э., Шварц Р.П., Терплан М. Текущее и предполагаемое употребление каннабиса беременными женщинами в связи с их взглядами на легализацию и осведомленность о потенциальном вреде. J Addict Med. (2017) 11: 211–6. DOI: 10.1097 / ADM.0000000000000299

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

13. Metz TD, Silver RM, Mcmillin GA, Allshouse AA, Jensen TL, Mansfield C, et al. Пренатальное употребление марихуаны путем самоотчета и забор образцов пуповины в штате с легализацией марихуаны. Акушерский гинекол. (2019) 133: 98–104. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003028

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14.Янг-Вольф KC, Саровар V, Такер LY, Goler NC, Alexeeff SE, Ridout KK, et al. Связь депрессии, беспокойства и травм с употреблением каннабиса во время беременности. JAMA Netw Open . (2020) 3: e1

3. DOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.21333

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Аллен А.М., Юнг А.М., Александр А.К., Аллен С.С., Уорд К.Д., Альабси М. Употребление каннабиса и стрессовые жизненные события в перинатальном периоде: перекрестные результаты данных системы мониторинга оценки риска беременности (PRAMS), 2016 г. . Наркомания. (2020) 115: 1707–16. DOI: 10.1111 / add.15003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Westfall RE, Janssen PA, Lucas P, Capler R. Обзор использования каннабиса в медицинских целях среди женщин детородного возраста: модели его использования во время беременности и ретроактивная самооценка его эффективности против «утреннего недомогания». Дополнение Ther Clin Pract. (2006) 12: 27–33. DOI: 10.1016 / j.ctcp.2005.09.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17.Диксон Б., Мэнсфилд С., Гиахи М., Оллшхаус А.А., Боргельт Л.М., Шидер Дж. И др. Рекомендации аптек по употреблению каннабиса в первом триместре. Акушерский гинекол. (2018) 131: 1031–8. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000002619

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Коннер С.Н., Беделл В., Липси К., Маконс Г.А., Кэхилл А.Г., Туули М.Г. Использование марихуаны матерями и неблагоприятные исходы для новорожденных: систематический обзор и метаанализ. Акушерский гинекол. (2016) 128: 713–23. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000001649

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Ганн Дж. К., Росалес С. Б., Центр К. Э., Нуньес А., Гибсон С. Дж., Крист С. и др. Пренатальное воздействие каннабиса и последствия для здоровья матери и ребенка: систематический обзор и метаанализ. BMJ Open. (2016) 6: e009986. DOI: 10.1136 / bmjopen-2015-009986

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Сингх С., Филион К.Б., Абенхайм Х.А., Айзенберг М.Дж.Распространенность и результаты пренатального использования каннабиса в рекреационных целях в странах с высоким уровнем дохода: обзорный обзор. BJOG. (2020) 127: 8–16. DOI: 10.1111 / 1471-0528.15946

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Чандра С., Радван М.М., Маджумдар К.Г., Черч Дж.С., Фриман Т.П., Эльсохли, Массачусетс. Новые тенденции в эффективности каннабиса в США и Европе за последнее десятилетие (2008-2017). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. (2019) 269: 5–15. DOI: 10.1007 / s00406-019-00983-5

CrossRef Полный текст | Google Scholar

22.Эль Маррун Х., Таймайер Х., Стиджерс Э.А., Джаддо Ф.В., Хофман А., Ферхульст ФК и др. Внутриутробное воздействие каннабиса влияет на траектории роста плода: исследование поколения R. J Am Acad Детская подростковая психиатрия. (2009) 48: 1173–81. DOI: 10.1097 / CHI.0b013e3181bfa8ee

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Инглиш Д.Р., Халс Г.К., Милн Э., Холман С.Д., Бауэр К.И. Материнское употребление каннабиса и вес при рождении: метаанализ. Наркомания. (1997) 92: 1553–60.DOI: 10.1046 / j.1360-0443.1997.

55315.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Crume TL, Juhl AL, Brooks-Russell A, Hall KE, Wymore E, Borgelt LM. Употребление каннабиса в перинатальный период в штате с легализованной рекреационной и медицинской марихуаной: связь между материнскими характеристиками, типами грудного вскармливания, неонатальными исходами. J Pediatr. (2018) 197: 90–6. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2018.02.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Бейли Б.А., Вуд Д.Л., Шах Д. Влияние употребления марихуаны во время беременности на исходы родов: результаты двух сопоставленных популяционных когорт. J Perinatol. (2020) 40: 1477–82. DOI: 10.1038 / s41372-020-0643-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Харбанда Е.О., Васкес-Бенитес Г., Кунин-Бэтсон А., Нордин Д.Д., Олсен А., Ромитти П.А. Результаты скрининга при рождении и раннем развитии, связанные с воздействием каннабиса во время беременности. J Perinatol. (2020) 40: 473–80.DOI: 10.1038 / s41372-019-0576-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Nawa N, Garrison-Desany HM, Kim Y, Ji Y, Hong X, Wang G и др. Постоянное употребление марихуаны матерями и курение сигарет независимо друг от друга связаны с более коротким сроком беременности. Paediatr Perinat Epidemiol. (2020) 34: 696–705. DOI: 10.1111 / ppe.12686

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29. Пол С.Е., Хатум А.С., Файн Дж.Д., Джонсон Э.С., Хансен И., Керхер Н.Р. и др.Связь между пренатальным воздействием каннабиса и исходами в детстве: результаты исследования ABCD. JAMA Psychiatry. (2020) e202902. DOI: 10.1001 / jamapsychiatry.2020.2902

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Huestis MA, Gorelick DA, Karschner EL, Schwope DM. Выявление недавнего употребления каннабиса: фармакокинетика глюкуронидированных и глюкуронидированных каннабиноидов в цельной крови и плазме после контролируемого введения курения каннабиса. Clin Chem. (2011) 57: 1406–14. DOI: 10.1373 / Clinchem.2011.171777

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Клейн С., Каранжес Э., Спиро А., Вонг А., Спенсер Дж., Хьюн Т. и др. Каннабидиол усиливает поведенческие эффекты Δ9-тетрагидроканнабинола (ТГК) и изменяет фармакокинетику ТГК во время острого и хронического лечения у крыс-подростков. Психофармакология. (2011) 218: 443–57. DOI: 10.1007 / s00213-011-2342-0

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32.Сокол М., Пичини С., Джоя Дж., Пуджадас М., Санчес А., Валл О. и др. Тестирование волос у матери для оценки воздействия на плод наркотических веществ на ранних сроках беременности: сравнение с тестированием на останках плаценты и плода. Forensic Sci Int. (2012) 218: 92–6. DOI: 10.1016 / j.forsciint.2011.10.022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33. Беневенуто С. Г., Доменико М. Д., Мартинс М. А., Коста Н. С., Де Соуза А. Р., Коста Д. Л. и др. Рекреационное использование марихуаны во время беременности и отрицательных исходов беременности и плода: экспериментальное исследование на мышах. Токсикология. (2017) 376: 94–101. DOI: 10.1016 / j.tox.2016.05.020

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

34. Чанг X, Биан Y, He Q, Yao J, Zhu J, Wu J, et al. Подавление передачи сигналов STAT3 дельта-9-тетрагидроканнабинолом (ТГК) вызывает дисфункцию трофобластов. Cell Physiol Biochem. (2017) 42: 537–50. DOI: 10.1159 / 000477603

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

35. Гиллис Р., Ли К., Ванин С., Лавиолетт С.Р., Холлоуэй А.С., Арани Э. и др.Воздействие дельта9-тетрагидроканнабинола на мать нарушает гомеостаз глюкозы у потомства самок и эндокринное развитие поджелудочной железы у крыс. Reprod Toxicol. (2020) 94: 84–91. DOI: 10.1016 / j.reprotox.2020.04.070

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

36. Natale BV, Gustin KN, Lee K, Holloway AC, Laviolette SR, Natale DRC и др. Воздействие Δ9-тетрагидроканнабинола во время беременности крысы приводит к симметричному ограничению роста плода и лабиринт-специфическим сосудистым дефектам плаценты. Научный доклад (2020) 10: 544. DOI: 10.1038 / s41598-019-57318-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

37. Камполонго П., Трезза В., Кассано Т., Гаэтани С., Моржезе М.Г., Убальди М. и др. Воздействие дельта-9-тетрагидроканнабинола в перинатальном периоде вызывает стойкий когнитивный дефицит, связанный с изменением экспрессии кортикальных генов и нейротрансмиссии у крыс. Addict Biol. (2007) 12: 485–95. DOI: 10.1111 / j.1369-1600.2007.00074.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

38.Ньюсом Р.Дж., Келли С.Дж. Перинатальное воздействие дельта-9-тетрагидроканнабинола нарушает социальное поведение и поведение в открытом поле у ​​взрослых самцов крыс. Neurotoxicol Teratol. (2008) 30: 213–9. DOI: 10.1016 / j.ntt.2007.12.007

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Трезза В., Камполонго П., Кассано Т., Македа Т., Дипаскуале П., Каррату М.Р. и др. Эффекты перинатального воздействия дельта-9-тетрагидроканнабинола на эмоциональную реактивность потомства: продольное поведенческое исследование на крысах Wistar. Психофармакология. (2008) 198: 529–37. DOI: 10.1007 / s00213-008-1162-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

40. Силва Л., Чжао Н., Попп С., Доу-Эдвардс Д. Пренатальный тетрагидроканнабинол (ТГК) изменяет когнитивные функции и реакцию амфетамина у крыс от отлучения от груди до взрослого возраста. Neurotoxicol Teratol. (2012) 34: 63–71. DOI: 10.1016 / j.ntt.2011.10.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

41.Beggiato S, Borelli AC, Tomasini MC, Morgano L, Antonelli T, Tanganelli S и др. Долговременные изменения ГАМКергической нейротрансмиссии в гиппокампе у взрослых крыс после перинатального воздействия дельта (9) -ТГК. Neurobiol Learn Mem. (2017) 139: 135–43. DOI: 10.1016 / j.nlm.2016.12.023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

42. Брейт К.Р., Родригес К., Лей А., Томас Дж. Д.. Комбинированное воздействие паров ТГК и алкоголя у беременных крыс: исходы для матери и фармакокинетические эффекты. Neurotoxicol Teratol. (2020) 82: 106930. DOI: 10.1016 / j.ntt.2020.106930

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

44. Ким Дж., Де Кастро А., Лендойро Э., Крус-Ландейра А., Лопес-Ривадулла М., Конкейро М. Обнаружение внутриутробного воздействия каннабиса с помощью анализа пуповины. Тест на наркотики Анал. (2018) 10: 636–43. DOI: 10.1002 / dta.2307

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Энглунд А., Моррисон П.Д., Коттедж Дж., Гаага Д., Кейн Ф., Бонаккорсо С. и др.Каннабидиол подавляет параноидные симптомы, вызванные ТГК, и гиппокампально-зависимое нарушение памяти. J Psychopharmacol. (2013) 27: 19–27. DOI: 10.1177 / 0269881112460109

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46. Ренард Дж., Норрис С., Рашлоу В., Лавиолетт С.Р. Нейронные и молекулярные эффекты каннабидиола на мезолимбическую дофаминовую систему: последствия для новых методов лечения шизофрении. Neurosci Biobehav Rev. (2017) 75: 157–65. DOI: 10.1016 / j.neubiorev.2017.02.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Хадсон Р., Ренард Дж., Норрис К., Рушлоу В. Дж., Лавиолетт С. Р.. Каннабидиол противодействует психотропным побочным эффектам дельта-9-тетрагидроканнабинола в вентральном гиппокампе посредством двунаправленного контроля фосфорилирования ERK1-2. J Neurosci. (2019) 39: 8762–77. DOI: 10.1523 / JNEUROSCI.0708-19.2019

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

49.Парк Б., Гиббонс Х.М., Митчелл М.Д., Гласса М. Идентификация каннабиноидного рецептора CB1 и амидгидролазы жирных кислот (FAAH) в плаценте человека. Плацента. (2003) 24: 473–8. DOI: 10.1053 / plac.2002.0926

CrossRef Полный текст | Google Scholar

51. Картер Р.К., Уэйнрайт Х., Молтено С.Д., Джорджифф М.К., Додж Н.К., Вартон Ф. и др. Воздействие алкоголя, метамфетамина и марихуаны явно влияет на плаценту человека. Alcohol Clin Exp Res. (2016) 40: 753–64.DOI: 10.1111 / acer.13022

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

52. Ортигоса С., Фригульс Б., Джойя Х, Мартинес С., Мариносо М.Л., Аламеда Ф. и др. Фето-плацентарные морфологические эффекты пренатального воздействия наркотиков. Reprod Toxicol. (2012) 34: 73–9. DOI: 10.1016 / j.reprotox.2012.04.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Costa MA, Fonseca BM, Marques F, Teixeira NA, Correia-Da-Silva G.Психоактивное соединение Cannabis sativa, дельта (9) -тетрагидроканнабинол (THC) ингибирует обмен клеток трофобласта человека. Токсикология. (2015) 334: 94–103. DOI: 10.1016 / j.tox.2015.06.005

CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Fride E. Множественные роли эндоканнабиноидной системы на самых ранних этапах жизни: пре- и постнатальное развитие. J Нейроэндокринол. (2008) 20 (Дополнение 1): 75–81. DOI: 10.1111 / j.1365-2826.2008.01670.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

55.Malenczyk K, Keimpema E, Piscitelli F, Calvigioni D, Bjorklund P, Mackie K, et al. Эндоканнабиноиды плода управляют организацией микроархитектуры островков поджелудочной железы. Proc Natl Acad Sci USA. (2015) 112: E6185–94. DOI: 10.1073 / pnas.151

12

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Бейли-младший, Канни Х.С., Пол М.Г., Сликкер В. Младший. Распределение дельта-9-тетрагидроканнабинола (ТГК) у плода на поздних сроках беременности у макаки-резуса. Toxicol Appl Pharmacol. (1987) 90: 315–21. DOI: 10.1016 / 0041-008X (87) -3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Ким В., Дойл М.Э., Лю З., Лао К., Шин Ю.К., Карлсон О.Д. и др. Каннабиноиды подавляют передачу сигналов рецептора инсулина в бета-клетках поджелудочной железы. Диабет. (2011) 60: 1198–209. DOI: 10.2337 / db10-1550

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Базвински-Вучке I, Ципприх А., Дехгани Ф. Эндоканнабиноидная система в метаболизме глюкозы в печени, жировая болезнь печени и цирроз. Int J Mol Sci. (2019) 20: 2516. DOI: 10.3390 / ijms20102516

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60. Burton GJ, Yung HW, Murray AJ. Взаимодействие митохондрий и эндоплазматического ретикулума в трофобласте: стресс и старение. Плацента. (2017) 52: 146–55. DOI: 10.1016 / j.placenta.2016.04.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Атанасиу А., Кларк А.Б., Тернер А.Э., Кумаран Н.М., Вакилпур С., Смит П.А. и др.Агонисты каннабиноидных рецепторов являются ингибиторами митохондрий: единая гипотеза о том, как каннабиноиды модулируют функцию митохондрий и вызывают гибель клеток. Biochem Biophys Res Commun. (2007) 364: 131–7. DOI: 10.1016 / j.bbrc.2007.09.107

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

63. Хименес-Бласко Д., Бускетс-Гарсия А., Эбер-Шателен Е., Серрат Р., Висенте-Гутьеррес С., Иоанниду С. и др. Метаболизм глюкозы связывает митохондрии астроглии с каннабиноидными эффектами. Природа. (2020) 583: 603–8. DOI: 10.1038 / s41586-020-2470-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

64. Лоджпур Т., Истон З., Раез-Вильянуэва С., Лавиолетт С., Холлоуэй А.С., Харди Д.Б. Δ9-Тетрагидроканнабинол приводит к стрессу эндоплазматического ретикулума и дисфункции митохондрий в трофобластах BeWo человека. Reprod Toxicol. (2019) 87: 21–31. DOI: 10.1016 / j.reprotox.2019.04.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

65.Сохи Дж., Ревес А., Харди ДБ. Несоответствие питания в постнатальном периоде потомства крыс с низкой массой тела при рождении приводит к повышенному фосфорилированию печеночного фактора инициации эукариот 2 альфа во взрослом возрасте. Метаболизм. (2013) 62: 1367–74. DOI: 10.1016 / j.metabol.2013.05.002

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Oke SL, Sohi G, Hardy DB. Ограничение белка в перинатальном периоде с догоняющим ростом в постнатальном периоде приводит к повышению p66Shc и митохондриальной дисфункции в печени взрослых крыс. Репродукция. (2020) 159: 27–39. DOI: 10.1530 / REP-19-0188

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

67. Ренард Дж., Кребс Миссури, Ле Пен Дж., Джей TM. Долгосрочные последствия воздействия каннабиноидов в подростковом возрасте при психопатологии взрослых. Front Neurosci. (2014) 8: 361. DOI: 10.3389 / fnins.2014.00361

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

68. Ренард Дж., Рушлоу В. Дж., Лавиолетт С.Р. Что крысы могут рассказать нам о воздействии каннабиса на подростков? Выводы доклинических исследований. Can J Psychiatry. (2016) 61: 328–34. DOI: 10.1177 / 0706743716645288

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

69. Херд Ю.Л., Манзони О.Дж., Плетников М.В., Ли Ф.С., Бхаттачарья С., Мелис М. Каннабис и развивающийся мозг: понимание его долгосрочных эффектов. J Neurosci. (2019) 39: 8250–8. DOI: 10.1523 / JNEUROSCI.1165-19.2019

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

70. Харкани Т., Гусман М., Гальве-Роперх И., Бергьюс П., Деви Л.А., Маки К.Новые функции передачи сигналов эндоканнабиноидов во время развития ЦНС. Trends Pharmacol Sci. (2007) 28: 83–92. DOI: 10.1016 / j.tips.2006.12.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

71. Харкани Т., Кеймпема Э, Барабас К., Малдер Дж. Эндоканнабиноидные функции, контролирующие спецификацию нейронов во время развития мозга. Mol Cell Endocrinol. (2008) 286: S84–90. DOI: 10.1016 / j.mce.2008.02.011

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

73.Фрид П.А., Уоткинсон Б. 12- и 24-месячное нейроповеденческое наблюдение за детьми, подвергшимися пренатальному воздействию марихуаны, сигарет и алкоголя. Neurotoxicol Teratol. (1988) 10: 305–13. DOI: 10.1016 / 0892-0362 (88) -3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

74. Фрид П.А., Уоткинсон Б., Грей Р. Дифференциальное влияние на когнитивные функции у детей от 9 до 12 лет, подвергшихся пренатальному воздействию сигарет и марихуаны. Neurotoxicol Teratol. (1998) 20: 293–306.DOI: 10.1016 / S0892-0362 (97) 00091-3

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

75. Смит А.М., Фрид П.А., Хоган М.Дж., Камерон И. Влияние пренатальной марихуаны на зрительно-пространственную рабочую память: исследование фМРТ у молодых людей. Neurotoxicol Teratol. (2006) 28: 286–95. DOI: 10.1016 / j.ntt.2005.12.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

76. Смит А.М., Миодушевски О., Хатчард Т., Байрон-Альхассан А., Фолл С., Фрид П.А.Пренатальное воздействие марихуаны влияет на исполнительные функции в молодом возрасте: исследование фМРТ. Neurotoxicol Teratol. (2016) 58: 53–9. DOI: 10.1016 / j.ntt.2016.05.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

77. Day N, Sambamoorthi U, Taylor P, Richardson G, Robles N, Jhon Y, et al. Пренатальное употребление марихуаны и неонатальный исход. Neurotoxicol Teratol. (1991) 13: 329–34. DOI: 10.1016 / 0892-0362 (91) -C

CrossRef Полный текст | Google Scholar

78.Гольдшмидт Л., Ричардсон Г.А., Корнелиус М.Д., Дэй, Нидерланды. Пренатальное воздействие марихуаны и алкоголя и академическая успеваемость в 10 лет. Neurotoxicol Teratol. (2004) 26: 521–32. DOI: 10.1016 / j.ntt.2004.04.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

79. Hofman A, Jaddoe VW, Mackenbach JP, Moll HA, Snijders RF, Steegers EA, et al. Рост, развитие и здоровье от раннего зародыша до молодой взрослой жизни: исследование поколения R. Paediatr Perinat Epidemiol. (2004) 18: 61–72. DOI: 10.1111 / j.1365-3016.2003.00521.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

80. Джаддо В.В., ван Дуйн С.М., Франко О.Х., ван дер Хейден А.Дж., ван Айзендорн М.Х., де Йонгсте Дж.С. и др. Исследование поколения R: дизайн и когортное обновление, 2012 г. Eur J Epidemiol. (2012) 27: 739–56. DOI: 10.1007 / s10654-012-9735-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

81. У С.С., Еврей С.П., Лу Х.С. Устойчивые последствия пренатального воздействия каннабиса и роль эндогенных каннабиноидов в развивающемся мозге. Future Neurol. (2011) 6: 459–80. DOI: 10.2217 / fnl.11.27

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

83. Маклмор Г.Л., Ричардсон К.А. Данные трех проспективных продольных когорт людей, подвергшихся пренатальному воздействию марихуаны, и исходов потомства от периода плода до молодости. Краткий обзор данных. (2016) 9: 753–7. DOI: 10.1016 / j.dib.2016.10.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

84.Торрес CA, Медина-Киршнер C, О’малли KY, Hart CL. Совокупность данных свидетельствует о том, что пренатальное воздействие каннабиса не приводит к когнитивным нарушениям: систематический и критический обзор. Front Psychol. (2020) 11: 816. DOI: 10.3389 / fpsyg.2020.00816

CrossRef Полный текст | Google Scholar

85. Корси Д. Д., Донелл Дж., Суха Е., Хокен С., Хсу Х, Эль-Чаар Д. и др. Материнское употребление каннабиса во время беременности и исходов развития нервной системы ребенка. Nat Med. (2020) 26: 1536–40.DOI: 10.1038 / s41591-020-1002-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

86. Миранда С.С., Барата Т., Ваз С.Х., Феррейра С., Квинтас А., Бекман Е.П. Модель пренатального воздействия каннабиноидов на основе hiPSC: влияние на дифференцировку нейронов. Front Mol Neurosci. (2020) 13: 119. DOI: 10.3389 / fnmol.2020.00119

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

87. Торториелло Г., Моррис К.В., Альпар А., Фузик Дж., Ширран С.Л., Кальвигиони Д. и др.Неправильная коммутация мозга: дельта9-тетрагидроканнабинол нарушает развитие коры головного мозга, индуцируя путь деградации SCG10 / stathmin-2. EMBO J. (2014) 33: 668–85. DOI: 10.1002 / embj.201386035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

88. Варгиш Г.А., Пелки К.А., Юань Х, Читтаджаллу Р., Коллинз Д., Фанг С. и др. Стойкие дефекты тормозной цепи и нарушение социального поведения после воздействия экзогенных каннабиноидов в утробе матери. Mol Psychiatry. (2017) 22: 56–67. DOI: 10.1038 / mp.2016.17

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

89. Рид ХМО, Лысенко-Мартин М.Р., Сноуден TM, Томас Д.Д., Кристи BR. Систематический обзор эффектов перинатального воздействия алкоголя и перинатального воздействия марихуаны на нейрогенез у взрослых в зубчатой ​​извилине. Alcohol Clin Exp Res. (2020) 44: 1164–74. DOI: 10.1111 / acer.14332

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

90.Мереу Г., Фа М, Ферраро Л., Каджано Р., Антонелли Т., Таттоли М. и др. Пренатальное воздействие каннабиноидного агониста вызывает дефицит памяти, связанный с дисфункцией долговременной потенциации гиппокампа и высвобождением глутамата. Proc Natl Acad Sci USA. (2003) 100: 4915–20. DOI: 10.1073 / pnas.0537849100

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

91. Антонелли Т., Томасини М.К., Таттоли М., Кассано Т., Танганелли С., Финетти С. и др. Пренатальное воздействие агониста рецептора CB1 WIN 55,212-2 вызывает нарушение обучения, связанное с нарушением функции кортикального рецептора NMDA и изменениями эмоциональной реактивности у потомства крыс. Cereb Cortex. (2005) 15: 2013–20. DOI: 10.1093 / cercor / bhi076

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

92. Beggiato S, Ieraci A, Tomasini MC, Schwarcz R, Ferraro L. Пренатальное воздействие ТГК повышает уровень кинуреновой кислоты в префронтальной коре взрослых крыс. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. (2020) 100: 109883. DOI: 10.1016 / j.pnpbp.2020.109883

CrossRef Полный текст | Google Scholar

93. Антонелли Т., Танганелли С., Томасини М.С., Финетти С., Трабас Л., Стеардо Л. и др.Долгосрочные эффекты на высвобождение кортикального глутамата, вызванные пренатальным воздействием агониста каннабиноидных рецепторов (R) – (+) – [2,3-дигидро-5-метил-3- (4-морфолинилметил) пирроло [1,2 , 3-де] -1,4-бензоксазин-6-ил] -1-нафталинилметанон: исследование микродиализа in vivo на бодрствующих крысах. Неврология. (2004) 124: 367–75. DOI: 10.1016 / j.neuroscience.2003.10.034

CrossRef Полный текст | Google Scholar

94. Кастальдо П., Маги С., Гаэтани С., Кассано Т., Ферраро Л., Антонелли Т. и др.Пренатальное воздействие агониста каннабиноидных рецепторов WIN 55,212-2 увеличивает поглощение глутамата за счет сверхэкспрессии подтипов переносчиков глутамата GLT1 и EAAC1 в лобной коре головного мозга крыс. Нейрофармакология. (2007) 53: 369–78. DOI: 10.1016 / j.neuropharm.2007.05.019

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

95. Кастальдо П., Маги С., Катальди М., Арканджели С., Ларичча В., Насти А.А. и др. Нарушение регуляции высвобождения глутамата и снижение функциональной активности и экспрессии переносчиков глутамата GLT1 и GLAST в гиппокампе крыс-подростков, подвергшихся перинатальному воздействию дельта (9) -ТГК. Pharmacol Res. (2010) 61: 334–41. DOI: 10.1016 / j.phrs.2009.11.008

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

97. Смит А.М., Фрид П.А., Хоган М.Дж., Камерон И. Эффекты пренатальной марихуаны на ингибирование реакции: исследование молодых людей с помощью фМРТ. Neurotoxicol Teratol. (2004) 26: 533–42. DOI: 10.1016 / j.ntt.2004.04.004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

98. Киль К.А., Смит А.М., Харе Р.Д., Лиддл П.Ф.Связанное с событием потенциальное исследование ингибирования ответа при шизофрении и психопатии. Biol Psychiatry. (2000) 48: 210–21. DOI: 10.1016 / S0006-3223 (00) 00834-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

99. Fine JD, Moreau AL, Karcher NR, Agrawal A, Rogers CE, Barch DM, et al. Связь пренатального воздействия каннабиса со склонностью к психозу среди детей в исследовании когнитивного развития мозга подростков (ABCD). JAMA Psychiatry. (2019) 76: 762–4. DOI: 10.1001 / jamapsychiatry.2019.0076

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

100. Bolhuis K, Kushner SA, Yalniz S, Hillegers MHJ, Jaddoe VWV, Tiemeier H, et al. Материнское и отцовское употребление каннабиса во время беременности и риск психотических переживаний у потомства. Schizophr Res. (2018) 202: 322–7. DOI: 10.1016 / j.schres.2018.06.067

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

101.Эль Маррун Х., Болхуис К., Франкен IHA, Джаддо В.В.В., Хиллегерс М.Х., Лахи Б.Б. и др. Употребление каннабиса до зачатия и пренатального периода и риск поведенческих и эмоциональных проблем у потомства; мультиинформантное проспективное продольное исследование. Int J Epidemiol. (2019) 48: 287–96. DOI: 10.1093 / ije / dyy186

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

102. Ван Х, Доу-Эдвардс Д., Андерсон В., Минкофф Х., Херд Ю.Л. Воздействие марихуаны внутриутробно, связанное с аномальной экспрессией гена дофамина D2 миндалины у плода человека. Biol Psychiatry. (2004) 56: 909–15. DOI: 10.1016 / j.biopsych.2004.10.015

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

103. Эйден Р.Д., Шислер С., Грейнджер Д.А., Шуэце П., Коланджело Дж., Хуэстис М.А. Пренатальное воздействие табака и каннабиса: ассоциации с реактивностью кортизола у детей младшего школьного возраста. Int J Behav Med. (2020) 27: 343–56. DOI: 10.1007 / s12529-020-09875-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

104.Страуд Л. Р., Папандонатос Г. Д., Джао, Северная Каролина, Вергара-Лопес К., Хуэстис М. А., Солсбери А. Л.. Совместное употребление табака и марихуаны в пренатальном периоде: влияние пола на стрессовую реакцию детского кортизола. Neurotoxicol Teratol. (2020) 79: 106882. DOI: 10.1016 / j.ntt.2020.106882

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

105. Рубио П., Родригес де Фонсека Ф, Муньос Р. М., Аризнаваррета С., Мартин-Кальдерон Дж. Л., Наварро М. Долгосрочные поведенческие эффекты перинатального воздействия дельта-9-тетрагидроканнабинола у крыс: возможная роль гипофизарно-надпочечниковой оси. Life Sci. (1995) 56: 2169–76. DOI: 10.1016 / 0024-3205 (95) 00204-J

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

106. Вела Г., Мартин С., Гарсия-Хиль Л., Креспо Дж. А., Руис-Гайо М., Фернандес-Руис Дж. Дж. И др. Воздействие дельта9-тетрагидроканнабинола на мать способствует самостоятельному введению морфина и изменяет региональное связывание с центральными мю-опиоидными рецепторами у взрослых самок крыс-потомков. Brain Res. (1998) 807: 101–9. DOI: 10.1016 / S0006-8993 (98) 00766-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

107.Морено М., Триго Дж. М., Эскуредо Л., РодриГес де Фонсека Ф, Наварро М. Перинатальное воздействие Δ9-тетрагидроканнабинола увеличивает чувствительность пресинаптического дофаминового рецептора D2: исследование поведения на крысах. Pharmacol Biochem Behav. (2003) 75: 565–75. DOI: 10.1016 / S0091-3057 (03) 00117-5

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

108. Просперо-Гарсия О., Амансио-Бельмонт О., Бесеррил Мелендес А. Л., Руис-Контрерас А. Е., Мендес-Диас М. Эндоканнабиноиды и сон. Neurosci Biobehav Rev. (2016) 71: 671–9. DOI: 10.1016 / j.neubiorev.2016.10.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

110. Scher MS, Ричардсон GA, Coble PA, Day NL, Stoffer DS. Последствия пренатального воздействия алкоголя и марихуаны: нарушения цикличности сна и возбуждения у новорожденных. Pediatr Res. (1988) 24: 101–5. DOI: 10.1203 / 00006450-198807000-00023

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

111.Даль Р.Э., Шер М.С., Уильямсон Д.Е., Роблес Н., Дэй Н. Продольное исследование пренатального употребления марихуаны. Влияние на сон и возбуждение в возрасте 3 лет. Arch Pediatr Adolesc Med. (1995) 149: 145–50. DOI: 10.1001 / archpedi.1995.02170140027004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

112. Winiger EA, Hewitt JK. Пренатальное воздействие каннабиса и исходы сна у детей 9-10 лет в исследовании когнитивного развития мозга (SM) подростков. Здоровье сна. (2020) 6: 787–9. DOI: 10.1016 / j.sleh.2020.05.006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

113. Szutorisz H, Dinieri JA, Sweet E, Egervari G, Michaelides M, Carter JM, et al. Воздействие ТГК на родителей приводит к навязчивому поиску героина и изменению синаптической пластичности полосатого тела в следующем поколении. Нейропсихофармакология. (2014) 39: 1315–23. DOI: 10.1038 / npp.2013.352

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

114.Szutorisz H, Egervari G, Sperry J, Carter JM, Hurd YL. Воздействие ТГК между поколениями изменяет чувствительность развития вентральной и дорсальной экспрессии гена полосатого тела у потомства мужского и женского пола. Neurotoxicol Teratol. (2016) 58: 107–14. DOI: 10.1016 / j.ntt.2016.05.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

115. Мерфи С.К., Итчон-Рамос Н., Виско З., Хуанг З., Гренье С., Шротт Р. и др. Воздействие каннабиноидов и измененное метилирование ДНК в сперме крыс и человека. Эпигенетика. (2018) 13: 1208–21. DOI: 10.1080 / 155

.2018.1554521

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

116. Левин Э.Д., Хоуки А.Б., Холл Б.Дж., Коули М., Слэйд С., Яздани Э. и др. Отцовское воздействие ТГК на крыс вызывает у потомства длительные нейроповеденческие эффекты. Neurotoxicol Teratol. (2019) 74: 106806. DOI: 10.1016 / j.ntt.2019.04.003

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

117.Holloway ZR, Hawkey AB, Pippin E, White H, Wells C, Kenou B и др. Отцовские факторы в токсикологии нервного развития: воздействие ТГК на самцов крыс вызывает длительные нейроповеденческие эффекты у их потомства. Нейротоксикология. (2020) 78: 57–63. DOI: 10.1016 / j.neuro.2020.01.009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

118. Слоткин Т.А., Скавикус С., Левин Э.Д., Зайдлер Ф.Дж. Воздействие отцовского дельта9-тетрагидроканнабинола перед спариванием вызывает дефицит холинергической синаптической функции у потомства. Toxicol Sci. (2020) 174: 210–7. DOI: 10.1093 / toxsci / kfaa004

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

119. Ренар Дж., Розен Л.Г., Лоурейро М., де Оливейра С., Шмид С., Рушлов В.Дж. и др. Воздействие каннабиноидов на подростков вызывает стойкое подкорковое гипер-дофаминергическое состояние и связанные с ним молекулярные адаптации в префронтальной коре головного мозга. Цереб Кортекс . (2017) 27: 1297–310. DOI: 10.1093 / cercor / bhv335

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

120.Ренард Дж., Шкудларек Х. Дж., Крамар С. П., Джобсон К.Э., Моура К., Рушлоу В.Дж. и др. Воздействие ТГК на подростков вызывает стойкое префронтальное корковое нарушение ГАМКергического ингибирования и нарушение регуляции подкорковой функции дофамина. Научная репутация . (2017) 7: 11420. DOI: 10.1038 / s41598-017-11645-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

121. фрау Р., Микзан В., Траксис Ф., Арони С., Понгор С.И., Саба П. и др. Пренатальное воздействие ТГК вызывает гипердофаминергический фенотип, который устраняется прегненолоном. Nat Neurosci. (2019) 22: 1975–85. DOI: 10.1038 / s41593-019-0512-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Инсульт с психоневрологическими последствиями после употребления каннабиса у мужчины: отчет о болезни | Journal of Medical Case Reports

За последние несколько лет в литературе сообщалось об ишемическом инсульте, связанном с употреблением каннабиса. Как правило, эта авария касается молодых, часто курильщиков каннабиса, и обычно происходит после употребления каннабиса с одновременным приемом алкоголя, который, как считается, также играет роль в цереброваскулярном событии [1].В большинстве описаний случаев исход нервно-сосудистого события был благоприятным, и пациенты быстро оправлялись от инсульта в течение нескольких часов или нескольких дней.

Здесь мы сообщаем о случае молодого человека, который поступил в нашу больницу с инсультом, который привел к четырехдневной глубокой коме с последующими психоневрологическими последствиями. Причем этот инсульт произошел при отсутствии алкогольного опьянения.

Изложение клинического случая

24-летний мужчина европеоидной расы, не имеющий конкретной истории болезни, был обнаружен в коматозном состоянии без реакции примерно через 12 часов после того, как упал с балкона первого этажа при неизвестных обстоятельствах.Его артериальное давление было 110/70 мм рт. Во время медицинского осмотра мобильная бригада скорой медицинской помощи заметила сопряженное отклонение глаз и пришла к выводу, что у пациента судороги. Его немедленно лечили внутривенным введением диазепама в дозе 10 мг, что не повлияло на его уровень сознания, поэтому по дороге в нашу больницу ему провели интубацию.

Первичный медицинский осмотр, проведенный при поступлении в отделение интенсивной терапии, не выявил каких-либо биологических аномалий, связанных с его комой (уровень электролитов, глюкозы, аммиака, тесты функции печени и почек, а также уровни газов артериальной крови и карбоксигемоглобина). ).Его электрокардиограмма (ЭКГ) и уровень сывороточного тропонина I были в норме. Его компьютерная томография (КТ) всего тела выявила травмы грудной клетки в результате падения и исключила расслоение брюшной или грудной аорты. Его компьютерная томография головного мозга была ничем не примечательна. Электроэнцефалография (ЭЭГ) (точечная 20-минутная запись) показала двусторонние трехфазные медленные волны. Алкогольная интоксикация исключена на основании нормального содержания алкоголя в крови. Токсикологические исследования мочи (включая тесты на опиоиды, кокаин, амфетамины и психотропные препараты) были отрицательными, за исключением бензодиазепинов, введенных бригадой неотложной помощи до его госпитализации, и на каннабис.

Поскольку к четвертому дню у пациента не восстановилось сознание, была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) его мозга, которая выявила инфаркты островной мантии, а также линзовидные и хвостатые ядерные структуры (рис. 1), которые не соответствовали травматическим ушибам. . Тщательное обследование не выявило причины инсульта. ЭЭГ показала общее замедление, но не дала информации об эпилептическом статусе пациента. К сожалению, чреспищеводная эхокардиограмма не может быть выполнена вторично по отношению к поведенческому состоянию пациента.Однако были проведены другие исследования, чтобы исключить кардиоэмболию, включая ЭКГ и трансторакальную эхокардиографию. Обследования также исключили атеросклероз крупных артерий (допплерография, магнитно-резонансная ангиография и ангиография) и гематологические нарушения (дефицит белков C и S, устойчивость к активированному белку C, дисфибриногенемия, гипергомоцистеинемия, повышенный уровень фактора VIII и D-димера). Другие причины инсульта у молодых людей, такие как инфекционные или иммунологические нарушения, также были исключены на основании вирусологических тестов, люмбальной пункции, циркулирующих антикоагулянтных антител, криоглобулинов и моноклональной гаммопатии.

Рисунок 1

Т2-взвешенная магнитно-резонансная томография, показывающая двусторонние поверхностные и глубокие справа ишемические инфаркты, которые затрагивают различные сосудистые области у молодого взрослого человека через четыре дня после того, как он курил каннабис. .

Рисунок 2

Запись электроэнцефалографии (ЭЭГ), полученная в течение 24 часов после шестого генерализованного тонико-клонического приступа у пациента . На ЭЭГ наблюдается кратковременная псевдоритмическая θ-активность, которая преобладала бифронтально.

Пациент регулярно курил каннабис (до пяти сигарет в день) в течение четырех лет. По словам пациента и его близких, в ночь перед поступлением в нашу больницу он выкурил более 10 сигарет с каннабисом. Таким образом, мы пришли к выводу, что пациент перенес множественные артериальные инфаркты головного мозга после употребления каннабиса.

Начиная с пятого дня и в течение следующих четырех недель когнитивные функции пациента постепенно улучшались, но у него все еще наблюдались поведенческие расстройства с потерей социальной осведомленности, сексуальным растормаживанием, проявляющимся в мастурбации и обнажении гениталий, эмоциональной нестабильностью и импульсивностью.Поэтому его направили в психиатрическое отделение на один месяц и лечили антипсихотическим средством (левомепромазин). Он выписался из нашей больницы из-за отсутствия суждения, притупленного аффекта и плохой проницательности. В течение полутора лет после госпитализации пациент семь раз был повторно госпитализирован из-за возникновения генерализованных тонико-клонических припадков. Пациент получал вальпроевую кислоту в качестве противоэпилептического препарата, но его приверженность лечению, вероятно, была плохой.У пациента не было симптомов повторного инсульта, хотя он признался, что иногда курил каннабис.

Облачная роль каннабиса как нейропсихиатрического лечения

Хотя целебные свойства каннабиса рекламировались на протяжении тысячелетий, исследования его потенциальных нейропсихиатрических применений действительно начали набирать обороты в 1990-х годах после открытия каннабиноидной системы в мозге. Это привело к предположению, что каннабис может играть терапевтическую роль в регулировании дофамина, серотонина и других нейротрансмиттеров и предлагать новые средства лечения различных заболеваний.

В то же время усилия по либерализации законов о марихуане были успешно реализованы в нескольких странах, включая США, где на сегодняшний день 36 штатов предоставляют некоторый доступ к каннабису. Эти двойные пути – медицинский и политический – сделали каннабис все более приемлемой частью культурной ткани.

Однако это развитие поставило перед клиницистами новое затруднение. Медицинский каннабис стал широко доступным для пациентов и значительно опередил клинические данные, в результате чего остается неясным, как и по каким показаниям его следует использовать.

Множество форм медицинского каннабиса

Cannabis – это род растений, который включает марихуану ( Cannabis sativa ) и коноплю. Эти растения содержат более 100 соединений, включая терпены, флавоноиды и – что наиболее важно для медицинских целей – каннабиноиды.

Самый распространенный каннабиноид в марихуане – это психотропный дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК), придающий ощущение «кайфа». Следующим по распространенности каннабиноидом является каннабидиол (CBD), который не является психотропным.THC и CBD являются наиболее изученными каннабиноидами вместе и по отдельности. Данные свидетельствуют о том, что другие каннабиноиды и терпеноиды также могут иметь медицинские перспективы и что различные соединения каннабиса могут работать синергетически, создавая так называемый эффект окружения.

Пациенты, входящие в типичный медицинский диспансер каннабиса, столкнутся с несколькими вариантами растительного и синтетического происхождения, которые могут значительно различаться с точки зрения соотношений и количеств THC и CBD, которые они содержат, а также того, как они потребляются (т. Е. Через дым, пар, проглатывание, местное введение или спрей для слизистой оболочки рта), все из которых могут изменить их эффекты.Еще больше усложняет ситуацию различный уровень надзора, осуществляемый каждым штатом и страной в отношении того, как и насколько они проверяют и точно маркируют активность продуктов, содержание каннабиноидов и возможные примеси.

Медицинские разрешенные продукты каннабиса, отпускаемые по рецепту, проходят официальный процесс регулирующей проверки, и для них установлены показания / противопоказания. На сегодняшний день Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило один лекарственный продукт, полученный из каннабиса, – Epidiolex (очищенный CBD) – для лечения судорог, связанных с синдромом Леннокса-Гасто или синдромом Драве, у пациентов в возрасте от 2 лет и старше.FDA также одобрило три синтетических препарата, связанных с каннабисом – Маринол, Синдрос (или дронабинол, созданный из синтетического ТГК) и Цезамет (или набилон, синтетический каннабиноид, похожий на ТГК) – все они показаны при тошноте, связанной с лечением. и анорексия, связанная с потерей веса у больных СПИДом.

Опросы потребителей медицинской конопли показывают, что большинство людей не могут отличить THC от CBD, поэтому первая роль, которую врачи играют, рекомендуя это лечение, может заключаться в том, чтобы помочь пациентам сориентироваться в большом количестве вариантов.

Многообещающее средство от боли

Хроническая боль – основная причина, по которой пациенты ищут медицинский каннабис. Это также признак того, что большинство исследователей согласны с тем, что у него есть самые веские доказательства в поддержку его использования.

«На мой взгляд, наиболее многообещающим немедленным применением медицинского каннабиса является ТГК от боли», – заявила в недавнем недавнем исследовании Дайана М. Мартинез, доктор медицины, профессор психиатрии Колумбийского университета в Нью-Йорке, специализирующаяся на исследованиях наркозависимости. Подкаст MDedge.«THC можно было бы добавить в арсенал обезболивающих, которые мы используем сегодня».

Данные показывают, что пациенты с хронической болью, получающие медицинский каннабис, могут снизить потребление опиоидов более чем на 60%.

В систематическом обзоре литературы 2015 года исследователи оценили 28 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) использования каннабиноидов при хронической боли. Они сообщили, что использование различных составов привело к снижению вероятности возникновения боли на ≥30% по сравнению с плацебо.Мета-анализ пяти РКИ с участием пациентов с невропатической болью показал снижение боли на 30% по сравнению с плацебо при вдыхании испаренной конопли. В дополнительных исследованиях по этому показанию были получены различные результаты. Национальные академии наук, инженерии и медицины США (NASEM) пришли к выводу, что существует множество доказательств того, что каннабис является эффективным средством лечения хронической боли у взрослых.

Продолжающаяся эпидемия опиоидов придает этим результатам дополнительную актуальность.Данные показывают, что пациенты с хронической болью, которые проходят лечение медицинским каннабисом, могут снизить потребление опиоидов более чем на 60%.

Увидев это воочию, Марк Стивен Уоллес, доктор медицины, специалист по лечению боли и председатель отделения медицины боли в Калифорнийском университете в Сан-Диего, пересмотрел возможность предложения каннабиса своим пациентам.

«Я думаю, что это, вероятно, более эффективно, исходя из моего личного опыта, и это намного более низкий риск злоупотребления и зависимости, чем опиоиды», – сказал он.

Уоллес посоветовал клиницистам, которые лечат боль, учитывать соотношение каннабиноидов.

«Это анекдотично, но мы обнаруживаем, что с их комбинацией CBD снижает психоактивные эффекты THC. Соотношения, которые мы используем в дневное время, варьируются от 20 мг CBD до 1 мг THC», – сказал он.

В недавнем вторичном анализе рандомизированного контролируемого исследования с участием пациентов с болезненной диабетической периферической нейропатией Уоллес и его коллеги показали, что эффекты ТГК на определенном уровне меняются.

«По мере повышения уровня ТГК боль уменьшается, пока вы не достигнете примерно 16 нг / мл; затем она начнет двигаться в противоположном направлении, и боль начнет усиливаться», – сказал он. «Даже потребители каннабиса в рекреационных целях сообщают, что избегают высоких доз, потому что это вызывает отвращение. Употребление каннабиса сводится к тому, чтобы начать с малого и действовать медленно».

Сумка смешанного типа для неврологических показаний

Имеются относительно ограниченные данные об использовании медицинского каннабиса при других неврологических состояниях, и результаты разнятся.По словам Дэниела Фридмана, доктора медицины, доцента неврологии в Медицинской школе Делл, Остин, Техас, для других применений, помимо обезболивания, наиболее убедительные доказательства существуют в отношении эпилепсии. Он отметил «множество высококачественных РКИ, показывающих, что КБД фармацевтического уровня может уменьшить судороги, связанные с двумя конкретными синдромами эпилепсии: синдромом Драве и синдромом Леннокса Гасто».

Эти результаты привели к одобрению FDA препарата Epidiolex для лечения этих синдромов в 2018 году. Раньше интерес к CBD для лечения припадков у детей в значительной степени был обусловлен анекдотическими сообщениями родителей о его преимуществах.Обзор медицинского каннабиса NASEM за 2017 год показал, что доказательств из последующих РКИ по этому показанию недостаточно. Клиницисты, назначающие CBD по этому показанию, должны проявлять бдительность, потому что он может взаимодействовать с несколькими обычно используемыми противоэпилептическими препаратами.

Лечение каннабиноидами также показало успех в облегчении мышечной спастичности, вызванной рассеянным склерозом, наиболее заметно в форме набиксимола (Sativex), стандартизированного спрея для слизистой оболочки полости рта, содержащего примерно равные количества THC и CBD.Набиксимол одобрен в Европе, но не в США. Умеренные данные подтверждают эффективность этих и других методов лечения по сравнению с плацебо в снижении мышечной спастичности. Пациенты оценивают его эффекты, как правило, выше, чем оценка клинициста.

Болезнь Паркинсона еще не одобрена в качестве показания для лечения каннабисом или каннабиноидами, но растущий объем доклинических данных предполагает, что они могут влиять на дофаминергическую систему, сказал Карстен Бухманн, доктор медицины, из отделения неврологии Медицинского центра Университета Гамбурга. -Эппендорф, Гамбург, Германия.

«В общем, каннабиноиды модулируют функцию базальных ганглиев на двух уровнях, которые особенно важны при болезни Паркинсона, а именно, глутаматергической / дофаминергической синаптической нейротрансмиссии и кортикостриатальной пластичности», – сказал он. «Кроме того, активация эндоканнабиноидной системы может вызывать нейропротекторные эффекты, связанные с прямыми рецепторнезависимыми механизмами, активацией противовоспалительных каскадов в глиальных клетках через каннабиноидный рецептор типа 2 и антиглутаматергическими антиэксцитотоксическими свойствами.«

Buhmann сказал, что в настоящее время клинических доказательств мало, они состоят только из четырех двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ с участием 49 пациентов. Использовались различные каннабиноиды и методы лечения. Улучшение наблюдалось только в одном из этих РКИ, в котором было обнаружено, что агонист каннабиноидных рецепторов набилон значительно снижает вызванную леводопой дискинезию у пациентов с болезнью Паркинсона. Субъективные данные подтверждают положительный эффект. В общенациональном опросе 1348 респондентов, проведенном Бухманном и его коллегами, большинство потребителей каннабиса в медицинских целях сообщили, что он улучшил их симптомы (54% при пероральном приеме CBD и 68% при приеме ингаляционного THC-содержащего каннабиса).

NASEM пришел к выводу, что недостаточно доказательств, подтверждающих эффективность медицинского каннабиса при других неврологических состояниях, включая синдром Туретта, боковой амиотрофический склероз, болезнь Хантингтона, дистонию или деменцию. В заявлении о позиции 2020 года Американской академии неврологии (AAN) указывается, что отсутствие достаточных рецензируемых исследований является причиной того, что в настоящее время она не может поддерживать использование каннабиса при неврологических расстройствах.

Тем не менее, по словам Фридмана, который был соавтором заявления о позиции AAN, это не остановило исследовательский интерес к этой теме.Он увидел значительный рост исследований CBD за последние 2 года.

«Количество доказательств растет, но я все еще вижу много заявлений, сделанных без доказательств. И никого, кажется, не волнуют все отрицательные испытания».

Каннабис как средство лечения и причина психических расстройств

Проблемы психического здоровья, такие как тревожность, депрессия и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), являются одними из наиболее частых причин, по которым пациенты обращаются к каннабису в медицинских целях.Есть понятный интерес к использованию каннабиса и каннабиноидов для лечения психических расстройств. Доклинические исследования показывают, что эндоканнабиноидная система играет важную роль в модулировании чувства тревоги, настроения и страха. Как и в случае с опиоидами и лечением хронической боли, есть надежда, что медицинский каннабис может стать средством снижения рецептурных анксиолитиков и связанных с ними рисков.

Авторы первого систематического обзора использования каннабиса в медицинских целях при серьезных психических расстройствах отметили, что имеющиеся данные являются «обнадеживающими, хотя и зарождающимися».«

Мета-анализ показал небольшую, но положительную связь между употреблением каннабиса и тревогой, хотя это может отражать тот факт, что пациенты с тревогой обращались за этим лечением. Учитывая риски расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, среди пациентов с тревогой, CBD может быть более жизнеспособным вариантом. Положительные результаты были показаны при лечении генерализованного социального тревожного расстройства.

Сообщалось также об ограниченных, но обнадеживающих результатах в отношении облегчения симптомов посттравматического стрессового расстройства с помощью как каннабиса, так и CBD, хотя совокупность высококачественных доказательств не заметно прогрессировала с 2017 года, когда NASEM объявило, что доказательств недостаточно.Также отсутствуют подтверждающие доказательства относительно лечения депрессии. Продольные исследования показывают, что употребление каннабиса, особенно интенсивное, может увеличить риск развития этого расстройства. Поскольку ТГК является психоактивным, рекомендуется избегать его приема пациентами с риском психотических расстройств. Однако CBD принес ограниченные преимущества для пациентов с устойчивой к лечению шизофренией и для молодых людей с риском психоза.

Использование каннабиса в медицинских целях при психиатрических заболеваниях требует сложного уравновешивающего действия, поскольку эти методы лечения могут усугубить те самые проблемы, которые они призваны облегчить.

Для тех, кто прописывает лекарственный каннабис с концентрацией ТГК ≥10%, я бы с особой осторожностью относился к риску психоза. Д-р Марта Ди Форти

Марта Ди Форти, доктор медицинских наук, профессор психиатрических исследований Королевского колледжа Лондона, Соединенное Королевство, была в авангарде определения рисков для психического здоровья при продолжении употребления каннабиса. В 2019 году Ди Форти создала первую и единственную клинику каннабиса для пациентов с психозами в Лондоне, Соединенное Королевство, где она и ее коллеги продолжали выяснять эту связь.

Ди Форти и его коллеги связали ежедневное употребление каннабиса с повышенным риском развития психотического расстройства по сравнению с отсутствием употребления каннабиса. Этот риск еще больше увеличивался среди потребителей сильнодействующего каннабиса (≥10% ТГК). Последнее открытие имеет тревожные последствия, поскольку концентрации THC неуклонно повышаются с 1970 года. Напротив, концентрации CBD в целом оставались стабильными. Продукты с высоким содержанием каннабиса распространены как в рекреационных, так и в лечебных целях.

«Для тех, кто прописывает лекарственный каннабис с концентрацией ТГК ≥10%, я бы особенно опасался риска психоза», – сказал Ди Форти. «Если вы ожидаете, что люди будут ежедневно использовать высокое содержание ТГК для лечения боли или хронического заболевания, вам тем более необходимо знать, что это потенциальный побочный эффект».

Ди Форти отметила, что ее результаты получены от когорты пользователей, пользующихся отдыхом, большинство из которых были в возрасте от 18 до 35 лет.

«На самом деле не было проведено исследований, основанных на сборе данных в этой области от групп, специально использующих каннабис в лечебных, а не рекреационных целях», – сказала она.

Она добавила, что лично ее не беспокоит использование медицинского каннабиса, но хочет, чтобы клиницисты знали о риске психоза, структурировали свои беседы с пациентами для выявления факторов риска или семейных историй психоза, а также чтобы они были осведомлены о выявлении часто встречающихся психозов. тонкие признаки его начального начала.

Ди Форти сказал, что когда возникает связанный с каннабисом психоз, его лечат в первую очередь обычными средствами, такими как нейролептики и терапевтические вмешательства, а также воздержанием от употребления каннабиса.Достижение последней цели может быть проблемой для пациентов, которые ежедневно употребляют сильнодействующий каннабис. В настоящее время нет вариантов лечения, подобных тем, которые предлагаются пациентам, отказывающимся от употребления алкоголя или опиоидов. Ди Форти и ее коллеги в настоящее время исследуют решение этой проблемы с помощью другого медицинского каннабиса, спрея для слизистой оболочки рта Sativex, который был одобрен в Европейском Союзе.

Нормативные препятствия на пути выяснения роли конопли в медицине

То, что в настоящее время существует ограниченное количество доказательств в пользу использования каннабиса в медицинских целях для лечения психоневрологических состояний или их отсутствие, указывает на трудности, присущие проведению исследований на высоком уровне в этой области.

«Существует огромная нехватка надежных данных, в основном из-за нормативных барьеров, – сказал Мартинес.

С 1970 года каннабис был внесен в Список I лекарств, выписывание которых запрещено (Закон о совершенствовании сельского хозяйства 2018 года снял с конопли такие ограничения). FDA выпустило руководство для исследователей, которые хотят изучить методы лечения с использованием Cannabis sativa или его производных, в которых содержание THC составляет> 0,3%. Такое исследование требует регулярного взаимодействия с несколькими федеральными агентствами, включая Управление по борьбе с наркотиками.

«Невозможно проводить многоцентровые РКИ с большим количеством пациентов, потому что вы не можете транспортировать каннабис через границы штата», – сказал Уоллес.

Нормативные ограничения в отношении медицинского каннабиса значительно различаются по всему миру (Европейский центр мониторинга наркотиков и наркомании предоставляет полезную разбивку этого на своем веб-сайте). Отсутствие последовательности в регулирующем надзоре препятствует проведению крупномасштабных международных многоцентровых исследований по данной теме.

Бухманн отметил, что в Германии каннабис получил широкое одобрение для лечения устойчивых к лечению состояний с тяжелыми симптомами, ухудшающими качество жизни. Кроме того, легко получить возмещение за использование каннабиса в качестве лечебного средства. Эти факторы препятствуют финансированию высококачественных исследований.

«Вполне вероятно, что ни одна фармацевтическая компания не будет проводить дорогостоящее РКИ для получения разрешения на болезнь Паркинсона, потому что уже можно прописать медицинский каннабис любого типа ТГК-содержащего каннабиноида, дозы или способа применения», – сказал Бухманн.

Перед лицом таких ограничений и препятствий исследователи обращаются к амбициозным проектам по работе с данными из реального мира, чтобы лучше понять эффективность и безопасность медицинского каннабиса. Ярким примером является проект Twenty21, который поддерживается Королевским колледжем психиатров. В рамках проекта собираются результаты использования медицинского каннабиса среди 20 000 британских пациентов, у которых традиционные методы лечения хронической боли, тревожного расстройства, эпилепсии, рассеянного склероза, посттравматического стрессового расстройства, расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, и синдрома Туретта не дали результатов.

Фридман отметил, что постоянное отсутствие качественных данных создает пустоту, которую коммерческие интересы заполняют необоснованными заявлениями.

«Опасность состоит в том, что пациенты могут отказаться от лечения или вмешательства, подтвержденного надежной наукой, в пользу чего-то без какой-либо науки или доказательств», – сказал он. «Нет причин не ожидать такого же уровня данных по заявлениям о продуктах каннабиса, как мы ожидали бы от фармацевтических продуктов».

Однако для того, чтобы добраться до этой точки, необходимо, чтобы органы, регулирующие клинические испытания, начали рассматривать каннабис, как это делает исследовательское сообщество, как возможное лечение с потенциальной ценностью, а не как запрещенный наркотик, который необходимо подавить.

Джон Ватсон – писатель-фрилансер из Филадельфии, штат Пенсильвания.

Следите за новостями Medscape в Facebook, Twitter, Instagram и YouTube.

Связь между подсчетами в диспансерах каннабиса на уровне округов и показателями смертности от опиоидов в США: исследование панельных данных

  1. Грета Хсу, профессор1,
  2. Балаж Ковач, доцент2
  1. 1 Высшая школа менеджмента, Университет of California, Davis, California, USA
  2. 2 School of Management, Yale University, 165 Whitney Avenue, New Haven, CT 06520, USA
  1. Для корреспонденции: Б. Ковач Балаш.kovacs {at} yale.edu
  • Принято 25 ноября 2020 г.

Реферат

Цель Изучить связи на уровне округа между распространенностью магазинов каннабиса в медицинских и развлекательных целях (называемых диспансерами) и уровнем смертности, связанной с опиоидами.

Дизайн Панельные методы регрессии.

Создание 812 округов в Соединенных Штатах в 23 штатах, в которых к концу 2017 года разрешены легальные формы диспансеров каннабиса.

Участники В исследовании использовались данные о смертности в США из Центров по контролю и профилактике заболеваний в сочетании с данными переписи населения США и данными Weedmaps.com об операциях диспансеров при витринах магазинов. Данные были проанализированы на уровне округа с использованием методов панельной регрессии.

Основной показатель результатов Основными показателями результатов были преобразованные в логарифм коэффициенты смертности с поправкой на возраст, связанные со всеми типами опиоидов вместе взятыми, а также с подкатегориями рецептурных опиоидов, героина и синтетических опиоидов, отличных от метадона.Также были проанализированы связи подсчетов медицинских диспансеров и рекреационных диспансеров с скорректированными по возрасту показателями смертности.

Результаты Диспансерный подсчет на уровне округа (натуральный логарифм) отрицательно связан с преобразованным логарифмом, скорректированным по возрасту коэффициентом смертности, связанным со всеми типами опиоидов (β = −0,17, 95% доверительный интервал от −0,23 до −0,11). Согласно этой оценке, увеличение количества аптечных пунктов с одной до двух в округе связано с предполагаемым 17-процентным снижением всех показателей смертности, связанной с опиоидами.Диспансерный подсчет имеет особенно сильную отрицательную связь со смертельным исходом, вызванным синтетическими опиоидами, отличными от метадона (β = -0,21, 95% доверительный интервал от -0,27 до -0,14), с оценочным снижением смертности на 21%, связанным с увеличением с одного до два диспансера. Аналогичные ассоциации были обнаружены для показателей смертности, связанной с синтетическими (неметадоновыми) опиоидами, в отношении показателей смертности, связанной с синтетическими (неметадоновыми) опиоидами.

Выводы Более высокое количество медицинских и развлекательных диспансеров связано со снижением уровня смертности, связанной с опиоидами, в частности, смертей, связанных с синтетическими опиоидами, такими как фентанил.Хотя задокументированные ассоциации не могут считаться причинно-следственными, они предполагают потенциальную связь между увеличением распространенности медицинских и рекреационных диспансеров каннабиса и снижением уровня смертности, связанной с опиоидами. В этом исследовании подчеркивается важность рассмотрения сложной стороны предложения на рынках родственных лекарств и того, как это влияет на употребление опиоидов и злоупотребление ими.

Введение

Эпидемия злоупотребления опиоидами и смертей от передозировки наркотиков в Соединенных Штатах представляет собой серьезный кризис общественного здравоохранения.Уровень смертности, связанной с опиоидами, резко вырос с 1999 года, составив более двух третей всех случаев смерти от передозировки наркотиков в США в 2018 году.1 По оценкам исследователей, изменение общего предложения на рынках наркотиков может помочь смягчить кризис опиоидов. В США эта сторона предложения заметно изменилась, поскольку все большее число отдельных штатов легализовали производство, использование или продажу каннабиса, даже несмотря на то, что правительство США продолжает рассматривать владение каннабисом как федеральное преступление. В 2008 году 13 штатов легализовали использование или продажу медицинского каннабиса, и ни один из них не разрешил употребление каннабиса в рекреационных целях.К концу 2018 года 33 штата легализовали медицинский каннабис, а 10 штатов легализовали каннабис в развлекательных целях. В этом исследовании мы изучили, имеет ли доступность легального каннабиса во все большем числе географических регионов какие-либо последствия для злоупотребления опиоидами.

Несколько исследований изучали этот вопрос, изучая, как события легализации каннабиса в медицинских или рекреационных целях на государственном уровне связаны с уровнем смертности, связанной с опиоидами. Доказательства пока неоднозначны. Некоторые исследования обнаружили отрицательную связь между уровнем смертности, связанной с опиоидами, и легализацией медицинского каннабиса2 и легализацией отдыха.34 Однако другие исследования показали, что связь между событиями легализации и уровнем смертности, связанной с опиоидами, является ложной или незначительной. 56 Одной из причин таких неоднозначных результатов может быть то, что сосредоточение внимания на событиях легализации каннабиса на уровне штата дает неполную картину. В нескольких штатах, где легализовано употребление каннабиса в медицинских целях, магазины (так называемые диспансеры) не разрешают продавать каннабис. Разрешение на легальную продажу каннабиса является ключевым шагом в повышении его доступности57, потому что это меняет структуру затрат на поставку каннабиса, делая каннабис более легким и широко доступным для потребителей.8 Кроме того, в штатах, которые легализовали продажу каннабиса в рекреационных целях, часто между вступлением в силу законодательства о развлечениях и началом работы лечебно-профилактических учреждений существует временной лаг в один-два года. в правовых государствах запретили или ограничили розничную продажу каннабиса или приняли законы о зонировании и лицензировании, что привело к значительной неоднородности в доступности легального каннабиса в легализованных штатах.9

В нашем исследовании изучается связь между количеством активных диспансерных операций (более прямая мера законной доступности каннабиса, чем законодательные события) и уровнями смертности от опиоидов на уровне округа за период 2014–2018 годов. Мы сосредоточились на уровне округа, потому что округа представляют собой важные единицы анализа для исследований здоровья населения. Окружные власти обеспечивают существенную политическую, экономическую и социальную структуру местного населения посредством управления нормативными актами, программами и услугами.10 В частности, округа контролируют программы уголовного правосудия, социального обслуживания, здравоохранения и экстренной помощи – все жизненно важные аспекты общественной инфраструктуры, связанные с употреблением наркотиков и рынками10. уровням смертности, связанной с опиоидами. Следуя недавним исследованиям, в которых изучали, имеет ли медицинская легализация по сравнению с развлекательной легализацией разные связи с употреблением опиоидов, 111213 мы провели различие между медицинскими и рекреационными диспансерами каннабиса в нашем анализе.Медицинские и развлекательные диспансеры каннабиса имеют разные операционные требования и подлежат различным системам лицензирования, регулирования и налогообложения.9 Медицинские диспансеры обслуживают только пациентов, имеющих утвержденную государством медицинскую карту или рекомендацию врача, в то время как рекреационные диспансеры продают каннабис взрослым в возрасте от 21 года и старшая.

Мы также различали разные типы опиоидов. Опиоиды относятся к классу химически родственных наркотиков, которые включают запрещенный наркотик героин, болеутоляющие средства, отпускаемые по рецепту, такие как оксикодон, и синтетические опиоиды, такие как фентанил.В последние годы рост показателей смертности, связанной с опиоидами, был в значительной степени обусловлен смертями, связанными с фентанилом и его аналогами.114 Этот вывод предполагает, что смерть от передозировки опиоидов может состоять из конкретных субэпидемий, которые имеют разные модели.15 В нашем анализе мы изучили уровни смертности. из-за всех типов опиоидов, а также из-за рецептурных опиоидов, героина и синтетических опиоидов, кроме метадона.

Методы

В нашем исследовании мы использовали вторичные данные о местах расположения аптек и показателях смертности от опиоидов за период 2014–2018 годов.Мы начали работу в 2014 году, когда впервые получили доступ к систематическим данным о расположении диспансеров. Мы закончили в 2018 году, потому что это самый последний год, данные о смертности на уровне округов доступны через Центры по контролю и профилактике заболеваний США. В наш анализ включены четыре основных типа данных: информация о законах о каннабисе и опиоидах; расположение диспансера и оперативная информация; демографические и экономические данные на уровне округа; и уровень смертности от опиоидов на уровне округа.

Сбор данных

Мы собрали информацию о законодательстве штата о каннабисе, чтобы определить ограниченный набор штатов, в которых разрешены легальные формы диспансеров и которые начали работу диспансеров к концу 2017 года.Нашими источниками были Система политики в отношении злоупотребления рецептурными препаратами (PDAPS), 16 перекрестных проверок с правительственными онлайн-ресурсами, сообщения СМИ об открытии диспансеров по штатам и информация из существующих исследований56. Восемь штатов и округ Колумбия разрешили создание диспансеров для отдыха, а 15 разрешено только для медицинских форм. В наши модели мы включили контроль того, разрешает ли штат развлекательные продажи. Мы также использовали средства контроля для опиоидных вмешательств на государственном уровне, включая доступ к налоксону, контроль над обезболиванием и законы об идентификации пациентов фармацевтами (источник данных PDAPS).16 На рисунке 1 представлены карты 23 штатов, включенных в наши данные. Наш основной набор данных состоит из всех 812 округов в этих штатах. Мы также провели дополнительный анализ, который воспроизводит наши основные выводы по всем 3142 округам США.

Рис. 1

Ежемесячный подсчет аптечных пунктов на уровне округа, перечисленных на Weedmaps.com в 23 штатах, где разрешены законные операции диспансеров при витринах (плюс округ Колумбия), в среднем за календарный год, 2014-17 гг.

В США централизованной базы данных не существует для диспансеров каннабиса на федеральном уровне.В отдельных штатах, которые легализовали продажу каннабиса, существуют отдельные базы данных лицензий для диспансеров, а информация, относящаяся к диспансерам, которая стала общедоступной, варьировалась от штата к штатам и с течением времени. Чтобы построить систематические меняющиеся по времени показатели подсчетов в диспансерах, мы собрали информацию о местонахождении диспансеров и операционную информацию с Weedmaps, крупного веб-сайта, посвященного каннабису в США, где диспансеры перечисляют оперативную информацию, такую ​​как адрес, часы работы, рекламные акции и контактную информацию.Weedmaps использовался в качестве источника данных в нескольких исследованиях для поиска диспансеров каннабиса.17181

Предыдущая работа показала, что Weedmaps обеспечивает более высокий охват диспансеров по сравнению с другими веб-сайтами, ориентированными на каннабис.9 На Weedmaps каждый диспансер сообщает, является ли он медицинским или рекреационным диспансером и витрина (кирпич и раствор) или служба доставки. Наши меры по подсчету в диспансерах сосредоточены на работе витрин, которые имеют определенные, известные места, куда могут часто заходить местные потребители.В отличие от служб доставки не имеют известных местоположений. Вместо этого эти услуги часто охватывают большие географические регионы, перечисляя себя в нескольких округах, многие из которых формально не разрешают розничную продажу каннабиса.17

Мы собирали данные о диспансерах, действующих в каждом округе США, ежемесячно с 2014 по Декабрь 2017 г. Некоторые диспансеры (около 4%) работали как по медицинским, так и по рекреационным лицензиям. Если диспансер был указан как лечебный и рекреационный, то он был включен в счет на уровне округа для каждого типа (лечебный и рекреационный), соответственно.Мы подсчитывали только те диспансеры, которые были указаны на Weedmaps более трех месяцев с конкретными адресами, чтобы убедиться, что наши диспансерные меры отражают организации, в которых местные потребители имели разумную вероятность найти и купить товары. Мы измерили среднемесячное количество диспансеров на витринах магазинов за 12 месяцев предыдущего календарного года, потому что мы предположили, что существует временной лаг между моментом, когда диспансер первоначально начинает работу, и тем, когда он начинает продавать продукцию значительному количеству потребителей.В дополнительном анализе мы также оценили взаимосвязь между среднемесячным количеством аптек и уровнем смертности от опиоидов в том же календарном году. Мы оценили натуральный логарифм (ln) этого числа из-за перекоса в его распределении. На рисунке 1 показано изменение количества в диспансерах каннабиса в округах нашей выборки за этот период времени.

Мы получили годовые данные об уровне смертности от рецептурных опиоидов в 812 округах в нашем наборе данных из базы данных множественных причин смерти Центров по контролю и профилактике заболеваний; за 2018 год данные были опубликованы в феврале 2020 года.Коэффициенты смертности представлены в виде логарифмически преобразованного коэффициента смертности с поправкой на возраст на 100 000 населения. Мы сначала увеличили все значения переменной на постоянное значение (единицу) перед тем, как вести журнал; следовательно, округа, в которых нет диспансеров, имеют нулевое значение для этой преобразованной логарифмической переменной. В нашем основном анализе мы сосредоточились на смертях, связанных с людьми в возрасте от 21 года и старше, которые имеют право на покупку в аптеке каннабиса в развлекательных целях.

Мы использовали коды внешних причин травм (X40-X44, X60-X64, X85 или Y10-14) и идентификационные коды лекарств (T40.0-T40.4 и 40.6) для выявления смертей, связанных с опиоидами. 142223 Для изучения смертельных случаев, связанных с более конкретными типами опиоидов, мы ограничили идентификационные коды лекарств до T40.2 (натуральные опиоидные анальгетики и полусинтетические опиоиды) и T40.3 (метадон) для выявления смертей, связанных с отпускаемыми по рецепту опиоидами, 14 код T40.1 для идентификации смертей от героина 24 и код T40.4 для определения смертей от синтетических опиоидных анальгетиков, отличных от метадона. Код T40.4 включает случаи смерти, вызванные как фармацевтическим, так и незаконным фентанилом.Смерти, классифицированные как связанные с более чем одним типом опиоидов, включались в подсчет для каждого типа. На рисунках 2 и 3 показаны скорректированные по возрасту коэффициенты смертности, связанные с опиоидами, на уровне округов в исследуемых штатах в 2015 и 2018 годах.

Рис. 2

Скорректированные по возрасту коэффициенты смертности, относящиеся ко всем типам опиоидов на уровне округа для 23 штатов, в которых разрешены легальные диспансеры. (плюс округ Колумбия) на 2015 год. Коэффициенты смертности на 100 000 жителей в возрасте от 21 года и старше

Рис. 3

Скорректированные по возрасту коэффициенты смертности, относящиеся ко всем типам опиоидов на уровне округа для 23 штатов, в которых разрешены законные операции по продаже диспансеров (плюс округ Колумбия) на 2018 год.Уровни смертности на 100 000 жителей в возрасте от 21 года и старше

Мы получили демографическую, социально-экономическую информацию и информацию о рынке труда на уровне округов в рамках исследования американского сообщества. Оценки для менее населенных географических районов были включены с использованием пятилетних оценок Американского исследования сообществ, которые измеряют средние характеристики для всех округов США за меняющиеся пятилетние окна. Измерения включали данные об общей численности населения в возрасте 21 года и старше, уровне безработицы, населении в возрасте 18 лет и старше с инвалидностью, среднем уровне дохода на душу населения (ln), доле белых (одиноких), доле со степенью бакалавра и доле мужчин.Мы также включили годовые данные о валовом внутреннем продукте на уровне округов, пересчитанные на 2018 год, которые были получены от Бюро экономического анализа США.

Статистический анализ

Мы использовали модели панельной регрессии для оценки связи на уровне округа подсчетов в магазинах каннабиса на уровне округа с ежегодными скорректированными по возрасту показателями смертности, связанной с опиоидами, за 2015–18 годы. Наши модели определяют случайные эффекты на уровне округа, чтобы учесть зависимость от опиоидов в исходах смертности, связанной с опиоидами.Во-первых, мы использовали модели, которые включали только численность населения округа и годовые индикаторные переменные в качестве контрольных переменных. Во-вторых, мы использовали модели с полным набором средств контроля для характеристик на уровне округа, годовых показателей и государственных законов, касающихся каннабиса и опиоидов. Во всех моделях сообщалось, что стандартные ошибки учитывают гетероскедастичность и серийную корреляцию ошибок в пределах округа.25

Основной интересующей переменной было преобразованное в логарифмическое значение количество диспансеров при витринах, действующих в каждом округе в предыдущем году.Один набор моделей оценил влияние логарифмически трансформированного количества аптечных пунктов (медицинских и развлекательных, вместе взятых) на логарифмически скорректированные по возрасту коэффициенты смертности, связанные со всеми типами опиоидов вместе взятыми, опиоидами по рецепту, героином и синтетическими опиоидами, кроме метадона. Второй набор моделей одновременно оценивал влияние логарифмически преобразованных подсчетов медицинских диспансеров и рекреационных диспансеров (отдельные термины для каждого) на каждый из логарифмически преобразованных коэффициентов смертности от опиоидов, скорректированных по возрасту, перечисленных выше.Мы также рассчитали уровни значимости наших основных независимых переменных, используя пошаговую процедуру, предложенную Romano and Wolf (2005) 26. Эта процедура предназначена для корректировки вероятности неправильного определения хотя бы одного коэффициента как значимого при одновременной проверке нескольких гипотез. . Эта процедура улучшает предыдущие процедуры множественного тестирования, такие как методы Бонферрони и Холма, за счет учета структуры зависимости отдельных статистических данных теста. Статистический анализ проводился с помощью Stata версии 16.1.

Участие пациентов и общественности

Мы использовали вторичные данные, и пациенты не участвовали ни в постановке вопроса исследования и оценке результатов, ни в разработке и проведении исследования.

Результаты

В нашем основном анализе изучалась динамика на уровне округов в 23 штатах (плюс округ Колумбия), которые предложили правовую защиту диспансерам и начали работу диспансеров к концу 2017 года. Мы сосредоточились на этих штатах, потому что, по определению, легальные диспансеры разрешены только в штатах, которые предлагают правовую защиту диспансерам.Такое внимание к штатам, в которых разрешено существование диспансеров, также позволило нам учесть более широкие различия в политической и правовой среде, которые различают государства, которые предлагают правовую защиту диспансерам, от тех, которые этого не делают. В дополнительных таблицах 3 и 4 представлен анализ связи между количеством в диспансерах и уровнем смертности от опиоидов во всех округах США. Мы включили спецификации случайных эффектов на уровне округа и тот же набор контрольных переменных, что и наши основные модели.Эти дополнительные анализы сравнивали уровни смертности, связанные с опиоидами, в более широком смысле, включая большое количество округов в штатах, которые не разрешают работу диспансеров и, следовательно, имеют нулевое значение для нашего основного показателя – подсчетов в диспансерах.

Таблица 1 и таблица 2 показывают годовую частоту и другую описательную информацию о наших основных переменных (количество в диспансерах и уровни смертности, связанной с опиоидами). В таблице 3 представлены оценочные эффекты среднего количества витрин в аптеках (ln) в предыдущем году на логарифмически преобразованные коэффициенты смертности от опиоидов, скорректированные по возрасту, в текущем году (полный набор оценок см. В дополнительных таблицах 1 и 2).Было обнаружено, что преобразованное в журнал количество диспансеров на витринах в центральном округе отрицательно связано со смертельными случаями, связанными со всеми типами опиоидов (β = −0,17, 95% доверительный интервал от −0,23 до −0,11, P = 0,002; совместный тест Романо-Вольфа P значения указаны). Поскольку зависимые и независимые переменные преобразуются логарифмически, расчетный коэффициент можно напрямую интерпретировать как ожидаемое процентное изменение зависимой переменной, связанное с изменением независимой переменной на 1 %27. от одного до двух (100% изменение в диспансерном количестве) связано с 17% сокращением (100% × −0.17 = −17%) в скорректированном по возрасту коэффициенте смертности для всех типов опиоидов. Увеличение количества диспансеров с двух до трех связано с дальнейшим снижением на 8,5% (50% × -0,17 = -8,5%) всех показателей смертности, связанной с опиоидами.

Таблица 1

Частота различных классов диспансерных подсчетов каннабиса на уровне округа (в среднем за 12 месяцев каждого года)

Таблица 2

Частота ежегодных показателей смертности, связанной с опиоидами, скорректированная по возрасту на уровне округа

Таблица 3

Связь между подсчетами в диспансерах за предыдущий год (натуральный логарифм) и преобразованные в логарифм годовые коэффициенты смертности, связанной с опиоидами, на уровне округа

Мы также обнаружили отрицательную связь между количеством в аптеках и смертями, связанными с синтетическими (неметадоновыми) опиоидами (β = -0.21, 95% доверительный интервал от –0,27 до –0,14, P = 0,002), что предполагает снижение уровня смертности на 21% при увеличении количества диспансеров в магазинах с одной до двух. Отрицательная связь между количеством в аптеке и смертностью от рецептурных опиоидов (β = −0,08, от −0,13 до −0,03) и героина (β = −0,08, от −0,13 до −0,02) значима при уровне P менее 0,05.

Модели, которые разделяют ассоциацию медицинских диспансеров и развлекательных диспансеров с показателями смертности, связанной с опиоидами, показывают, что оба типа диспансеров имеют отрицательную связь с скорректированными по возрасту показателями смертности от всех типов опиоидов (количество медицинских диспансеров: β = -0.15, 95% доверительный интервал от -0,21 до -0,09, P = 0,002; количество в лечебно-профилактических учреждениях: β = −0,11, от −0,17 до −0,04, P = 0,01). Эти коэффициенты можно интерпретировать как предполагаемое снижение смертности на 15% при увеличении числа медицинских пунктов с одной до двух и снижение на 11% при увеличении числа медицинских пунктов с одного до двух. Мы также обнаружили отрицательную связь со смертельным исходом, связанным с синтетическими (неметадоновыми) опиоидами. Увеличение количества медицинских диспансеров с одного до двух связано с предполагаемым снижением уровня смертности на 14%, в то время как аналогичное увеличение количества медицинских диспансеров связано с расчетным сокращением на 21% (количество медицинских диспансеров: β = -0.14, от -0,21 до -0,07, P = 0,002; счет в оздоровительном диспансере: β = −0,21, от −0,29 до −0,13, P = 0,002). Количество медицинских диспансеров имеет отрицательную связь с уровнем смертности, связанной с героином (β = −0,12, от −0,18 до −0,06, P = 0,002), и, в меньшей степени, со смертностью от рецептурных препаратов (β = −0,06, от −0,11 до −0,00). , P = 0,07). Количество в развлекательных диспансерах не имеет значительной связи со смертельными случаями, связанными с рецептурными опиоидами или героином (P = 0,30).

Дополнительная таблица 5 демонстрирует устойчивую закономерность взаимосвязей между диспансерами при витрине магазинов и уровнями смертности, связанной с опиоидами, когда мы использовали средние значения текущего года (а не предыдущего года) для представления данных о диспансерах при витринах магазинов.Мы также обнаружили аналогичные эффекты для ассоциаций между развлекательными диспансерами и всеми показателями смертности, связанной с опиоидами, героином и синтетическими (неметадоновыми) опиоидами, с использованием одновременных измерений (дополнительная таблица 6).

Обсуждение

Основные результаты

Наши результаты показывают, что более высокие показатели количества в магазинах каннабиса связаны со снижением уровня смертности, связанной с опиоидами, на уровне округа. Эта ассоциация относится как к медицинским, так и к развлекательным диспансерам, и кажется особенно сильной для смертей, связанных с синтетическими (неметадоновыми) опиоидами, которые включают сильнодействующий синтетический опиоид фентанил и его аналоги.Эти результаты были получены после контроля характеристик населения на уровне округа, годового эффекта, того, были ли рекреационные диспансеры законными или нет в центральном штате округа, а также политики штата в отношении опиоидов.

Сильные и слабые стороны исследования

Наше исследование было сосредоточено на 2014-18 годах, периоде значительных изменений в легализации каннабиса во многих штатах. Сосредоточение внимания на этом периоде является потенциальным преимуществом, потому что мы предоставили соответствующую информацию о том, как недавние изменения в ландшафте каннабиса связаны с смертностью от передозировки опиоидами; это также ограничение с точки зрения обобщения наших результатов.Кроме того, хотя мы обнаружили особенно сильную связь между распространенностью диспансеров в магазинах и смертностью от опиоидов, связанных с фентанилом, неясно, связаны ли употребление каннабиса и показатели смертности от фентанила более конкретно, или же сила связи связана с ростом числа случаев смерти от опиоидов. использование фентанила и показатели смертности в течение периода исследования.

Еще одной сильной стороной нашего исследования является использование уникального набора данных по диспансерным операциям в США с течением времени для моделирования того, как доступность каннабиса влияет на уровень смертности, связанной с опиоидами.Изучая фактические операции и динамику на уровне округов, мы смогли более точно смоделировать доступность законно продаваемого каннабиса для местного населения. Тем не менее, наши меры по подсчету в аптеке следует рассматривать как приблизительную оценку всех (законных и незаконных) операций с каннабисом в США. Предыдущее исследование показало, что Weedmaps обеспечила разумный охват лицензированных диспансеров в Колорадо за период 2014-15 гг.9 Однако мы не знаем, применимо ли это к другим штатам и на текущий период исследования.Кроме того, ряд нелицензированных, незаконно действующих диспансеров каннабиса, по всей видимости, занесли себя в Weedmaps в течение периода нашего расследования28. Многие из этих незаконных списков были поставками, которые мы не включаем в подсчеты наших диспансеров каннабиса из-за неоднозначности их фактической работы. статус и географическое положение. Несмотря на то, что, по-видимому, существует умеренно высокая корреляция (0,70) между количеством витрин и диспансерами на основе доставки, действующими в округах в течение периода исследования на основе заявлений о поставках каннабиса округов на покрытие Weedmaps, мы не можем определить степень использования витрин по сравнению с службы доставки.В целом, наше исследование следует рассматривать как консервативный анализ того, как легальная доступность каннабиса в США через торговые точки с определенными, известными местоположениями, а не общая доступность на законных и незаконных рынках, связана с уровнем смертности, связанной с опиоидами. Требуется дальнейшее исследование действительности Weedmaps и объема его покрытия для легальных и незаконных рынков.

Мы показали эти ассоциации в подмножестве штатов, которые легализовали продажу каннабиса, и во всех округах США.Этот анализ дает надежный взгляд на взаимосвязь между подсчетом витрин аптек и уровнем смертности от опиоидов в разных географических регионах. Мы учли ряд факторов на уровне округа, которые могли повлиять на связь между распространенностью в диспансерах и уровнями смертности, связанной с опиоидами (например, уровень безработицы на уровне округа, валовой внутренний продукт и доля мужчин). Однако могут быть и другие смешивающие факторы, которые формируют связь между распространенностью в диспансерах и уровнем смертности, связанной с опиоидами.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить, как характеристики на уровне округа влияют на характер связи между диспансерами каннабиса и результатами злоупотребления опиоидами. В целом, мы подчеркиваем, что наши выводы основаны на экологическом исследовании связей на уровне округа между нашими основными переменными и должны интерпретироваться с учетом этого.

Систематические данные о сроках и содержании постановлений на уровне округов не удалось собрать для всех исследованных округов. Хотя мы контролировали несколько демографических и экономических переменных на уровне округа и определяли случайные эффекты на уровне округа, наши результаты не могут исключить влияние, которое другие изменения в законах о каннабисе и политике контроля над опиоидами могли оказать на смертность от передозировок, связанных с опиоидами, во время исследования. период на уровне штата и округа.Кроме того, проверяемые вещества и процессы токсикологического тестирования во время расследования случаев смерти различаются в зависимости от юрисдикции США14. Эти различия могут повлиять на отчетность о показателях смертности от конкретных веществ.

Сравнение с другими исследованиями

Несколько предыдущих исследований были сосредоточены на событиях медицинской легализации каннабиса на государственном уровне, 256 с противоречивыми выводами о связи между легализацией и уровнем смертности, связанной с опиоидами. Однако некоторые исследования показывают, что исследователи должны учитывать законные разрешения на работу диспансеров каннабиса, а не сосредотачиваться на простом принятии законов о каннабисе; это позволяет лучше отразить потенциальную доступность легального каннабиса и его связь с употреблением опиоидов в определенной географической зоне.458 Эти исследования, в которых особое внимание уделяется медицинским диспансерам, обнаружили более последовательные доказательства отрицательной связи между выплатами в медицинских диспансерах в масштабе штата и уровнем смертности, связанной с опиоидами. Одно исследование смоделировало связь между наличием медицинских диспансеров каннабиса и показателями смертности от рецептурных опиоидов на уровне округа, а также обнаружило отрицательную связь.29 Однако в этих исследованиях не учитывается наличие развлекательных диспансеров каннабиса, нацеленных на более широкую клиентуру ( люди в возрасте 21 года и старше, а не пациенты с медицинскими картами или рекомендациями врачей) и в последние годы все чаще разрешаются штатами США.

В отличие от исследований, посвященных одному типу диспансеров, 235629 мы смоделировали присутствие диспансеров в медицинских и развлекательных магазинах по отдельности. Мы также провели различие между смертельными случаями, связанными с различными типами опиоидов, включая фентанил и его аналоги, которые в последние годы резко обогнали другие типы опиоидов по количеству смертей в США.14 В другом исследовании изучалась связь между медицинскими и развлекательными диспансерами с опиоидами связанные показатели смертности, но на государственном уровне.4 Это исследование обнаружило отрицательную связь между началом работы обоих типов диспансеров каннабиса в штате и уровнем смертности, связанной с опиоидами, – связь, которая наиболее выражена с классом опиоидов, который включает фентанил и его аналоги. Мы сообщили последовательные результаты, но на более детальном уровне округов и с использованием распространенности активных диспансерных операций, а не единой даты начала. Таким образом, наше исследование дополняет и расширяет (до уровня округа, используя активные диспансерные операции и отдельно изучая медицинские и рекреационные диспансерные формы) существующие исследования, которые обнаружили доказательства отрицательной связи между легальной доступностью каннабиса в географическом районе с опиоидными связями. уровень смертности.

Значение исследования для клиницистов и политиков

Обычно считается, что каннабис вызывает меньше привыкания, чем опиоиды. Каннабис потенциально может использоваться в медицине для снятия боли и пользуется значительной общественной поддержкой. Наши результаты показывают, что увеличение доступности легального каннабиса (моделируется наличием медицинских и рекреационных диспансеров) связано с уменьшением смертности, связанной с опиоидами класса T40.4, которые включают сильнодействующий синтетический опиоид фентанил.Этот вывод особенно важен, поскольку смертельные случаи, связанные с фентанилом, стали наиболее частой причиной смерти, связанной с опиоидами: в 2018 г. было зарегистрировано 46 802 случаев, что составляет 67% всех смертей, связанных с опиоидами в 2018 г.1. Если потребители употребляют каннабис и опиоиды для обезболивания, предложение увеличивается легального употребления каннабиса может повлиять на спрос на фентанил и уровень смертности от опиоидов в целом.

Однако нельзя игнорировать потенциальный вред каннабиса, включая когнитивное развитие подростков, такие заболевания, как шизофрения, и риски для общественной безопасности.303132 Кроме того, учитывая, что эффективность каннабиса для снятия боли не была хорошо установлена, 33 пациента, которые обращаются к каннабису вместо назначенных врачом опиоидов в качестве средства для снятия боли, могут испытывать более слабый контроль симптомов. В целом, необходимо более глубокое понимание воздействия легализации каннабиса на злоупотребление опиоидами и результаты общественного здравоохранения, прежде чем лица, определяющие политику, смогут взвесить потенциальные выгоды и вред от содействия легализации каннабиса.

Вопросы без ответа и будущие исследования

Ключевым вопросом при рассмотрении политики либерализации каннабиса являются различные связи между медицинской и рекреационной легализацией и последствиями, связанными со здоровьем.Аргументы против легализации каннабиса в развлекательных целях заключаются в том, что этот наркотик может усугубить негативные последствия в целом. Однако данные по этой ключевой проблеме общественного здравоохранения остаются неубедительными. Наши исследования показывают, что как медицинские, так и рекреационные диспансеры связаны со снижением уровня смертности, связанной с опиоидами. Необходимы дальнейшие исследования для изучения связи со смертностью и другими важными последствиями злоупотребления опиоидами.

Выводы

Мы изучили связи на уровне округов между аптеками каннабиса и уровнем смертности от опиоидов в США в период с 2014 по 2018 год.Наше исследование показало, что увеличение количества диспансеров в медицинских и развлекательных магазинах связано со снижением уровня смертности, связанной с опиоидами, в течение периода исследования. Эти ассоциации кажутся особенно сильными в отношении смертей, связанных с синтетическими опиоидами, такими как фентанил. Учитывая вызывающий тревогу рост рынка фентанила в США и рост числа смертей, связанных с фентанилом и его аналогами в последние годы 14, вопрос о том, как легальная доступность каннабиса связана со смертями, связанными с опиоидами, становится особенно актуальным.В целом, наше исследование способствует пониманию предложения на рынках родственных лекарств и того, как они влияют на употребление опиоидов и злоупотребление ими.

Что уже известно по этой теме
  • В Соединенных Штатах в последние десятилетия резко выросли показатели смертности, связанной с опиоидами, что побуждает исследователей задуматься о том, как изменения в общем объеме предложения на рынках лекарств могут помочь смягчить кризис опиоидов

  • Несколько исследований выявили отрицательную связь между уровнем смертности, связанной с опиоидами, и случаями легализации медицинского каннабиса и рекреационного каннабиса; другие пришли к выводу, что это фиктивная или несущественная ассоциация

  • Некоторые исследования показывают, что разрешение на продажу каннабиса в магазинах (диспансерах), имеющих законное право на продажу каннабиса, является ключевым шагом в расширении доступа к легальному каннабису, может иметь более сильный отрицательный эффект. Связь с уровнем смертности, связанной с опиоидами, на уровне штата

Что добавляет это исследование
  • В этом исследовании изучалась связь между активными операциями диспансеров каннабиса и уровнем смертности от опиоидов на уровне округа для медицинских и рекреационных диспансеров каннабиса

  • Более высокие показатели количества в диспансерах каннабиса на витринах были связаны со снижением уровня смертности, связанной с опиоидами.

  • Эта связь относится к медицинским и рекреационным подсчетам каннабиса в диспансерах и кажется особенно сильной для смертей, связанных с синтетическими (неметадоновыми) опиоидами, включая фентанил и его аналоги

Благодарности

Мы благодарим профессоров Мариссу Кинг (Йельская школа менеджмента), Эйрин Мартинес (Массачусетский университет, Амхерст) и Юян Ши (Калифорнийский университет, Сан-Диего) за их полезные комментарии к ранним наброскам этого исследования.Мы также благодарим доктора En Cheng (Йельская школа общественного здравоохранения) за статистическое руководство.

Сноски

  • Авторы: GH и BK вместе собрали и проанализировали данные. GH написал первый черновик, а BK прокомментировал его. Соответствующий автор подтверждает, что все перечисленные авторы соответствуют критериям авторства и что ни один другой, отвечающий этим критериям, не был пропущен. Балаж Ковач является гарантом.

  • Финансирование: Нет соответствующего финансирования.

  • Заявление о конкурирующих интересах: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE на сайте www.icmje.org/coi_disclosure.pdf и заявляем: никакая организация не поддерживает представленные работы; отсутствие финансовых отношений с какими-либо организациями, которые могли быть заинтересованы в представленных работах в предыдущие три года; никаких других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

  • Этическое одобрение: Этическое одобрение не требуется.

  • Обмен данными: согласно нашему соглашению о данных с Центрами по контролю и профилактике заболеваний, необработанные данные не будут переданы.

  • Ведущий автор (гарант рукописи) утверждает, что рукопись является честным, точным и прозрачным отчетом об исследовании, о котором сообщается; что ни один важный аспект исследования не был упущен; и что все расхождения с запланированными (и, если уместно, зарегистрированными) расхождениями были объяснены.

  • Распространение среди участников и связанных с ними пациентов и общественных сообществ: Результаты этого исследования будут распространены среди членов сообщества через пресс-релизы и блоги, включая использование кратких обзоров, описывающих исследование и его результаты.

  • Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

  • Примечание издателя. Опубликованные карты предоставляются без каких-либо гарантий, явных или подразумеваемых.