Заседания комиссии по расследованию несчастного случая

ПРОТОКОЛ

заседания комиссии по расследованию несчастного случая

От____________________201__года

Присутствовали члены комиссии:

1. Терновой Ю.Ю. - директор школы;

2. Дёмина С.А. - председатель комиссии, зам.директора по АХЧ;

3. Зайцева Е.П. - зам. председателя, педагог- организатор по СВ;

  1. Багирян И.Ю. - председатель профкома школы;

  2. Галабурдова Е.В. - зам.директора по УВР начальной школы

  3. - учитель, в классе которого произошёл несчастный случай.

По вопросу получения травмы _____________201__года в_________________________

(дата) (время)

учеником(цей) ________класса__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________

(дата рождения)

Комиссия выслушала __________________________________________________________

(учитель, в классе которого произошёл несчастный случай)

_____________________________________________________________________________

(описание причин несчастного случая и характера травм, полученных учащимся)

Комиссия постановила:

1. Расследование несчастного случая произвести в течение 3-х рабочих дней.

2. Получить объяснительные записки от свидетелей несчастного случая.

3. Педагогу, в классе которого произошёл несчастный случай провести мероприятия по устранению причин получения травмы:_______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«______»_______________201___года

Члены комиссии:

____________________________Терновой Ю.Ю.

____________________________Дёмина С.А.

____________________________Зайцева Е.П.

____________________________Багирян И.Ю.

____________________________Галабурдова Е.В.

gigabaza.ru

Надо ли составлять протокол заседания комиссии по расследованию несчастного случая?

Расследование несчастных случаевПри расследовании несчастного случая необходимо ли составлять протокол заседания комиссии по расследованию несчастного случая? Если необходимо, прошу приложить образец.

Дата публикации ответа:


Ответ на вопрос:

Протокол заседания комиссии по расследованию несчастного случая не входит в список документов, которые включаются в материалы расследования несчастного случая (ст. 229.2 ТК РФ).

Форма данного протокола не утверждена. Протокол заседания комиссии составляется в произвольной форме в случае проведения голосования членов комиссии при разногласиях по определению: причин несчастного случая, виновных в допущенных нарушениях, учета и квалификации несчастного случая, степени вины пострадавшего, мероприятий по устранению выявленных нарушений и др.

Примерный образец Протокола:

ПРОТОКОЛ

заседания комиссии по расследованию несчастного случая

от____________________20__года

Присутствовали члены комиссии:

1. Иванов И.И. - председатель комиссии.

2. Петров А.А. - главный инженер

Специалист по охране труда

3. Сидоров М.М. - специалист по охране труда


Комиссия выслушала __________________________________________________________

(начальник цеха, у которого произошёл несчастный случай)

_____________________________________________________________________________

(описание причин несчастного случая и характера травм, полученных пострадавшим)

Комиссия постановила:

1. Расследование несчастного случая произвести в течение 3-х рабочих дней.

2. Получить объяснительные записки от свидетелей несчастного случая.

3. Начальнику цеха, у которого произошёл несчастный случай провести мероприятия по устранению причин получения травмы:_______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«______»_______________20___года

Члены комиссии:

____________________________ Иванов И.И.

____________________________ Петров А.А.

____________________________ Сидоров М.М.


www.trudohrana.ru

Протокол об определении степени вины потерпевшего от несчастного случая на производстве (Образец заполнения) - образец РБ 2019. Белформа

                                               Приложение 14
                                              к постановлению Министерства
                                              труда и социальной защиты
                                              Республики Беларусь и
                                              Министерства здравоохранения
                                              Республики Беларусь
                                              27.01.2004 N 5/3
                                                                     Форма
Открытое акционерное общество "Стол"
------------------------------------
                                ПРОТОКОЛ
     об определении степени вины потерпевшего от несчастного случая
                             на производстве
                         09.10.2012   N   3
                      ---------------   ------
                          (дата)
                                г. Минск
                     -------------------------------
                      (место составления протокола)
    Нами, уполномоченным должностным лицом организации    заместителем
                                                       -------------------
     директора по основной деятельности Копейко А.В., уполномоченным
---------------------------------------------------------------------------
  (должность, фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
     представителем Минской городской организации профсоюза работников
---------------------------------------------------------------------------
     уполномоченным представителем профсоюза (фамилия, собственное имя,
  строительства и промышленности строительных материалов Смирновым А.Е.
---------------------------------------------------------------------------
                    отчество (если таковое имеется))
рассмотрены  обстоятельства  и  причины  несчастного  случая, произошедшего
                           09.10.2012 в 10.22
---------------------------------------------------------------------------
                                 (дата)
       в столярном цехе N 5 открытого акционерного общества "Стол"
---------------------------------------------------------------------------
  (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), профессия
           со столяром 3-го разряда Ивановым Петром Семеновичем.
---------------------------------------------------------------------------
                 (должность), место работы потерпевшего)
    Установлено, что действия:   потерпевший, отвлекшись от работы за
                               -------------------------------------------
                                 (указываются действия потерпевшего,
  станком из-за чихания, не выключил его и не убрал руки с опасной
---------------------------------------------------------------------------
        которые содействовали возникновению или увеличению вреда,
поверхности станка, что явилось нарушением техники безопасности при работе
---------------------------------------------------------------------------
          причиненного его здоровью с учетом пунктов 11, 13
                            с данным станком
---------------------------------------------------------------------------
                             акта формы Н-1)
признаны грубой неосторожностью                Иванова П.С.
                               -------------------------------------------
                                      (фамилия, инициалы потерпевшего)
    При оценке действий потерпевшего учтены    с потерпевшим не проведен
                                             -----------------------------
                                                 (обстоятельства,
   повторный инструктаж, назначенный на 13.09.2012, также опыт работы
---------------------------------------------------------------------------
        которые были  учтены при признании грубой неосторожности
           потерпевшего в должности столяра составляет 6 лет
---------------------------------------------------------------------------
                              потерпевшего)
Определена степень вины потерпевшего  30  процентов.
                                    ----
Уполномоченное должностное
лицо организации
Заместитель директора
по основной деятельности         Подпись                А.В.Копейко
------------------------    ----------------        -----------------------
      (должность)              (подпись)            (инициалы, фамилия)
Уполномоченный
представитель профсоюза          Подпись                  А.Е.Смирнов
                           ----------------        -----------------------
                               (подпись)            (инициалы, фамилия)

belforma.net

Документы по расследованию несчастного случая с учащимся в школе

Форма 7

ПРОТОКОЛ

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

"28" октября 2015г. с Сидоровым И.И., учащимся____________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность)

пострадавшего)

МОУ «Лицей№5» Спортивный зал "28" октября 2015 г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в 12 час. 30 мин.

Осмотр окончен в 13 час. 00 мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом ________

ФИО директора МОУ «Лицей№5» от "28" октября 2015 г. N 1-103, (фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование

_____________________________________________________________________

организации)

заместителем директора МОУ «Лицей№5» членом комиссии ФИО________ (должность, фамилия, инициалы председателя(члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______

МОУ «Лицей №5»________________________________

(наименование организации и ее структурного

подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -

физического лица; дата несчастного случая)

с учащимся Сидоровым И.И._____________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

__________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии члена профкома, учителя математики (процессуальное положение,фамилии, инициалы других лиц,участвовавших в

Ивановой Н.Н.______________________________________________________

осмотре:

медицинской сестры Петровой Г.А.___________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного

случая, доверенное лицо пострадавшего,

адвокат и др.)

__________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра

не изменилась____________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

_________________________________________________________________;

существа изменений)

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка,

транспортного средства и другого оборудования), где произошел

несчастный случай __________спортивный зал______________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

__________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

станка, транспортного средства и другого оборудования)

_________________________________________________________________;

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

нанесена травма

волейбольный мяч, в хорошем состоянии_________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

_________________________________________________________________;

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

безопасности нет_________________________________

(блокировок, средств

_________________________________________________________________;

сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

(занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми

пользовался пострадавший

нет__________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

__________________________________________________________________

нормативным требованиям)

_________________________________________________________________;

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______

естественная вентиляция помещения________________

_________________________________________________________________;

7) состояние освещенности и температуры __________________________

(наличие приборов

освещения и обогрева

помещений и их состояние)

светильники подвесные с лампами люминесцентными, радиаторы отопления в исправном состоянии, по данным аттестации рабочих мест № 5 от 18.10.2013г. состояние освещенности и температуры в пределах нормы;

8) по данным аттестации рабочих мест присвоена оценка______________

травмобезопасности_1_ _________________________________________________

В ходе осмотра проводилась ___________фотосъемка_____________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты _______нет_______________________________

(перечень и индивидуальные

характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются фотографии, схема места происшествия

(схема места происшествия,фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре лиц члена профкома, учителя математики Ивановой Н.Н, медицинской сестры Петровой Г.А.___________________________________

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления не поступили. Содержание заявлений: _______________________

(поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________ Ушакова О.Ю._____________

(подпись фамилия, инициалы лица,

проводившего осмотр места происшествия)

_____________ Иванова Н.Н.________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

участвовавших в осмотре

места происшествия)

______________ Петрова Г.А.__________

С настоящим протоколом ознакомлены _________ ИвановаН.Н.28.10.2015г.

_________ Щербакова Г.А.28.10.2015г.

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух _________ Ушаковой О.Ю.28.10.2015г.

(подпись, фамилия, инициалы лица,проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ___нет_____________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Протокол составлен заместителем директора Ушаковой О.Ю. ______28.10.2015г.

(должность, фамилия, инициалы председателя,(члена)
комиссии, проводившего осмотр,подпись, дата)

infourok.ru

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения)

                                 ПРОТОКОЛ
                ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ
             (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)
                 ЗАО "Мотив"                          17     мая       9
---------------------------------------------        "--" --------- 200- г.
      (место составления протокола)
                                     10      00
                       Опрос начат в -- час. -- мин.
                                      11      45
                      Опрос окончен в -- час. -- мин.
    Мною,  председателем  (членом)  комиссии  по расследованию  несчастного
                              Бранченко М.М.,
случая, образованной приказом ---------------------------------------------
                              (фамилия, инициалы работодателя - физического
___________________________________ от "__" _____________ 200_ г. N ______,
лица либо наименование организации)
Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО "Мотив" N 24 от 16 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
   (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии),
                           производившего опрос)
            комнаты переговоров
в помещении ---------------------------------------------- произведен опрос
                  (указать место проведения опроса)
пострадавшего  (очевидца  несчастного  случая на производстве, должностного
                ---------------------------------------------
лица организации):
---------------------------------------------------------------------------
                           (нужное подчеркнуть)
                          Мякишева Светлана Петровна
1) фамилия, имя, отчество -------------------------------------------------
                 12 января 1967 г.
2) дата рождения ----------------------------------------------------------
                  г. Ростов-на-Дону
3) место рождения ---------------------------------------------------------
                                        Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов,
4) место жительства и (или) регистрации -----------------------------------
д. 40, кв. 34
---------------------------------------------------------------------------
        295-26-26
телефон -------------------------------------------------------------------
               российское
5) гражданство ------------------------------------------------------------
               высшее
6) образование ------------------------------------------------------------
                                    разведена
7) семейное положение, состав семьи ---------------------------------------
                          ЗАО "Мотив"
8) место работы или учебы -------------------------------------------------
                        главный редактор
9) профессия, должность ---------------------------------------------------
10) иные данные о личности опрашиваемого __________________________________
                          Мякишева С.П. Мякишева
           ----------------------------------------------------
                (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
                                  заместитель руководителя комиссии
Иные лица, участвовавшие в опросе -----------------------------------------
                                     (процессуальное положение, фамилия,
Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
                   инициалы лиц, участвовавших в опросе:
___________________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо
___________________________________________________________________________
                       пострадавшего, адвокат и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
           Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф.
---------------------------------------------------------------------------
                        (каких именно, кем именно)
___________________________________________________________________________
                                                  16       мая         9
    По существу несчастного случая, происшедшего "--" ------------- 200- г.
с ________________________________________________________________________,
            (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
    Шматко Т.Ф., дизайнер редакции, при копировании большого количества
---------------------------------------------------------------------------
  рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной
---------------------------------------------------------------------------
      (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед
                       ним вопросы и ответы на них)
  остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что
---------------------------------------------------------------------------
    "он сейчас все поправит", после чего произвел попытку самостоятельно
---------------------------------------------------------------------------
   открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как
---------------------------------------------------------------------------
                  падает отломанная крышка на руку Шматко
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
                          Мякишева Т.Ф. Мякишева
            --------------------------------------------------
             (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе  лиц
     заместитель руководителя комиссии - Белохвостикова Н.Н., секретарь
---------------------------------------------------------------------------
                          комиссии - Ковалева О.Б.
---------------------------------------------------------------------------
             (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
          не поступили
заявления --------------------------- Содержание заявлений: _______________
           (поступили, не поступили)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                        Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
                                      -------------------------------------
                                          (подпись, фамилия, инициалы лица,
                                                  проводившего опрос, дата)
                                       Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова,
                                                  17 мая 2009 г.
                                      -------------------------------------
                                      (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
                                              участвовавших в опросе, дата)
                                             Ковалева О.Б. Ковалева,
                                                  17 мая 2009 г.
                                      -------------------------------------
                                  Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г.
С настоящим протоколом ознакомлен -----------------------------------------
                                         (подпись, фамилия, инициалы
                                             опрашиваемого, дата)
                        Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г.
Протокол прочитан вслух ---------------------------------------------------
                          (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
                                           опрос, дата)
Замечания к протоколу _____________________________________________________
                      (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол составлен
начальником службы безопасности Д.А. Петровым Петров 17 мая 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
    (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица,
                    проводившего опрос, подпись, дата)

dogovor-obrazets.ru

Протокол осмотра места несчастного случая

                             ПРОТОКОЛ
          осмотра места несчастного случая, происшедшего
                       "__" _________ 200_ г.
С ________________________________________________________________
             (фамилия, инициалы, профессия (должность)
                          пострадавшего)
_____________________________            "__" ____________ 200_ г.
(место составления протокола)
                                  Осмотр начат   в __ час. __ мин.
                                  Осмотр окончен в __ час. __ мин.
    Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию
несчастного случая на производстве, образованной приказом ________
__________________________________________________________________
        (фамилия, инициалы работодателя - физического лица
                        либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
         организации)
__________________________________________________________________
            (должность, фамилия, инициалы председателя
             (члена комиссии), производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______
__________________________________________________________________
           (наименование организации и ее структурного
       подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -
            физического лица; дата несчастного случая)
с ________________________________________________________________
     (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
__________________________________________________________________
Осмотр проводился в присутствии __________________________________
                                     (процессуальное положение,
                                    фамилии, инициалы других лиц,
                                       участвовавших в осмотре:
__________________________________________________________________
        другие члены комиссии по расследованию несчастного
              случая, доверенное лицо пострадавшего,
                          адвокат и др.)
__________________________________________________________________
                   В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
__________________________________________________________________
        (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
       или очевидцев несчастного случая, краткое изложение
__________________________________________________________________
                       существа изменений)
2) описание    рабочего    места    (агрегата,   машины,   станка,
транспортного средства  и  другого  оборудования),  где  произошел
несчастный случай ________________________________________________
                    (точное указание рабочего места, тип (марка),
__________________________________________________________________
        инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,
      станка, транспортного средства и другого оборудования)
__________________________________________________________________
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента,  приспособления и  других  предметов,  которыми  была
нанесена травма
__________________________________________________________________
            (указать конкретно их наличие и состояние)
__________________________________________________________________
4) наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других  средств
безопасности _____________________________________________________
                              (блокировок, средств
__________________________________________________________________
       сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
              (занулений), изоляции проводов и т.д.)
5) наличие  и  состояние  средств индивидуальной защиты,  которыми
пользовался пострадавший
__________________________________________________________________
         (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
     и других средств индивидуальной защиты, их соответствие
__________________________________________________________________
                     нормативным требованиям)
__________________________________________________________________
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7) состояние освещенности и температуры __________________________
                                             (наличие приборов
__________________________________________________________________
           освещения и обогрева помещений и их состояние)
__________________________________________________________________
8) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________
В ходе осмотра проводилась _______________________________________
                              (фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С места происшествия изъяты ______________________________________
                                   (перечень и индивидуальные
                               характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются __________________________________
                                    (схема места происшествия,
                                        фотографии и т.п.)
Перед началом,  в ходе либо по окончании осмотра от участвующих  в
осмотре лиц ______________________________________________________
__________________________________________________________________
         (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
          (поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                           _______________________________________
                              (подпись, фамилия, инициалы лица,
                           проводившего осмотр места происшествия)
                           _______________________________________
                            (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,
                                   участвовавших в осмотре
                                     места происшествия)
                           _______________________________________
С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________
                                     (подписи, фамилии, инициалы
                                       участвовавших в осмотре
                                             лиц, дата)
Протокол прочитан вслух __________________________________________
                            (подпись, фамилия, инициалы лица,
                                проводившего осмотр, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
                          (содержание замечаний либо указание
                                    на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _______________________________________________
                     (должность, фамилия, инициалы председателя
                       (члена) комиссии, проводившего осмотр,
                                   подпись, дата)

dogovor-obrazets.ru

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

                             ПРОТОКОЛ
            опроса пострадавшего при несчастном случае
         (очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________________             "__" ___________ 200_ г.
(место составления протокола)
                                   Опрос начат   в __ час. __ мин.
                                   Опрос окончен в __ час. __ мин.
    Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию
несчастного случая, образованной приказом ________________________
                                             (фамилия, инициалы
__________________________________________________________________
        работодателя - физического лица либо наименование
_________________________________ от "__" __________ 200_ г. N __,
          организации)
__________________________________________________________________
       (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
             (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении _____________________________________ произведен опрос
              (указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца   несчастного   случая   на  производстве,
------------------------------------------------------------------
                             (нужное
должностного лица организации)
------------------------------:
         подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество ________________________________________
2) дата рождения _________________________________________________
3) место рождения ________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации __________________________
телефон __________________________________________________________
5) гражданство ___________________________________________________
6) образование ___________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи ______________________________
8) место работы или учебы ________________________________________
9) профессия, должность __________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________
__________________________________________________________________
                       ___________________________________________
                       (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________
                                     (процессуальное положение,
                                        фамилия, инициалы лиц,
                                       участвовавших в опросе:
__________________________________________________________________
        другие члены комиссии по расследованию несчастного
      случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Участвующим в  опросе  лицам  объявлено  о  применении технических
средств __________________________________________________________
                         (каких именно, кем именно)
__________________________________________________________________
По существу  несчастного  случая,  происшедшего "__" _____________
200_ г. с _______________________________________________________,
          (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
могу показать следующее:
__________________________________________________________________
           (излагаются показания опрашиваемого, а также
         поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                  ________________________________________________
                  (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом,  в  ходе  либо по окончании опроса от участвующих в
опросе лиц _______________________________________________________
__________________________________________________________________
         (их процессуальное положение, фамилии, инициалы)
заявления _________________________. Содержание заявлений: _______
          (поступили, не поступили)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                 _________________________________
                                 (подпись, фамилия, инициалы лица,
                                     проводившего опрос, дата)
                                 _________________________________
                                 (подписи, фамилии, инициалы иных
                                         лиц, участвовавших
                                           в опросе, дата)
                                 _________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________
                                    (подпись, фамилия, инициалы
                                        опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух __________________________________________
                            (подпись, фамилия, инициалы лица,
                                проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу ____________________________________________
                           (содержание замечаний либо указание
                                    на их отсутствие)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Протокол составлен _______________________________________________
                     (должность, фамилия, инициалы председателя
                     комиссии или иного лица, проводившего опрос,
                                    подпись, дата)

dogovor-obrazets.ru