Акт о несчастном случае на производстве пример готовый – Акт о несчастном случае на производстве форма Н-1: скачать бланк
Акт о несчастном случае по форме Н-1
Несчастный случай на производстве подлежит обязательному расследованию с целью выяснения всех обстоятельств, приведших к нанесению вреда здоровью работника. После происшествия, в соответствии с законодательством, необходимо создать комиссию, а она после изучения оформляет акт о несчастном случае, копии которого впоследствии вместе с уведомлениями отправляются в компетентные органы.
Оглавление статьи
В каком случае заполняется акт о несчастном случае на производстве
Следствием несчастного случая у пострадавшего работника может возникать производственная травма различной степени тяжести. Законодательство обязывает руководство компании-работодателя комиссионно провести расследование и оформить его результаты соответствующем актом, для которого предусмотрена специальная форма.
Если работнику нанесен серьезный вред здоровью или же несчастный случай закончился его смертью, то членами комиссии должны быть также и специалисты компетентных органов, при этом ее возглавлять и утверждать акт Н-1 будет сотрудник трудовой инспекции.
В легких случаях расследование проводится в трехдневный срок, в тяжелых на это отводится пятнадцать. При этом председатель созданной комиссии имеет право продлить еще на полмесяца.
Важно! Акт о несчастном случае оформляется в обязательном порядке, когда расследование подтвердит, что происшествие привело к производственной травме, в результате которой сотрудник компании стал временно нетрудоспособен или умер. Его можно не оформлять, только когда у пострадавшего не наступает потеря здоровья.
Он издается в трех экземплярах, по одному для сторон трудовых отношений, а также для ФСС. Документ обобщает в себе всю информацию, собранную по итогам проводимого расследования, которая содержится в материалах работы комиссии.
Важность этого бланка заключается в том, что именно в нем делаются выводы по произошедшему несчастному случаю и определяются виновные.
Акт о несчастном случае подписывают все члены комиссии (их должно быть минимально три человека) и утверждается руководителем хозяйствующего субъекта, а при тяжелых повреждениях представителем инспекции по труду.
Как правильно заполнить акт формы Н-1
Для фиксирования факта несчастного случая существует стандартный бланк – акт формы Н-1. В нем нужно максимально подробно раскрыть причины произошедшего события и установить виновных.
В верхнем правом углу документа предусмотрено место для утвердительной подписи директора. Она обязательно заверяется фирменной печатью (при наличии).
Акт должен обязательно иметь порядковый номер, под котором он будет регистрироваться в учетных книгах организации.
Весь документ разбит на пункты, заполнять которые нужно последовательно.
В п. 1 записываются точные дата и время произошедшего события, а также сколько полных часов прошло с момента заступления работника на смену.
В п. 2 заносятся реквизиты организации или предпринимателя, где работал пострадавший, и на территории которой случилось данное проиcшествие. Также здесь же отмечается название структурного подразделения.
Если он являлся командированным лицом, то в п. 3 указываются название и реквизиты фактического нанимателя.
В п. 4 перечисляются должностные лица, которые входили в комиссию по расследованию происшествия.
В п. 5 указываются данные о пострадавшем — его Ф.И.О., дата рождения, профессия, стаж работы и т. д.
В п. 6 вносится информация о проведении инструктажей, обучения, стажировок и т. д. Обязательно указывается дата, когда это проводилось, и реквизиты протоколов.
П. 7 должен содержать описание места, где с работником произошел несчастный случай — размеры, типы стен и полов, освещение, вентиляция, оборудование и другие важные факторы.
В п. 8 подробно излагается каким образом произошло событие, положение и функционирование инструментов и механизмов, как действовало пострадавшее лицо и другие лица, находившиеся рядом.
В него входят подпункты:
- пп. 8.1 — указывается вид несчастного случая;
- пп. 8.2 — выписка из медицинского заключения о видах полученных травм;
- пп. 8.3 — информация о наличии у пострадавшего алкогольного или наркотического опьянения;
- пп. 8.4. – личные данные очевидцев данного события.
В п. 9 записываются основные и сопутствующие причины, которые привели к возникновению несчастного случая. Сюда относятся нарушения техники безопасности, локальных актов, положений трудового законодательства и т. д.
В п. 10 нужно перечислить всех людей, которые оказались виновны в возникновении несчастного случая, а также какие положения и пункты они нарушили.
П. 11 должен содержать какие мероприятия по охране труда будут проведены на фирме по итогам расследования несчастного случая.
По окончании составления документа он подписывается председателем и членами созданной комиссии.
Акт формы Н-1 образец и бланк
Скачать бланк акта формы Н-1 в формате Word.
Акт н-1 несчастному случаю на производстве образец заполнения скачать.
ip-on-line.ru
Акт о несчастном случае на производстве (Заполненная форма)
Типовая форма
Один экземпляр
направляется
пострадавшему или
его доверенному лицу
Утверждаю
Генеральный директор ООО “Старвидео”
Соболев Д.А.
——————————————
(подпись,
фамилия, инициалы работодателя
(его представителя))
23 мая 10
“–” —————- 20– г.
М.П.
3
АКТ N —
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая
________________________________________
21.05.2010
—————————————————————————
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
7
—————————————————————————
количество полных часов от начала работы)
2. Организация
(работодатель), работником которой
является (являлся)
ООО “Старвидео”, Москва, Севастопольский проспект, д. 15,
пострадавший
————————————————————–
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
корп. 3
—————————————————————————
ведомственная и отраслевая принадлежность / ОКОНХ основного вида
Генеральный директор Соболев Д.А.
—————————————————————————
деятельности
/ фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
___________________________________________________________________________
Отдел
по работе с клиентами
Наименование структурного подразделения ———————————–
___________________________________________________________________________
–
3. Организация, направившая работника
_____________________________________
(наименование, место нахождения,
___________________________________________ ________________________________
юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного
случая:
Начальник службы безопасности Кратков И.И.
—————————————————————————
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
Менеджер отдела кадров Лазарева И.Л.
—————————————————————————
5. Сведения о пострадавшем:
Кубрин Д.С.
фамилия, имя, отчество
—————————————————-
мужской
пол (мужской, женский)
—————————————————-
23.07.1974
дата рождения
профессиональный статус
___________________________________________________
менеджер по работе с
клиентами
профессия (должность)
—————————————————–
7 лет и
стаж работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай ———–
8 месяцев
—————————————————————————
(число полных лет и
месяцев)
3 года и 4
месяца
в том числе в данной организации ——————————————
(число
полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по
охране труда
22.02.2007
Вводный инструктаж
(число,
месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный,
внеплановый, целевой/
——-
———————————————-
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный
13.03.2009
случай ——————————————————————–
(число, месяц,
год)
Стажировка: с “__” ________________ 200_
г. по “__” _______________ 200_ г.
Не проводилась
—————————————————————————
Обучение по охране
труда по профессии или виду
работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с
“__” _________________ 200_ г.
по
“__” _________________ 200_ г.
Не проводилась
—————————————————————————
(если не проводилась – указать)
Проверка
знаний по охране
труда по профессии
или виду работы,
при
14.03.2009
выполнении которой произошел несчастный случай
—————————-
(число, месяц, год,
___________________________________________________________________________
N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где
произошел несчастный случай
Лестница, ведущая со склада магазина в торговый зал
—————————————————————————
(краткое
описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
___________________________________________________________________________
производственных факторов со ссылкой на
сведения, содержащиеся в протоколе
___________________________________________________________________________
осмотра места несчастного случая)
___________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к
несчастному случаю _________
Оборудование не
использовалось
—————————————————————————
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Менеджер спустился на склад за товаром для клиента
магазина, получив товар
—————————————————————————
(краткое
изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
со склада, Кубрин Д.С. стал подниматься по лестнице
в торговый зал,
—————————————————————————
описание
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
подвернул ногу и растянул связки в коленном суставе
—————————————————————————
несчастным
случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
падение с лестницы, растяжение связок в коленном
8.1. Вид происшествия —————————————————–
суставе
—————————————————————————
8.2. Характер полученных повреждений и
орган, подвергшийся повреждению,
коленный сустав левой
медицинское заключение о тяжести повреждения
здоровья ———————
ноги, растяжение связок, гемортрос
—————————————————————————
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии
алкогольного или наркотического
нет
опьянения
—————————————————————–
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с
___________________________________________________________________________
заключением по результатам освидетельствования, проведенного в
___________________________________________________________________________
установленном
порядке)
нет
8.4. Очевидцы несчастного случая
——————————————
(фамилия,
инициалы, постоянное место
___________________________________________________________________________
жительства, домашний
телефон)
переутомление
9. Причины несчастного случая
———————————————
(указать
основную и сопутствующие причины
___________________________________________________________________________
несчастного
случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и
___________________________________________________________________________
иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны
труда:
нет
—————————————————————————
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с
указанием требований
___________________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и
локальных нормативных актов,
___________________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
___________________________________________________________________________
несчастного
случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении
___________________________________________________________________________
факта
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в
___________________________________________________________________________
процентах)
Организация (работодатель), работниками которой
являются данные лица
–
—————————————————————————
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного
случая, сроки
1) направление работника в медицинский центр
“Семейный доктор” для осмотра
—————————————————————————
травматологом, хирургом-ортопедом;
—————————————————————————
2) предоставление оплачиваемого отпуска по случаю
временной потери
—————————————————————————
трудоспособности;
—————————————————————————
3) предоставление материальной помощи на
приобретение лекарственных
—————————————————————————
средств;
—————————————————————————
4) оплата курса массажа;
—————————————————————————
5) оплата путевки в санаторий-профилакторий
“Вятичи”
—————————————————————————
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________ _____________________
(подписи) (фамилии,
инициалы)
___________ _____________________
___________
_____________________
___________
_____________________
22.05.2010
———-
(дата)
hr-portal.ru
Акт о несчастном случае на производстве
Если в ходе выполнения производственных мероприятий пострадал работник, официально застрахованный или нет необходимо все происшествие оформить в надлежащем порядке для чего и требуется составление акта.
Что такое акт расследования несчастного случая
Это документ, фиксирующий все подробности и обстоятельства происшествия на производстве. Его составление обязательно в 2-х экземплярах на русском языке и на родном языке работника, если он не является резидентом страны.
Если несчастье произошло с сотрудником подрядчика необходимо составлять документ в 3-х экземплярах, так как первые два отправляются прямому работодателю вместе с материалами расследования дела, а 3-й останется у руководителя, на предприятии которого все произошло.
Если произошел групповой несчастный случай, то необходимо составить такой акт на каждого пострадавшего отдельно.
Акт обязательно должен составляться в случае нетрудоспособности людей после происшествия или смерти.
Назначение документа – описание всех подробностей и заключение комиссии о виновной стороне в случившемся.
Также документ имеет огромное значение при выплате страховой премии, так как именно он устанавливает виновность ответственных и причастных к случаю лиц. Важно: допустимо при происшествии не составлять документ, если на предприятии в результате форс-мажора никто не пострадал.
Как на практике проходит расследование несчастного случая на производстве – смотрите в этом видео:
Кем и когда составляется такой акт
Составляет документ специально собранная для расследования данного случая комиссия во главе с руководителем, это если произошел случай средней тяжести. Если же в ходе происшествия погибли люди, то расследование проводит государственный уполномоченный орган и им же составляется акт.
Подписать акт обязаны все лица, включенные в состав комиссии. Утверждает документ руководитель компании, но в тяжелых случаях представитель инспекции труда.
Порядок проведения расследования и составление документа
Для проведения расследования несчастного случая на производстве законодательно отведено определенное количество времени:
- 3 дня при случаях средней тяжести;
- 15 – 30 дней при случаях с тяжелым исходом;
- Месяц с момента заявления пострадавшего или его доверенного лица, если о случае не знало руководство.
В каждом случае создается специальная комиссия во главе с руководителем компании, в состав которой входят представители профсоюза или инспекции по охране труда, всего лиц должно быть не менее 3 человек.
На протяжении всего периода они:
- Опрашивают свидетелей;
- Получают разъяснения от пострадавшего, если это возможно;
- Опрашивают лица, ответственные за охрану труда;
- Делают выводы о степени причастности каждого лица к случившемуся в процентном соотношении;
- Собирают доказательства случая, выполняют схемы самого случая;
- Привлекают специалистов для проведения лабораторных исследований и экспертизы;
- Способствуют всеми необходимыми средствами и техническим обеспечением экспертам в выполнении задания.
По результатам всех мероприятий составляется акт с содержанием:
- О самом случае;
- Моменте его происшествия;
- Причинах и обстоятельствах, приведших к нему;
- Поименно указываются виновные лица.
К документу прилагаются все необходимые материалы:
- Выводы экспертов;
- Характеристики рабочего места;
- Наличие инструктажа;
- Выписка их журнала о проведении систематических разъяснительных работ по использованию инструментов и поведению на рабочем месте;
- Медицинские заключения и прочие необходимые материалы.
Бланк акта о несчастном случае.Правила формирования акта о несчастном случае
Акт имеет установленную форму Н-1, она содержит 11 обязательных пунктов:
- Время и дата происшествия – необходимо точно указать, сколько времени прошло с начала рабочего дня;
- Наименование организации и все необходимые реквизиты;
- 3-й пункт заполняется в определенном случае – если работник работал временно на данном предприятии, к примеру, по договору субподряда, а на самом деле числится за другой организацией;
- Указать состав комиссии – привести ее полный перечень;
- Внести в акт необходимые данные о пострадавшем гражданине – ФИО, дата рождения, должность, место проживания;
- Указать на проведение инструктажа по технике безопасности именно с пострадавшим лицом – такие данные находятся в соответствующем журнале. Тут вы узнаете, как правильно заполнить журнал регистрации инструктажа по пожарной безопасности;
- Подробно описать место происшествия на основании составленного протокола его осмотра;
- Описать во всех подробностях само происшествие с приложением соответствующих материалов;
Важно: именно по этому пункту страховая организация будет принимать соответствующее решение о выплате компенсации и ее размере.
- Указываются причины несчастного случая и лица, виновные в случившемся по мнению комиссии;
- Описываются мероприятия, проведенные и проводимые для устранения последствий происшествия.
Документ в итоге подписывается и утверждается.
Поэтапное формирование документа
В документе необходимо указать все нюансы дела:
- Заполняется акт поэтапно согласно проводимому расследованию;
- Шапка документа и данные о всех лицах вносятся сразу;
- Далее в ходе расследования в документ дополняются факты, связанные с происшествием, результаты исследований, выводы экспертов, информация от очевидцев;
- Выводы комиссии указываются в последнюю очередь на основании имеющейся в документе информации.
Кроме прочего при формировании документа необходимо особое внимание уделить пункту 8, который имеет подпункты и содержит ключевую информацию:
- Обстоятельства происшествия;
- Вид происшествия;
- Какого вида получены травмы;
- Состояние потерпевшего на момент травмирования;
- Свидетельские показания.
При этом следует помнить, что документ должен иметь подробную информацию о причинах и обстоятельствах и содержать данные относительно виновных лиц.
Образец заполнения акта о несчастном случае на производстве.Какие могут быть ошибки при составлении
При составлении документа необходимо использовать следующие рекомендации:
- Указывать не только дату и время случая, но и количество прошедших часов с момента начала рабочего дня;
- Особое внимание уделить пункту об инструктажах и прочих разъяснительных мероприятиях, он сыграет существенную роль в определении виновного лица, всю информацию следует черпать из специальных журналов и прочих источников, фиксирующих проведение разъяснительной работы. Как вести на предприятии журнал регистрации вводного инструктажа по охране труда – читайте по ссылке;
- При описании рабочего места следует указать на все его особенности и такие тонкости, как освещение, наличие запасных выходов, удобство расположения рабочего у станка и прочие детали;
- При указании степени получения тяжести увечий необходимо опираться на официальное заключение медиков;
- Во время определения виновных лиц необходимо ссылаться на законодательные акты, которые не были учтены при обеспечении безопасности рабочего и проигнорированные в рабочем процессе;
- Во втором пункте важно указывать наименование и реквизиты организации, в которой на данный момент находился работник, если это была командировка, тогда в третьем указывается организация, за которой он числился. Здесь вы узнаете, как правильно оформить приказ о направлении работника в командировку.
Срок составления и период хранения акта
Составлять его необходимо согласно требованиям законодательства в 3дневный срок после случая, если же происшествие имеет статус «тяжелый», то на формирование документа отводится 15 дней и при продлении расследования дела месяц.
Важно: после полного составления документа и его визирования, необходимо один экземпляр в положенные сроки выдать на руки пострадавшему или его родственникам, второй хранить на предприятии в течение 45 лет.
Если предприятие в течение этого времени ликвидируется, документация в составе прочей передается на хранение государству.
Что представляет собой журнал регистрации несчастных случаев на производстве и кто обязан его вести – читайте в статье по ссылке.
Заключение
Акт по форме Н-1 – это следствие всего процесса расследования несчастного случая, он является главным аргументом для выплаты пострадавшему компенсации страховой компанией.
Его формирование и внесение в него данных регламентируются законодательством, так как этот документ является особо важным в общей документации предприятия.
Как правильно составить акт расследования несчастного случая – смотрите в этом видео:
fbm.ru
Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1М
" " 199 г.
Место печати
АКТ
о несчастном случае на производстве
Коды
1. Название предприятия, регистрационный номер _______________
1.1 Государство _____________________________________________
1.2. Адрес предприятия:
Область _________________________________________________
Город, улица, N дома ____________________________________
Банковские реквизиты ____________________________________
1.3. Форма собственности _____________________________________
(государственная, муниципальная, частная и др.)
1.4. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
_________________________________________________________
2. Отрасль экономики (министерство, ведомство) _____________
3. Предприятие, направившее работника ______________________
_________________________________________________________
(государство, название предприятия, адрес, банковские
реквизиты,
_________________________________________________________
отрасль экономики, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________
5 Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
6. Возраст (указать число полных лет) ______________________
7. Профессия, должность ____________________________________
разряд, класс ___________________________________________
8. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой
произошел несчастный случай _____________________________
9. Инструктаж, обучение по безопасности труда
(дата проведения)
9.1. Инструктаж вводный ______________________________________
9.2. Обучение по безопасности труда __________________________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж ________________________
9.4. Проверка знаний для работ повышенной опасности __________
9.5. Прохождение предварительного и периодического медосмотров
_________________________________________________________
10. Дата и время несчастного случая _________________________
_________________________________________________________
(число, месяц, год, время)
_________________________________________________________
(количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая _______________________
_________________________________________________________
11.1. Причины ________________________________________________
11.2. Оборудование, являющееся причиной травмы _______________
_________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
_________________________________________________________
предприятие - изготовитель)
11.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _______________________________
________________________________________________________
(согласно медицинскому заключению)
11.4. Диагноз ________________________________________________
(предварительный, окончательный)
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
________________________________________________________
NN Наименование Срок Исполнитель Отметка о
п/п мероприятий исполнения выполнении
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
13. Лица, допустившие нарушения нормативных актов по
охране труда
________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование предприятия)
________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты положений нормативных
документов, нарушенных ими)
14. Очевидцы несчастного случая ____________________________
Акт составлен __________________________________________
(число, месяц, год)
Руководитель (специалист) службы по охране труда _______
________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза)
по охране труда ________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Руководитель подразделения (цеха, участка)
________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
dogovor-obrazets.ru
Образец акта о несчастном случае на производстве заполненный
При возникновении в процессе исполнения трудовых обязанностей несчастных случаев они должны быть в полной мере расследованы.
Процесс проведения расследований оформляется в виде акта, который в одном экземпляре должен храниться на рабочем месте, обычно у инженера по охране труда. Также акт о несчастном случае на производстве заполненный передается в инспекцию, контролирующую трудовые отношения.
Инструктаж и расследование
Каждый работник перед тем, как заступить на свое рабочее место и вообще, быть принятым на работу, проходит вводный инструктаж. В инструкциях должно быть четко прописано, какие меры безопасности работник должен соблюдать.
Важно обратить внимание на порядок применения машин и работающих механизмов, обеспечить работника спецодеждой и исправным инвентарем. За соответствие рабочего места нормам охраны труда полностью несет ответственность работодатель.
За проведенный инструктаж работник должен расписаться в специальном журнале. Это будет обозначать, что он предупрежден о возможной опасности и порядок исполнения своих служебных обязанностей знает.
При происшествии работники, находящиеся рядом, должны вызвать ответственных, а также при необходимости скорую и пожарную службы.
Сначала нужно оказать медицинскую помощь имеющимся пострадавшим. По возможности место происшествия должно быть сохранено до момента исследования таким, каким оно было при происшествии.
Исследования рабочего места проводится незамедлительно. Затем опрашиваются находившиеся рядом сотрудники, а также иные свидетели. По результатам должны быть выявлены исчерпывающие причины и виновные в их появлении лица.
Весь процесс подробно и тщательно актируется. К акту прилагаются свидетельские показания и прочая подтверждающая документация.
Акт расследования
Акт проведенного расследования должен содержать дату и место происшествия. Описывается суть произошедшего и восстановленная со слов свидетелей хронология событий. К делу нужно приложить как можно больше свидетельств.
Наличие фото- и видеоматериала позволяет наиболее полно определить суть произошедшего. В акте поясняется, на каком предприятия произошел случай, в чьей ответственности находится данный участок.
Показания пострадавших лиц, при возможности их получить, как основных очевидцев несчастного случая позволят правильно определить виновников.
Если последствия оказались весьма серьезными, необходимо привлечение к расследованию сотрудников правоохранительных органов.
Ниже расположен типовой бланк и образец акта о несчастном случае на производстве заполненный, вариант которого можно скачать бесплатно.
uristhome.ru
Акт о несчастном случае на производстве (образец заполнения): бланк, образец 2019
Акт о несчастном случае на производстве (образец заполнения)
Форма 2
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда России
от 24.10.2002 N 73
Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ Баранов Баранов С.П. --------------------------- (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) 18 июня 14 "--" ----------- 20-- г. М.П. 1 АКТ N --- о несчастном случае на производстве 16 июня 2014 года, 10 часов 15 минут, 1. Дата и время несчастного случая ----------------------------------------
через 2 часа от начала работы
--------------------------------------------------------------------------- (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, ___________________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) ООО "Прогресс", 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, пострадавший -------------------------------------------------------------- (наименование, место нахождения,
тел./факс (495) 736-15-25, оптовая торговля чистящими средствами,
--------------------------------------------------------------------------- юридический адрес, ведомственная и отраслевая
ОКВЭД 51.44.4
--------------------------------------------------------------------------- принадлежность/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/; ___________________________________________________________________________ фамилия, инициалы работодателя - физического лица) хозяйственный отдел Наименование структурного подразделения ----------------------------------- ___________________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника _____________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
Петров А.И., начальник отдела охраны труда ООО “Прогресс”;
Сидоров И.В., заместитель директора ООО “Прогресс”,
Бубнова А.И., начальник отдела кадров ООО “Прогресс”,
Петров Г.Р., начальник юридического отдела ООО “Прогресс”,
Грачев А.В., председатель профсоюзного комитета ООО “Прогресс”
--------------------------------------------------------------------------- (фамилии, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: Иванов Сергей Васильевич фамилия, имя, отчество ---------------------------------------------------- мужской пол (мужской, женский) ---------------------------------------------------- 15.07.1966 дата рождения ------------------------------------------------------------- рабочий профессиональный статус --------------------------------------------------- слесарь профессия (должность) ----------------------------------------------------- стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
4 года 8 месяцев
--------------------------------------------------------------------------- (число полных лет и месяцев) 4 года 8 месяцев в том числе в данной организации ------------------------------------------ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 15 октября 2009 г. Вводный инструктаж -------------------------------------------------------- (число, месяц, год) /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ Инструктаж на рабочем месте ---------------------------------------------- (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный 15 октября 2009 г. случай -------------------------------------------------------------------- (число, месяц, год) Стажировка: с "__" ______________ 200_ г. по "__" ______________ 200_ г. --------------------------------------------------------------------------- (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении 15 октября 9 16 которой произошел несчастный случай: с "--" --------------- 200- г. по "--" октября 9 ----------- 200- г. _______________________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при 27.05.2010, протокол N 6 выполнении которой произошел несчастный случай ---------------------------- (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Офисное здание ООО “Прогресс”, кабинет N 315, в котором располагается
отдел кадров.
--------------------------------------------------------------------------- (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
В кабинете находятся три рабочих стола с установленными персональными
компьютерами, а также находится офисный шкаф (инв. N 374).
--------------------------------------------------------------------------- факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) ___________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю__________
нет
--------------------------------------------------------------------------- (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего Аттестация рабочего места по места и класса (подкласса) условий труда ----------------------------------
условиям труда проведена 18.09.2012. Индивидуальный номер рабочего места
32. Класс условий труда – 2-й (допустимый) 1 .
--------------------------------------------------------------------------- 7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
ООО “Экспертиза”, ИНН 7722808400 1
--------------------------------------------------------------------------- 8. Обстоятельства несчастного случая
Иванов С.В. пытался прикрутить правую дверцу к офисному шкафу. Из-за
поломки отвертки произошло падение дверцы на Иванова С.В.
--------------------------------------------------------------------------- (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
При попытке удержать дверцу шкафа Иванов С.В. получил удар ею по кисти
правой руки.
--------------------------------------------------------------------------- и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, ___________________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Падение предмета (части мебели), вызвавшее 8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------
телесные повреждения. Происшествие квалифицировано как несчастный
случай на производстве.
--------------------------------------------------------------------------- 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
Ушиб кисти правой руки, легкая степень повреждения.
--------------------------------------------------------------------------- 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического нет опьянения ----------------------------------------------------------------- (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по ___________________________________________________________________________ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) Васильева И.П., г. Москва, ул. Татарская, 8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------
д. 20, кв. 56, тел. (495) 467-89-97
--------------------------------------------------------------------------- (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) падение предмета (дверца шкафа) в 9. Причины несчастного случая --------------------------------------------- (указать основную и сопутствующие причины
результате поломки отвертки
--------------------------------------------------------------------------- несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных ___________________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: отсутствуют --------------------------------------------------------------------------- (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, ___________________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ___________________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 ___________________________________________________________________________ настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать ___________________________________________________________________________ степень его вины в процентах) ___________________________________________________________________________ Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
ООО “Прогресс”, 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс
(495) 736-15-25
--------------------------------------------------------------------------- (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим и
другими работниками, выполняющими работы по профессии слесаря, в срок до
30.06.2014.
--------------------------------------------------------------------------- ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших расследование несчастного Петров Петров А.И. случая ---------- ------------------------------------ (подписи) (фамилии, инициалы) Сидоров Сидоров И.В. ----------- ------------------------------------ Бубнова Бубнова А.И. ----------- ------------------------------------ Петров Петров Г.Р. ----------- ------------------------------------ Грачев Грачев А.В. ----------- ------------------------------------ 18 июня 2014 г. ---------------------- (дата)
blank-obrazets.ru
Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1ПС
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая)
__________________________________________________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший __________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес)
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
которого произошел несчастный случай _____________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где
произошел несчастный случай ______________________________________
(наименование и адрес организации,
где проводились тренировочный
процесс или
__________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия
с указанием опасных факторов, типа используемого
__________________________________________________________________
спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Описание обстоятельств несчастного случая
__________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ____________________________________
__________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая с указанием нарушенных
__________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных
требований:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 8
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
dogovor-obrazets.ru