Содержание

Форма № 316/у. Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве

Скачать бланк (форму) бесплатно: Форма № 316/у. Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве

Форма актуальна на 2015 год

Похожие статьи

Форма № 1А. Заявление о предоставлении налогоплательщиком — индивидуальным предпринимателем, нотариусом, занимающимся частной практикой, адвокатом, учредившим адвокатский кабинет, физическим лицом, не являющимся индивидуальным предпринимателем, налоговому органу адреса для направления по почте документов, которые используются налоговыми органами при реализации своих полномочий в отношениях, регулируемых законодательством о налогах и сборах

Апр 29, 2015

wfinbiz.com

Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве. Учетная форма N 316/у 2019

Приложение N 2

к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2005 г. N 275

                                         Медицинская документация
Наименование медицинской                   Учетная форма N 316/у
организации (штамп)                         Утверждена Приказом
                                       Минздравсоцразвития России
                                       от 15 апреля 2005 г. N 275
                            СПРАВКА
            О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО
              ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
   Дана _________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
                            должность (профессия)
__________________________________________________________________
                  и место работы пострадавшего)
__________________________________________________________________
о том, что он (она) проходил(ла) лечение:
   - в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
по поводу ________________________________________________________
           (указать все виды повреждения здоровья, полученные
                            в результате
__________________________________________________________________
      несчастного случая на производстве, и коды диагнозов
                           по МКБ-10)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
   - в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным  случаем
на производстве.
   Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;
рекомендован перевод на другую работу;  установлена   инвалидность
III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).
Заведующий отделением   ___________   ____________________________
 (или главный врач)     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
   Лечащий врач        ___________   ____________________________
       Дата             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
М.П.

vse-documenty.ru

Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве. Учетная форма N 316/у

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275

                                         Медицинская документация
Наименование медицинской                   Учетная форма N 316/у
организации (штамп)                         Утверждена Приказом
                                        Минздравсоцразвития России
                                        от 15 апреля 2005 г. N 275
                             СПРАВКА
             О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО
               ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
    Дана _________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
                             должность (профессия)
__________________________________________________________________
                   и место работы пострадавшего)
__________________________________________________________________
о том, что он (она) проходил(ла) лечение:
    - в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
по поводу ________________________________________________________
            (указать все виды повреждения здоровья, полученные
                             в результате
__________________________________________________________________
       несчастного случая на производстве, и коды диагнозов
                            по МКБ-10)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    - в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным  случаем
на производстве.
    Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;
рекомендован перевод на другую работу;  установлена   инвалидность
III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).
Заведующий отделением   ___________   ____________________________
  (или главный врач)     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
    Лечащий врач        ___________   ____________________________
        Дата             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
М.П.

dogovor-obrazets.ru

Форма n 316/у справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве приказ минздравсоцразвития РФ от 15-04-2005 275 о формах документов необходимых для расследования несчастных случаев на производстве (2019). Актуально в 2019 году

размер шрифта

ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 15-04-2005 275 О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА… Актуально в 2018 году

Медицинская документация Наименование медицинской Учетная форма N 316/у организации (штамп) Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 15 апреля 2005 г. N 275 СПРАВКА О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ Дана _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия) __________________________________________________________________ и место работы пострадавшего) __________________________________________________________________ о том, что он (она) проходил(ла) лечение: – в период с “__” _________ 200_ г. по “__” __________ 200_ г. по поводу ________________________________________________________ (указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате __________________________________________________________________ несчастного случая на производстве, и коды диагнозов по МКБ-10) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ – в период с “__” _________ 200_ г. по “__” __________ 200_ г. по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве. Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление; рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть). Заведующий отделением ___________ ____________________________ (или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество) Лечащий врач ___________ ____________________________ Дата (подпись) (фамилия, имя, отчество) М.П.

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2005 г. N 275

—

www.zakonprost.ru

Справка 316 у выдается: 315 у форма

Приказ Минздравсоцразвития России от 15.04.2005 N 275 «О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве»

2. Учетные формы 315/у

«Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести»

, 316/у «Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве» и рекомендации по их заполнению, утвержденные настоящим Приказом, ввести в действие в установленном порядке.

Министр М.Ю.ЗУРАБОВ Приложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275 Медицинская документация Наименование медицинской Учетная форма 315/у организации (штамп) Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 15 апреля 2005 г.

Почему Некоторые Медицинские Организации Тянут с Выдачей Справок Учётной Формы 315/У?

№ 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст.

2898), приказываю: 1. Утвердить: 1.2.

Учетную форму № 315/у

«Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести»

согласно приложению № 1.

1.3. Учетную форму № 316/у

«Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве»

согласно приложению № 2. 1.4. Рекомендации по заполнению учетной формы № 315/у

«Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести»

согласно приложению N 3.

1.5. Рекомендации по заполнению учетной формы № 316/у

«Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве»

согласно приложению № 4.

Образец запроса справка 316 у

по » » 200_ г. О предоставлении медицинского заключения по форме 316/У» ГУЗ Городская поликлиника № 16 УЗ ВАО г. Москвы Главному врачу Кальянову В.И.

Прошу Вас дать заключение по форме 316/У на работника ГУП г. Москвы трест Мосотделстрой № 1 РЯБОВОЙ ЛИДИИ КОНСТАНТИНОВНЫ, 1957 года рождения, которая поступила к Вам на лечение 29.07.2009 г.

( л.н. ВУ № 3795272) и проходила лечение с 29.07.2009 г. по 04.08.2009 г. Начальник отдела кадров Б.А.

Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275 Учетная форма N 316/у «Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве» (далее — Справка) заполняется и выдается на руки пострадавшему медицинской организацией по окончании лечения. В графе «Дана» указывается полностью фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия) и место работы пострадавшего.

Образец письма-запроса в орган судебно-медицинской экспертизы о характере повреждений и причине смерти пострадавшего при несчастном случае на производстве

В целях реализации статьи 229 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1 (ч. I), ст. 3), постановления Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 г. N 653

«О формах документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и об особенностях расследования несчастных случаев на производстве»

(Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 36, ст.

3497) и пункта 5.2.68. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898) приказываю:1. Утвердить:1.1.

Учетную форму N 315/у

«Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести «

согласно приложению N 1.1.2.

О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве

по «»200 г.по поводу (указать все виды повреждения здоровья, полученные в результатенесчастного случая на производстве, и коды диагнозов по МКБ-10)- в период с «»200 г. по «»200 г.по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве.Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление; рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).Заведующий отделением (или главный врач)(подпись)(фамилия, имя, отчество)Лечащий врач (подпись)(фамилия, имя, отчество)Дата М.П.Приложение N 3к приказу Министерстваздравоохраненияи социального развитияРоссийской Федерацииот 15 апреля 2005 года N 275 Учетная форма N 315/у «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести» (далее — Медицинское заключение) заполняется в соответствии со , утвержденной (зарегистрирован в Минюсте России 7 апреля 2005 года, регистрационный N 6478), а выдается по запросу организации, индивидуального предпринимателя медицинской организацией, куда впервые обратился за медицинской помощью пострадавший в результате несчастного случая на производстве (далее — пострадавший), незамедлительно после поступления запроса.

1. Перечень действующих законодательных и иных нормативных правовых актов, необходимых при расследовании несчастных случаев на производстве

Выводы о степени вины.

Профсоюзный комитет (или другой уполномоченный работниками орган), используя право, предоставленное ст. 14 Федерального закона

«Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»

от 24.07.1998 г. №125-ФЗ, с учетом предложения комиссии по расследованию несчастного случая, определяет степень вины пострадавшего в размере ________%, считая, что ________% вины приходится на работодателя.В случае рассмотрения иска пострадавшего в суде о несогласии с определением степени его вины в происшедшем несчастном случае настоящее заключение о степени вины пострадавшего является одним из доказательств, которое подлежит оценке в совокупности со всеми материалами дела.Председатель профсоюзного комитета(или другого уполномоченного работниками представительного органа) подпись инициалы, фамилия 6 .Перечень действующих законодательных и иных нормативных правовых актов, регулирующих вопросы назначения трудовой пенсии 2Фонда социального страхования РФ (страховщиком) страховым, что, в свою очередь, дает право пострадавшему получать обеспечение по.Фонда социального страхования РФ на основании нормативных актов и практики совместной работы с Государственной инспекцией труда в.»Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях.Федеральным законом от 30.

06. 2006 №90-фз в Трудовой кодекс РФ были внесены изменения, в том числе он был дополнен новыми статьями,.Перечень документов по оформлению несчастного случая установлен Положением об особенностях расследования несчастных случаев на производстве.Подготовка проектов законодательных и иных нормативных правовых актовПорядок расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во время пребывания их в организации, осуществляющей образовательную.Вы можете разместить ссылку на наш сайт: При копировании материала укажите ссылку © 2019 Поиск&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp&nbsp

dpvolga.ru

О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, Приказ Минздравсоцразвития России от 15 апреля 2005 года №275

ПРИКАЗ

от 15 апреля 2005 года N 275

О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве


В целях реализации статьи 229 Трудового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 1 (ч.I), ст.3), постановления Правительства Российской Федерации от 31 августа 2002 года N 653 “О формах документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и об особенностях расследования несчастных случаев на производстве” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 36, ст.3497) и пункта 5.2.68 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898),

приказываю:

1. Утвердить:

1.2. Учетную форму N 315/у “Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести ” согласно приложению N 1.

1.3. Учетную форму N 316/у “Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве” согласно приложению N 2.

1.4. Рекомендации по заполнению учетной формы N 315/у “Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести” согласно приложению N 3.

1.5. Рекомендации по заполнению учетной формы N 316/у “Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве” согласно приложению N 4.

2. Учетные формы N 315/у “Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести”, N 316/у “Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве” и рекомендации по их заполнению, утвержденные настоящим приказом, ввести в действие в установленном порядке.

Министр
М.Ю.Зурабов

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
20 мая 2005 года,
регистрационный N 6609

Приложение N 1. Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2005 года N 275

Наименование медицинской
организации (штамп)

Медицинская документация
Учетная форма N 315/у

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 года N 275

Выдано

(наименование организации (индивидуального предпринимателя), по запросу которой(го) выдается медицинское заключение)

о том, что пострадавший

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность

(профессия) пострадавшего)

поступил в

(наименование медицинской организации, ее структурного

подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время поступления (обращения)

Диагноз и код диагноза по МКБ-10

(с указанием характера и локализации

повреждений здоровья)


Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории

(указать степень тяжести травмы:

тяжелая, легкая)

Заведующий отделением
(или главный врач)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Дата


М.П.

Приложение N 2. Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2005 года N 275

Наименование медицинской
организации (штамп)

Медицинская документация
Учетная форма N 316/у

УТВЕРЖДЕНА
приказом Минздравсоцразвития России
от 15 апреля 2005 года N 275

Дана

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия)

и место работы пострадавшего)


о том, что он (она) проходил(а) лечение:

– в период с “

“

200

г. по “

“

200

г.

по поводу

(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате

несчастного случая на производстве, и коды диагнозов по МКБ-10)

– в период с “

“

200

г. по “

“

200

г.


по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве.


Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление; рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).

Заведующий отделением
(или главный врач)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

Дата


М.П.

Приложение N 3. Рекомендации по заполнению учетной формы N 315/у “Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести”

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2005 года N 275



Учетная форма N 315/у “Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести” (далее – Медицинское заключение) заполняется в соответствии со Схемой определения тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2005 года N 160 (зарегистрирован в Минюсте России 7 апреля 2005 года, регистрационный N 6478), а выдается по запросу организации, индивидуального предпринимателя медицинской организацией, куда впервые обратился за медицинской помощью пострадавший в результате несчастного случая на производстве (далее – пострадавший), незамедлительно после поступления запроса.

В графах “Выдано”, “о том, что пострадавший поступил в” указываются полностью фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия) пострадавшего, дата и время поступления (обращения) в медицинскую организацию.

В графе “Диагноз и код диагноза по МКБ-10” приводится полный диагноз с указанием характера и локализации повреждений здоровья и код диагноза по Международному классификатору болезней (МКБ-10), заключение о том, к какой категории относится имеющееся повреждение здоровья.

На выдаваемой учетной форме N 315/у “Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести” должны быть штамп и печать медицинской организации, подпись лечащего врача и заведующего отделением (или главного врача), дата выдачи.

В случае госпитализации пострадавшего Медицинское заключение выдается заведующим отделением медицинской организации, где проводится лечение.

О выданном Медицинском заключении лечащим врачом делается запись в Медицинскую карту амбулаторного больного (учетная форма N 025/у) или в Медицинскую карту стационарного больного (учетная форма N 003/у) с указанием даты выдачи.

После окончания лечения пострадавшего в стационаре в Выписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (учетная форма N 027/у) делается отметка о характере полученных повреждений здоровья и степени их тяжести на момент поступления и на момент выписки из стационара.

Врачи скорой и неотложной медицинской помощи учетную форму N 315/у “Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести” не заполняют.

Приложение N 4. Рекомендации по заполнению учетной формы N 316/у “Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве”

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 15 апреля 2005 года N 275



Учетная форма N 316/у “Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве” (далее – Справка) заполняется и выдается на руки пострадавшему медицинской организацией по окончании лечения.

В графе “Дана” указываются полностью фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия) и место работы пострадавшего. В том случае если в период лечения повреждения здоровья, полученного в результате несчастного случая на производстве, пострадавшему в продолжение листка нетрудоспособности проводилось лечение или обследование по другому заболеванию, не связанному с полученным повреждением здоровья, то периоды нахождения пострадавшего на листке нетрудоспособности указываются в соответствующих графах раздельно.

Виды повреждения здоровья пострадавшего указываются с учетом всех повреждений, полученных в результате несчастного случая на производстве, включая повреждения, указанные в Выписке из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (учетная форма N 027/у).

На выдаваемой Справке должны быть штамп и печать медицинской организации, подпись лечащего врача и заведующего отделением (главного врача), дата выдачи.

О выданной Справке лечащим врачом делается запись в Медицинской карте амбулаторного больного (учетная форма N 025/у) или Медицинской карте стационарного больного (учетная форма N 003/у) с указанием даты выдачи.

На основании учетной формы N 316/у “Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве” заполняются пункты 2, 3 формы 8 “Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах”, утвержденной постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 года N 73 (зарегистрировано в Минюсте России 5 декабря 2002 года, регистрационный N 3999).


Текст документа сверен по:

“Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти”,
N 22, 30.05.2005


     

docs.cntd.ru

Справка о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного случая на производстве. Учетная форма N 316/у

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 апреля 2005 г. N 275

                                         Медицинская документация
Наименование медицинской                   Учетная форма N 316/у
организации (штамп)                         Утверждена Приказом
                                        Минздравсоцразвития России
                                        от 15 апреля 2005 г. N 275
                             СПРАВКА
             О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО
               ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
    Дана _________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая
                             должность (профессия)
__________________________________________________________________
                   и место работы пострадавшего)
__________________________________________________________________
о том, что он (она) проходил(ла) лечение:
    - в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
по поводу ________________________________________________________
            (указать все виды повреждения здоровья, полученные
                             в результате
__________________________________________________________________
       несчастного случая на производстве, и коды диагнозов
                            по МКБ-10)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    - в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным  случаем
на производстве.
    Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;
рекомендован перевод на другую работу;  установлена   инвалидность
III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).
Заведующий отделением   ___________   ____________________________
  (или главный врач)     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
    Лечащий врач        ___________   ____________________________
        Дата             (подпись)      (фамилия, имя, отчество)
М.П.

readydoc.ru