Извещение о групповом несчастном случае форма 1 – 1 /
Образец извещения о несчастном случае на производстве 2019
Задать вопрос эксперту
ClubTK Вход/регистрация
рубрики- Актуально
- Архивное хранение
- Больничные
- Бухгалтерия в кадрах
- Военнослужащие
- Воинский учет
- Гарантии и компенсации
- Госслужба
- Делопроизводство
- Документооборот
clubtk.ru
Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма N 1
Форма 1
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>
1. _______________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
__________________________________________________________________
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица, его регистрационные
данные, вид производства, адрес,
__________________________________________________________________
телефон, факс)
2. _______________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая,
выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места
__________________________________________________________________
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>
пострадавшего (пострадавших), профессия
__________________________________________________________________
(должность) <**>, возраст - при групповых несчастных
случаях указывается для каждого
__________________________________________________________________
пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,
полученных пострадавшим (пострадавшими), -
__________________________________________________________________
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)
——————————–
<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
dogovor-obrazets.ru
Извещение о несчастном случае на производстве в ФСС по форме 1 – образец извещение о групповом
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае,
несчастном случае со смертельным исходом)*
| 1. | ||
| (наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность /код основного вида | ||
| экономической деятельности по ОКВЭД/, место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы | ||
| работодателя – физического лица, его регистрационные данные, вид производства, адрес, | ||
| телефон, факс) | ||
| 2. | г. | |
| (дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа **, краткое описание места | ||
| происшествия и обстоятельств, при которых произошел несчастный случай) | ||
| 3. | ||
| (число пострадавших, в том числе погибших) | ||
| 4. | ||
| (фамилия, инициалы и профессиональный статус ** пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/ **, возраст – при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) | ||
| 5. | ||
| (характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим /пострадавшими/, – при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно) | ||
| 6. | ||
| (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения) | ||
| 7. | ||
| (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения) | ||
| * Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи. | ||
| ** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией. | ||
Форма 1. Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) • Справочник по законодательству «Наука, законодательство и право»
Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)
(Приложение к Постановлению Министерства труда и социального развития РФ от 24 октября 2002 г. N 73)
Форма 1
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ
СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>
1. _______________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
__________________________________________________________________
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица, его регистрационные
данные, вид производства, адрес,
__________________________________________________________________
телефон, факс)
2. _______________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая,
выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места
__________________________________________________________________
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>
пострадавшего (пострадавших), профессия
__________________________________________________________________
(должность) <**>, возраст - при групповых несчастных
случаях указывается для каждого
__________________________________________________________________
пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,
полученных пострадавшим (пострадавшими), -
__________________________________________________________________
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)
--------------------------------
<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного
случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового
кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и
другими имеющимися средствами связи.
<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и
кодируются в соответствии с установленной классификацией.elementy.ru
Приложения к Практическому занятию № 4 Формы документов
Форма 1
Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)*
1._________________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность
__________________________________________________________________
/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический адрес;
__________________________________________________________________
фамилия и инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные
__________________________________________________________________
данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
2._________________________________________________________________
(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа
__________________________________________________________________
краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел
__________________________________________________________________
несчастный случай)
3._________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4._________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус пострадавшего /пострадавших/,
__________________________________________________________________
профессия /должность/, возраст – при групповых несчастных случаях указывается
__________________________________________________________________
для каждого пострадавшего отдельно)
5._________________________________________________________________
(характер и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим
__________________________________________________________________
/пострадавшими/ – при групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6._________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
7._________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
* – передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
Один экземпляр направляется Форма 2
пострадавшему или Форма Н-1
его доверенному лицу
Утверждаю
________________________
(подпись, фамилия, инициалы работодателя,
его представителя)
«___»_______________200_ г.
Печать
studfiles.net
Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (пример заполнения)
ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>
Общество с ограниченной ответственностью "Фармкомплект",
1. ---------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
431245, г. Кострома, ул. Победы, д. 175, тел. 123-45-67,
------------------------------------------------------------------
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
ОКВЭД 52.32
------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица, его регистрационные
данные, вид производства, адрес,
------------------------------------------------------------------
телефон, факс)
27 июля 2009 г. в 11 ч 10 мин в помещении аптеки N 3
2. ---------------------------------------------------------------
(дата и время (местное) несчастного случая,
выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места
при продаже лекарственной настойки покупателю провизор споткнулась
------------------------------------------------------------------
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)
о коробку с медикаментами, в результате чего упала и сломала руку
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
Один человек
3. ---------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших)
Ермолаева О.П., провизор, 37 л.
4. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>
пострадавшего (пострадавших), профессия
__________________________________________________________________
(должность) <**>, возраст - при групповых несчастных
случаях указывается для каждого
__________________________________________________________________
пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Открытый перелом кости плечевого сустава
5. ---------------------------------------------------------------
(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,
полученных пострадавшим (пострадавшими), -
__________________________________________________________________
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Моисеева Н.П., 28.07.2009, 9 ч 15 мин
6. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)
——————————–
<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в ст. 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
dogovor-obrazets.ru
Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом) (пример заполнения)
ИЗВЕЩЕНИЕ
О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ,
НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>
ЗАО "Мотив"
1. ------------------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность
(ОКОНХ основного вида деятельности)
г. Ростов-на-Дону, ул. Белорусская, 567, ОКВЭД 222,
---------------------------------------------------------------------------
место нахождения и юридический адрес; фамилия и инициалы работодателя -
частная собственность; оказание услуг; директор Бранченко М.М.
---------------------------------------------------------------------------
физического лица, его регистрационные данные, вид производства,
265-65-65, 265-65-66
---------------------------------------------------------------------------
адрес, телефон, факс)
16 мая 2009 г. в 10.30 утра по московскому времени, копирование
2. ------------------------------------------------------------------------
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа <**>,
рекламных материалов в помещении редакции компании ЗАО "Мотив", поломка
---------------------------------------------------------------------------
краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых произошел
копировального аппарата
---------------------------------------------------------------------------
несчастный случай)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
один, погибших нет
3. ------------------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших)
Шматко Т.Ф., служащий, дизайнер редакции
4. ------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**> пострадавшего
___________________________________________________________________________
(пострадавших), профессия (должность) <**>, возраст - при групповых
___________________________________________________________________________
несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего отдельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
легкий, согласно медицинскому заключению N 12, выданному 16 мая 2009 г.
5. ------------------------------------------------------------------------
(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья, полученных пострадавшим
учреждением здравоохранения городской больницей скорой помощи
---------------------------------------------------------------------------
(пострадавшими), при групповых несчастных случаях указывается для каждого
г. Ростова-на-Дону
---------------------------------------------------------------------------
пострадавшего отдельно)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Белохвостикова Н.Н., 16 мая 2009 г. 16 ч 30 мин.
6. ------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи
извещения)
Челобитько Т.В., 16 мая 2009 г., 16 ч 31 мин.
7. ------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
___________________________________________________________________________
дата и время получения извещения)
——————————–
<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
dogovor-obrazets.ru