Содержание

Критерии эффективного контракта

Для любого сотрудника бюджетной организации критерии эффективного контракта (трудового договора с ним) крайне важны. Ведь от качества выполнения на своей должностной позиции соответствующих заданных показателей напрямую зависит трудовой доход работника, а также соцпакет. Рассказываем, как устанавливают критерии и какими они бывают.

Критерии как обязательные условия договора

С 2012 года в России действует утверждённая распоряжением Правительства России от 26.11.2012 № 2190-р Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных и муниципальных учреждениях. Помимо прочего, она обязывает включать в содержание эффективного контракта критерии оценки деятельности данного сотрудника согласно принятым показателям.

Практика пока такова, что зачастую показатели и критерии эффективности эффективного контракта работников:

  • недостаточно проработаны;
  • их применение имеет формальный характер.
Стимулирующие выплаты имеют низкую эффективность, если в системе оплаты труда работников учреждения остались БЕЗ указания конкретных измеримых параметров такие критерии, как:
  • добросовестное выполнение обязанностей;
  • интенсивность труда;
  • качество труда и др.

Подобная практика должна уйти в прошлое. Критерии оценки деятельности в эффективном контракте должны быть конкретны и измеримы количественно.

Кроме того, руководство бюджетной организации обязано не останавливаться на достигнутом и постоянно совершенствовать систему критериев.

Упомянутая Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных и муниципальных учреждениях предписывает уточнять критерии оценки эффективности деятельности по каждому работнику. Это когда:

  • условия получения вознаграждения понятны и руководству, и работнику;
  • критерии не допускают двойного толкования.

ПРИМЕР

Одного из критериев оценки деятельности руководителя при назначении ему стимулирующих выплат – соотношение средней зарплаты персонала возглавляемого им учреждения за возложенные на них должностные обязанности из всех источников и средней зарплаты по данному региону с учетом достижения средних для отдельных категорий работников показателей по каждому субъекту РФ.

Последние определены так называемыми майскими указами Президента – от 07.05.2012 г. № 597 и от 01.06.2012 г. № 761.

Также см. «Эффективный трудовой контракт с работниками: образец».

Порядок установления

На уровне учреждения критерии оценки эффективности эффективного контракта прописывают во внутреннем нормативном акте. Обычно – в Положении об оплате труда. Также это может быть:

  • коллективный договор;
  • соглашения;
  • трудовые договоры.

При этом обязательно берут во внимание позицию профсоюза, иного представительного органа работников.

Критерии эффективного контракта всегда определяют с учетом достижения целей и показателей эффективности деятельности самого учреждения.

Каждое госучреждение курирует соответствующее вышестоящее министерство или ведомство. Они же и устанавливают критерии эффективного трудового контракта для своей отрасли.

Например, критерии эффективного контракта в здравоохранении закреплены приказом Минздрава России от 31. 10.2014 № 696н (в редакции 2018 года).

Вот образец критериев эффективного контракта для врача-терапевта:

Показатель Критерий Периодичность
1 Дефекты качества медицинской помощи по результатам проверок врачебной комиссии, вышестоящих и контрольно-надзорных органов Отсутствие/1 и более Каждый квартал
2 Обоснованные жалобы на качество, объем оказания медицинской помощи, соблюдение дентологических аспектов деятельности по заключению врачебной комиссии Отсутствие/1 и более
3 Соответствие качества медицинской помощи установленным требованиям (соблюдение сроков обследования пациента, объема и своевременности диагностических и лечебных мероприятий и т. п.) Соответствие/Несоответствие
4 Совпадение клинического и паталогоанатомического диагнозов Совпадение/Расхождение
5 Дефекты оформления медицинской документации, несоблюдение сроков предоставления отчетности Отсутствие/1 и более

Ниже показан пример критериев эффективного контракта для главного бухгалтера медучреждения:

Показатель
Критерий Периодичность
1 Соблюдение требований бюджетного и налогового законодательства, постановлений Правительства Российской Федерации, приказов Минздрава России и других нормативных правовых актов Соблюдение/1 и более случаев Каждый квартал
2 Соблюдение сроков представления отчетности Соблюдение/Несоблюдение
3 Отсутствие задолженности по заработной плате Соблюдение/Несоблюдение
4 Необоснованная дебиторская и кредиторская задолженность Отсутствие/1 и более
5 Дефекты в проведении контроля своевременности и обоснованности списания основных средств Отсутствие/1 и более случаев

 

Ратификацию Соглашения по созданию и применению стандартных образцов одобрил Мажилис

24 Ноября 2021 11:00

НУР-СУЛТАН. КАЗИНФОРМ – Депутаты Мажилиса Парламента РК одобрили ратификацию Соглашения о сотрудничестве по созданию и применению стандартных образцов состава и свойств веществ и материалов, передает коррепондент МИА «Казинформ».

Как отметил министр торговли и интеграции РК Бахыт Султанов, представляя законопроект «О ратификации Соглашения о сотрудничестве по созданию и применению стандартных образцов состава и свойств веществ и материалов» на пленарном заседании палаты, ратификация данного соглашения позволит признавать разработанные в Казахстане стандартные образцы без проведения дополнительных процедур по испытаниям

в странах – участниках соглашения.

«К примеру, Республика Казахстан выпускает стандартный образец, проводит испытания и утверждает тип, а остальные страны-участники соглашения признают результаты экспертизы технической документации без проведения дополнительных испытаний», – пояснил Бахыт Султанов.

По данным ведомства, всего в РК 16 организаций по производству стандартных образцов, это такие предприятия как, РГП «КазСтандарт», ДГП «ВНИИЦветмет», РГП «Национальный ядерный центр», ТОО «Центргеоаналит», АО «Ульбинский металлургический завод».

Таким образом, ратификация данного соглашения, имеющего межгосударственный статус, повысит доверие к результатам измерений в области метрологии и обеспечит качество и безопасность продукции.

Межгосударственные стандартные образцы востребованы и широко применяются в различных сферах экономики.

В национальном реестре зарегистрировано 634 стандартных образца. Из них, 337 стандартных образца внесено в Реестр межгосударственных стандартных образцов.

«Хотел бы отметить, что в этом году наш Институт стандартизации и метрологии разработал 163 стандартных образца, которые включены в Реестр межгосударственных стандартных образцов», – добавил Бахыт Султанов.


Novavax подал заявку на регистрацию в ЕС своей вакцины от COVID-19 | Новости из Германии о Европе | DW

Американский фармацевтический концерн Novavax подал заявку на регистрацию в ЕС своей вакцины Nuvaxovid, созданной на основе инактивированного коронавируса. Об этом сообщил в среду, 17 ноября, европейский регулятор в области лекарственных средств EMA.

Ожидается, что благодаря ускоренной процедуре проверки вопрос о допуске этого препарата на европейский рынок будет решен “в течение нескольких недель”. Поскольку вакцина была разработана по традиционному, давно известному принципу, используемому, в частности, при производстве вакцин против гепатита В или столбняка, эксперты полагают, что привиться ею согласятся и те граждане, которые до сих пор не решились принять участие в кампании по вакцинации новыми мРНК- и векторными вакцинами.

“Если Европейское агентство лекарственных средств (EMA) придет к выводу, что польза от препарата Nuvaxovid с точки зрения защиты от COVID-19 превосходит риски, оно рекомендует его регистрацию для применения в определенных условиях”, – говорится в сообщении регулятора.

EMA уже сейчас ведет проверку вакцины от Novavax в режиме так называемой последовательной экспертизы регистрационного досье (rolling review). Это означает, что эффективность и безопасность препарата исследуют еще до того, как производитель подает заявку на получение полноценной регистрации.

Принцип работы вакцины от Novavax

Вакцина Nuvaxovid содержит крошечную частицу характерного для коронавируса спайк-белка (S-белка, “шипа”) вируса SARS-CoV-2, который производится в клетках насекомых. После прививки иммунная система человека вырабатывает антитела к этому белку, благодаря чему организм получает защиту от коронавируса.

Важное преимущество вакцины от Novavax в том, что ее можно хранить в обычных холодильниках, а следовательно – удобно перевозить на большие расстояния.

Эффективность вакцины Nuvaxovid

В июне 2021 года компания Novavax сообщила, что эффективность ее вакцины в клинических испытаниях достигла 90 процентов. К тому же, по данным производителя, Nuvaxovid защищает также от мутаций вируса и осложнений при заболевании COVID-19.

В начале августа Еврокомиссия заключила с концерном Novavax контракт на закупку 100 млн доз вакцины для стран-членов ЕС в текущем и следующем году. По условиям договора, в 2021, 2022 и 2023 годах ЕС также закрепляет за собой право дополнительно закупить еще 100 млн доз. В случае одобрения этой вакцины EMA Минздрав Германии рассчитывает начать ее использование в 2022 году.

Смотрите также:

  • Какими вакцинами человечество прививается от коронавируса

    BioNTech/Pfizer: начало мРНК-революции

    Первой вакциной от COVID-19, разрешенной к применению в США и ЕС, стала разработка немецких ученых с турецкими корнями Угура Шахина и его жены Озлем Тюречи. Их фирма BioNTech из Майнца заключила альянс с американским гигантом Pfizer, и вакцину стали называть “пфайзеровской”. В 2021 году будут выпущены 2 млрд доз. СМИ заговорили о “революции” в фармацевтике, поскольку впервые создана мРНК-вакцина.

  • Какими вакцинами человечество прививается от коронавируса

    Moderna: родом из университета Гарварда

    На РНК-технологиях, считающихся новым словом в медицине, специализируется и американская биотехнологическая компания Moderna. Ее штаб-квартира находится в Кембридже, штат Массачусетс, вблизи Гарвардского университета, ученые которого и учредили эту фирму в 2010 году. Вакцина Moderna, созданная при финансовой поддержке властей, стала второй, зарегистрированной в США и ЕС на рубеже 2020-21 годов.

  • Какими вакцинами человечество прививается от коронавируса

    У AstraZeneca – “оксфордская вакцина”

    Ученые Оксфордского университета заключили для клинических испытаний и производства своей вакцины альянс с британо-шведской компанией AstraZeneca. Она в значительной мере обеспечивает вакцинацию жителей Великобритании, выполняет крупный заказ ЕС и активно работает с развивающимися странами, ведь у “оксфордской вакцины” – очень низкая цена. Так, в Индии ее выпускают для местного рынка и на экспорт.

  • Какими вакцинами человечество прививается от коронавируса

    “Спутник V”: самая первая регистрация

    В августе 2020 года Россия объявила, что первой в мире зарегистрировала вакцину от коронавируса, названную “Спутник V”. Массовая вакцинация российского населения официально началась в январе 2021 года. На зарубежные рынки эту векторную вакцину, разработанную учеными московского Центра Гамалеи, продвигает Российский фонд прямых инвестиций (РФПИ). На снимке: прибытие первой партии в Боливию.

  • Какими вакцинами человечество прививается от коронавируса

    Sinovac: тихий конкурент из Китая

    Без лишнего шума и подробных отчетов о результатах клинических испытаний Китай разработал как минимум три вакцины. Одну из них, созданную на основе инактивированного (убитого) коронавируса, компания Sinovac Biotech тестировала в нескольких странах Азии, в том числе в Индонезии, которая ее затем закупила. Чтобы подать пример соотечественникам, президент страны Джоко Видодо привился первым.

  • Какими вакцинами человечество прививается от коронавируса

    CureVac: принтер для вакцин от Tesla

    Регистрация второй немецкой мРНК-вакцины пока откладывается: она недостаточно эффективная, сообщила в июне 2021 компания CureVac, заключившая альянс с концерном Bayer. Это срывает план изготавливать ее прямо в клиниках повсюду в мире. Образец мобильного принтера, созданного своей немецкой дочерней фирмой Tesla Grohmann, Илон Маск (в центре) демонстрировал летом 2020 года депутатам бундестага.

  • Какими вакцинами человечество прививается от коронавируса

    Sanofi: две неудачи и помощь Евросоюзу

    Французская фармацевтическая компания Sanofi – один из крупнейших в мире производителей вакцин. Но на сей раз она дважды потерпела неудачу: ни совместная разработка с британской GlaxoSmithKline, ни попытка создать мРНК-вакцину пока не дали желаемого результата. Чтобы помочь обеспечить страны ЕС, ее завод во Франкфурте-на-Майне (на снимке) выпустит летом 125 млн доз вакцины BioNTech/Pfizer.

  • Какими вакцинами человечество прививается от коронавируса

    Johnson&Johnson: достаточно одной дозы

    Одним из шести производителей вакцин от коронавируса, с которыми ЕС заключил предварительные договоры о поставках, стала американская корпорация Johnson&Johnson.

    Ее векторная вакцина предполагает только одну прививку, а не две, и хранится в обычных холодильниках. Для ЕС вакцину, зарегистрированную 11 марта 2021 года, выпускать будет бельгийская дочерняя фирма корпорации – Janssen.

    Автор: Андрей Гурков


Успешное заключение договоров об управляемом медицинском обслуживании

Заключение эффективных контрактов требует тщательного планирования и готовности к сотрудничеству.

Для многих организаций контракты на медицинское обслуживание являются важной частью надежной финансовой стратегии. Деньги за управляемое медицинское обслуживание могут составлять значительный процент доходов организации здравоохранения, а успешно заключенные контракты могут не только сохранить доход, но и принести дополнительные доллары за счет новых продуктов и моделей страхования.Прочные контракты на управляемую медицинскую помощь также могут повысить удовлетворенность пациентов, поскольку они облегчают доступ пациентов к комплексному лечению и услугам.

Достижение соглашения с плательщиком об управляемом медицинском обслуживании требует подготовки, сотрудничества и компромисса. «Чем больше организация укрепляет свои собственные ожидания в отношении переговоров по контракту и ценит потребности плательщика, тем больше вероятность достижения приемлемого соглашения», – говорит Паула Диллон, директор по управляемому медицинскому обслуживанию Rockford Health System.

Ставьте цели для взаимоотношений

При подготовке к переговорам организациям следует подумать о том, каких отношений между плательщиком и поставщиком услуг они хотят. «Это разовые переговоры или начало долгосрочного партнерства», – говорит Диллон. «Когда вы пытаетесь установить или укрепить партнерство, ваше внимание будет отличаться от краткосрочного соглашения. Например, вас могут больше интересовать новые продукты, связи между плательщиками и работодателями или модели разделения рисков ».

Помните о роли, которую регулируемое медицинское обслуживание играет в вашей организации. «Примерно 30 процентов нашего дохода поступает от управляемой медицинской помощи, поэтому очень важно, чтобы мы установили хорошие рабочие отношения с нашими плательщиками управляемой медицинской помощи», – комментирует Диллон.

Look Beyond Rates

Основная цель любых переговоров по управляемому медицинскому обслуживанию – получение справедливой компенсации за услуги. Однако это не должно быть единственной целью организации.

«Получение хорошей оценки важно, но есть и другие вещи, которые следует учитывать», – говорит Диллон.«Например, мы смотрим на влияние плательщика на наш рабочий процесс – такие элементы, как реагирование плательщика на проблемы с претензиями, внедрение новых политик и процедур, а также на то, позволяет ли плательщик делегировать учетные данные – где он передает ответственность за аттестацию для нас, при условии, что мы следуем ее руководящим принципам для проверки компетентности. Делегированная аттестация упрощает доступ пациентов к новым врачам, помогая врачам быстрее приступить к работе ».

«Еще одна вещь, на которую мы обращаем внимание, – это широта продуктов, предлагаемых плательщиком», – говорит Диллон.«Если плательщик преследует различные предложения, такие как обслуживание на основе стоимости, многоуровневые сети, Medicaid или управляемое обслуживание Medicare, это может быть способом диверсификации уровня участия с конкретным плательщиком».

Инструменты, связанные с доступом: Контрольный список для договоров управляемого медицинского обслуживания

Адрес Больше, чем просто больница

Для интегрированных систем здравоохранения с несколькими линиями обслуживания переговоры по управляемому медицинскому обслуживанию могут быть сложными. «В то время как плательщики часто сосредотачиваются на переговорах с больницей, интегрированная система должна думать о более широкой картине», – говорит Диллон.«Например, повышенные ставки в одних настройках могут компенсировать снижение ставок в других. Наблюдая за общими изменениями в организации, вы можете вести переговоры более эффективно и заключить надежное соглашение для всей организации. Это включает вовлечение в переговоры других субъектов, таких как вспомогательные поставщики услуг и врачей »

Разработка профиля плательщика

Прежде чем сесть за стол переговоров, организации должны поработать над созданием полного профиля плательщика.«Панорамный вид может дать представление о том, что плательщик надеется получить от переговоров и что они принесут», – говорит Диллон. «Здесь применима старая поговорка« знай свою аудиторию »- чем более подробный профиль плательщика, тем лучше вы будете подготовлены к переговорам».

Существует несколько способов создания полного профиля плательщика:

Обратитесь к партнеру по контракту. «Плательщик – хороший источник информации», – говорит Диллон. «Участвуя в диалоге со своим партнером по договору на стороне плательщика, вы можете собрать ключевую информацию, например, каковы цели плательщика для переговоров и какие новые продукты они планируют продвигать.”

Вы также можете получить представление о том, как структурированы операции плательщика и передает ли он на аутсорсинг определенные функции, такие как разрешения на услуги визуализации или физиотерапию. «Слишком частый аутсорсинг может привести к фрагментированным коммуникациям – чего следует избегать, если вообще возможно», – предлагает Диллон.

Данные о внутренних претензиях шахты. При подготовке к переговорам с существующим плательщиком просмотрите историю требований за год или два. «Изучите, какой доход плательщик приносит вашей организации и как он распределяется между стационарным и амбулаторным лечением, а также различными линиями обслуживания, включая отделение интенсивной терапии, хирургию, родильное отделение и диагностическую визуализацию», – говорит Диллон.«Например, если плательщик представляет 30 процентов долларов возмещения для ОИТН, это важная информация, которую необходимо знать, поскольку переговоры могут существенно повлиять на эту линию услуг».

Внимательно изучите отказы. Это усилие может выявить повторяющиеся негативные модели, на которые плательщик должен обратить внимание. «Переговоры – хорошее время, чтобы обсудить любые вопросы отрицания», – говорит Диллон. «Чем прозрачнее общение между поставщиком и плательщиком, тем больше у вас шансов наладить выгодное партнерство.”

Обследование оперативного персонала. Обращение к сотрудникам, отвечающим за цикл доходов, и выяснение текущих проблем с плательщиками также может помочь получить полезную информацию. «Перед переговорами с плательщиком мы связываемся примерно с 70 ключевыми сотрудниками, занимающимися производством, и спрашиваем, что работает, а что нет», – говорит Диллон. «Это генерирует обратную связь об определенных нематериальных активах, таких как отзывчивость плательщиков, знание репутации, готовность решать проблемы и так далее». Конкретный персонал, подлежащий обследованию, может включать персонал, занимающийся проверкой страховки, регистрацией, выставлением счетов, ведением дел, медицинскими записями и сотрудниками, отвечающими за отказы.

Держите ваши варианты открытыми

Хотя подготовка и комплексная проверка закладывают основу для эффективных переговоров по контракту, медицинские организации также должны вступать в беседы с правильным отношением. Сохраняя непредвзятость, плательщики и поставщики могут прийти к соглашению, в котором все стороны выиграют.

«И провайдеры, и плательщики должны быть готовы к компромиссу и сотрудничеству для достижения взаимовыгодного соглашения», – говорит Диллон. «Переговорщики должны избегать думать только о потребностях своей собственной организации и принимать во внимание цели другой стороны.”


Кэтлин Б. Вега – внештатный писатель и редактор по вопросам здравоохранения, которая регулярно участвует в форумах HFMA.

Интервью для этой статьи:
Паула Р. Диллон, директор по управляемому медицинскому обслуживанию Rockford Health System, Рокфорд, Иллинойс.

Обсуждение стартеров

Участники форума: Поделитесь своими мыслями, вопросами и комментариями по этой статье. Вы можете использовать кнопку «поделиться» в верхней части этой веб-страницы или посетить дискуссионную доску LinkedIn на форуме по платежам и возмещению.

  • Каковы некоторые из ваших стратегий ведения переговоров по управляемому медицинскому обслуживанию?
  • Какие преимущества вы видите в хорошо разработанных контрактах на управляемое медицинское обслуживание?

План построения организации здравоохранения, готовой к риску

По мере того, как страховщики переходят к контрактам, основанным на истинном риске, которые включают как положительный, так и отрицательный риск, организациям здравоохранения следует уделять больше внимания пациентам с «повышенным риском». Эту популяцию можно определить как от 15 до 30 процентов населения с одним или несколькими хроническими заболеваниями (как показано на рисунке выше).Эти пациенты обычно старше, и их болезни часто остаются без лечения. Оптимизация ухода и результатов для этих пациентов является ключом к достижению подлинного контроля над расходами в широких слоях населения.

Используйте ресурсы как поставщика, так и страховщика. Большинство организаций-поставщиков понимают преимущества управления уходом. определяется как использование истории болезни для выявления возможностей снижения затрат за счет улучшения ухода и результатов. Однако в соответствии с контрактами, основанными на оценке риска, поставщики также должны управлять использованием, и имеет смысл, что они могут делать это наиболее эффективно, используя опыт страховщиков в управлении делами , что определяется как использование данных о претензиях для снижения стоимости услуг путем управления пациентами в разных странах. несколько сетей.

Сосредоточьтесь на устранении утечек у пациентов. Медсестры по утилизации, работающие в страховщиках, могут помочь организациям-поставщикам, помогая им понять шаблоны направлений за пределами их систем. Такая помощь может помочь провайдеру определить возможности для использования помощи членам и разработать образовательные инициативы, чтобы вернуть пациентов в организованную систему помощи.

Обратите внимание на социальные детерминанты здоровья. Растущее количество исследований показывает, что такие факторы, как доступ к транспорту, продовольственная безопасность и социальная поддержка, могут иметь огромное влияние на клинические исходы.Оптимизация этих факторов особенно важна для лечения пациентов из группы повышенного риска, которые по определению находятся на грани серьезных и дорогостоящих проблем со здоровьем. Организации-поставщики могут начать ориентироваться на эти факторы, инвестируя в социальных работников, диетологов, консультантов и других поставщиков нетрадиционной поддержки. Некоторые организации также изучают возможность использования цифровых инструментов, например приложений для смартфонов, для привлечения пациентов и оказания влияния на результаты.

Доля затрат на инфраструктуру. Поскольку управление медицинским обслуживанием является важным элементом модели оказания помощи, основанной на оценке рисков, вполне логично, что страховщики берут на себя часть затрат на инфраструктуру. При заключении контракта, основанного на оценке риска, поставщик должен запросить плату за управление услугами PMPM. Плата может покрыть только 10–25 процентов затрат на инфраструктуру, но это снизит финансовое бремя поставщика и может помочь согласовать обе стороны в достижении целей управления медицинским обслуживанием.

Аналитика и технологии

Эффективное управление рисками требует сильных возможностей управления данными.Ключевым моментом является разработка аналитических систем, объединяющих клиническую и финансовую информацию. Ведущие организации сосредотачивают свои усилия на следующих направлениях.

Разработка регистров болезней. Реестр заболеваний – это настраиваемая база данных для отслеживания конкретной группы риска, например пациентов с диабетом, гипертонией или сепсисом или находящихся на определенном «переходном этапе оказания помощи». Реестры включают клиническую информацию из электронных медицинских карт и информацию об использовании, предоставленную ежемесячным потоком заявок. Персонал по управлению медицинским обслуживанием использует регистры болезней для выявления и устранения пробелов в оказании помощи.

Например, регистр диабета может объединять клиническую информацию обо всех пациентах с диагнозом диабет или связанное с ним осложнение с основанной на заявках информацией о последних связанных услугах. Менеджеры по медицинскому обслуживанию могут использовать этот реестр для выявления всех пациентов с диабетом, которые не проходили тест A1C или обследование стопы на диабет в течение предыдущих 12 месяцев. Эта информация затем создаст возможность улучшить уход за счет охвата пациентов, направления к специалистам за социальной поддержкой или других вмешательств.

Хонинговальные системы для отслеживания затрат и прибылей. Базовая модель затрат PMPM (рассмотренная выше) является отправной точкой для заключения контрактов с учетом рисков. По мере того, как организация приобретает опыт в области управления здравоохранением и обслуживанием населения, ей следует постоянно совершенствовать модель. Цель состоит в том, чтобы перейти от ограниченных инструментов учета затрат к мощным возможностям поддержки финансовых решений.

Бухгалтерии организации следует поручить уточнение формул распределения постоянных затрат.Распределение переменных затрат следует рассматривать по категориям, начиная с наиболее затратных статей. Например, отправной точкой может быть работа с онкологическим отделением над созданием методологии распределения химиотерапевтических препаратов и биологических препаратов.

Проведение перспективного анализа и моделирования стоимости. По мере того, как организация приобретает опыт в управлении населением, ей следует начать поиск новых возможностей для повышения выполнения контрактов. Организации следует использовать клинические и финансовые данные для создания «модели ценности» для сети, которую затем можно использовать для определения инвестиций, которые могут принести доход по контракту, основанному на оценке рисков.Эффективная модель ценности начнет количественно определять рентабельность инвестиций от управления медицинской помощью для групп населения, основанных на риске, количественно оценить влияние сдвигов в использовании между сетевыми условиями оказания медицинской помощи и начать прогнозировать результаты для конкретных групп населения.

Например, клинические и финансовые данные могут показать, что один координатор гериатрической помощи экономит 250 000 долларов за счет сокращения числа повторных госпитализаций. Комбинируя эту информацию с данными о населении, организация может запускать различные статистические сценарии для определения оптимальных инвестиций в дополнительный персонал по координации медицинской помощи, прогнозировать результаты лечения пациентов и оценивать влияние на доходы различных мест оказания услуг в организации.

Взаимоотношения и выравнивание

Принципы, описанные выше, применимы ко всем видам договоров, основанных на оценке рисков, а не только к соглашениям с коммерческими страховщиками. Даже там, где переговоры с плательщиками ограничены, например, с Medicare Advantage, важно владеть этими концепциями. Правила Medicare в отношении указания авторства и других договорных условий постоянно развиваются, и провайдеры должны иметь возможность моделировать влияние изменений в программе.

Одним из общих факторов успеха любого контракта, основанного на оценке риска, является управление отношениями.Руководители здравоохранения должны сосредоточиться на трех приоритетах.

Построение отношений с врачом. Грубо говоря, врачи принимают 80 процентов решений, влияющих на здоровье пациентов, но больницы несут 80 процентов затрат на лечение. Чтобы система здравоохранения работала хорошо при заключении контрактов с учетом рисков, она должна наладить прочные рабочие партнерские отношения с врачами.

Больницы и системы здравоохранения используют различные меры для отслеживания и оценки партнерских отношений врачей. Ключевым моментом для рассмотрения является то, отслеживает ли организация: врач вовлечен в или врач согласован ? Если он отслеживает такие меры, как участие в комитетах , организация может сказать, что у нее есть «вовлеченный» врачебный персонал, но это не означает, что эти врачи согласуются с целями организации в отношении качества и контроля затрат.

Лучшая стратегия – отслеживать согласованность действий врача с помощью таких показателей, как частота профилактического скрининга и частота назначения генериков. Также важно увязать эти меры с компенсацией. Если, например, 90 процентов компенсации для работающих врачей в системе здравоохранения основано на единицах относительной стоимости (RVU), то для достижения большей согласованности система здравоохранения может изменить эту структуру компенсации до 60 процентов на основе RVU и 40 процентов на основе по качеству и показателям результатов.

Управление взаимоотношениями со страховщиками. Характерной чертой успешных контрактов, основанных на оценке риска, является то, что они контролируются группой управления, в которую входят представители как поставщика, так и страховщика. Группа управления должна собираться ежеквартально для анализа результатов за 90 дней и проактивного решения проблем. Медицинский директор организации-поставщика также должен регулярно встречаться с медицинским директором страховщика для рассмотрения претензий с высокими затратами и участников с высоким риском. Прозрачность и открытый обмен данными являются ключом к построению доверия в отношениях между поставщиком и страховщиком.

Разумное сотрудничество. Управление рисками не означает, что организация должна владеть каждой частью системы оказания помощи. Хотя приобретение или слияние с другими организациями-поставщиками иногда может иметь смысл, независимые организации часто могут сотрудничать для эффективного управления популяциями.

Ключевым моментом является объединение организаций-поставщиков с разными сильными сторонами. Например, эффективная совместная сеть может включать в себя одну или несколько общественных больниц (для оказания большей части стационарного лечения), группу многопрофильных врачей (чтобы возглавить управление медицинской помощью), академический медицинский центр (для предоставления дорогостоящих услуг третичного и медицинского обслуживания). четвертичный уход), а также различные агентства по уходу и уходу на дому (для лечения пациентов, страдающих хроническими заболеваниями или нуждающихся в пост-острой помощи).

Цель состоит в том, чтобы создать организованную систему оказания помощи, способную управлять всем спектром рисков. Ни одна организация не преуспеет во всем, но сеть, которая использует индивидуальные сильные стороны, имеет прекрасные шансы выделиться на рынке.

Вопрос о сроках

Когда лучше идти на риск? Хотя условия на рынке организации-поставщика важны, время в конечном итоге зависит от того, как скоро организация сможет построить инфраструктуру, которая позволит моделировать затраты, управлять группами населения, использовать аналитику и создавать эффективные коалиции поставщиков.Заключение договоров с учетом рисков – это часть будущего здравоохранения, поэтому организациям-поставщикам следует начать разработку этой инфраструктуры прямо сейчас.


Дэниел Дж. Марино – управляющий партнер Lumina Health Partners, Чикаго.

План принятия рисков в здравоохранении

Столкнувшись с растущим давлением со стороны страховщиков, заставляющих их брать на себя больший финансовый риск, поставщики медицинских услуг изучают способы более эффективного управления затратами и их использованием с помощью контрактов, основанных на оценке рисков.

К сожалению, большинство организаций, как правило, уделяют больше внимания самому контракту и не уделяют должного внимания планированию того, что они будут делать после подписания соглашения.

Действующий договор согласование и исполнение зависят от одного и того же набора возможностей. Чтобы успешно заключать контракты с учетом рисков, провайдеры должны создать инфраструктуру, которая поддерживает все аспекты управления рисками – от моделирования рисков и разработки контрактов до стратегии здоровья населения.

Вот четыре элемента, которые будут способствовать созданию этой инфраструктуры.

1. Изучите группу пациентов

Первым шагом является использование моделирования стоимости и атрибуции контракта для получения точного представления о группе пациентов.Четко очертите группу населения, находящуюся под управлением, используя либо модель объема поставщиков, либо модель географического распределения:

  • Согласно модели объема поставщиков , пациенты относятся к врачу, которого они чаще всего посещают в течение года работы. Преимущество этой модели состоит в том, что относящаяся к медицинской организации популяция совпадает с группой пациентов, на которую она имеет наибольшее влияние. Обратной стороной является сложность модели.
  • Модель географического распределения означает, что организация-поставщик принимает на себя риск для всех пациентов в пределах одного или нескольких определенных почтовых индексов.Этот подход прост, но сопряжен со значительным риском утечки в сети.

Используя любую базовую модель затрат, разделите общие ежемесячные требования населения на медицинские услуги и фармацевтические препараты на общее количество пациентов или участников. Это ежемесячная плата за члена (PMPM) для популяции, находящейся под управлением.

Двигаясь вперед, со временем изменит определение этой модели . Данные следует анализировать по расходам и использованию медицинских услуг, чтобы получить представление о текущем состоянии здоровья и затрат населения, а также определить возможности организации заключения контрактов.

Следующий шаг – определить и исключить затраты и риски из расчета PMPM. В целом, провайдеры хотят сократить катастрофические затраты и риски, которые трудно контролировать, – например, исключая участников с претензиями на сумму более 100 000 долларов.

В конце каждого периода исполнения для контракта, основанного на оценке риска, оценивает результаты . Страховщик и провайдер должны определить, превышает ли фактический PMPM целевые затраты на медицинские услуги или не соответствует им. Имейте в виду, что если методология не определена должным образом, этот процесс согласования может стать источником длительного конфликта.Общие проблемы включают двусмысленность относительно:

  • Базовые периоды . Важно определить конкретные даты обслуживания, которые будут использоваться для определения начальных целей PMPM.
  • Проблемы с включением / отказом пациентов . Должны быть правила, определяющие, как пациенты и поставщики входят в определенную популяцию и выходят из нее.
  • Исключения из договорных обязательств . Должно быть ясно, какие затраты включены в соглашение, а какие нет.

Для разных организаций действуют разные сроки.При этом провайдеры никогда не должны заключать какие-либо контракты, основанные на оценке рисков, без полного понимания того, как рассчитываются затраты, всех элементов, которые входят в формулу согласования, и того, как эти решения повлияют на организацию.

2. Управляйте рисками с помощью пирамиды рисков для здоровья

По мере того, как страховщики переходят к контрактам, основанным на истинном риске, которые включают как положительный, так и отрицательный риск, организациям здравоохранения следует уделять больше внимания пациентам с «повышенным риском». Эту группу населения можно определить как от 15 до 30 процентов населения, страдающих одним или несколькими хроническими заболеваниями.Эти пациенты обычно старше, и их болезни часто остаются без лечения. Оптимизация ухода и результатов для этих пациентов является ключом к достижению подлинного контроля над расходами в широких слоях населения.

Чтобы оптимизировать уход за этой группой населения, может использовать ресурсы как поставщика, так и страховщика . Большинство организаций-поставщиков понимают преимущества управления медицинским обслуживанием, которое требует использования истории болезни для выявления возможностей снижения затрат за счет улучшения ухода и результатов.Однако в соответствии с контрактами, основанными на оценке риска, поставщики услуг также должны управлять использованием, и имеет смысл, что они могут делать это наиболее эффективно, используя опыт страховщиков в управлении делами.

Организации-поставщики также должны стремиться минимизировать утечки пациентов . Медсестры, работающие в страховой компании, могут помочь в этом, помогая организациям понять шаблоны направлений за пределами их систем. Это может открыть возможности для использования контактов с членами и развития образовательных инициатив, чтобы вернуть пациентов в организованную систему помощи.

Естественно, организации также должны быть готовы сделать все возможное для пациентов с повышенным риском . Растущее количество исследований показывает, что такие факторы, как доступ к транспорту, продовольственная безопасность и социальная поддержка, могут иметь огромное влияние на клинические исходы. Оптимизация этих факторов особенно важна для лечения пациентов из группы повышенного риска, которые по определению находятся на грани серьезных и дорогостоящих проблем со здоровьем.

Последний шаг в построении пирамиды рисков – определить способы снизить финансовое бремя поставщика .Управление медицинской помощью является важным элементом модели оказания помощи, основанной на оценке риска. Имея это в виду, страховщики принимают на себя часть затрат на инфраструктуру. При заключении контракта, основанного на оценке риска, поставщик должен запросить плату за управление услугами PMPM. Плата может покрыть только 10–25 процентов затрат на инфраструктуру, но это снизит общее финансовое бремя и может помочь согласовать обе стороны в достижении целей управления медицинским обслуживанием.

3. Использование взаимоотношений и согласований

Одним из общих факторов успеха любого контракта, основанного на оценке риска, является управление отношениями.Руководители здравоохранения должны сосредоточиться на трех приоритетах:

  1. Налаживайте прочные партнерские отношения с врачами.
  2. Укрепление отношений между провайдером и страховщиком.
  3. Создайте сеть для совместной работы.

Грубо говоря, врачи принимают 80 процентов решений, влияющих на здоровье пациентов, но больницы несут 80 процентов затрат на лечение. Чтобы система здравоохранения работала хорошо при заключении контрактов, основанных на оценке риска, ей необходимо установить прочные рабочие партнерские отношения с врачами .

Наиболее эффективная стратегия отслеживания согласованности действий врачей – это использование таких показателей, как частота профилактических осмотров и частота выписывания генериков. Также важно увязать эти меры с компенсацией.

Прозрачность и открытый обмен данными также важны для укрепления отношений между поставщиком и страховщиком. . По словам Мередит Дункан, исполнительного директора и главного операционного директора плана медицинского обслуживания Aetna в Техасе / Оклахоме / Нью-Мексико, несмотря на то, что потребности поставщиков в рисках включают план подготовки и заключения контрактов, основанных на оценке рисков, планы медицинского страхования могут помочь определить успех, поделившись с ними знаниями и мнениями.

Группа управления должна собираться ежеквартально для анализа результатов за 90 дней и проактивного решения проблем после нахождения способов согласования всех условий и понимания точки зрения и целей друг друга. Медицинский директор организации-поставщика также должен регулярно встречаться с медицинским директором страховщика для рассмотрения претензий с высокими затратами и участников с высоким риском.

Организации-провайдеры могут также обратиться к другим организациям-провайдерам . Хотя приобретение или слияние с другими организациями-поставщиками иногда может иметь смысл, независимые организации часто могут сотрудничать для эффективного управления популяциями.

Эффективная совместная сеть может включать в себя одну или несколько общественных больниц (для оказания большей части стационарной помощи), группу многопрофильных врачей (чтобы возглавить управление медицинской помощью), академический медицинский центр (для оказания дорогостоящей третичной и четвертичной медицинской помощи). ), а также различные агентства по уходу и уходу на дому (для лечения пациентов, страдающих хроническими заболеваниями или нуждающихся в пост-острой помощи).

4. Дополнительные меры, которые необходимо учитывать

Эффективное управление рисками требует сильных возможностей управления данными.Это требует разработки аналитических систем, объединяющих клиническую и финансовую информацию. Вот некоторые области, на которых следует сосредоточиться при создании этих систем:

  • Создайте реестр болезней. Реестр заболеваний – это настраиваемая база данных для отслеживания конкретной группы риска. Персонал по управлению медицинским обслуживанием может использовать регистры болезней для выявления и устранения пробелов в уходе.
  • Постоянно уточняйте формулы бухгалтерского учета. По мере того, как организация приобретает опыт в области управления здравоохранением и обслуживанием населения, бухгалтерия должна уточнять формулы организации для распределения постоянных затрат.Распределение переменных затрат следует рассматривать по категориям, начиная с наиболее затратных статей.
  • Используйте моделирование стоимости для прогнозирования результатов. Организация должна использовать клинические и финансовые данные для создания модели ценности для сети, которую затем можно использовать для определения новых инвестиций, которые могут принести прибыль в соответствии с контрактом, основанным на оценке риска.

Большинство организаций-поставщиков сегодня ищут подходящее время для принятия риска. Хотя получение подсказок о рыночных условиях важно, ваш выбор времени должен зависеть от того, как скоро ваша организация сможет создать и приспособиться к инфраструктуре, ориентированной на управление группами населения, использование аналитики и создание эффективных коалиций поставщиков.

Стратегия, которая исправит здравоохранение

В сфере здравоохранения времена обычной работы закончились. Во всем мире каждая система здравоохранения борется с ростом затрат и неравномерным качеством, несмотря на тяжелую работу хорошо подготовленных клиницистов с благими намерениями. Руководители здравоохранения и политики испробовали бесчисленное количество дополнительных исправлений – противодействие мошенничеству, сокращение количества ошибок, обеспечение соблюдения практических рекомендаций, повышение качества пациентов в качестве «потребителей», внедрение электронных медицинских записей – но ни одно из них не дало особого эффекта.

Пришло время принципиально новой стратегии.

В основе своей – максимизация ценности для пациентов: то есть достижение наилучших результатов при минимальных затратах. Мы должны отойти от системы здравоохранения, ориентированной на предложение, организованной вокруг того, что делают врачи, к системе, ориентированной на пациента, организованной вокруг того, что нужно пациентам. Мы должны сместить акцент с объема и прибыльности предоставляемых услуг – визитов к врачу, госпитализации, процедур и тестов – на результаты, достигнутые пациентами.И мы должны заменить сегодняшнюю фрагментированную систему, в которой каждый местный поставщик предлагает полный спектр услуг, на систему, в которой услуги для определенных медицинских состояний сосредоточены в медицинских организациях и в нужных местах для оказания высококачественной помощи.

Выполнение этой трансформации – не отдельный шаг, а всеобъемлющая стратегия. Мы называем это «повесткой дня ценностей». Это потребует реструктуризации организации, измерения и возмещения расходов на оказание медицинской помощи. В 2006 году Майкл Портер и Элизабет Тейсберг представили программу ценностей в своей книге «Новое определение здравоохранения».С тех пор, благодаря нашим исследованиям и работе тысяч руководителей здравоохранения и академических исследователей по всему миру, были разработаны инструменты для реализации повестки дня, и их внедрение поставщиками и другими организациями быстро распространяется.

Переход к системе здравоохранения, основанной на ценностях, идет полным ходом. Некоторые организации все еще находятся на стадии пилотных проектов и инициатив в отдельных областях практики. Другие организации, такие как клиника Кливленда и немецкая клиника Schön Klinik, предприняли масштабные изменения, затрагивающие несколько компонентов программы ценностей.Результатом стало поразительное улучшение результатов и эффективности, а также рост доли рынка.

Больше нет сомнений в том, как повысить ценность ухода. Вопрос в том, какие организации будут лидерами и как быстро другие могут последовать за ними? Не следует недооценивать задачу превращения в организацию, основанную на ценностях, учитывая укоренившиеся интересы и практику многих десятилетий. Это преобразование должно происходить изнутри. Только врачи и организации-поставщики могут внедрить набор взаимозависимых шагов, необходимых для повышения ценности, потому что в конечном итоге ценность определяется тем, как применяется медицина.Тем не менее, все остальные участники системы здравоохранения должны сыграть свою роль. Пациенты, страховые компании, работодатели и поставщики могут ускорить преобразование – и все получат от этого большую пользу.

Определение цели

Первым шагом в решении любой проблемы является определение правильной цели. Усилия по реформированию здравоохранения тормозятся отсутствием ясности в отношении цели или даже преследованием неверной цели. Узкие цели, такие как улучшение доступа к медицинской помощи, сдерживание затрат и увеличение прибыли, отвлекали.Доступ к плохому уходу не является целью, и при этом не происходит снижение затрат за счет качества. Сегодня увеличение прибыли несовместимо с интересами пациентов, потому что прибыль зависит от увеличения объема услуг, а не от получения хороших результатов.

В сфере здравоохранения основной целью для поставщиков, а также для всех других заинтересованных сторон должно быть повышение ценности для пациентов, где ценность определяется как достигнутые результаты в отношении здоровья, которые имеют значение для пациентов, по сравнению с затратами на достижение этих результатов.Повышение ценности требует либо улучшения одного или нескольких результатов без увеличения затрат, либо снижения затрат без ущерба для результатов, либо того и другого. Неспособность улучшить ценность означает, в общем, неудачу.

Принятие цели создания ценности на уровне высшего руководства и совета директоров имеет важное значение, поскольку программа создания ценности требует фундаментального отхода от прошлого. Хотя медицинские организации никогда не улучшали результаты против , их основное внимание было сосредоточено на увеличении объемов и поддержании прибыльности.Несмотря на благородные заявления о миссии, настоящая работа по повышению стоимости остается незавершенной. Унаследованные подходы к доставке и структура платежей, которые оставались в основном неизменными на протяжении десятилетий, усугубили проблему и создали систему с неустойчивым качеством и непосильными затратами.

Все это сейчас меняется. Столкнувшись с серьезным давлением по сдерживанию затрат, плательщики агрессивно сокращают возмещения и, наконец, переходят от платы за услуги к возмещению по результатам. В U.S., растущий процент пациентов покрывается программами Medicare и Medicaid, которые возмещают расходы на небольшую долю от уровня частного плана. Это давление вынуждает все больше независимых больниц присоединяться к системам здравоохранения, а все больше врачей уходят из частной практики и становятся наемными работниками больниц. (Для получения дополнительной информации см. Боковую панель «Зачем менять сейчас?») Переход не будет ни линейным, ни быстрым, и мы вступаем в длительный период, в течение которого поставщики будут работать по нескольким моделям оплаты с различной степенью подверженности риску.

В этой среде провайдерам нужна стратегия, выходящая за рамки традиционного снижения затрат и отвечающая новым моделям оплаты. Если поставщики услуг смогут улучшить результаты лечения пациентов, они смогут сохранить или увеличить свою долю на рынке. Если они смогут повысить эффективность оказания первоклассной помощи, они будут входить в любое обсуждение контракта с позиции силы. Те поставщики, которые увеличивают ценность, будут наиболее конкурентоспособными. Организации, которым не удается повысить ценность, какими бы престижными и влиятельными они ни казались сегодня, скорее всего, столкнутся с растущим давлением.Точно так же страховые компании, которые не спешат принять и поддержать ценностную повестку дня – например, не отдавая предпочтение поставщикам ценных услуг, – потеряют подписчиков перед теми, кто их поддерживает.

Стратегия трансформации стоимости

Стратегическая программа перехода к системе оказания высококачественной медицинской помощи состоит из шести компонентов. Они взаимозависимы и подкрепляют друг друга; как мы увидим, прогресс будет легче и быстрее всего, если они будут продвигаться вместе. (См. Выставку «Ценностная повестка.”)

Нынешняя структура оказания медицинской помощи сохраняется на протяжении десятилетий, поскольку опирается на собственный набор взаимоусиливающих элементов: организация по специальности с независимыми частнопрактикующими врачами; измерение «качества», определяемого как соответствие процессу; учет затрат, основанный не на затратах, а на начислениях; оплата услуг по специальностям с повсеместным перекрестным субсидированием; системы доставки с дублированием линий обслуживания и небольшой интеграцией; фрагментация популяций пациентов, так что у большинства поставщиков нет критических масс пациентов с данным заболеванием; разнесенные ИТ-системы по медицинским специальностям; и другие.Эта взаимосвязанная структура объясняет, почему нынешняя система так устойчива к изменениям, почему последовательные шаги не оказали большого влияния (см. Врезку «Никаких волшебных пуль») и почему одновременный прогресс по нескольким компонентам стратегической повестки дня так полезен.

Компоненты стратегической повестки дня не являются теоретическими или радикальными. Все они уже в той или иной степени реализуются в различных организациях, от ведущих академических медицинских центров до больниц социальной защиты.Однако ни одна организация еще не разработала полноценную повестку дня для всей своей практики. В каждой организации есть возможности для улучшения ценности для пациентов – и так будет всегда.

1: Организовать в интегрированные практические подразделения (IPU)

В основе трансформации ценностей лежит изменение организации работы клиницистов по оказанию помощи. Первый принцип в структурировании любой организации или бизнеса – это организация вокруг клиента и потребностей. В здравоохранении это требует перехода от сегодняшней разрозненной организации по специализированным отделениям и дискретному обслуживанию к организации, ориентированной на состояние здоровья пациента.Мы называем такую ​​структуру интегрированной практикой. В IPU специальная команда, состоящая как из клинического, так и из доклинического персонала, обеспечивает полный цикл лечения состояния пациента.

IPU лечат не только заболевание, но и связанные с ним состояния, осложнения и обстоятельства, которые обычно возникают вместе с ним, например, заболевания почек и глаз для пациентов с диабетом или паллиативную помощь для пациентов с метастатическим раком. IPU не только обеспечивают лечение, но и берут на себя ответственность за привлечение пациентов и их семей к уходу – например, путем предоставления образования и консультирования, поощрения соблюдения протоколов лечения и профилактики и поддержки необходимых поведенческих изменений, таких как отказ от курения или потеря веса.

В IPU персонал регулярно работает вместе как одна команда для достижения общей цели: максимизировать общие результаты пациента как можно более эффективно. Они хорошо разбираются в этом состоянии, знают друг друга, доверяют друг другу и легко координируют свои действия, чтобы свести к минимуму потерянное время и ресурсы. Они встречаются часто, формально и неформально, и анализируют данные о своей работе. Вооруженные этими данными, они работают над улучшением ухода, устанавливая новые протоколы и разрабатывая лучшие или более эффективные способы взаимодействия с пациентами, включая групповые посещения и виртуальные взаимодействия.В идеале члены МПС располагаются в одном месте, чтобы облегчить общение, сотрудничество и эффективность для пациентов, но они работают как одна команда, даже если они находятся в разных местах. (См. Врезку «Что такое интегрированное практическое подразделение?»)

Возьмем, к примеру, уход за пациентами с болью в пояснице – одной из наиболее распространенных и дорогостоящих причин инвалидности. В преобладающем подходе пациенты получают частичную помощь от различных типов врачей, обычно в нескольких разных местах, которые действуют больше как спонтанно собранная «бригада», чем как единое целое.Один пациент может начать лечение с терапевта, а другие – с ортопеда, невролога или ревматолога. Что будет дальше, непредсказуемо. Пациентов могут направить к еще одному врачу или физиотерапевту. Они могут пройти рентгенологическое обследование (это может произойти в любой момент – даже до обращения к врачу). Каждая встреча отделена от других, и никто не координирует уход. Дублирование усилий, задержки и неэффективность почти неизбежны.Поскольку никто не измеряет результаты лечения пациентов, сколько времени занимает этот процесс или сколько стоит лечение, ценность лечения никогда не повышается.

Влияние на стоимость IPU поразительно. По сравнению со средними показателями по региону, пациенты клиники позвоночника Вирджинии Мейсон пропускают меньше рабочих дней (4,3 против 9 за один эпизод) и нуждаются в меньшем количестве посещений физиотерапевта (4,4 против 8,8).

Сравните это с подходом, принятым МПС в Медицинском центре Вирджинии Мейсон в Сиэтле. Пациенты с болью в пояснице звонят по одному центральному номеру телефона (206-41-SPINE), и большинство из них можно увидеть в тот же день.«Команда позвоночника» объединяет физиотерапевта с врачом, имеющим сертификаты в области физической медицины и реабилитации, и пациенты обычно обращаются к обоим во время своего первого визита. Те, у кого есть серьезные причины боли в спине (например, злокачественное новообразование или инфекция), быстро выявляются и вводятся в процесс, предназначенный для постановки конкретного диагноза. Другим пациентам потребуется операция, и для этого они будут участвовать в процессе. Однако для большинства пациентов физиотерапия является наиболее эффективным следующим вмешательством, и их лечение часто начинается в тот же день.

Вирджиния Мейсон не решила проблему беспорядочного ухода за больными, наняв координаторов, чтобы помочь пациентам ориентироваться в существующей системе – «решение», которое не работает. Скорее, он устранил хаос, создав новую систему, в которой лица, осуществляющие уход, работают вместе интегрированным образом. Влияние на стоимость было поразительным. По сравнению со средними показателями по региону, пациенты клиники позвоночника Вирджинии Мейсон пропускают меньше рабочих дней (4,3 против 9 за один эпизод) и нуждаются в меньшем количестве посещений физиотерапевта (4,4 против 8.8). Кроме того, с момента открытия клиники в 2005 году использование МРТ для оценки боли в пояснице снизилось на 23%, даже несмотря на улучшение результатов. Более качественный уход фактически снизил затраты, и мы вернемся к этому вопросу позже. Вирджиния Мейсон также увеличила доход за счет повышения производительности, вместо того, чтобы полагаться на большее количество платных посещений, чтобы увеличить доход от ненужных или дублирующих тестов и ухода. Клиника принимает около 2300 новых пациентов в год по сравнению с 1404 при старой системе, и это делается в том же помещении и с тем же количеством сотрудников.

Где бы ни существовали IPU, мы находим аналогичные результаты – более быстрое лечение, лучшие результаты, более низкие затраты и, как правило, увеличение доли рынка в этом состоянии. Но таких результатов можно добиться только за счет реструктуризации работы. Простое размещение сотрудников в одном здании или установка вывески с объявлением о Центре передового опыта или институте не окажут большого влияния.

Изначально

IPU использовались для лечения определенных заболеваний, таких как рак груди и эндопротезирование суставов.Сегодня IPU, связанные с состоянием, быстро распространяются во многих областях оказания неотложной и хронической помощи, от трансплантации органов до ухода за плечом и психических расстройств, таких как расстройства пищевого поведения.

Дополнительная литература

Недавно мы применили модель IPU к первичной медико-санитарной помощи (см. Michael E. Porter, Erika A. Pabo и Thomas H. Lee, «Redesigning Primary Care», Health Affairs, March 2013). По самой своей природе первичная медико-санитарная помощь носит целостный характер и учитывает все состояния здоровья и потребности пациента.Сегодняшняя практика первичной медико-санитарной помощи применяет общую организационную структуру для ведения очень широкого круга пациентов, от здоровых взрослых до слабых пожилых людей. Сложность удовлетворения их разнородных потребностей очень затруднила повышение ценности в первичной медико-санитарной помощи – например, разнородные потребности делают измерение результатов практически невозможным.

В первичной медико-санитарной помощи IPU – это многопрофильные бригады, организованные для обслуживания групп пациентов со схожими потребностями в первичной и профилактической помощи – например, пациентов со сложными хроническими заболеваниями, такими как диабет, или пожилых пациентов с ограниченными возможностями.Разным группам пациентов требуются разные бригады, разные типы услуг и даже разные места оказания помощи. Им также требуются услуги, направленные на непосредственное рассмотрение решающей роли изменения образа жизни и профилактической помощи в результатах и ​​затратах, и эти услуги должны быть адаптированы к общим обстоятельствам пациентов. Внутри каждой группы пациентов может быть создана соответствующая клиническая бригада, профилактические услуги и обучение для повышения ценности, а результаты станут измеримыми.

Этот подход уже начинает применяться к высокорисковым и дорогостоящим пациентам через так называемые медицинские дома, ориентированные на пациента.Но возможность существенно повысить ценность первичной медико-санитарной помощи намного шире. Например, в компании Geisinger Health System в Пенсильвании в уходе за пациентами с хроническими заболеваниями, такими как диабет и болезни сердца, участвуют не только врачи и другие клиницисты, но и фармацевты, которые несут основную ответственность за соблюдение и корректировку лекарств. Включение фармацевтов в бригады привело к меньшему количеству инсультов, ампутаций, посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций, а также к повышению эффективности в отношении других исходов, важных для пациентов.

2: Измерение результатов и затрат для каждого пациента

Для быстрого улучшения в любой области требуется оценка результатов – известный принцип в менеджменте. Команды совершенствуются и преуспевают, отслеживая прогресс с течением времени и сравнивая свою производительность с результатами коллег внутри и за пределами своей организации. Действительно, тщательное измерение ценности (результатов и затрат), возможно, является самым важным шагом в улучшении здравоохранения. Где бы мы ни наблюдали систематическое измерение результатов в сфере здравоохранения, независимо от страны, мы видим, что эти результаты улучшаются.

Однако реальность такова, что подавляющее большинство поставщиков медицинских услуг (и страховщиков) не отслеживают ни результаты, ни затраты по состоянию здоровья для отдельных пациентов. Например, хотя во многих учреждениях есть «центры боли в спине», немногие могут рассказать вам о результатах своих пациентов (например, о времени, которое они могут вернуться к работе) или о фактических ресурсах, используемых для лечения этих пациентов в течение всего цикла лечения. Эта удивительная правда во многом объясняет, почему десятилетия реформ здравоохранения не изменили траекторию ценностей в системе.

Когда выполняется измерение результатов , оно редко выходит за рамки отслеживания нескольких областей, таких как смертность и безопасность. Вместо этого «измерение качества» тяготеет к наиболее легко измеряемым и наименее спорным показателям. Большинство показателей качества не измеряют качество; скорее, это меры процесса, которые фиксируют соблюдение практических рекомендаций. Оценки HEDIS (набор данных и информации об эффективности здравоохранения) полностью состоят из показателей процесса, а также простых для измерения клинических показателей, которые не соответствуют фактическим результатам.В случае диабета, например, медработники измеряют надежность своих проверок холестерина ЛПНП и уровней гемоглобина A1c, даже если для пациентов действительно важно то, могут ли они потерять зрение, нуждаться в диализе, перенести сердечный приступ или инсульт или перенести ампутация. Немногие медицинские организации пока оценивают, как их пациенты с диабетом достигают всех важных результатов.

Неудивительно, что общественность остается безразличной к показателям качества, которые могут определять надежность и репутацию поставщика, но мало говорят о том, как на самом деле делают его пациенты.Единственно верные критерии качества – это результаты, которые важны для пациентов. И когда эти результаты собираются и публикуются, поставщики услуг сталкиваются с огромным давлением – и сильными стимулами – с целью улучшения и внедрения передовых практик, что приведет к улучшению результатов. Возьмем, к примеру, Закон об успешности и сертификации клиник по лечению бесплодия от 1992 года, согласно которому все клиники, выполняющие процедуры вспомогательных репродуктивных технологий, в частности экстракорпоральное оплодотворение, предоставляли в Центры по контролю за заболеваниями свои показатели живорождений и другие показатели.После того, как CDC начал публично сообщать эти данные, в 1997 году были быстро приняты улучшения в этой области, и показатели успешности для всех клиник, больших и малых, неуклонно улучшались. (См. Выставку «Измерение результатов и отчетность по стимулированию улучшения».)

Измерение результатов, важных для пациентов.

Результаты следует оценивать по состоянию здоровья (например, диабет), а не по специальности (подиатрия) или вмешательству (обследование глаз). Результаты должны охватывать полный цикл лечения данного состояния и отслеживать состояние здоровья пациента после завершения лечения.Результаты, которые важны для пациентов с определенным заболеванием, делятся на три уровня. (Подробнее см. Статью Майкла Портера «Измерение результатов для здоровья: иерархия результатов», Медицинский журнал Новой Англии, декабрь 2010 г.) Уровень 1 включает в себя достигнутый статус здоровья. Конечно, пациентов волнует уровень смертности, но они также обеспокоены своим функциональным статусом. В случае лечения рака простаты, например, пятилетняя выживаемость обычно составляет 90% или выше, поэтому пациенты больше заинтересованы в эффективности их поставщиков в отношении важнейших функциональных результатов, таких как недержание мочи и сексуальная функция, где варьируется между поставщиками. намного лучше.

Результаты уровня 2 связаны с характером цикла ухода и восстановления. Например, высокие показатели повторной госпитализации и частые «приходы в норму» в отделениях неотложной помощи на самом деле не могут ухудшить долгосрочную выживаемость, но они дороги и разочаровывают как медработников, так и пациентов. Уровень дискомфорта во время ухода и время, необходимое для возвращения к нормальной деятельности, также имеют большое значение для пациентов. Значительные задержки перед посещением специалиста по поводу потенциально опасной жалобы могут вызвать ненужное беспокойство, в то время как задержки в начале лечения продлевают возвращение к нормальной жизни.Даже когда функциональные результаты эквивалентны, пациенты, чей процесс лечения является своевременным и свободным от хаоса, путаницы и ненужных неудач, получают гораздо лучший уход, чем те, кто сталкивается с задержками и проблемами на этом пути.

Результаты Уровня 3 относятся к устойчивости здоровья. Замена тазобедренного сустава на два года хуже, чем на 15 лет, как с точки зрения пациента, так и с точки зрения врача.

Измерение полного набора важных результатов необходимо для лучшего удовлетворения потребностей пациентов.Это также один из самых мощных средств снижения затрат на здравоохранение. Если функциональные результаты Уровня 1 улучшаются, затраты неизменно снижаются. Если какие-либо результаты Уровня 2 или 3 улучшаются, затраты неизменно снижаются. Например, проведенное в Германии исследование 2011 года показало, что годовые затраты на последующее наблюдение после полной замены тазобедренного сустава были на 15% ниже в больницах с исходами выше среднего, чем в больницах с исходами ниже среднего, и на 24% ниже, чем в очень низких. – объемные больницы, в которых провайдеры имеют относительно небольшой опыт замены тазобедренного сустава.Не имея возможности последовательно измерять важные результаты, мы теряем, пожалуй, самый мощный рычаг снижения затрат.

За последние полдюжины лет все больше провайдеров начали использовать истинное измерение результатов. В результате улучшилась репутация многих лидеров и их доля на рынке. Появляется желанная конкуренция, чтобы стать наиболее полным и прозрачным поставщиком услуг по измерению результатов.

Дополнительная литература

Клиника Кливленда является одним из таких первопроходцев, впервые опубликовавшим данные о смертности при кардиохирургических операциях, а затем обязательным для измерения результатов во всей организации.Сегодня клиника издает 14 различных «книг результатов», в которых сообщается об эффективности лечения растущего числа состояний (например, рака, неврологических и сердечных заболеваний). Диапазон измеряемых результатов остается ограниченным, но клиника расширяет свои усилия, и другие организации следуют ее примеру. На индивидуальном уровне IPU начинают усилия многочисленные провайдеры. В Центре позвоночника Дартмута-Хичкока, например, теперь публикуются оценки пациентов по боли, физическому состоянию и инвалидности для хирургического и нехирургического лечения через три, шесть, 12 и 24 месяца для каждого типа заболевания нижней части спины.

Провайдеры улучшают свое понимание того, какие результаты следует измерять и как собирать, анализировать и сообщать данные о результатах. Например, некоторые из наших коллег из Partners HealthCare в Бостоне тестируют инновационные технологии, такие как планшетные компьютеры, веб-порталы и телефонные интерактивные системы, для сбора данных о результатах у пациентов после кардиохирургических операций или тех, кто живет с хроническими заболеваниями, такими как диабет. Результаты также начинают учитываться в режиме реального времени в процессе оказания помощи, что позволяет поставщикам услуг отслеживать прогресс, когда они взаимодействуют с пациентами.

Чтобы ускорить всестороннее и стандартизованное измерение результатов в глобальном масштабе, мы недавно соучредили Международный консорциум по измерению результатов в отношении здоровья. ICHOM разрабатывает минимальные наборы результатов в зависимости от состояния здоровья, опираясь на международные регистры и передовой опыт поставщиков услуг. Он объединяет клинических лидеров со всего мира для разработки стандартных наборов результатов, а также собирает и распространяет передовой опыт в области сбора, проверки и отчетности данных о результатах.Подобно тому, как железные дороги сошлись на стандартной ширине колеи, а телекоммуникационная отрасль – на стандартах, позволяющих обмен данными, поставщики медицинских услуг во всем мире должны последовательно измерять результаты по условиям, чтобы обеспечить универсальное сравнение и стимулировать быстрое улучшение.

Измерение стоимости лечения.

Для области, в которой высокая стоимость является всеобъемлющей проблемой, отсутствие точной информации о затратах в сфере здравоохранения просто поразительно. Немногие врачи знают, сколько стоит каждый компонент лечения, не говоря уже о том, как затраты соотносятся с достигнутыми результатами.В большинстве медицинских организаций практически нет точной информации о стоимости полного цикла оказания помощи пациенту с тем или иным заболеванием. Вместо этого большинство систем учета затрат в больницах основаны на отделениях, а не на пациентах, и предназначены для выставления счетов за транзакции, возмещаемые по контрактам с оплатой за услуги. В мире, где комиссии продолжают расти, это имеет смысл. Существующие системы также подходят для общего бюджета отделения, но они предоставляют только приблизительные и вводящие в заблуждение оценки фактических затрат на обслуживание отдельных пациентов и состояний.Например, распределение затрат часто основывается на затратах, а не на фактических затратах. Поскольку поставщики медицинских услуг сталкиваются с растущим давлением с целью снижения затрат и отчетности о результатах, существующие системы совершенно неадекватны.

Существующие системы калькуляции затрат подходят для общего бюджетирования отделения, но они предоставляют только приблизительные и вводящие в заблуждение оценки фактических затрат на обслуживание отдельных пациентов и состояний.

Чтобы определить ценность, поставщики медицинских услуг должны измерять затраты на уровне медицинского состояния, отслеживая расходы, связанные с лечением этого состояния в течение полного цикла оказания помощи.Это требует понимания ресурсов, используемых при уходе за пациентом, включая персонал, оборудование и помещения; стоимость мощности поставки каждого ресурса; а также вспомогательные расходы, связанные с уходом, такие как ИТ и администрирование. Затем стоимость лечения заболевания можно сравнить с достигнутыми результатами.

Лучший метод понимания этих затрат – это расчет затрат на основе операций по времени, TDABC. Хотя на сегодняшний день он редко используется в здравоохранении, он начинает распространяться. Там, где применяется TDABC, он помогает поставщикам найти множество способов существенно снизить затраты без отрицательного влияния на результаты (а иногда даже их улучшения).Поставщики услуг достигают экономии 25% или более, используя такие возможности, как более эффективное использование производственных мощностей, более стандартизованные процессы, лучшее соответствие навыков персонала задачам, размещение медицинской помощи в учреждениях наиболее экономичного типа и многие другие.

Например, Вирджиния Мейсон обнаружила, что для хирурга-ортопеда или другого процедурного специалиста требуется 4 доллара в минуту для оказания услуги, 2 доллара для терапевта общего профиля и 1 доллар или меньше для практикующей медсестры или физиотерапевта.В свете этих различий в стоимости чрезвычайно важно сосредоточить время самых дорогих сотрудников на работе, в которой используется весь их набор навыков. (Подробнее см. Статью Роберта Каплана и Майкла Портера «Как преодолеть кризис затрат в здравоохранении», HBR, сентябрь 2011 г.)

Не понимая истинных затрат на лечение состояний пациентов, не говоря уже о том, как затраты связаны с результатами, организации здравоохранения летают вслепую, решая, как улучшить процессы и изменить структуру оказания помощи.Клиницисты и администраторы борются за произвольные сокращения, а не работают вместе над повышением ценности лечения. Поскольку правильные данные о затратах имеют решающее значение для преодоления множества препятствий, связанных с устаревшими процессами и системами, мы часто говорим скептически настроенным клиническим руководителям: «Учет затрат – ваш друг». Понимание истинных затрат, наконец, позволит клиницистам работать с администраторами над повышением ценности медицинской помощи – фундаментальной цели организаций здравоохранения.

3: Переход на пакетные платежи за циклы ухода

Ни одна из доминирующих моделей оплаты в здравоохранении – глобальное подушевое регулирование и плата за услуги – напрямую не способствует повышению ценности медицинской помощи.Глобальный подушный платеж, единый платеж для покрытия всех потребностей пациента, вознаграждает поставщиков за меньшие расходы, но не специально для улучшения результатов или ценности. Он также отделяет оплату от того, что поставщики могут напрямую контролировать. Плата за услуги парами оплачивается тем, что поставщики могут контролировать – сколько из своих услуг, таких как МРТ, они предоставляют, – но не в отношении общей стоимости или результатов. Провайдеры получают вознаграждение за увеличение объема, но это не обязательно увеличивает ценность.

Платежный подход, лучше всего согласованный со стоимостью, представляет собой пакетный платеж, который покрывает полный цикл лечения острых заболеваний, общую помощь при хронических состояниях в течение определенного периода (обычно год) или первичную и профилактическую помощь для определенной группы пациентов ( здоровые дети, например).Хорошо продуманные пакетные платежи напрямую способствуют командной работе и высокому вниманию. Оплата привязана к общему уходу за пациентом с определенным заболеванием, согласовывая оплату с тем, что команда может контролировать. Провайдеры получают выгоду от повышения эффективности при сохранении или улучшении результатов.

Надежные комбинированные модели оплаты должны включать: корректировку степени серьезности или соответствие критериям только для соответствующих критериям пациентов; гарантии ухода, согласно которым поставщик несет ответственность за предотвратимые осложнения, такие как инфекции после операции; положения о стоп-лоссах, снижающие риск событий с необычно высокой стоимостью; и обязательная отчетность о результатах.

Правительства, страховые компании и системы здравоохранения во многих странах переходят на применение комплексных подходов к оплате. Например, в 2009 году Совет графства Стокгольма инициировал такую ​​программу для всех случаев тотального эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов у относительно здоровых пациентов. Результатом стали более низкие затраты, более высокая степень удовлетворенности пациентов и улучшение некоторых результатов. В Германии пакетные платежи за стационарное лечение в больнице, объединяющие все гонорары врачей и другие расходы, в отличие от моделей оплаты в США.S. – помогли удержать средний платеж за госпитализацию на уровне ниже 5000 долларов (по сравнению с более чем 19000 долларов в США, хотя пребывание в больнице в Германии в среднем на 50% дольше). К особенностям немецкой системы относятся гарантии медицинского обслуживания, в соответствии с которыми больница несет ответственность за расходы на повторную госпитализацию, связанные с первоначальным лечением.

В США пакетные платежи стали нормой при оказании помощи при трансплантации органов. Здесь обязательная отчетность о результатах сочетается с пакетами, чтобы усилить заботу команды, ускорить распространение инноваций и быстро улучшить результаты.Поставщики, которые использовали пакетные подходы на раннем этапе, выиграли. Программа UCLA по пересадке почки, например, резко выросла после того, как в 1986 году была впервые предложена комплексная ценовая договоренность с Kaiser Permanente, и вскоре после этого был предложен подход к оплате всем своим плательщикам. Его результаты являются одними из лучших в национальном масштабе, и доля UCLA на рынке трансплантации органов значительно расширилась.

Работодатели также используют пакетные платежи. В этом году Walmart представил программу, в которой она поощряет сотрудников, которым требуется кардиохирургия, позвоночник и некоторые другие операции, обращаться за помощью к одному из шести поставщиков услуг на национальном уровне, каждый из которых имеет большой объем и послужной список отличных результатов: клиника Кливленда, Гейзингер, клиника Мэйо, больница Милосердия (в Спрингфилде, штат Миссури), Scott & White и Вирджиния Мейсон.Больницам возмещаются расходы на лечение в виде единой пакетной оплаты, которая включает в себя все расходы на врача и больницы, связанные как с стационарным, так и с амбулаторным до- и послеоперационным уходом. Сотрудники не несут наличных затрат на уход за собой – проезд, проживание и питание пациента и лица, осуществляющего уход, – до тех пор, пока операция проводится в одном из центров передового опыта. Программа находится в зачаточном состоянии, но ожидается, что Walmart и другие крупные работодатели будут расширять такие программы, чтобы повысить ценность для своих сотрудников, и будут стимулировать сотрудников к их использованию.Опытные работодатели поняли, что они должны выйти за рамки мер по сдерживанию расходов и укреплению здоровья, таких как доплата и наличие на месте медицинских и оздоровительных учреждений, и стать более сильной силой в поощрении ценных поставщиков большим количеством пациентов.

По мере распространения моделей комплексных платежей способ оказания помощи будет изменен. Подумайте, как поставщики, участвующие в программе Walmart, меняют способы оказания помощи. По мере того как клинические руководители определяют процессы, связанные с уходом за пациентами, живущими за пределами их непосредственного проживания, они учатся лучше координировать уход со всеми местными врачами для пациентов.Они также ставят под сомнение существующие практики. Например, во многих больницах пациенты обычно возвращаются к кардиохирургу через шесть-восемь недель после операции, но поездки за город трудно оправдать пациентам без очевидных осложнений. Решив отказаться от этих посещений, врачи поняли, что, возможно, местные пациенты также не нуждаются в обычных послеоперационных посещениях.

Поставщики услуг по-прежнему нервничают по поводу пакетных платежей, ссылаясь на опасения, что неоднородность пациентов может не полностью отражаться в возмещении, и что отсутствие точных данных о затратах на уровне состояния может создать финансовые риски.Эти опасения законны, но они присутствуют в любой модели возмещения расходов. Мы полагаем, что со временем опасения исчезнут, по мере того, как растет изощренность и появляется все больше свидетельств того, что использование платежей, связанных с предоставлением ценности, отвечает экономическим интересам поставщиков. Провайдеры будут использовать пакеты как инструмент для увеличения объема и повышения ценности.

4: Интеграция систем оказания медицинской помощи

Большая и постоянно растущая доля медицинских услуг предоставляется многопрофильными организациями здравоохранения.В 2011 году 60% всех больниц США были частью таких систем, по сравнению с 51% в 1999 году. В 2011 году на многопрофильные медицинские организации приходилось 69% всех госпитализаций. Сегодня эти пропорции еще выше. К сожалению, большинство многосайтовых организаций не являются настоящими системами доставки, по крайней мере, пока, а являются свободными конфедерациями в основном автономных подразделений, которые часто дублируют услуги. Существуют огромные возможности для повышения ценности, поскольку поставщики интегрируют системы, чтобы исключить фрагментацию и дублирование помощи, а также оптимизировать типы помощи, предоставляемой в каждом месте.

Для достижения настоящей системной интеграции организациям необходимо решить четыре связанных набора вариантов: определение объема услуг, концентрация объема в меньшем количестве местоположений, выбор правильного местоположения для каждой линии обслуживания и интеграция ухода за пациентами в разных местах. Политика перераспределения медицинской помощи остается сложной, учитывая инстинкт большинства поставщиков услуг, направленных на сохранение статус-кво и защиту своей территории. Вот несколько сомнительных вопросов, позволяющих оценить аппетит членов правления и руководителей системы здравоохранения к преобразованиям: Готовы ли вы отказаться от линий обслуживания, чтобы повысить ценность ухода за пациентами? Перемещение линий обслуживания на столе?

Определите объем услуг.

Отправной точкой для системной интеграции является определение общего объема услуг, которые поставщик может эффективно предоставлять, а также сокращение или устранение линий обслуживания, где они не могут реально достичь высокой ценности. Для местных поставщиков это может означать выход или установление партнерских отношений в рамках сложных направлений обслуживания, таких как кардиохирургия или лечение редких онкологических заболеваний. Для академических медицинских центров, которые имеют более обеспеченные ресурсы и персонал, это может означать минимизацию регулярных линий обслуживания и создание партнерств или связей с менее дорогостоящими поставщиками услуг в этих областях.Хотя ограничение диапазона предлагаемых услуг традиционно было неестественным поступком в сфере здравоохранения – где организации стремятся делать все для всех, – переход к системе предоставления услуг, основанной на ценностях, потребует такого выбора.

Сконцентрируйте объем в меньшем количестве мест.

Во-вторых, поставщики должны сконцентрировать уход за каждым из состояний, которые они лечат, в меньшем количестве мест. Заявленное обещание ориентированного на потребителя медицинского обслуживания – «Мы делаем все, что вам нужно, рядом с вашим домом или рабочим местом» – было хорошим маркетинговым ходом, но плохой стратегией создания ценности.Концентрирующий объем имеет важное значение для формирования интегрированных практических единиц и улучшения показателей.

Многочисленные исследования подтверждают, что объем при определенном заболевании имеет значение. Поставщики медицинских услуг со значительным опытом лечения того или иного заболевания имеют лучшие результаты, а также уменьшаются затраты. Например, недавнее исследование взаимосвязи между объемом больниц и операционной смертностью при хирургических вмешательствах с высоким риском рака показало, что по мере роста объемов больниц шансы на смерть пациента в результате операции упали на целых 67%. .Таким образом, пациентам часто гораздо лучше путешествовать на большие расстояния, чтобы получить помощь в тех местах, где есть бригады с большим опытом в их состоянии. Это часто означает проезжать мимо ближайших больниц.

Организации, которые быстро прогрессируют в принятии программы ценностей, получат огромные выгоды, даже если нормативные изменения будут медленными.

Концентрация объема – один из самых сложных шагов для многих организаций, поскольку он может угрожать как престижу, так и врачебной сфере.Тем не менее, преимущества концентрации могут изменить правила игры. В 2009 году город Лондон поставил перед собой задачу улучшить выживаемость и перспективы для пациентов с инсультом, обеспечив уход за пациентами настоящими IPU – специализированными, современными командами и учреждениями, включая неврологов, которые были экспертами в лечении инсульта. . Их называли отделениями для лечения гиперострого инсульта или HASU. В то время в Лондоне было слишком много больниц, оказывающих помощь в связи с острым инсультом (32 из них), чтобы в какой-либо из них могли работать большие объемы лечения. UCL Partners, система оказания медицинских услуг, включающая шесть известных учебных больниц, обслуживающих центральный север Лондона, имела две больницы, оказывающие помощь при инсульте, – больницу Лондонского университетского колледжа и больницу Royal Free, – расположенных менее чем в трех милях друг от друга.Университетский колледж был выбран для размещения нового инсультного отделения. Неврологи Royal Free начали свою практику в Университетском колледже, а невролог Royal Free был назначен главным руководителем программы лечения инсульта. Позже UCL Partners перевела всю экстренную сосудистую хирургию и сложные операции на аорте в Royal Free.

Эти шаги ясно показали, что UCL Partners готова сконцентрировать объемы продаж для повышения стоимости. Число случаев инсульта, пролеченных в Университетском колледже, выросло с 200 в 2008 году до более 1400 в 2011 году.Теперь все пациенты с инсультом могут пройти быструю оценку у высококвалифицированных неврологов и начать выздоровление под присмотром медсестер, которые являются экспертами в предотвращении осложнений, связанных с инсультом. После сдвига смертность, связанная с инсультами в Университетском колледже, снизилась примерно на 25%, а затраты на пациента снизились на 6%.

Выберите правильное место для каждой услуги.

Третий компонент системной интеграции – это предоставление определенных услуг в местах с наибольшей стоимостью.Менее сложные условия и рутинные услуги должны быть переведены из учебных больниц в более дешевые учреждения с соответствующей установкой платы. Существуют огромные возможности повышения ценности, если согласовать сложность и необходимые навыки с ресурсоемкостью места, что не только оптимизирует затраты, но также повысит эффективность использования персонала и производительность. Детская больница Филадельфии, например, решила прекратить выполнение рутинных тимпаностомий (введение трубок в барабанные перепонки детей, чтобы уменьшить скопление жидкости и риск заражения) в своем основном учреждении и переместила эти услуги в пригородные амбулаторные хирургические учреждения.Совсем недавно в больнице применили тот же подход к простому лечению гипоспадии, урологической процедуре. Перемещение таких служб сократило расходы и освободило операционные и персонал учебной больницы для более сложных процедур. По оценке руководства, общее сокращение затрат в результате перехода составило от 30% до 40%.

Во многих случаях текущие схемы возмещения затрат по-прежнему вознаграждают поставщиков за выполнение услуг в условиях больницы, предлагая даже более высокие платежи, если больница является академическим медицинским центром – еще один пример того, как существующие модели возмещения работают против стоимости.Но времена взимания более высокой платы за рутинные услуги в условиях высокой стоимости быстро подходят к концу. (Снова см. Врезку «Зачем менять сейчас?»)

Интегрируйте обслуживание в разных местах.

Последним компонентом интеграции системы здравоохранения является интеграция ухода за отдельными пациентами в разных местах. По мере того, как поставщики услуг распределяют услуги в рамках цикла обслуживания по местам, они должны научиться связывать воедино лечение пациентов на этих участках. Помощь должна направляться IPU, но не обязательно, чтобы повторяющиеся услуги оказывались в одном месте.Например, пациенты с болью в пояснице могут пройти первоначальную оценку и, при необходимости, операцию, от централизованной бригады IPU, занимающейся отделением позвоночника, но могут продолжить физиотерапию ближе к дому. Однако, где бы ни оказывались услуги, МПС управляет полным циклом ухода. Интегрированные механизмы, такие как назначение одного капитана группы врачей для каждого пациента и принятие общего расписания и других протоколов, помогают гарантировать, что хорошо скоординированная, многопрофильная помощь оказывается рентабельной и удобной.

5: расширить географический охват

Медицинское обслуживание остается в основном местным, и даже академические медицинские центры в основном обслуживают свои непосредственные географические районы. Однако, если необходимо существенно увеличить стоимость в больших масштабах, лучшие поставщики услуг для конкретных медицинских состояний должны обслуживать гораздо больше пациентов и расширять свой охват за счет стратегического расширения превосходных IPU. Покупка больниц или практик с полным спектром услуг в новых географических регионах – это редко выход.Географическое расширение должно быть направлено на повышение ценности, а не только на увеличение объема.

Целевое географическое расширение ведущих поставщиков услуг быстро увеличивается, и десятки организаций, таких как Vanderbilt, Texas Children’s, Детская больница Филадельфии, Онкологический центр доктора медицины Андерсона и многие другие, предпринимают смелые шаги для обслуживания пациентов в широком географическом регионе.

Географическое расширение принимает две основные формы. Первая – это модель со ступицей и спицами. Для каждого МПС созданы вспомогательные средства, которые по крайней мере частично укомплектованы клиницистами и другим персоналом, нанятым головной организацией.В наиболее эффективных моделях некоторые врачи меняются местами, что помогает сотрудникам во всех учреждениях чувствовать себя частью команды. По мере того, как расширение перемещается в совершенно новый регион, строится или приобретается новый хаб IPU.

Пациенты часто получают первоначальную оценку и разработку плана лечения в центре, но часть или большая часть лечения осуществляется в более удобных (и экономически эффективных) местах. Спутники обеспечивают менее сложную помощь, а сложные случаи передаются в хаб.Если возникают осложнения, эффективное лечение которых выходит за рамки возможностей вспомогательного учреждения, лечение пациента передается в центр. Конечным результатом является существенное увеличение числа пациентов, которых может обслуживать превосходный IPU.

Эта модель становится все более распространенной среди ведущих онкологических центров. У доктора медицины Андерсона, например, есть четыре вспомогательных центра в районе Большого Хьюстона, где пациенты получают химиотерапию, лучевую терапию и, в последнее время, операции небольшой сложности под наблюдением центрального IPU.Стоимость лечения в региональных учреждениях оценивается примерно на треть меньше, чем аналогичное лечение в основном учреждении. К 2012 году 22% лучевой терапии и 15% всего химиотерапевтического лечения проводились в региональных центрах, а также около 5% операций. По оценкам высшего руководства, 50% сопоставимых медицинских услуг, которые в настоящее время все еще выполняются в центре, можно было бы перенести на вспомогательные объекты – значительная неиспользованная возможность.

Вторая развивающаяся модель географического расширения – это клиническая принадлежность, при которой МПС сотрудничает с поставщиками услуг на уровне сообщества или другими местными организациями, используя свои помещения, а не добавляя мощности.МПС обеспечивает управленческий надзор за клинической помощью, и некоторые сотрудники клинического профиля, работающие в филиале, могут быть наняты родительским МПС. MD Anderson использует этот подход в своем партнерстве с Banner Phoenix. Гибридные модели включают подход, принятый MD Anderson в его региональной вспомогательной программе, которая сдает в аренду амбулаторные учреждения, расположенные на территории общественных больниц, и использует операционные в этих больницах, а также другие стационарные и вспомогательные услуги по мере необходимости.

Местные филиалы получают выгоду от знаний, опыта и репутации материнского МПС – преимуществ, которые часто увеличивают их долю на местном рынке.МПС расширяет свой региональный охват и торговую марку, а также получает выгоду от платы за управление, совместного дохода или дохода от совместного предприятия и направления сложных дел.

Институт сердца и сосудов клиники Кливленда, новаторский МПС в области кардиологической и сосудистой помощи, имеет 19 филиалов больниц на восточном побережье. Такие успешные клинические ассоциации, как эти, являются надежными – это не просто витрины с новыми вывесками и маркетинговыми кампаниями – и предполагают тщательный надзор со стороны врачей и медсестер головной организации, а также строгое соблюдение ее практических моделей и систем измерения.Со временем результаты стандартных случаев в филиалах клиники стали приближаться к конечным результатам.

Быстро расширяющаяся партнерская сеть

Vanderbilt иллюстрирует многочисленные возможности, которые возникают из-за партнерских отношений, которые признают сильные стороны каждого партнера. Например, Вандербильт поощрял филиалов развивать несложные акушерские услуги, которые когда-то могли предоставляться в академическом медицинском центре, в то время как филиалы создали совместные предприятия с Вандербильтом для оказания помощи при некоторых сложных состояниях на своей территории.

6: Создание платформы информационных технологий

Предыдущие пять компонентов программы ценностей сильно подкрепляются шестым: вспомогательной платформой информационных технологий. Исторически ИТ-системы здравоохранения были разделены по отделам, местоположению, типу услуг и типу данных (например, изображения). Часто ИТ-системы усложняют, а не поддерживают комплексную междисциплинарную помощь. Это потому, что ИТ – это всего лишь инструмент; автоматизация неработающих процессов предоставления услуг только повышает эффективность неработающих процессов.Но правильный тип ИТ-системы может помочь частям МПС работать друг с другом, обеспечить возможность измерения и новые подходы к возмещению расходов и связать вместе части хорошо структурированной системы предоставления услуг.

ИТ-платформа, повышающая ценность, состоит из шести основных элементов:

Он ориентирован на пациентов.

Система отслеживает пациентов через службы, места и время для полного цикла лечения, включая госпитализацию, амбулаторные визиты, тестирование, физиотерапию и другие вмешательства.Данные собираются по пациентам, а не по отделениям, отделениям или местам.

Он использует общие определения данных.

Терминология и поля данных, относящиеся к диагнозу, лабораторным показателям, лечению и другим аспектам лечения, стандартизированы, поэтому все говорят на одном языке, что позволяет понимать данные, обмениваться ими и запрашивать их по всей системе.

Он охватывает все типы данных о пациентах.

Записи врачей, изображения, заказы на химиотерапию, лабораторные анализы и другие данные хранятся в одном месте, так что каждый, кто участвует в лечении пациента, имеет полное представление.

Медицинская карта доступна для всех сторон, участвующих в оказании помощи.

Сюда входят лечащие врачи и сами пациенты. Простой вопрос «стресс-теста» для оценки доступности данных в ИТ-системе: могут ли медсестры видеть записи врачей, и наоборот? Сегодня почти для всех систем доставки ответ – «нет». Поскольку различные типы клиницистов становятся настоящими членами команды – например, работая вместе в IPU, – обмен информацией должен стать обычным делом.Правильный вид медицинской карты также должен означать, что пациенты должны предоставлять только один набор информации о пациенте и что у них есть централизованный способ назначать встречи, пополнять рецепты и общаться с клиницистами. И это должно упростить опрос пациентов об определенных типах информации, относящейся к их уходу, например, об их функциональном статусе и уровне боли.

В систему входят шаблоны и экспертные системы для каждого заболевания.

Шаблоны

позволяют группам МПС проще и эффективнее вводить и находить данные, выполнять процедуры, использовать стандартные наборы заказов и измерять результаты и затраты.Экспертные системы помогают клиницистам определить необходимые шаги (например, последующее наблюдение за ненормальным тестом) и возможные риски (например, взаимодействия лекарственных средств, которые могут быть упущены, если данные просто записаны в виде произвольного текста).

Архитектура системы позволяет легко извлекать информацию.

В системах повышения ценности данные, необходимые для измерения результатов, отслеживания ориентированных на пациента затрат и контроля факторов риска для пациента, могут быть легко извлечены с помощью обработки естественного языка. Такие системы также дают пациентам возможность сообщать о результатах лечения не только после его завершения, но и во время лечения, что позволяет принимать более обоснованные клинические решения.Даже в самых современных системах критически важные возможности для создания и извлечения таких данных остаются плохо развитыми. В результате затраты на оценку результатов и затрат неоправданно увеличиваются.

Cleveland Clinic – поставщик, который сделал электронные записи важным инструментом своей стратегии «Пациенты превыше всего», преследуя практически все эти цели. Сейчас он движется к тому, чтобы предоставить пациентам полный доступ к записям врача – еще один способ улучшить уход за пациентами.

Начало работы

Шесть компонентов программы ценностей различны, но взаимно усиливают друг друга. Объединение в МПС упрощает надлежащее измерение результатов и затрат. Благодаря лучшему измерению результатов и затрат стало проще устанавливать и согласовывать групповые платежи. Общая ИТ-платформа обеспечивает эффективное сотрудничество и координацию внутри групп МПС, а также упрощает извлечение, сравнение и составление отчетов о результатах и ​​данных о затратах. При наличии комплексных цен у МПС есть более сильные стимулы работать в команде и повышать ценность медицинского обслуживания.И так далее.

Реализация программы ценностей – это не разовая задача; это бессрочное обязательство. Это путь, в который медики вступают, начиная с принятия ценностной цели, прежде всего культуры пациентов и ожидания постоянного, измеримого улучшения. Путешествие требует сильного лидерства, а также приверженности реализации всех шести компонентов ценностной повестки дня. Для большинства провайдеров создание IPU и измерение результатов и затрат должны стать ведущими.

Как теперь должно быть ясно, организации, которые быстро продвигаются по внедрению программы ценностей, получат огромные выгоды, даже если нормативные изменения будут медленными.По мере улучшения результатов МПС улучшится их репутация и, следовательно, количество их пациентов. С инструментами для управления и снижения затрат поставщики смогут поддерживать экономическую жизнеспособность даже в период стабилизации и, в конечном итоге, снижения возмещения. Поставщики, которые концентрируют внимание на объемах, будут управлять эффективным циклом, в котором команды, обладающие большим опытом и лучшими данными, быстрее повышают ценность, привлекая еще больший объем. Превосходные МПС будут рассматриваться как предпочтительные партнеры, позволяющие им расширяться в своих местных регионах и за их пределами.

Будет сложно сохранить долю рынка поставщикам услуг с неработающими врачами, если их неспособность работать вместе препятствует прогрессу в повышении стоимости. Больницам, в которых работают частнопрактикующие врачи, придется научиться работать в команде, чтобы оставаться жизнеспособными. Измерение результатов, вероятно, станет первым шагом к сосредоточению всеобщего внимания на самом важном. Все заинтересованные стороны в сфере здравоохранения призваны сыграть важную роль. (См. Врезку «Дальнейшие действия: другие роли заинтересованных сторон».) Тем не менее, поставщики услуг должны быть в центре внимания.Их советы директоров и старшие руководители должны обладать видением и смелостью, чтобы придерживаться программы ценностей, а также дисциплиной, чтобы преодолевать неизбежное сопротивление и сбои, которые в результате могут возникнуть. Клиницисты должны отдавать приоритет потребностям пациентов и их ценностям над желанием сохранить свою традиционную автономию и методы работы.

Провайдеры, которые цепляются за сегодняшнюю сломанную систему, станут динозаврами. Репутация, основанная на восприятии, а не на реальных результатах, исчезнет.Сохранение текущей структуры затрат и цен в условиях большей прозрачности и снижения уровня возмещения расходов будет невозможно. Те организации – большие и малые, общественные и академические, – которые могут овладеть программой ценностей, будут вознаграждены финансовой жизнеспособностью и единственной репутацией, которая имеет значение в здравоохранении – превосходными результатами и гордостью за ту ценность, которую они приносят.

Версия этой статьи появилась в выпуске Harvard Business Review за октябрь 2013 г.

(PDF) Эффективное выполнение контракта и управление: предварительная модель

Выполнение контракта и управление

Динамика заключения контрактов на социальные услуги

нечасто

позволяет четко указать в контракте меры

.

Начальная программа

детали могут быть нечеткими, а ожидаемые результаты

в контракте указаны только на самом общем языке.

Часто показатели эффективности

, изначально указанные в контрактах

, подвергаются обширному пересмотру, а другие иногда разрабатываются

постфактум, исходя из опыта работы с контрактами, общий образец

в реляционных контрактах (Sclar 2000) .Если между агентством и подрядчиком существует добрая воля и доверие

,

, то стороны часто

исходят из понимания

, что ожидаемые результаты

будут согласованы и, при необходимости, скорректированы по мере развертывания программы

.

Уровень планирования оценки эффективности в соответствии с соглашениями с поставщиками

EPS, как правило, невысок. Рабочие отношения –

судов между государственными региональными офисами и поставщиками являются давними –

постоянными и неформальными, а региональный офис часто хорошо знаком

с качеством и характером работы подрядчиков до заключения контракта

позволять.Ожидания по этим контрактам обычно легко разъясняются

посредством неформального и частого общения между

подрядчиками

и региональными офисами. Измерение эффективности

часто относится к процессу и результатам (т. Е. К отчетам о посещаемости), а не к показателям результатов. Для тех соглашений, которые предусматривают возмещение на основе

при трудоустройстве, оплата может зависеть от таких факторов, как

, количество рабочих часов в неделю, связанных с работой, или

, включает ли работа льготы.

2’Performance

измерение

включает

комплексных

на месте

файловых обзоров

и

на дому

посещений

и интервью

с

клиентов.

Первоначальные планы

обслуживания клиентов

должны быть представлены

государству

в электронном виде

и

при условии

до предварительного утверждения

.Соответствующие –

количество клиентов

оценок

и

планы

из

услуг HCBS

находятся под контролем

государства

.

Case

менеджеры

также

проходят

ежемесячно

рабочий стол

проверки

по штатам

Medicaid

качество

обзор

мониторов;

они

просматривают

дела

менеджмент

клиенты

и

интервью

a

подгруппа

клиентов

в их

домах

0005

документации,

клиент

удовлетворение,

и

клиент

ну

существо.

2 ‘Для

, например,

смертность

и

заболеваемость,

физическая

функциональная,

и

иммунизация

показатели

широко распространенные

0004

исхода

в здравоохранении

уход

(Гуаданьоли

и

McNeil

1994).

Умеренные уровни активности были связаны с разработкой производственных мероприятий в контрактах HCBS и MMC.Некоторые стандарты работы HCBS

для AAA были предметом переговоров

после того, как контакт был в стадии реализации,

, такие как частота надзора

и мониторинг решений по ведению дел, а также стандарты

, которые будут использоваться в этих оценках . Хотя контракт HCBS нацелен на долгосрочный результат

сохранения независимости для немощных пожилых людей, меры по мониторингу контрактов

, как правило, делают упор на рабочие процессы и документы –

, а также на обычные федеральные требования Medicaid.20

Показатели результативности деятельности, такие как расширенная независимость или

сокращение использования учреждений сестринского ухода ослабленными пожилыми людьми, было сложно разработать

.

Программа MMC

имеет аналогичную модель

в отношении

подрядчика

ожидаемых результатов.

сфера услуг здравоохранения пользуется большим консенсусом относительно

определений хороших результатов, чем характерно для большинства государственных программ.21

Программа

цели были ясны

достаточно: расширение доступа к качественной медицинской помощи и снижение затрат

для государства. Но преобразование

этих программных

целей в исполнение контрактов представляло трудности; внешние оценщики (Fox

и др. 1998) отметили неадекватную связь между государством и

436 / J-PART, июль 2002 г.

Этот контент был загружен из 198.91.32.137 в пятницу, 18 июля 2014 г., 16:30:35

Использование в соответствии с положениями и условиями JSTOR

Сетевое сопоставление: привлекательное решение для неожиданного выставления счетов

Внезапные счета за внесетевые услуги возникают, когда пациенты проходят лечение у внесетевого провайдера в ситуации, избежать которой невозможно.Несколько недавних исследований подчеркивают, что неожиданные купюры – обычное дело. Чаще всего неожиданные счета возникают в связи с услугами, оказываемыми внештатными врачами неотложной помощи или «вспомогательными» клиницистами (например, радиологами, анестезиологами, патологами, ассистентами или хирургами-консультантами и госпиталистами) в сетевых учреждениях.

Во всех этих случаях основная причина неожиданного выставления счетов заключается в том, что у пациентов отсутствует осмысленный выбор поставщиков. В то время как пациенты выбирают, в какую больницу обращаться для плановой стационарной помощи и даже часто для оказания неотложной помощи, пациенты не выбирают врачей неотложной помощи и вспомогательных врачей, которые их лечат, поэтому поток пациентов, которых лечат эти специалисты, скорее зависит от учреждения, в котором они практикуют. чем с какими планами медицинского обслуживания они заключают договор.Таким образом, врачам скорой помощи и вспомогательным клиницистам гарантирован поток пациентов независимо от их статуса в сети, что дает им потенциально прибыльный вариант внесения оплаты вне сети, который недоступен для других специальностей. Существование этого варианта неожиданного выставления счетов не только подвергает пациентов значительному финансовому риску, но также приводит к увеличению общих расходов на здравоохранение, позволяя клиницистам, специализирующимся в этих областях, обеспечивать гораздо более высокие ставки оплаты.

Одним из решений большинства случаев неожиданного выставления счетов является простое исключение возможности обращения к экстренному, вспомогательному или аналогичному врачу вне сети в учреждении, входящем в сеть.Есть несколько способов сделать это, но один подход – иногда называемый «сетевым согласованием» или «внутрисетевой гарантией» – потребовал бы от этих клиницистов на базе лечебного учреждения заключать договор с каждым планом медицинского обслуживания, который принимает учреждение, в котором они практикуют (или в качестве альтернативы, выберите обеспечение оплаты от больницы, а не от страховщиков). Это требование может быть наложено либо прямо, либо, в качестве альтернативы, косвенно, сделав присоединение к сети страховщика единственным способом, которым клиницисты могут обеспечить платеж.

Сетевое сопоставление было одним из трех вариантов, включенных в проект обсуждения, опубликованный сегодня председателем и высокопоставленными членами Комитета Сената по здравоохранению, образованию, труду и пенсиям (HELP). Законодательство Палаты представителей, представленное представителем Ллойдом Доггеттом, и предложение торговых ассоциаций больниц эффективно реализуют аналогичный подход. Как мы обсудим ниже, сопоставление сети могло бы быть эффективным решением наиболее распространенных случаев неожиданного выставления счетов и выгодно отличаться от многих наиболее часто обсуждаемых альтернативных подходов.

Почему возникает неожиданный биллинг

Существование неожиданного выставления счетов представляет собой сбой рынка, который является следствием двух ключевых особенностей этого рынка. Во-первых, пациенты не выбирают специализированных клиницистов на базе учреждения, но эти врачи, тем не менее, заключают контракты с планами медицинского обслуживания самостоятельно. Во-вторых, подверженность неожиданному внесению платежей вне сети не является достаточно важным соображением, когда потребители выбирают больницу или страховщика, чтобы дать больницам и страховщикам достаточно сильные стимулы для прекращения этой практики.В самом деле, идея о том, что анестезиолог для вашей операции может быть вне сети с вашим планом медицинского страхования, когда и больница, и хирург находятся в сети, кажется маловероятной, что приходит в голову большинству людей (что вполне понятно).

Эти особенности рынка подвергают многих пациентов финансовому риску, когда они обращаются за помощью. Они также увеличивают общие расходы на здравоохранение двумя способами. Во-первых, цены, которые эти врачи взимают за услуги, оказываемые вне сети, как правило, чрезвычайно высоки. Во-вторых, что, вероятно, более важно на практике, наличие прибыльного варианта выставления счетов вне сети позволяет этим врачам требовать очень высокие ставки оплаты, даже если они соглашаются присоединиться к сетям страховщиков.Действительно, анестезиологи, врачи неотложной медицины и радиологи получают заработную плату в среднем по контракту, намного превышающую соответствующую ставку Medicare, чем другие специалисты. Тарифы Medicare не являются идеальной мерой относительной стоимости предоставления различных услуг, но эта модель полностью согласуется с мнением о том, что угроза неожиданного выставления счетов пациентам дает этим специалистам существенные рычаги воздействия.

Рисунок 1: Средний контрактный платеж относительно ставок Medicare

Примечание: Сравнение анестезиологов на основе относительных средних коэффициентов пересчета в 2018 г.Сравнение врачей скорой помощи основано на относительных средних ставках оплаты для кода CPT 99285 в 2012 году. Для радиологов 200% представляют собой средний коммерческий платеж за компьютерную томографию головы / мозга по отношению к ставке Medicare (код CPT 70450). Сравнение всех врачей основано на данных коммерческих претензий PPO одного крупного национального страховщика.

Источник: Стед энд Меррик 2018; Триш, Гинзбург, Гаскью и Джойс, 2017 г .; MedPAC 2017

Как сетевое сопоставление решило бы проблему

Сетевое сопоставление исключит возможность неожиданного выставления счетов в сетевых учреждениях, поскольку требует от врачей экстренной помощи, вспомогательных и аналогичных медицинских услуг на базе учреждения заключать контракты со всеми теми же планами медицинского обслуживания, что и учреждение, в качестве условия практики в этом учреждении.(Мы обсудим, как предложение Сената о согласовании сети HELP будет реализовывать это требование позже в этом посте.)

Эти врачи уже заключают контракты и имеют финансовые отношения с учреждением, в котором они практикуют, и учреждение несет ответственность за поток пациентов, которых они лечат, поэтому естественно требовать согласованных сетевых решений по заключению контрактов. Более того, многие больницы уже фактически требуют этого от своих врачей скорой помощи и вспомогательных врачей. Действительно, используя данные одного крупного страховщика, в статье Зака ​​Купера, Фионы Скотт Мортон и Натана Шекиты выясняется, что в 50 процентах больниц тарифы на внесетевые платежи в отделениях неотложной помощи ниже 2 процентов, тогда как в 15 процентах больниц тарифы внесения платежей вне сети более 80 процентов.

Рисунок 2: Распределение тарифов на внесение в сеть больниц в 2015 году

Примечания: На рисунке показано распределение тарифов на оплату услуг врачей скорой помощи вне сети по больницам в 2015 году

Источник: Купер, Скотт Мортон и Шекита, 2019 .

При наличии такой политики оплата этих услуг будет согласовываться между страховщиком, больницей и клиницистом. Некоторые полагают, что этот подход слишком сильно перекладывает рычаги воздействия на страховщиков, которые знают, что эти клиницисты, работающие в лечебных учреждениях, должны соглашаться на условия контрактов, чтобы практиковать.Однако на практике это не будет серьезной проблемой, потому что больница (или другое учреждение) заключает договор как со страховщиком, так и с клиницистами, и больнице необходимо обеспечить адекватную оплату своим врачам, чтобы обеспечить адекватное укомплектование персоналом. Таким образом, если бы страховщики попытались использовать этот рычаг для выплаты очень низких ставок врачам экстренной и вспомогательной помощи, больница вмешалась бы, чтобы настоять на том, чтобы планы медицинского страхования предлагали разумные ставки в качестве условия их контракта с больницей – или предоставили дополнительную прямую компенсацию этим врачам. и возместить эти расходы с плательщика.

Хотя точные равновесные ставки оплаты для врачей неотложной помощи и вспомогательных клиник после устранения этого сбоя рыночного механизма трудно предсказать, они, вероятно, будут заметно ниже, чем сегодняшние договорные ставки, которые, как отмечалось ранее, кажутся намного выше уровней, которые преобладали бы в лучше функционирующий рынок. Таким образом, в дополнение к защите пациентов от крупных неожиданных счетов подход сетевого согласования может обеспечить значительную экономию страховых взносов для людей, зачисленных в частную страховую защиту, что также может привести к экономии средств федерального бюджета за счет снижения затрат на освобождение от уплаты налогов для работодателя. предоставили медицинское страхование и налоговую льготу в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании.

Сравнение согласования сети с другими подходами

Сетевое сопоставление – не единственный подход к решению проблемы неожиданного выставления счетов. Одно семейство альтернативных подходов, которые мы ранее называли «регулированием выставления счетов», ограничивает суммы, которые провайдеры могут собирать за внесетевые услуги, предоставляемые на внутрисетевых объектах. Этот стандарт оплаты может быть указан непосредственно в законодательстве или определяться в индивидуальном порядке через арбитраж. В недавнем законопроекте, опубликованном председателем и членом рейтингового комитета палаты представителей по энергетике и торговле, использовался подход к регулированию выставления счетов, который прямо указывал на стандарт оплаты, в то время как в недавнем проекте для обсуждения двухпартийной группой сенаторов использовался подход арбитража.В проекте обсуждения HELP в Сенате также представлены два варианта регулирования выставления счетов, в одном из которых прямо указывается стандарт оплаты, а в другом реализуется процесс арбитража.

В принципе, подходы к регулированию выставления счетов могут привести к результатам, которые очень похожи на те, которые используются при подходе согласования сети, если ставка установлена ​​на соответствующем уровне. На практике, однако, наиболее известные предложения по регулированию выставления счетов, выпущенные на сегодняшний день, устанавливают стандарт оплаты на основе медианных договорных ставок внутри сети.Такой подход в значительной степени ограничивает сегодняшние завышенные ставки оплаты этих услуг, тем самым упуская большую часть возможности неожиданной реформы биллинга для сокращения расходов на здравоохранение. В большинстве таких предложений также указано, что внутрисетевое медианное значение будет вычисляться для конкретной страховой компании, что создает потенциал для игры как страховщиками, так и поставщиками и может заблокировать неравномерное игровое поле между страховщиками. Предложения Сената об арбитраже имеют те же основные недостатки, плюс арбитражный процесс добавляет дополнительный уровень неопределенности и административных расходов.Хотя эти предложения по регулированию выставления счетов, вероятно, все же улучшат статус-кво даже с этими недостатками, подход сетевого согласования может избежать этих проблем.

Еще один часто обсуждаемый подход к решению проблемы неожиданного выставления счетов – это «пакетное» решение, при котором учреждениям необходимо эффективно включать все экстренные и вспомогательные услуги клиницистов в тарифы, которые они согласовывают с планами здравоохранения; каждый из нас ранее поддерживал этот подход. Хотя подход сетевого согласования с операционной точки зрения отличается от «объединения в пакеты», мы ожидаем, что они приведут к очень схожим долгосрочным результатам, поскольку оба они требуют от медицинских учреждений и врачей согласования совместно со страховщиками цен на услуги, предоставляемые в экстренных случаях. и вспомогательные врачи.Поскольку подход сетевого согласования больше похож на сегодняшнюю систему, чем подход группирования, он, вероятно, вызовет меньше немедленных сбоев и приведет к более медленному переходу ставок оплаты труда клиницистов к новому равновесию.

Отдельные предложения представителя Ллойда Доггетта и торговых групп в больницах также могут эффективно реализовать подход сетевого сопоставления в большинстве случаев. Оба предложения запрещают внесетевым врачам экстренной помощи и вспомогательным клиницистам, работающим в сетевых учреждениях, выставлять счет пациентам на любые суммы, превышающие их требования о совместном несении расходов внутри сети.Страховщики не будут обязаны платить что-либо по этим неожиданным счетам вне сети, за исключением экстренных служб, как более подробно обсуждается ниже. В результате этим клиницистам фактически придется заключать контракты с теми же планами медицинского обслуживания, которые принимает учреждение, чтобы обеспечить оплату сверх обычно небольших сумм совместного покрытия расходов пациента внутри сети. Единственный случай, когда предложения Доггетта и торговой группы больниц могут существенно отличаться от согласования сетей, – это службы экстренной помощи.Если бы эти законодательные изменения были внесены, неясно, продолжат ли федеральные агентства административно созданное правило «наибольшего из трех», которое устанавливает минимальную сумму, которую страховщики должны платить за внесетевые экстренные услуги. Если бы правило оставалось в силе, то в отношении экстренных служб эти предложения, вероятно, больше походили бы на подход к регулированию выставления счетов со стандартом оплаты, привязанным к медианным тарифам внутри сети для конкретного страховщика, чем на подход согласования сетей.

К каким услугам должно применяться требование согласования сети?

Чтобы быть эффективным, требование согласования сети должно применяться к услугам на базе учреждения, где пациенты не имеют значимого выбора поставщиков, аналогично тому, где применяются подходы к регулированию выставления счетов.Сюда входят: (1) внесетевые услуги, предоставляемые врачами скорой помощи и вспомогательными клиницистами на внутрисетевом объекте; и (2) внесетевые лаборатории или услуги визуализации, направленные из внутрисетевого учреждения.

Для других внесетевых услуг, предоставляемых в учреждении, входящем в сеть, может быть разрешено исключение, если врач, не входящий в сеть, заблаговременно уведомляет о своем состоянии сети и предполагаемых затратах и ​​получает согласие пациента. Это исключение позволит, например, хирургу, работающему в сетевом учреждении, лечить пациентов вне сети, если обе стороны желают такой договоренности.

Как предложение Сената HELP позволит ввести в действие подход сетевого согласования

Ключ к реализации политики согласования сети – запретить врачам экстренной, вспомогательной и аналогичной помощи вне сети, практикующим в учреждении внутри сети, выставлять счета пациентам или планам медицинского обслуживания (за возможным исключением внутрисетевых затрат пациента. разделение сумм). Проект обсуждения HELP в Сенате будет состоять из трех этапов. Во-первых, это запретит поставщикам выставлять счета пациентам напрямую за внесетевые услуги, предоставляемые в учреждении внутри сети, на суммы, превышающие разделение затрат внутри сети.Во-вторых, это запретит страховщикам оплачивать любые услуги, предоставляемые вне сети на внутрисетевом объекте. В-третьих, это потребовало бы, чтобы все контракты между страховщиком и учреждением включали положение, требующее, чтобы учреждение гарантировало, что все врачи, практикующие в учреждении, присоединились к сети страховщика. (Это третье требование может не быть строго необходимым после внесения двух других изменений.)

Этот подход, вероятно, будет в значительной степени успешным в достижении согласования сети. Тем не менее, провайдеры и страховщики могут попытаться обойти эти требования, создав творческие механизмы, при которых объект условно находится вне сети, но объект молчаливо согласился принять ставку, аналогичную той, которую он принял бы в сети, и страховщик согласился применять условия разделения затрат, аналогичные условиям разделения затрат внутри сети.Проект обсуждения HELP в Сенате включает некоторые формулировки, которые, по всей видимости, направлены на исключение этой возможности, но также стоит рассмотреть дополнительные меры предосторожности. Например, для целей этих положений предприятие может считаться внутрисетевым, если оно обслуживает достаточно большую часть участников страховщика в данной географической зоне.

Примечательно, что требования согласования сети в текущем проекте обсуждения HELP в Сенате применяются в более широком смысле ко всем внесетевым сервисам на внутрисетевом объекте, а не только к внесетевым услугам, предоставляемым врачами скорой помощи и вспомогательными клиницистами.При пересмотре проекта следует рассмотреть сужение требования для исключения других категорий врачей в случаях, когда они соответствуют стандартам уведомления и согласия, подобным тем, которые описаны выше.

Дискуссионный проект HELP в Сенате, по-видимому, предусматривает сохранение в силе законов штата о неожиданных счетах, соответствующих определенным стандартам, вместо того, чтобы отменять эти законы. Однако формулировка преимущественной покупки в обсуждаемом проекте не была адаптирована к трем отдельным вариантам трех вариантов решения проблемы неожиданного выставления счетов, поэтому неясно, как эти исключения будут работать на практике.

Случаи, когда сетевое сопоставление не может адресовать: внесетевые объекты и машины скорой помощи

Подход сетевого согласования решает большинство случаев неожиданного внесения счетов вне сети, но по своей сути не может учитывать неожиданные счета за экстренные и определенные услуги пост-стабилизации на внесетевых объектах или в внесетевых машинах скорой помощи. Эти оставшиеся неожиданные ситуации выставления счетов следует решать путем установления явного стандарта внесетевых платежей в соответствии с подходами к регулированию выставления счетов, обсуждавшимися ранее.

Сенатский законопроект HELP связывает оплату за экстренные услуги, оказываемые в учреждении, не входящем в сеть, со средней внутрисетевой ставкой плана медицинского страхования за аналогичные услуги в данном географическом регионе. В проекте содержится указание министру здравоохранения и социальных служб разработать более полную методологию и использовать по умолчанию среднерыночную медианную ставку, если конкретный план не имеет достаточных внутрисетевых требований для надежного расчета медианы.

Примечательно, что в проекте HELP Сената, как и во всех других законопроектах Конгресса в этом году, отсутствует какая-либо существенная попытка урегулировать неожиданные внеплановые счета наземной или воздушной скорой помощи.

Контрактных автомобилей | Алтарум

Администрация общего обслуживания (GSA) График профессиональных услуг (PSS)

  • Федеральная служба снабжения Уполномоченный Федеральный график поставок Прейскурант профессиональных услуг (PSS) Промышленные классы: 874-1 и 874-7

Номер контракта: 47QRAA18D001D
Даты вступления в силу: 11 ноября 2017 г. по 10 ноября 2022 г.

Подробнее об описаниях и прайс-листах услуг GSA от Altarum можно узнать здесь.

Онлайн-доступ к информации о заказе контракта, условиях и актуальных ценах, а также возможность создания электронного заказа на доставку доступны через GSA Advantage! ™, систему базы данных на основе меню.

Контракт IDIQ Управления служб наркологической и психиатрической помощи (SAMHSA)

Номер контракта: HHSS283201700003I
Даты вступления в силу: 21 февраля 2017 г. по 20 февраля 2022 г.

Доступные услуги

  • Пилотные и оценочные проекты
  • Статистические проекты
  • Проекты, связанные с программой
  • Формирование и анализ политики
  • Программный маркетинг и проекты
  • Коммуникационные проекты
  • Аналитические проекты
  • Проекты технической помощи и обучения
  • Проекты стратегии данных SAMHSA
  • Проекты веб-сайтов и экстранетов

Технические услуги для ASPE, AHRQ и ONC IDIQ

Номер контракта: HHSP233201600027I
Даты вступления в силу: с 01.04.2016 по 31.03.2021

Доступные услуги

Это контракт на поставку с неопределенным количеством заказов, который предоставляет услуги в первую очередь, но не исключительно, офису помощника секретаря по планированию и оценке (ASPE) и, в частности, Управлению по вопросам инвалидности, старения и долгосрочного ухода. Политика в рамках ASPE, Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения (AHRQ) и Управления национального координатора медицинских информационных технологий (ONC), направленное на своевременное выполнение миссий Office и HHS.

Этот IDIQ состоит из двух технических областей:

  1. Политика и анализ данных по вопросам инвалидности, старения и долгосрочного ухода
  2. Медицинские информационные технологии, электронные медицинские карты и обмен медицинской информацией

Национальный центр посттравматических стрессовых расстройств (NCPTSD) IDIQ для Департамента по делам ветеранов

Номер контракта: VA119-17-D-0034
Даты вступления в силу: 9.08.17 – 9.07.22

Доступные услуги

Этот IDIQ предназначен для проведения нескольких общенациональных опросов.Одно из опросов будет изучать влияние насилия на продолжительность жизни и его связь со здоровьем и функционированием. Другие будут оценивать существующие продукты NCPTSD, такие как PTSD Decision Aid или VetChange, и влияние этих онлайн-программ на пользователя. Другие будут стремиться поддерживать научно обоснованные методы оценки образовательных продуктов, чтобы постоянно улучшать их качество и эффективность. Этот IDIQ призван обеспечить (а) возможность проведения крупномасштабных опросов по выборкам участников, предоставленных NCPTSD, (б) доступ к существующим панелям национально репрезентативных случайных выборок широкой общественности (ветераны и не ветераны) и выборок. поставщиков медицинских услуг, (c) обследования и статистические знания для создания и оценки обследований, и (d) доступ к самым современным стратегиям обследований.

Службы аналитической поддержки данных для Медицинского и хирургического бюро ВМФ (BUMED)

Номер контракта: N0018917DZ052
Даты вступления в силу: 01.09.2017 – 31.08.2022

Доступные услуги

  • Промышленный реинжиниринг операционных процессов
  • Обучение экономическим факторам при проектировании систем здравоохранения
  • Идентификационные вопросы Аналитики Navy Medicine могут быть направлены / поощрены / разрешены для исследования, которое может привести к улучшению системы.
  • Согласование аналитических усилий со стратегическими целями Navy Medicine
  • Консультации по центральным информационным системам и услуги извлечения
  • Модели корректировки финансирования
  • Метрики
  • Анализ программ, анализ затрат и анализ стоимости
  • ГИС-анализ и поддержка картографирования
  • Образование и обучение

Партнеры CIO-SP3 (Aquilent)

Номер контракта: HHSN316201200005W
Даты вступления в силу: с 01.06.12 по 31.05.22

Доступные услуги

Altarum является частью команды Aquilent, выбранной в качестве одного из победителей государственного контракта на приобретение ИТ-специалистов по решениям и партнерам 3 (CIO-SP3).

Услуги поддержки

CIO-SP3 охватывают весь спектр усилий в области информационных технологий. В областях задач ниже указаны типы работ, которые могут быть награждены по этому транспортному средству.

  • Направление 1: ИТ-услуги для биомедицинских исследований, здравоохранения и здравоохранения
  • Область задач 2: Служба поддержки главного информационного директора
  • Область задач 3: Визуализация
  • Область задач 4: Аутсорсинг
  • Область задач 5: ИТ-операции и обслуживание
  • Область задач 6: Службы интеграции
  • Область задач 7: Защита критически важной инфраструктуры и обеспечение информации
  • Область задач 8: Цифровое правительство
  • Область задач 9: Планирование ресурсов предприятия
  • Область задач 10: Разработка программного обеспечения

Дополнительная информация

Для получения дополнительной информации о CIO-SP3 посетите сайт NITAAC, посетите страницу Aquilent CIO-SP3 или просмотрите Как разместить заказ на CIOSP3

Оценочные исследования HRSA IDIQ

Номер контракта: 75R60219D00005
Даты вступления в силу: 27.09.2019 – 26.09.2024

Доступные услуги

  • Оценочные исследования и услуги, связанные с оценкой
  • Политические исследования
  • Разработка, реализация и анализ проектов повышения качества
  • Оценка возможностей оценки, а также разработка и внедрение инструментов измерения эффективности и систем данных для мониторинга выполнения программы.

Техническая поддержка HRSA IDIQ

Номер контракта: 75R60219D00039
Даты вступления в силу: 15.09.2019 – 14.09.2024

Сеть подрядчиков по повышению качества и инновациям (NQIIC) IDIQ

Номер контракта: 75FCMC19D0006
Даты вступления в силу: 01.02.2019 – 31.01.2024

Доступные услуги

Это многократный контракт на неопределенную поставку / неопределенное количество (IDIQ), в соответствии с которым будут выдаваться индивидуальные заказы на закупку экспертных услуг по повышению качества здравоохранения для «Сети подрядчиков по повышению качества и инновациям (NQIIC).«NQIIC определяются как набор подрядчиков по улучшению качества, которые имеют возможность достигать крупномасштабных результатов улучшения, используя эффективные и инновационные стратегии повышения качества, которые основаны на данных, прозрачны и позволяют пациентам, семьям и клиницистам принимать решения относительно своего здравоохранения. Эта программа позволит выполнять полный спектр работ по повышению качества (QI), которые выполняются в рамках текущих различных контрактов на QI и заданий. Эта работа может включать в себя предусмотренную законом работу, такую ​​как сеть инноваций качества – организации по повышению качества (QIN-QIOs) и работа сети по терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD), а также крупномасштабную работу по повышению качества, ориентированную на больницу, работу по оказанию технической помощи, ориентированную на клиницистов, и другие работы по повышению качества.

Центр поддержки программ IDIQ для Министерства здравоохранения и социальных служб США

Номер контракта: HHSP233201500031I
Дата вступления в силу: 2015-2025

Доступные услуги

Оценка / анализ политики
Оценка программы
Оценочные исследования дизайна и сбор данных
Показатели эффективности
Техническая помощь / экспертиза
Анализ данных
Вспомогательные / вспомогательные услуги

.