Содержание

Инвалиды III группы, не имеющие ограничения способности к трудовой деятельности, смогут получать пенсию по инвалидности

С 1 января 2010 года степень ограничения способности к трудовой деятельности заменяется на группу инвалидности.* При этом право на пенсию по инвалидности и ее размер определяются исходя из группы инвалидности.

Как уточнил Управляющий Отделением Пенсионного фонда РФ по Саратовской области Николай Семенец, таким образом, с 1 января 2010 г. право на пенсию по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению и социальную пенсию по инвалидности возникает у следующих граждан, признанных в установленном порядке инвалидами I, II и III группы, не имеющих степени ограничения способности к трудовой деятельности:

  • военнослужащих, проходивших военную службу по призыву в качестве солдат, матросов, сержантов и старшин;

  • участников Великой Отечественной войны и граждан, награжденных знаком “Жителю блокадного Ленинграда”;

  • пострадавших в результате радиационных или техногенных катастроф;

  • нетрудоспособных граждан, предусмотренных ст. 11 Федерального закона от 15.12.2001 г. № 166-ФЗ.**

Гражданам, признанным в установленном порядке до 01.01.2010 г. инвалидами, назначение (перерасчет) пенсий будет осуществляться без проведения дополнительного переосвидетельствования в следующем порядке:

1) по I группе инвалидности – инвалидам I группы независимо от имеющейся степени ограничения способности к трудовой деятельности, инвалидам I группы, не имеющим степени ограничения способности к трудовой деятельности, а также инвалидам II и III группы, имеющим ограничения способности к трудовой деятельности III степени;

2) по II группе инвалидности – инвалидам II группы, имеющим ограничения способности к трудовой деятельности II или I степени, инвалидам II группы, не имеющим степени ограничения способности к трудовой деятельности, а также инвалидам III группы, имеющим ограничения способности к трудовой деятельности II степени;

3) по III группе инвалидности – инвалидам III группы, имеющим ограничения способности к трудовой деятельности I степени, и инвалидам III группы, не имеющим степени ограничения способности к трудовой деятельности.

Гражданам, являющимся инвалидами III группы, не имеющим ограничения способности к трудовой деятельности, следует обратиться в территориальное управление ПФР для решения вопроса о возможности назначении пенсии по инвалидности.

* В соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (в редакции Федерального закона от 24 июля 2009г. № 213-ФЗ).

** Инвалиды, имеющие ограничение способности к трудовой деятельности III, II и I степени, в т.ч. инвалиды с детства, не имеющие права на трудовую пенсию либо на пенсию по инвалидности; дети-инвалиды; дети в возрасте до 18 лет, а также старше этого возраста, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях, за исключением образовательных учреждений дополнительного образования, до окончания ими такого обучения, но не дольше чем до достижения ими возраста 23 лет, потерявшие одного или обоих родителей, и дети умершей одинокой матери, не имеющие права на пенсию по случаю потери кормильца или на пенсию по случаю потери кормильца; граждане из числа малочисленных народов Севера, достигшие возраста 55 и 50 лет (для мужчин и женщин), не имеющие права на трудовую пенсию или на пенсию по государственному пенсионному обеспечению; граждане, достигшие возраста 65 и 60 лет (для мужчин и женщин), не имеющие права на трудовую пенсию или на пенсию по государственному пенсионному обеспечению.

Поделиться новостью

Ограничения для инвалидов 3 группы

]]>

Подборка наиболее важных документов по запросу Ограничения для инвалидов 3 группы (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).

Судебная практика: Ограничения для инвалидов 3 группы Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:
Подборка судебных решений за 2019 год: Статья 1 “Понятие “инвалид”, основания определения группы инвалидности” Федерального закона “О социальной защите инвалидов в Российской Федерации”
(Р.Б. Касенов)Суд отказал в удовлетворении требований истца к федеральному казенному учреждению о признании незаконным решения об установлении истцу третьей группы инвалидности; о признании истца инвалидом второй группы. Как указал суд, в соответствии с п. 1 ст. 1 ФЗ “О социальной защите инвалидов в РФ” инвалидом может быть признано лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты. В силу п. 7 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 N 95, в зависимости от степени ограничения жизнедеятельности гражданину, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности. В данном случае нарушений установленного порядка проведения медико-социальной экспертизы при проведении учреждением освидетельствования истца в целях установления ему группы инвалидности не выявлено, экспертиза проведена, исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых данных освидетельствуемого лица, по результатам которого условия для признания истца инвалидом второй группы отсутствуют.

Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Ограничения для инвалидов 3 группы
Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:

Готовое решение: Как составить трудовой договор с инвалидом
(КонсультантПлюс, 2021)Пропишите в трудовом договоре инвалида все элементы режима рабочего времени, если у работника он будет отличаться от режима, установленного в правилах внутреннего трудового распорядка. В частности, определите продолжительность его рабочего времени и учтите, что у инвалида 1 или 2 группы она должна быть не более 35 часов в неделю, а на инвалидов 3 группы данные ограничения не распространяются (у них, как и у обычных работников, не более 40 часов в неделю). Если же режим работы предусмотрен в правилах внутреннего трудового распорядка, достаточно в трудовом договоре сделать на них ссылку. Это следует из ч. 2 ст. 57, ч. 2 ст. 91, ч. 1 ст. 92, ч. 1 ст. 100 ТК РФ.

Нормативные акты: Ограничения для инвалидов 3 группы

Оформить и продлить инвалидность

Группу инвалидности присваивает Бюро медико-социальной экспертизы.

Сначала нужно получить направление на МСЭ. Его выдает участковый терапевт в поликлинике, к которой прикреплён человек, или любое другое медицинское учреждение, а также имеют право выдавать отделения Пенсионного фонда и органы социальной защиты населения.

МСЭ проводят в бюро по месту постоянной или временной регистрации, или по месту прикрепления к поликлинике. Получить направление на МСЭ может и человек без регистрации.

По опыту Ночлежки:

Если у человека нет постоянного места жительства, в направлении медицинская организация указывает место пребывания или адрес его фактического проживания на территории РФ. Это предусмотрено приказом Минздравсоцразвития от 31.01.2007 №77 «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь».

Порядок действий:

1. Собрать необходимые документы для поликлиники:

2. Прийти на приём к участковому терапевту.

Он выдаст направления на посещение необходимых специалистов, список которых зависит от конкретного заболевания или травмы.

Если человек не может пройти врачей самостоятельно, участковый выпишет направление для обследования в стационаре. 

Если у человека нет регистрации, то врач указывает в направлении место пребывания или адрес фактического проживания. 


3. Пройти назначенные обследования.

Каждый врач должен выдать своё заключение.

4. Снова прийти на прием к участковому терапевту с заключениями от пройденных врачей.

На основании заключений терапевт даст направление на прохождение МСЭ, где напишет конкретный адрес и время, в которое нужно прийти на экспертизу.

Если сотрудник медицинского или социального учреждения отказывается давать направление на экспертизу, он обязан выдать справку об отказе в направлении на МСЭ. С этой справкой человек может обратиться в бюро МСЭ самостоятельноНа основании п.19 Постановления Правительства РФ от 20.02.2006 N 95 “О порядке и условиях признания лица инвалидом”.. Адреса по районам Санкт-Петербурга есть на сайте Бюро МСЭ.


5. Подготовиться к медико-социальной экспертизе.

Пакет документов, который нужно подготовить для прохождения МСЭ:

  • Документ, удостоверяющий личностьПаспорт или временное удостоверение личности, выдаваемое на время оформления паспорта
  • Полис ОМС
  • СНИЛС
  • Направление на медико-социальную экспертизу (либо справка об отказе в направлении)
  • Медицинские документыСправки, медицинские карты, выписки из больниц о предыдущих госпитализациях, обращениях к врачам, подтверждающие нарушения здоровья
  • Трудовая книжка (при наличии)

5 простых практических советов, которые помогут подготовиться к медико-социальной экспертизе:

1. Проверить правильность заполнения всех медицинских документов и направления на МСЭ.

2. Подготовить все медицинские документы, которые отражают состояние здоровья. Если были переломы, взять рентгеновские снимки. Если вызывали Скорую, взять все талоны вызова. Подготовить амбулаторную карту из поликлиники, больничные листы, выписки из стационара и все имеющиеся прочие медицинские документы. Не нужно самостоятельно оценивать их важность — это сделают врачи. Нужно предоставить им полную информацию о здоровье.

3. Принести на комиссию копии всех имеющихся медицинских документов. Мы подготовили образец заявления об истребовании копий документов в медицинском учреждении. 

4. Принести на комиссию оригиналы всех документов.

5. Быть готовым ответить на вопросы врачей. Если человек волнуется и что-то может забыть, важно записать, какие препараты он принимает/принимал, в какой дозировке, где проходил лечение, сколько раз был на больничном за последний год и т.д.

6. Пройти медико-социальную экспертизу.

Экспертизу проводит консилиум врачей. Комиссия оценивает социально-бытовые, профессионально-трудовые, психологические и других данные о человеке, а также полученные медицинские заключения и предоставленные документы. То есть комиссия рассматривает все стороны жизни и работы человека, не только здоровье. Например, кем он работает, как устроен его быт, один он живет или кто-то помогает.

При проведении экспертизы ведется протокол. Человек может ознакомиться с протоколом и попросить копию.

Важно

Медико-социальная экспертиза может проводиться на домуПункт 23 Постановления №95 “О порядке и условиях признания лица инвалидом”., если человек не в состоянии прийти в бюро Медико-социальной экспертизы. В исключительных случаях экспертиза может проводиться заочно. 


По итогам МСЭ комиссия определяет степень ограничения жизнедеятельности и выдает заключение: присваивать ли инвалидность, и если да, то какую группу.

На комиссии решение о признании инвалидом или об отказе принимается простым большинством голосов комиссии на основе результатов МСЭ. Решение объявляется лично, и в случае необходимости специалисты дают по нему разъяснения.
Человеку, не признанному инвалидом, по его желанию выдается справка о результатах МСЭ.

Можно оспорить решение комиссии. Об этом мы подробно расскажем ниже. 


7. Получить справку об установлении инвалидности и ИПРА.

Если по итогам МСЭ человека признают инвалидом, ему на руки выдают справку об установлении инвалидности и ИПРА — индивидуальную программу реабилитации и абилитации. Это документ, разработанный специалистами бюро медико-социальной экспертизы. В нём указаны необходимые средства медицинской и социальной реабилитации для каждого конкретного человека.

Куда обращаться за получением помощи по ИПРА, будет написано в самом выданном документе. 

Если у человека нет регистрации, ему нужно самому выбрать конкретное отделение Пенсионного фонда, в котором он будет получать пенсию. Точное наименование и адрес этого отделения нужно будет указать в документах, которые будут переданы в Пенсионный фонд. 

В некоторых случаях сотрудники бюро МСЭ отправляют документы в Пенсионный фонд, иногда это приходится делать самому. Уточнить, как принято в конкретном бюро, стоит у сотрудников при получении документов.

8. Написать заявление на оформление пенсии в отделении Пенсионного фонда.

К заявлению нужно приложить:

  • Документ, удостоверяющий личность
  • СНИЛС
  • Справку об инвалидности, которую выдали после МСЭ
  • Трудовую книжку (если есть)
  • Номер банковского счета, на который будут начислять выплаты

Вместе с заявлением о получении пенсии можно подать и заявление об отказе от набора социальных услуг.

Подавать заявления в ПФР нужно только раз, при первом получении инвалидности. При продлении и изменении группы информацию об этом ПФР получит самостоятельно.

9. Подтверждать группу инвалидности в следующие годы.

Помните, что установить инвалидность один раз недостаточно. Группу инвалидности нужно подтверждать, проходя повторное освидетельствование. Инвалидность I группы устанавливается на 2 года, II и III групп — на 1 год.

Исключение: случаи, когда степень ограничения жизнедеятельности человека невозможно устранить или уменьшить. Тогда инвалидность устанавливается бессрочно.

Если ничего не меняется, на переосвидетельствовании инвалидность продлевают. Если здоровье улучшается, ее могут снять. Если ухудшается, группу инвалидности могут повысить.
Инвалидность — это не только состояние здоровья, но и ограничение жизнедеятельности. Поэтому если по истечении срока группы инвалидности состояние здоровья не меняется, а социальная и бытовая ситуации стали лучше, то группу инвалидности также могут снять.

Если группа инвалидности установлена у человека бессрочно и ухудшилось здоровье, он может обратиться к терапевту для повышения группы.

Порядок продления (или изменения) группы инвалидности такой же, как при первом оформлении.


Сайт Администрации и главы Администрации города Ростова-на-Дону

Инвалидность – это стойкое нарушение (снижение или утрата) общей или профессиональной трудоспособности вследствие заболевания или травмы.

Основанием для установления инвалидности является наличие у пациента стойких нарушений функций организма, которые приводят к ограничению жизнедеятельности (снижению способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности и т.д.) и потребность в социальной защите, включая реабилитационные мероприятия.

Право на получение инвалидности имеет любой больной человек, но только при наличии у него медицинских показаний.

Оформление инвалидности зависит не от диагноза, а от наличия признаков инвалидности. Оснований для признания лица инвалидом всего три:

1. Нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или анатомическими дефектами.

То есть, если пациент болен неизлечимым заболеванием, которое не позволяет организму функционировать должным образом, больной имеет право получить инвалидность. Иногда такие состояния возникают вследствие травм.

2. Ограничение  жизнедеятельности.

Под этим подразумевается ситуация, в которой человек в силу слабости своего здоровья или полученных травм, не может сам за собой ухаживать, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или работать.

3. Необходимость осуществления мер социальной защиты гражданина (льготное лекарственное обеспечение, обеспечение техническими средствами реабилитации, санаторно-курортное лечение, переобучение).

Необходимо учесть, что наличие у больного только одного из этих трех признаков не является основанием для признания лица инвалидом.

Если у больного имеет место стойкое нарушение функций организма, но оно не приводит к ограничению жизнедеятельности, то оснований для установления инвалидности нет. Если функциональные нарушения, которые возникают в результате болезни, травмы или увечья, могут быть устранены в период временной нетрудоспособности, то оснований для направления на медико-социальную экспертизу также нет. Кроме того, группа инвалидности не устанавливается для проведения операций, если подразумевается, что впоследствии у человека восстановятся нарушенные функции.

Направить на медико-социальную экспертизу (МСЭ) могут:

-лечебно-профилактическое учреждение, где пациент получает медицинскую помощь;

-орган пенсионного обеспечения;

-орган социальной защиты населения.

Органы Пенсионного обеспечения, социальной защиты населения обеспечивают направление только при наличии у гражданина необходимых медицинских документов. Эти службы несут ответственность за достоверность представляемых документов.

Лечебно-профилактическое учреждение направляет на освидетельствование после необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Для проведения медико-социальной экспертизы (МСЭ) необходимо написать заявление на имя руководителя того бюро МСЭ, к которому пациент прикреплен по месту регистрации (прописки).

К этому заявлению необходимо приложить направление формы 088у-06, которое оформляется в поликлинике по месту жительства. В направлении указываются данные о состоянии здоровья, степень нарушения функций организма, а также результаты проведенных лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

Вышеуказанное направление в лечебно-профилактическом учреждении оформляется бесплатно.

Медико-социальная экспертиза проводится очно с выездом на дом или стационар при невозможности прибытия пациента в бюро МСЭК.

На заседании МСЭ пациента обследуют, изучают представленные документы, проводят анализ социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных. После чего, специалисты принимают решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе.

В зависимости от степени нарушения функций  организма и ограничения жизнедеятельности, устанавливается  1, 2 или 3 группа инвалидности, а лицу в возрасте до  18 лет – категория « ребенок- инвалид».

Гражданину, прошедшему освидетельствование в бюро МСЭ, выдаются только два документа: справка, подтверждающая факт установления инвалидности с указанием группы инвалидности и степени способности к трудовой деятельности (1,2,3) и индивидуальная программа реабилитации. Других документов МСЭ не выдает.

В случае несогласия с экспертным решением бюро МСЭ больной или его законный представитель может обжаловать его на основании письменного заявления. Заявление подается в учреждение, проводившее освидетельствование или в главное бюро медико-социальной экспертизы.

Бюро МСЭ, проводившее освидетельствование, в 3-хдневный срок со дня получения заявления, направляет это заявление со всеми документами в Главное бюро МСЭ.

Главное бюро МСЭ, не позднее месяца со дня поступления заявления, проводит медико-социальную экспертизу лица (повторно) и на основании полученных результатов выносит решение.

Решение главного бюро МСЭ может быть обжаловано в месячный срок в орган социальной защиты населения субъекта Российской  Федерации. В случае несогласия гражданина с решением, вынесенным субъектом Российской Федерации, решение может быть обжаловано в суде гражданином или его законным представителем в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Инвалиды на рынке труда | Интерактивный портал Комитета по труду и занятости населения Правительства Хабаровского края

Вопросы социальной адаптации на рынке труда безработных граждан, имеющих инвалидность

Сложившаяся ситуация с трудоустройством инвалидов далека от той, которую можно назвать удовлетворительной. Подавляющее большинство людей с инвалидностью не имеют возможности полноценно трудиться и основная причина этого даже не столько в отсутствии у них необходимых профессиональных навыков, сколько в сложной адаптации к современным условиям рынка труда. 

Специалистам службы занятости необходимо понимать, что нужно людям с инвалидностью для успешного трудоустройства и какие задачи для этого надо решить. И главной задачей решения проблемы трудовой занятости инвалидов становится определение тех механизмов, которые позволят им максимально эффективно использовать свои способности. 

Для этого необходимы две составляющие. Первая – это создание условий окружающей среды, при которых люди с инвалидностью смогут чувствовать себя на равных с другими участниками общественной жизни (так называемый “средовой подход”). И вторая, когда посредством индивидуальной работы с потребностями инвалида создаются психологические, мотивационные и социальные основы для того, чтобы сам человек с инвалидностью избавился от своих комплексов и стремился к независимой, общественно-полезной жизнедеятельности. То есть, решение проблемы включения людей с инвалидностью в рынок труда решается с двух сторон. Со стороны общества должно быть движение навстречу инвалидам путем изменения некоторых правил и создания доступной инфраструктуры (не только архитектурная доступность, но и отношение к людям с инвалидностью, избавление от существующих стереотипов и предрассудков), и обратное движение не менее важно. Без активной жизненной позиции людей с инвалидностью решение проблем их трудовой занятости невозможно. 

Но сегодня необходимо воспитывать подобное отношение инвалидов к собственным проблемам, которые помимо объективной составляющей имеют и не менее значимое субъективное, построенное на значительных личностных проблемах вследствие ограниченного или негативного социального опыта. 

Люди с инвалидностью различны в своих потребностях, и нельзя равнять процесс обеспечения равных возможностей, к примеру, для инвалида по зрению и человека с синдромом Дауна. Соответственно, и профессиональная интеграция подразумевает разные составляющие. 

Специалисты, изучающие эти проблемы, выделяют три группы людей с инвалидностью, которые отличаются друг от друга уровнем потребностей в услугах для успешного трудоустройства. К первой группе относятся инвалиды, уже готовые к трудовой деятельности и нуждающиеся в информационных услугах. С такими инвалидами достаточно успешно работает служба занятости, ведь они не требуют создания каких-либо специальных условий труда и для трудоустройства им нужен список вакансий, соответствующий их профессиональным навыкам и физическим возможностям. В большей степени в эту группу входят инвалиды 3 группы по общему заболеванию. 

Ко второй группе относятся люди с инвалидностью, которым для обеспечения возможности трудовой деятельности требуется решение двух основных проблем: создание специальных условий труда и подготовка к процессу трудоустройства и дальнейшей работе, основным элементом которой является решение личных психологических комплексов и развитие коммуникативных способностей. 

Очень много вопросов, как в действующем законодательстве, так и в практике применения вызывают эти самые “специальные условия труда”. Многими этот фактор понимается, исключительно как создание доступной архитектурной инфраструктуры для инвалидов и приобретение специального дополнительного оборудования для эффективного труда сотрудников с инвалидностью. Но не меньшее значение имеет изменение графика работы и адаптация служебных обязанностей под индивидуальные возможности человека с инвалидностью. 

Третья группа инвалидов состоит из людей, чья трудовая деятельность может осуществляться только при обеспечении длительного обучения профессиональным, социальным и коммуникативным навыкам, причём не только в изолированных учебных условиях, но и в условиях реального трудового процесса на обычном предприятии, фирме. Обучение должно осуществляться специально обученными специалистами, которые сопровождают инвалида во время работы (а в случаях, когда у работника с инвалидностью возникают трудности с самостоятельным передвижением по городу – и к месту работы и обратно до места жительства), помогают адаптироваться к выполнению возложенных на него служебных обязанностей и интегрироваться в трудовой коллектив. Такая помощь нужна, в основном, людям с ментальной инвалидностью или с серьёзными неврологическими заболеваниями. 

Одним из основных вопросов, без ответа на который невозможно найти оптимального сочетания государственных программ, направленных на решение проблем трудоустройства инвалидов, является количественное соотношение между людьми с инвалидностью, которых можно отнести к трём вышеописанным группам. Обычное разделение инвалидов в соответствии с установленной им группой инвалидности не может дать нам необходимой информации. Несколько ближе к указанной классификации представляется современное определение степени ограничения способности к трудовой деятельности (далее – ОСТД), которое определяется при разработке реабилитационных мероприятий и вносимых в индивидуальную программу реабилитации (далее – ИПР). 

Во всяком случае, инвалиды, которых по услугам, необходимым им для эффективной профессиональной деятельности, могут быть отнесены к третьей группе, по современным критериям службы медико-социальной экспертизы, в большинстве имеют третью степень ОСТД. А инвалиды со второй степенью ограничения способности, скорее всего попадут в обозначенную нами вторую группу, где основным условием является создание специальных условий труда. Напомним, что третья степень подразумевает под собою неспособность или противопоказанность трудовой деятельности. 

Но в целом, классификация инвалидов в зависимости от установленной степени ОСТД не может дать объективной картины того спектра услуг, которые необходимы людям с инвалидностью для успешного решения проблем их трудоустройства. Слишком сильны в их определении медицинские факторы, и присоединившиеся, в последнее время, к ним социальные (эти социальные факторы, заключаются только в том, что теперь и базовый размер пенсии по инвалидности и компенсационные выплаты за отменённые льготы выплачиваются в зависимости от степени ОСТД). Именно отсутствие чётких, прописанных критериев установления степени ограничения способности к трудовой деятельности накладывают значительный отпечаток субъективности со стороны специалистов бюро медико-социальной экспертизы на процесс установления степеней ограничения способности к трудовой деятельности. 

Интересны статистические данные, проведённые в рамках комплексной целевой программы “Медико-социальная реабилитация и занятость инвалидов Москвы 1995 – 1997 гг.”. 

Исследования показали, что в профессиональной ориентации нуждаются – 20,1 %, в профессиональном обучении – 9,6 %, в переобучении – 6,1 %, в переквалификации – 7,8 %, в трудовом устройстве – 59,4 %, в трудовой адаптации – 25 % от общего числа инвалидов. Очное анкетирование 7645 инвалидов Москвы, включая 11,0 % инвалидов 1 группы, 58,5 % инвалидов II группы и 30,5 % – инвалидов III группы показало, что 24,8 % инвалидов имели общее среднее образование, 21,2 % – высшее образование, 18,1 % – среднее профессиональное, 17,1 % – неполное среднее образование, 1,5 % инвалидов образования не имели. Анализ трудовой деятельности показал, что из 7645 инвалидов работали только 21 %>. Из числа инвалидов 1 группы работал только каждый одиннадцатый инвалид, II группы – каждый восьмой, III группы – каждый второй инвалид. Изучение работающих инвалидов выявило, что рационально трудоустроено было 79,8 % инвалидов. Большинство из них работало на государственных предприятиях (70,6 %>), значительное число работало в частном секторе (10 %), на муниципальных предприятиях (7,8 %>), на специализированном предприятии (3,2 %>). Подавляющее большинство инвалидов работало постоянно с полной занятостью, примерно 1/3 – постоянно с неполной занятостью. Временно работали только 3 % инвалидов. Изучение условий труда показало, что подавляющее большинство инвалидов работает в обычных условиях производства, в том числе инвалиды I и II групп. Облегчённые условия труда были представлены лишь каждому 4-5 инвалиду. Небольшая доля инвалидов работала в специально и индивидуально созданных условиях (несколько более 1 %) и на дому. 

Изучение режима труда инвалидов показало, что подавляющее большинство инвалидов всех групп работали полный рабочий день, каждый пятый инвалид работал неполный рабочий день (чаще женщины). Каждый десятый работал по гибкому графику (чаще мужчины). Очень редко инвалиды работали с неполной рабочей неделей. Большинство инвалидов всех групп (почти 2/3) работали по специальности. Среди причин изменения профессии основная масса назвала состояние здоровья, трудности в трудоустройстве и низкая зарплата. Специальные приспособления использовали в трудовом процессе лишь 17,2 % инвалидов. 

В процессе анкетирования выяснилось, что почти каждый третий инвалид был недоволен выполняемой работой и хотел её сменить. Причиной этого была, прежде всего, неудовлетворённость заработной платой, большая физическая и нервно-психическая нагрузка, удалённость от дома. Изучение причин незанятости (опрошены все 5779 неработающих инвалидов) показало, что в большинстве случаев инвалиды указывают несколько причин: в 93,2 % – плохое состояние здоровья; в 30,7 % – трудности с трудоустройством; в 5,9 – отсутствие подходящей работы; 1,0 % – семейные обстоятельства. Молодые инвалиды в возрасте от 16 до 35 лет основными причинами незанятости назвали разочарованность в специальности и невозможность устроиться на работу. 

Несмотря на то, что эти данные относятся к достаточно отдалённому прошлому, они не потеряли актуальности и сейчас. Трудоустроиться сегодня имеют возможность только те инвалиды, которые могут самостоятельно приспособиться к условиям работы. Совсем немного людей с инвалидностью работают с неполной занятостью и насколько ничтожная их часть имеет возможность трудиться в специально и индивидуально созданных условиях. Те, кто не нашёл себя на рынке труда, можно с достаточной достоверностью утверждать, и являются людьми, которым требуется эти самые специальные условия труда. И пока государственные программы не будут развёрнуты в этом направлении, проблемы трудоустройства инвалидов так и останутся нерешёнными. 

Другим важным вопросом является взаимосвязь трудностей в трудоустройстве инвалидов с другими социальными проблемами. Среди последних, как объективные можно выделить недоступность окружающей архитектурной инфраструктуры для свободного передвижения людей с нарушением опорно-двигательного аппарата и инвалидов с ограниченными возможностями зрения, а также проблемы получения образования людьми с разными формами инвалидностью. Невозможно обеспечить трудовую занятость человека, передвигающегося на инвалидной коляске, если он не имеет возможности из-за ступеней в подъезде выйти из своего дома и не может добраться на общественном транспорте до места работы. И предложения организовывать рабочие места на дому, на наш взгляд, не могут рассматриваться как достойная альтернатива. 

Трудовая деятельность – это не только способ заработать финансовые средства, но и один из основных актов приобщения индивида к аспектам общественной жизни, и никакая, даже самая высокооплачиваемая работа на дому не может это обеспечить. 

Принято ссылаться в этом вопросе на желание самих инвалидов и заботе об их состоянии здоровья, избавлении от трудностей дороги и удобстве в бытовом плане. Считаем это, в значительной степени, лукавством. Мы признаем право человека с инвалидностью на выбор условий труда, но только тогда, когда это действительно является выбором. А если инвалид не имел возможности на протяжении длительного времени свободно выйти из дома и самостоятельно передвигаться по городу, то совершенно естественно он и не мыслит свою трудовую деятельность вне своего жилища. И представлять это его желанием и свободным выбором в определённой степени просто преступно по отношению к ещё одной загубленной судьбе человека, который мог сделать столько полезного для общества. 

Получение образования влияет на всю дальнейшую жизнь человека. Значение имеют и приобретённые профессиональные знания, без которых невозможно получить высокооплачиваемую должность и построить успешную карьеру, и полученные в процессе учёбы социальные навыки, умение входить в коллектив и общаться с коллегами. И отсутствие подобного жизненного опыта автоматически делает инвалида аутсайдером на рынке труда. То есть, значение имеют не только сам факт получения образования, но и то, в каких условиях это образование было получено. Если человек с инвалидностью учился на дому или в специальном учреждении, где имел возможность общаться только с другими инвалидами, то соответственно самих знаний будет недостаточно, чтобы успешно реализовать свои профессиональные способности. 

Потребуется ещё долгий процесс, чтобы инвалид приобрёл уверенность в своих силах и способность общаться на равных с представителями общества без инвалидности. А возможно, что этого уже не произойдёт никогда, так как наша самооценка и собственное позиционирование в современном социуме закладывается именно в детском и юношеском возрасте, и исправить сформировавшиеся и укоренившиеся комплексы уже во взрослом возрасте представляется сложной, а подчас и не имеющей решения задачей. 

Интересно и то, в каких профессиональных областях люди с инвалидностью имеют наилучшие возможности для успешного трудоустройства и реализации своих способностей. В целом, мы являемся принципиальными противниками такого подхода, при котором, во многом в силу стереотипных представлений, инвалидам отводится ограниченный сегмент рынка труда. Например, инвалидам по зрению предлагают работу массажистами или наладчиками музыкальных инструментов (считается, что у незрячих хорошо развит слух и чувствительность рук). Людям, передвигающимся на колясках, предлагают профессию web – дизайнеров или другую работу на персональных компьютерах (чаще всего на дому) и так далее. Конечно, к этому есть и много объективных посылов, но часто это очень мешает людям, которые хотят учиться и работать по специальностям, которые не входят в этот условный “список профессий, рекомендованных инвалидам”. В таком случае становится трудно получить образование, возникают сложности с трудовой рекомендацией в бюро медико-социальной экспертизы, а впоследствии и в общении с работодателями, так как эти, с первого взгляда, рекомендательные документы, очень сильно влияют на формирование и субъективного отношения в вопросах трудоустройства инвалидов и даже на принятие государственных программ. К тому же это может стать ещё одним элементом дискриминации, когда обществом искусственно ограничиваются возможности людей с инвалидностью, и, следовательно, инвалиды переводятся в иную, отличную от остальных членов социума группу. Мало кто из нас согласится, чтобы другие люди решали, какие профессии ему подходят, а какие нет. Так почему этот принцип так любят использовать в нашем обществе в отношении инвалидов? 

Далее мы приводим данные из учебно-методического пособия “Профессиональная реабилитация инвалидов”, выпущенного в 2003 году Министерством труда и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным научно-практическим центром медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (ФЦЭРИ). Они очень ярко иллюстрируют то положение, которое люди с инвалидностью занимают на  рынке труда и какие приоритетные профессии для инвалидов рекомендуются со стороны представителей государственных структур. 

В соответствии с классификатором занятий, утверждённым Постановлением Госстандарта России от 30.12.93 № 298, все профессии рабочих и должности служащих подразделяются по видам трудовой деятельности на 9 укрупнённых групп: 

1. Руководители (представители) органов власти и управления, включая руководителей учреждений, организаций, предприятий; 

2. Специалисты высшего уровня квалификации; 

3. Специалисты среднего уровня квалификации; 

4. Служащие, занятые подготовкой информации, оформлением документации, учётом и обслуживанием; 

5. Работники сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли и родственных видов деятельности; 

6. Квалифицированные работники сельского, охотничьего хозяйств, рыболовства и рыбоводства; 

7. Квалифицированные рабочие крупных и мелких предприятий, художественных промыслов, строительства, транспорта, связи, геологии и разведки недр; 

8. Операторы, аппаратчики, машинисты установок и слесари- сборщики; 

9. Неквалифицированные рабочие. 

Их числа профессий рабочих и должностей служащих, рекомендованных инвалидам трудоспособного возраста всех групп, наиболее часто рекомендованы профессии 7-ой укрупнённой группы – квалифицированные рабочие крупных и мелких предприятий, художественных промыслов, строительства, транспорта, связи, геологии и разведки недр – 34, 1%. На втором месте по частоте стоят профессии 2-ой укрупнённой группы – специалисты высшего уровня квалификации (26,4%), на третьем – специалисты среднего уровня (11,6%), на четвёртом месте профессии 4-ой укрупнённой группы – служащие, занятые подготовкой информации, оформлением документации, учётом и обслуживанием. 

В целом инвалидам – работникам всех видов трудовой деятельности рекомендовано более, чем в половине случаев работать на дому (51,4%), примерно каждый пятый (18,9%) может работать в обычных условиях, каждый шестой-седьмой (14,8%) – на 0,5 ставки, все виды специализированных условий составили лишь 7,6% . Инвалидам I и II групп во всех видах труда рекомендуется преимущественно работа на дому (особенно в группах 4 – в 90,2% и 7 – в 83,5%). Каждому десятому инвалиду этих групп инвалидности рекомендована работа в специально-созданных условиях (в том числе на предприятиях ВОС). Сравнительно редко – 2,4% – могут работать в обычных условиях (чаще в укрупнённой группе 8 – операторы, аппаратчики и др., а также слесари-сборщики). 

Таким образом, рекомендованные инвалидам виды трудовой деятельности охватывают почти весь спектр групп профессий. Чаще других рекомендуются профессии, входящих в седьмую укрупнённую группу – квалифицированные рабочие крупных и мелких предприятий, художественных промыслов, строительства, транспорта, связи, геологии и разведки недр, а также профессии специалистов высшего и среднего уровня квалификации и служащие, занятые подготовкой информации, оформлением документации, учётом и обслуживанием. 

Наиболее часто инвалидам рекомендуется работа в надомных условиях (почти в половине случаев), и особенно часто инвалидам I и II групп. Однако каждый пятый инвалид может выполнять работу в обычных условиях, а среди инвалидов III группы в обычных условиях может работать каждый второй. Отмечаются определённые особенности рекомендуемых видов труда в зависимости от характера заболевания инвалидов: инвалидам с психическими расстройствами чаще рекомендуется профессии рабочих, с эндокринными болезнями, новообразованиями и болезнями системы кровообращения часто рекомендовались профессии высшей квалификации, с болезнями органов дыхания – средней квалификации. 

Выявлена высокая потребность в профессиональной реабилитации – 62,6 % (у молодых 73-83 %>), при этом потребность в профориентации и трудовой адаптации составляет 20%, в профобучении -10%, в содействии трудоустройству – 60%. 

Нет необходимости комментировать представленные данные. Отметим только то, насколько часто людям с инвалидностью рекомендуется работа в надомных условиях. Подобными рекомендациями наша система трудоустройства расписывается в собственном бессилии. Вместо того, чтобы создавать специальные условия труда на обычных рабочих местах, что требует создания доступной среды, участия квалифицированных специалистов служб занятости, индивидуального подхода к потребностям человека с инвалидностью и новых государственных программ, у нас предпочитают “запереть инвалида дома”. Это гораздо более простой вариант, но сейчас общество начинает понимать, что он может привести только в “тупик”. Помимо ущемления общечеловеческих и гражданских прав части населения, это невыгодно государству и в экономическом плане. 

Ведущие мировые страны уже отказались от столь неэффективного использования трудовых ресурсов. Готовы ли мы последовать за ними и в этом вопросе? 

Без анализа отношения работодателей к сотрудникам-инвалидам обзор трудоустройства людей с инвалидностью на открытом рынке труда будет неполным. Самое первое, с чем сталкивается инвалид, пытающийся трудоустроиться – это скрытая и явная дискриминация. 

Есть множество вариантов дискриминации, которые можно объединить в шесть типов: • психологическая дискриминация – работодатель может принять заявление, но сделает это очень неохотно, что инвалид почтёт за лучшее убраться или не сможет произвести необходимое впечатление о своей компетенции из-за ожидания отказа; • статистическая дискриминация – работодатель может заочно вычеркнуть инвалида из “листа ожидания” на том основании, что “последние исследования” и статистические данные предполагают, что инвалиды в среднем работают менее эффективно; • дискриминация по требованиям – работодатель сознательно завышает критерии для определённого вида работы под предлогом сохранения определённого стандарта рабочей силы; • чистая дискриминация – работодатель отказывает в приёме на работу всем инвалидам, потому, что считает, что инвалид не может выполнять эту работу, либо создаёт “большие проблемы” для работодателя, для своего рабочего места или для себя самого, либо потому, что он предубеждён против тех, кого считает “ненормальными”; • дискриминация, оправдывающаяся социальной политикой – работодатель не принимает на работу инвалидов под тем предлогом, что у них есть другие формы дохода (пенсия, пособия и т.д.) • дискриминация “по возражению других” – работодатель не принимает на работу инвалидов, так как другие работники отказываются трудиться рядом с ним. (Учебно-методическое пособие “Профессиональная реабилитация инвалидов”, Министерство труда и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным научно- практическим центром медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов, 2003 год). 

Безусловно, пока не изменится отношение работодателей к сотрудникам с инвалидностью, проблема трудоустройства инвалидов решаться не будет. Исправить ситуацию может только комплексная работа с сознанием всего общества в целом, и целенаправленная работа с мнением такой целевой группы, как работодатели. Элементами её являются: государственная политика, направленная на стимулирование работодателей к приёму на работу людей с инвалидностью, социальная реклама, создание и тиражирование позитивных примеров возможностей людей с инвалидностью в сфере труда. Но, прежде всего, необходимо понимать, что нужно людям с инвалидностью для успешного трудоустройства и какие задачи для этого надо решить. Бессмысленно предлагать работодателям учитывать и работать с возможностями и потребностями инвалидов, о которых и государственные структуры и общественность не имеют полных данных, соответственно, профиль современных потребностей людей с инвалидностью в области профессиональной реабилитации и трудовой занятости можно создать, только проведя многостороннее и комплексное исследование. 

По результатам исследования можно будет определить, как нужно изменить действующие, и какие необходимы новые государственные программы, чтобы эффективно реализовывать политику по трудовой занятости инвалидов. 

Только имея полные, всеобъемлющие данные о положении людей с инвалидностью на рынке труда, об их потребностях и нуждах, появится возможность выработать механизмы, которые позволят инвалидам плодотворно трудиться, материально обеспечивая себя и принося пользу обществу. 

Источник: http://aupam.narod.ru/pages/trudoustroistvo/sozd_mod_trud_molod_inva/page_08.htm

Информация для пациентов, направленных в Бюро МСЭ для проведения медико-социальной экспертизы

Порядок проведения медико-социальной экспертизы утвержден приказом Минтруда России от 29.01.2014 N 59н “Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы”

При установлении группы инвалидности члены комиссии (МСЭК) учитывают следующие параметры:

  • способность или неспособность к самообслуживанию;
  • степень зависимости от других лиц для осуществления жизнедеятельности;
  • способность к самообслуживанию с использованием вспомогательных средств.

Критерии установления инвалидности для граждан РФ

Критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан, утверждены приказом Минтруда России от 17.12.2015г. № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы»

К основным видам стойких нарушений функций организма человека относятся:

  • нарушение психических функций;
  • расстройство языкового и речевого аппарата;
  • нарушение сенсорных функций – зрения, слуха, обоняния, осязания и других;
  • нарушение нейромышечных, скелетных и других функций, связанных с движением человека;
  • расстройство функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной, иммунной, мочевыделительной, кроветворной систем человеческого организма;
  • нарушения, обусловленные внешним физическим уродством.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, оценивается в процентах и устанавливается в диапазоне от 10 до 100, с шагом в 10 процентов.

Выделяются 4 степени выраженности стойких нарушений функций организма человека:

I степень – стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30 %;

II степень – стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60 %;

III степень – стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80 %;

IV степень – стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100 %.

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте 18 лет и старше является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

Критерием для установления инвалидности лицу в возрасте до 18 лет является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению любой категории жизнедеятельности человека и любой из трех степеней выраженности ограничений каждой из основных категорий жизнедеятельности, определяющих необходимость социальной защиты ребенка.

Критерии установления 1, 2 и 3 группы инвалидности

Критерием для установления первой группы инвалидности является нарушение здоровья человека с IV степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 90 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления второй группы инвалидности является нарушение здоровья человека с III степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Критерием для установления третьей группы инвалидности является нарушение здоровья человека со II степенью выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.

Категория “ребенок-инвалид” устанавливается при наличии у ребенка II, III либо IV степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленных заболеваниями, последствиями травм и дефектами.

Известны следующие критерии присвоения первой группы инвалидности, которые выражаются в неспособности осуществления человеком таких действий:

  • самообслуживание, нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе;
  • самостоятельное передвижение;
  • дезориентация и нуждаемость в постоянной посторонней помощи и присмотре других лиц;
  • общение;
  • контролировать свое поведение в обществе;
  • способность освоения элементарных навыков и умений;
  • способность выполнения элементарной трудовой деятельности при помощи иных лиц.

II группа инвалидности устанавливается гражданам с ограниченными способностями. Необходимость социальной защиты устанавливается при наличии таких критериев, которые выражаются в способности человека выполнять определенную жизнедеятельность с частичной помощью других лиц:

  • самообслуживание;
  • самостоятельное передвижение в пространстве;
  • ориентация в пространстве;
  • общение с людьми;
  • обучение и получение образования.

Также одним из важных критериев присвоения II группы инвалидности является способность гражданина к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях при использовании специальной техники и оборудования.

Постановлением Правительства РФ № 339 от 29.03.2018г. установлены такие критерии для определения 3 группы инвалидности в 2018 году:

  • способность к самообслуживанию при более длительном отведении времени на выполнение таких действий, дробность его выполнения, применение вспомогательных средств;
  • способность к самостоятельному передвижению при более длительной трате времени и сокращении расстояния с использованием вспомогательной техники;
  • способность самостоятельно ориентироваться только в знакомой обстановке;
  • способность к общению со снижением темпа и объема передачи и получения информации от собеседника;
  • периодическая потеря способности к самоконтролю над поведением в сложных жизненных ситуациях;
  • способность к обучению и получению образования в рамках федеральных образовательных стандартов в специально созданных условиях для людей с ограниченными возможностями;
  • способность к осуществлению трудовой деятельности в обычных условиях труда после снижения квалификации, тяжести, напряженности работы и уменьшения ее объема.
Что такое индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (ИПРА) 

По результатам проведения МСЭ разрабатывается индивидуальная программа реабилитации и абилитации инвалида (ИПРА).

ИПРА – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Порядок реализации программы реабилитации является обязательным для любых видов учреждений, их осуществляющих, но для самого инвалида носит рекомендательный характер.

Координация мероприятий по реализации ИПРА осуществляется органом социальной защиты населения.

Оценка результатов проведения мероприятий реабилитации осуществляется специалистами бюро МСЭ при очередном освидетельствовании инвалида.

Что относится к техническим средствам реабилитации (ТСР) 

При проведении МСЭ определяются показания к техническим средствам реабилитации (ТСР).

ТСР – это общее название средств для облегчения повседневной жизни людей с инвалидностью и другими ограничениями жизнедеятельности.

К ТСР инвалидов относятся устройства, содержащие технические решения, в том числе специальные, используемые для компенсации или устранения стойких ограничений жизнедеятельности инвалида, например, кресла-коляски, спортивное оборудование и инвентарь, средства для обучения, для самообслуживания, ухода, ориентирования (включая собак-проводников), средства общения и обмена информацией, протезные изделия.

Решение об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации принимается при установлении медицинских показаний и противопоказаний.

Порядок обжалования решения Бюро МСЭ

Гражданин (его законный представитель) в случае несогласия с принятым решением (отказ в установлении инвалидности, не согласие с установленной группой инвалидности) может обжаловать в месячный срок решение Бюро (находящееся по месту жительства) в Главном бюро (в субъекте РФ) на основании письменного заявления, подаваемого в бюро, проводившее медико-социальную экспертизу, либо сразу в Главное бюро.

Бюро, проводившее МСЭ гражданина, в 3-дневный срок со дня получения заявления направляет его со всеми имеющимися документами в Главное бюро. 

Решение Главного бюро может быть также обжаловано в месячный срок в Федеральном бюро (г. Москва, ул Ивана Сусанина д.3) на основании заявления, подаваемого гражданином (его законным представителем) в Главное бюро, проводившее МСЭ, либо в Федеральное бюро.

Решения бюро, Главного бюро, Федерального бюро могут быть обжалованы в суде гражданином (его законным представителем) в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. 

Согласно законодательству РФ, обжаловать решение бюро в Федеральном бюро (минуя этап Главного бюро) нельзя.

Пенсионное обеспечение инвалидов 2013

%PDF-1.5 % 1 0 obj >/OCGs[8 0 R]>>/Pages 3 0 R/Type/Catalog>> endobj 2 0 obj >stream application/pdf

  • Пенсионное обеспечение инвалидов 2013
  • 2013-01-14T17:51:26+04:002013-01-14T17:51:26+04:002013-01-14T17:51:26+04:00Adobe Illustrator CS4
  • 184256JPEG/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4ADkFkb2JlAGTAAAAAAf/bAIQABgQEBAUEBgUFBgkGBQYJCwgGBggLDAoKCwoK DBAMDAwMDAwQDA4PEA8ODBMTFBQTExwbGxscHx8fHx8fHx8fHwEHBwcNDA0YEBAYGhURFRofHx8f Hx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8fHx8f/8AAEQgBAAC4AwER AAIRAQMRAf/EAaIAAAAHAQEBAQEAAAAAAAAAAAQFAwIGAQAHCAkKCwEAAgIDAQEBAQEAAAAAAAAA AQACAwQFBgcICQoLEAACAQMDAgQCBgcDBAIGAnMBAgMRBAAFIRIxQVEGE2EicYEUMpGhBxWxQiPB UtHhMxZi8CRygvElQzRTkqKyY3PCNUQnk6OzNhdUZHTD0uIIJoMJChgZhJRFRqS0VtNVKBry4/PE 1OT0ZXWFlaW1xdXl9WZ2hpamtsbW5vY3R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo+Ck5SVlpeYmZ qbnJ2en5KjpKWmp6ipqqusra6voRAAICAQIDBQUEBQYECAMDbQEAAhEDBCESMUEFURNhIgZxgZEy obHwFMHR4SNCFVJicvEzJDRDghaSUyWiY7LCB3PSNeJEgxdUkwgJChgZJjZFGidkdFU38qOzwygp 0+PzhJSktMTU5PRldYWVpbXF1eX1RlZmdoaWprbG1ub2R1dnd4eXp7fh2+f3OEhYaHiImKi4yNjo +DlJWWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq+v/aAAwDAQACEQMRAD8A6h68/wDvxvvOb2g89xF3 rz/78b7zjQXiLAfNF9errtyq3EqqOFAHYD+7X3zb6XHE4xsPwXk+08+QZ5ASPTr5BKv0jqH/AC0y /wDBt/XMjw49wcH8zk/nS+Zd+kdQ/wCWmX/g2/rj4ce4L+ZyfzpfMu/SOof8tMv/AAbf1x8OPcF/ M5P50vmXfpHUP+WmX/g2/rj4ce4L+ZyfzpfMu/SOof8ALTL/AMG39cfDj3BfzOT+dL5l36R1D/lp l/4Nv64+HHuC/mcn86XzKBvp5pZQ0sjSMFoCxJNKnxycYgckicpbyNoep8ckl1T44q6p8cVVrSWW O4V43ZHFaMpII2I6jBIAjdBkY7jYph+kdQ/5aZf+Db+uV+HHuCPzOT+dL5l36R1D/lpl/wCDb+uP hx7gv5nJ/Ol8y79I6h/y0y/8G39cfDj3BfzOT+dL5l36R1D/AJaZf+Db+uPhx7gv5nJ/Ol8ylst3 dGVyZpCSxqeR8fnlgiO5sEidys+tXX+/n/4I/wBceEJsu+tXX+/n/wCCP9ceELZd9auv9/P/AMEf 648IWymPly6uT5h0sGVyDdwVHI/78XKtREeHL+qfucjSE+ND+sPvQjM3I7nrlrgU1ybxOK0pOTyO +FmBstqfHFLqnFVSK44KRxrv440xlC1/1v8AyPx/swUx8J31v/I/H+zGl8J31v8AyPx/sxpfCWs3 qnl0ptTriyA4WvTPjhteJ3pnxxteJ3pnxxteJdEnFwa9P6YCiR2RHIYGqmi4AxSAt9X2xpPC71fb Gl4UO0RLE16muSttEmvQPjja8bvQPjja8bvQPjja8aO0JfS1vT5OvC5hanjSQHKs+8JDyLkaWdZY f1h96FbqcscUOxVSf7RwswtxS7FWYeUPMnlLTrP6trOj/XC31kyXK21nPKGkEAgZGuf99hJfhPw1 I2PbWavTZpyuEq5dSO++Xwd7oNfpsWMRyRs778IPu5/FEQeZPIiiz46I8UsMsL3kzW1ncCeJIoEm iELsiR+q0LnnUspJZftsBWdJqN/V9shXOvl+OTkfynotvR/sYnuvbzr8WqHzP+Xps1gHllkVLW4t yirbmR5HqIJzcuWdXROvwEFnrT92lR+U1F3x9QeZ+Ir8cvMr/KmiqvD6EfSPgb/HPyU38x+RGS4E Wgvb3MkrPBdehaypGhubmRR9XZlVj6M6RkMxGwpT015EaXUbevb3nuHX3i/7V/lPRfzP9iO89Pcf xQUbjXvJr+Yfr0GjvHpjWcEJsWhtSqTRyhpQirxDiWJSnrSMZFLFh9lVyUdNn8PhMvVZ3s/jY9Bs 1S7R0fi8Qh6eH+bHv328xtfMInU/MXkOf1TaaVNA7XMk0JNlpvGON7b041KoFMghm/eLGWo/Rych DS6gc5dP50u/9I2vp0bcnaeiPKJ5/wAyHd+g7/evPm/yV+jGi/w+kl9DNbSW8n1KwiSWOGOESxzl RIyrLKsjHgCaECtKrg/JZ+L69t/4pefL3CkntbR8P0Wf6sd/f7yuPmf8twunAeXZiltBDFcwGKxq 0kU0EhlM1A8pZI3V+QAcGlE5Mcfymp39fMnrLuPTp+jzT/Kmhoeju/hj5dfxalfeZPIE900lr5fe 1i9exlEKwWbh0gvZZrmNy5YqssEiiiEbqEJ4Dcw0moA3nex6nrEAfI/r5scnamiJ2hW8f4Y9Dv8A Z+rkjbHzZ+WUS2izeVpF9CC4gZxHaTkl5EMUjet/eyBEryagUkgKwO0J6PUm/X1HU/gMo9raAV+7 6H+GKDh8zeRLeW3li8unlHJwnSWG2nR4JblLiQhZWb40QPBHX9gg8lpTJnSag3c/tPOq/aWI7U0I 5Y/9iO+z+oIyXzP+Vcn1l18vyQ+tw4W/1aD4fq9w9wCJVk5J9YWT0iFB4gUPwAVrGl1Qr1faeor7 Of7W7+UezyL4Phwjpv8Aby/YknmXW/K19o9hbaXphtdRgYfXb029vbiaisGYLAzU9RmDFD8KUATa tcvS6fLCZM5XHoLJ+/u7+vV1faOt02XEI441MHc8Ih4d/cxrNg6N2KuxVotQ4ppFaS/+5Sz2/wB3 x/8AExkMv0h4N2mH7yP9Yfe1c2npXMsXPl6bstaUrxNMMZWAWnJ6ZGPcaU/R98NsONSa3+I/F+GG 2Ym19X/yvwxteN31f/K/DG142QeXfJ8mrWklws7RhJDHQRl+ig9eQ8cxNRqxjNU7PRdnnURMrqjX K/0pvH+WU7yKgu3qxA/uD3P+vmOe0h4fa5g7CJ/i/wBj+1Hf8qhvP+WuX/pGb/mvK/5WHd9v7Gz/ AEOy/nf7H9rv+VQ3n/LXL/0jN/zXj/Kw7vt/Yv8Aodl/O/2P7Xf8qhvP+WuX/pGb/mvH+Vh4fb+x f9Dsv53+x/a7/lUN5/y1y/8ASM3/ADXj/Kw7vt/Yv+h3X87/AGP7Xf8AKobz/lrl/wCkZv8AmvH+ Vh4fb+xf9Dsv53+x/a7/AJVDef8ALXL/ANIzf814/wArDu+39i/6HZfzv9j+1Eaf+TU893HFLfyR I1ayG2NBRSe7jIT7XAFiP2/sZw9mjI0Z/wCx/anP/Kg4P+r23/SMP+quUfy4f5n2/scj/QoP9U/2 P7Uv1r8lI7C1WZdXMhZwlDbgdQT/AL89ssxdsmRrh+39jVm9mRAX4n+x/ak3/KsR/wBXL/kj/wBf Myf5S/o/b+xxv5B/p/7H9rv+VYj/AKuX/JH/AK+Y/wApf0ft/Yv8g/0/9j+13/KsR/1cv+SP/XzH +Uv6P2/sX+Qf6f8Asf2u/wCVYj/q5f8AJH/r5j/KX9H7f2L/ACD/AE/9j+13/KsR/wBXL/kj/wBf Mf5S/o/b+xf5B/p/7H9qV3/kgW1y0X13nQA8vTp1H+ucuhreIXTj5OyuA1xfZ+1rTvKgTULV/rVe MqGnDwYf5WOTVXE7dGWHs6pxPF1HT9rU2l28srysW5SMWahFKk18MkMpApx56SMpEm92UeUfImha lqkdvd+q0TRsxUPx3Ar1AzB1WuyQjYp22h7FwTmBKyK72ZP+SvkxmLA3Sg/siUUh4qTmuHbGby+T tj7N6Xul81v/ACpPyb/Pd/8AI1f+aMf5Zzf0fkj/AEN6X+l83f8AKk/Jv893/wAjV/5ox/lnN/R+ S/6G9L/S+bIPL/knRtBtJLWxab0pJDK3qMGPIqF7KOy5i59ZPKblTsdJ2dj08TGF0TaappsCOrgt VSCNx2+jMc5C5QxhFZBsdirsVdirsVdirsVdiqF1HToL+BYZmZVVg4KEA1AI7g+OTx5DE2GvJjEx RS7/AAjpv+/Jv+CX/mnLvzUvJp/KR83f4R03/fk3/BL/AM04/mpeS/lI+bv8I6b/AL8m/wCCX/mn H81LyX8pHzd/hHTf9+Tf8Ev/ADTj+al5L+Uj5u/wjpv+/Jv+CX/mnH81LyX8pHzYX500GzsmvbiJ 5GeC3aVQxUgsiEitFG22bHR5zKgepdR2jp4wEpDmIk/IPO9G167n1ixhdIwstxEjEA1ozgGm+bjN giIE+ReY0vaE5ZYxIG8h9/vV8i5DP/y+/wCO5D/xhb/iIzUa76D73ouzf7we56bmmd8w7zD5mtZd cttDFlr3KOZmlv8ATbeQWoKQq/CaZd+DLNtQbspFaimKsOfjeX010tx59iMdxFNJaoVMMb21orGH jFyJST1RzTkeUi7e5VZFcelaacsy/mDNJdRIJKRuCjRwwSEzUJ9Nm9Lgfi3Z5O9SFVXzFArzmwWX z8khlitHu7h2ShS4uWuBIHUhFWPiY2kG6xkKa/Diqjq1/A073Lt+YUM80BilsbSNn9JbyA/vBHGs ih5ilAyE8JKdiKqst0nye+o6WJh5h8zWhmjVPSu50iuImERjLkGI/G3IOeq8gNh8QwKjf+Veqbq3 uH8ya8xgt47YxfXiscnpsjCaRERQZSY/ib9oEgihxVD2X5ZNahAPNvmOYJIspE1+JOXEueBJirxP qbgH9lfeqqpc/lwZYlSPzT5gt2WFYPUjvgWJVYV9U+pG49Qi33NKVdzSrYqtuPy2aaC9hHmvzDD9 ddnMkd8A8PIIOMLGM8APT2/1m+hVu9/LZbmxurNfM/mG2F07SGeDUGE0ZZo3IidkcotYtl6AMwGx 2VUdU/LCS+eRl83eYrUSBlZIL/gqh7gXBKcUDKw4+mprsm3viqIn/LhZbpbj/E3mCMq0ziJL8iP9 9CIipXhQhCPUSv2X6bbYqiIvI7x3az/4i1p0R42S2e6QxgRxSx8D+75sH9fm3JieSpvRaYqhB+Wz rYrap5s8xKUi9IXJvleX/ddXLPEwL/uupH7TU7UVVLX8u/Qj9N/M+v3C8USst98VEh9I/EiI1X+2 xrXnvtsMVVtD8jz6Zfx30vmPV7+RJZpntrm552reugQx+kVJ9NOPKNeXwmu++KsoxViPne0glstS Z1qfqkg6n/fbZn6OREo/1nWdowBxzv8Amn7njGm2dvFqNrLGtHjmjZDUmhVgR1zpMkyYkeTxOnwR jkiR0kPvROQcln/5ff8AHch/4wt/xEZqNd9B970XZv8AeD3PTc0zvmCed/P2hWLy6enmR9Dv7Uz/ AFiYafLeIDDaG5ZWPptGOMTCUANVqcRXcYqxWXzlMZImX8040W++utYKuiIVKy2/r25qQeS2kZ58 qgPsG8CVV4vOjpPdCb8xzKsvDRoY4tDIaDVCgmM6kI/IekGJVwYx3bbFULpnnxLxre0H5lrefXbK O5t5o9G9A8VP1VpGNQQZbk1ChRx4lemKo+186pqFvFPp35ic4r9R9QkfRqrzlleFP2I68ZJol4mh +Hf7ROKpfL58ntHayP5lrLqplsbdEuNBf0lkntyAGSJEas7xSSn46J9nYDdVePzGthDLqEv5jH6h p0UE1+6aIRGwvFtjAFqjSHkGZqJUj1PiPwYqpJ5+kg1fUrC8/MwiVTc3MEX6CbjBawuFZnl9FU4x tDInItvUbk0xVEW3m+7/AEgEb8zBcwXkk72yx6KBxiY2rxoHWNlIiSdVDsfi9X/JxVEX3nVbQXNt P+ZMUFwsr3HrPpAKRW31mG2WOuyECTknMtuX5fZXFVKHzdc3VtcSWv5micXE809jJBoiy8beNmlM EYVW9bjFaTqGHxNWoqeNVVum/mFbSpZTTfmO1xCxk9Z4tCeFJPqgkaerNHJ6QIZPtfy/DWuKr5/O gstSeG6/MwCSS5EMFo2jL8LXqAWsRKrybi0TsGqK1Ibpiq+Pz3FFHf3M/wCYiNa+k91GG0n05raN 4VliBh9Pm4CRSv8AFQk7U+HFUd5YvPMXmCWRtO/MMXgMMUsUI0aO2+ERyQvIPW+J0km/erToANyr VKqcX3lf8zLrTVih87rp+oBuZuYNLtpY6cIl4enMzfDySRhuD8YFSF+IKjNJ8u+e7W9WS/8AN36R tFeFjbtp1vCzLHFwlUyRn/dr/HUKOPQbYqyrFWL+cv8AeDUf+YSX/k22Zuk+qPvDr9f/AHc/6p+5 4zZ/72Qf8ZE/4kM6Of0l4zD9Y94Tn9F2v+V9+Y3il2f5aDOfJdhBDqkMicuXpEbnxXNZq5kxPvdz osQEgR3M8zVu3Y35n816fpN7YQn6jPctK/rC5vbe1ktohCxMyrL8T1ZkjIX+evTFWMp+a3mQWcsk vlaJbqKAy/Vxq1qEMiytGU9eRY4QoChi5bodgcKqn/K2bxIopZdKs2hk9NnurfV7WW2jjMQlkmec hFWJQfhJ3bY8QN8CqN9+b9+gCafpWn3k0kEc0dNcsVTlKsUgDNU/D6ZuHDD7QhNPtA4VV7j81dSt JZre50mxFxCrSEDWbJQsZ4rA03Mj0TcyuFjBqD/NXbAqHtfzNQay6SaDp9naKtxJNqj6vpg3jWSV HCK5cpLwlPPYrRuQ2Jwqq6b+Zmu6hHam68t2UYm4kMut6fcRiVpVWNEZSCzNDKkq0XowHUjAroPz Y1mXSYr3/D9oZ2CGW2TXNNcJzBc0l5hGCx8ZPdW2xVdd/mvqafWjZ6NY3iRuRZsuuaen1iL926yr Vvh5QGWWjHpGfEHFVKX82dVZLxR5ftCtsLpQ02tackU0kHIpGj8m3kVSW5gcADXphVTH5vXJmW2X SNMaBbtdNunGuWKotwRAWiiDhPVYCaT4dj+7IpVgMVaT81NQtNESeDy5YW8iylTZDWtPWP0uBczJ LF6kYWqPX1Oh3Sa9AVUVcfmvqsV1FCNCtmWW7S3Ex1nT0QxSSyQrKpZvif1IuJiHxVNByIIwKpWX 5rajeDT7m30Gyf66EFxImtWEnor+8EhMkXqRuqyIqpR6vU7DiRhVuz/NvWLiGJm0CzWbjFJfRJru mSfVo3DPJK5DiqRxcJKjqrgjvgVePzekiSSS+sNOs4Y5PSeSTXdOoGCwmQN8QAMbTlWFa/D/AJS4 qmnl/wDMG71TVrbTrjS4bGScy8k/SdhcToqcvTcwwSOzCT02+yTxIPgTirM8VY95rsbqfTtQaJOQ NrKBuBv6Z8TmXpZgSjfeHC1uOUoSr+afueQWmh6ot1Cxh3DqT8SeI986CeeFHd5LFpMgkDXXyTfM Z2LNfKX+98P/ABiP6s12q+ku20n1D3M0zXOzea+ZdN0uXzBe3V5a+UJUgYztPqlHu43BtU9SXmCI /wB3VSQevpfQVQMl7fIs1rrX+BSHcwS2nrEclkRGCMJVALGL1m4kfEAvapCq+w1a6+rSC5vvI6TQ 3EwvhbSsFWDmqcixZSkoghmV67VUbgKRiqWvHqdsBYWJ8gfVzJLFHb3Mszu9vCsQ4GvI8o4PVDDc KOPauKqt9Hod3cLDa/4BDlYbb6rIYZmdTBI1lbN8AJTkkLxhVHwqeI6Yqq6jNaSytE8vkhdOsLgW kX1hlCCJ2nikgMaycQ/os0XFtufP4abYq2i39lfRQzL5BtdN9KM6fTkkyXhij9ApGeKMhkSDjxZW 4hab8cVUrW5561xuD5FjgalvcW4lpdM80zKqsilo39TTAeAbflX9iuKoaa+gggtpdGX8v2nLxz/u 2i4JaRxJbNOrh5j8JMkKkCgWg8VxVaNKtf0gT+j/ACI12VkhuFuJfXmhkuLZTGkhcklZmMnKgqys DTdsVR5kgmkupLE+QbjSppo59HBYAm6kZwHldQ6M73KrxdBWvLqw3VatbnTkS3stNm8gJPDLFNc2 0TLQWDorzPGiEFXJmkZGPwkMK9TirdzHd3WqWccY8gvYozvE0qtNcLd8+du0MY4rVWu42ajciZNq cgSqt/Rv1i/t3fS/Iot7Fo00m858mCclcJHEEAjKwqxWjncA0p0VbguprbT1ji/wJ+m5OC84WEds DHbRySKwr6ppCg40rRApI49FVeHyhPq0Liy0PybfW8M4mV+MlwTK0Up9WSRUY83/ANFPxb8efWiE qp/5b8oapDqcOpa7ofllr6JIfRvNNtningcq7XPCSVJGcGZqpQpszV3HxBWcYqhNX/45N7/xgl/4 gcsxfUPe15voPuLzWH++T/WH68255OkjzSH67/kfj/ZmXwOB4r1bQdB+qehd+vzrEPg4U+0o78jm jzZuKxT0eDBw0b6J7mK5bEvO1r5RsLV9U1XysutlhL9YaGxt7qUJ6XJ+fq8SRJ6Sp13PEdOiqVJq /la8muWl8ianG1hcTP6kmlIolktAkQki4kmUOj/ujT4gp/lxVBXfmPyLYmwabyDextq8JmZV0i3M kasHkkW4jVjIGDSvyXiasxpWpwqqWmteRtQv7dx5F1ATMpe2kuNICKqTXDW8kio+615c5Dx5cGBb rTFW7vWPJ+k3N8I/y51FpYY45Xls9FhkE/1eYwQLG8Z+Nk4B0BpxQg7b0CoqWTybOCknkG5ljmuG im56RBTn6qkyOh4ZWa6d+YBG0h69VULcax5UtpTbD8vtXvXUJOrHS0mUutxFbpSWZ+POsaS/a+yn M4qvttU8ifpKa3t/Id4t6skK3Eg0RUHwOsMTmYqEYRq9RRjxSvhTFVL9IeSYvL4uz+W99HbObaB9 OGi25mEbEyoWhUkenCzkt/KxO1cKq8V95M1Wa8uD5Bu3fT3a4W5uNKt4hPJaBkgkt5JmQSFl/umr sCK8cCoF/M3kBILR5Py91ERehBNZ8dCSRV9OJZoIkMYcB4/VIWmytyAOFV+oaj+XsNhqur3H5dXc r6SVs5EbQ4RPNBIhUm3MgRZIFXkrUb6KEVCqp84eVYoFkh8gavLCkcN7C1vo0cinlMsSmPgTWRPT STbfgFIrTFUasvk2bULdG8iXPrRM5t7l9IiCxMscm4kI+DktsEBHWqD9oYqhPrfkUXULweQby5Mz Sf6UmkxMIiyQwPz5kPHyjlVCtK8UYMBwIwqjtH89aUnNrPybrmntPweT/cUYC9Z2tgXKnqvHmeW4 jIbxoFRth+Y9vd+YrfRH0DW7M3Sgxahd2Rhs+ZjMvp+qz158VNRx26Yqy7FUJq//AByb3/jBL/xA 5Zi+oe9rzfQfcXmsP98n+sP15tzydJHmxjM91b3Ww/3htv8AjEn/ABEZy8/qL2GP6R7lfIs3lXnz yXHq1/fmXyE2swzsZJJ4dUS1N1x+rUWRHaPgWMddj0iG/wAXHCqjb+Rlsbs3lr+X3qXVzJLp91O2 sAN9QvZzNcS0rxPxyM/CgbspGKoWTyO0WoSSW/5YiZnkv5Ddza5tznhiHJAWkZRcemsewHphTtQ7 qus/JEOkXd/qWlfltNLqr3IkldtYVBORcJMJV5SentzZwCo+yV6EVVT690rUbiC5sJvJTzR3CTR1 OrOA0U06yuPVHxR/HO7BQaqFom1MVQOnadr1lEsVn+Wi2qhLeYRjWYRGs6W0lIxx5UWJ444ahaHl yC0XFUst/Icy61qFy/5aq66lNbC4mm1mIx+n9WkWaRY1UkFPUaKnV+VahanFU0utA1C/0NbW9/Lp nFuJL21sTrKHjdNJM3piUMOBb0YSSPhHqkbhWqqgF8ralY3cWr2P5bzfpK4HK7jGuRFUaSP02/vW ZSY1u5woSimn+pRVW0ryFF6q+t5Ae1MU0cP1k6zzZorFJI7S44I3A1WVvgI2J3BoCFUqfyK1m+km H8sjNe3EdrcXLfp2ZRbXNhA9vAsrovpMFiIUldm5NVTQVVT9PKr2Ur39v+Xglv7QO1ow1ZWd/UQ2 rqHlYU5W6JyDfDWm5I5Yqkv+BFsoZ7u2/K52uLAvb6fCNeYvNEt3HdRMtZGVEeYtI3I8gFpQg0xV Wl/LyBrRNAt/y3Mfl6M/XCq616IkuI0eFF4qTNyKqjV5L9oljyFGVZZcfk1+XuoxiW70mWJ5oVhu IfrdwaxDgfSNJWUfFEh5JQ7ddzUKr6t+T/kfVdbbW7q2nXUWto7P1oLmaBhFEAFo0bK9aChPKpGK q2j/AJTfl/o+oLqOn6X6V6ht2Wdri5kPK0iMMJpJIwqsbEdN+9cVZdirsVdirwPOqeMe62H+8Nt/ xiT/AIiM5ef1F7DH9I9yvkWbA/zC88aXYwz2Np5nXRNWtA5kItGvPiaNEjRlEUvxB7qJwq/ExoOh OKsYg/MGGK+Mcn5kLci5v7+GGH9Dqnora8JZIWaik/V41Zef7XMGhphVFXPnC4M1qIvzCA9N4rK8 jTRWcPcXQ+rQyFgrel/pNrM2/wAFW4Ej4TiqCh/MKB2P1f8ANC3nJe4kkhm0pUZYpEM0PDiqlUgh UnkytzNd17Koq/8AObMulzwfmOLaO5tZ71B+hfUW5gnSV7eRqryT0VTpUFuO4qcVVZ/PK6dZ3Euo efH/ANHtj9YlGhyj03KW7CbgqOQAJOXE12c/yE4qgrf8wIbF+GqfmYty1bsn0tEMagWSxtOtVWWn pcXrU1PKg3XFXaV54+t6gqW/5ky3sU8FvcwRLoiqEg5pFI0r+mpLSvE4AFOHJqrQDiqut/zL0uVL RD+Y4Ju2W2hkXRmjLzXBureE/GjKtJoSdxSse/wviqCk/MuHSoILvW/zMEUd3czzW8a6KXU23GCR IQY4+dI1k2kdVZufSq4qryecdTjsJLb/AJWdGuoWkiC6vJ/L7on91LdMgX4Vr9XZGNGJXhvTkcVR 0XnD1dOvLr/lYzC3kt/rVtdJowQwx+nLfBiHjcOPqrRhlI5UTbiz7KtXXm8G6kST8xvq/oz3T+mN IKKiJEHWORmG4hWRZK1HP5YqtTzmBb31435gu9oFMsGoJpIa3iidmlAHAMh5RWcw5su/Ib14gqpV H5u1mTV0j/5W1AkUwuLKK1fRY4ybq3hFu8kfOMF2W6YSenyoRsCQMVTOL8zdMtrS1kvPzCSd7xZl t3i0eRlkazkjS4ZFRGb/AHXIAD/Pty4iqqM8oebb2780W0EnnYavZwGTTbuwOkvbPPfqqPz9T0k9 IAMSAGZSu9TuQq9TwK7FXYqkv+C/K/8AywJ/wT/81Zk/m8ve4v5HD/NTlEVEVEFFUBVHgBsMxybc kCm8CWHeZPK+mi//AEvd+adR0WOV5FeKO9jtrZzLEicaMvVBDzj+LZix6GmKpO+keUY7n6qfzG1G K4ne7JtzrMBd2mQSMqq6sy/V42Vo1SnEUJrXdVUuPLnkyUQFPOl5AljdfWZFi1SEI0qvPcssysGX /djsdg1EBr8GKoOw03yLLBNYW35l3t3dorxTXI1m1kulMryLUsq/AyvMAvwihVR2wqiUs/JT20l5 H+Yt6YLO8ja5ul1mBo0k+sNKltL1jVWL+nwIqyAKa0wKnmh695K0PT49PfzdDfsipJ9Z1HUYJrhl cRqrM5ZdnMiEUFKuKdRiqcXXmryvaU+t6xY2/IAj1bmFKhmVQfiYdWkUfMjxxVRuvN3kxRJBda1p yjgPWiluYB8ErmJeSs3R3+AV6nbFWrXzL5KUzi01XTQbYsLkRXEH7tiat6nFvhNRU1xVVk8zeU0V buTVrBVaNnS4a4hAMSh52DlvsrTc9MVb/wAWeVgpf9M2PECpb6zDQDjz68v5fi+W+KrH86eTktfr b67py2tC3rtdwCOgZEJ5F6bNNGPmy+IxVbN5u8nC4iifVrGS6Dp6MSzRyShpZPq6lUUswq7cK09s VUZfP/kC0cQTeZNJgcKGET3tshCk8QeJcbV2xVfbeafI0ojt7bV9McIC0MMdxbmio/pkqqt0WT4d u+2Kr4fOvk+Yy+lrVk6QJ6ssq3EZjVOToT6nLhs0Tht9qb4qqWfmbytqV3Fb2uo2lxegytBbiRDN WFjDKyRk86KaqWAp9+KptirsVdirsVdirsVeL+fPzOurbzrceW5L3y09rahriO31S11CSeIxW5lZ y0KyxfAoLcvg2NBUg4VSKDzJpNijp+jfJ9rbQPe3qwPpmoiSKyWBEjL0t2pNxmiE/SkZpx8FUVN5 30Fri70+zj8nLrMhWO9s2srtnmuyiwt8LxW5lTi9wjNUlUI6/EpVSu483f6XE9hB5EWGL0b7U5Pq mpRt600AupXJjhGzrA0itIprRKjkuKsgtdY0eaG6TSrPykNNuo2luzDaXsJlmcKbMyelbgOjm6i9 SprxZuoriqT6vq9mk0E8uneSvS1G5XTrf6xpOqVkgKwy29tIBblVcbkhxxWiGlVOKpjq3m/yXL5r exhfyvNY36x26R3+k6hJO0zRpcpEJyjW7xhmSQRrxpVejHdVSuNeg+oajqF5H5PiWC1tBPe29lfo /wC/dJZ4Wk+ru3oyD1mV13BIqoPxYqvn8zae2qTpFaeUpJxc2qXY/R1+twJLucrEZCYV3ktZWUFj T1GIb4a4qt0fzHo0dvAt9b+UIrac/UY7K10++9P1rnjNFxQxEBJbOQcuUS1ZaVpsqrenefPLs2nX M3HyibOxgRW+r2F8ypHHbSM4VGt05KCr8FX/AHXv3piql5e826FdXunaRDYeULMSR2l8kSabdoGi niSecwo0MaLW4gjpKHZV4gt8aBSqvg89WRna+tofKc80t3HbaY6affJPIr3M8caF0im4lrqh5H6b FyoqMVQt95o0T95danpfkq5tbd2F0W07UHlWwa5Mduu1nN+8MyOGXdeQ5DbFVbWvOGmaNqV36sPk +H9GWZqG0u+W4VI7uSCFBWNV9FJVjPwEklTxX40IVV7fVpWa30+PS/Jo0+UzK1sdOv40kaFJCoj/ AHDJte21yzchsnFh8Tbqpj5K8zafqfnG0t0Tyk+qTt6kEljaXcV2dPi9X6wEkmhUeqt4gIXlSgY0 qMVez4FdirsVdirsVdiry3zf5iFjq17aW3nO20t/XeS5srrSDcxoY4IpiqOgj5yLHSQVZifi7L8J VBzef7Ow1DlffmR+5b6wEtDo9P8AeQSzTnmqFj6cTxj/AGHctiqXWnnW3ZNNSz/MMztZwT6reTjQ o44Z7Npnoj0i5QSdVBjFfhZmQk4qhdL8+X1zPNz/ADRUQ28MC3s0ehqvJ75hNazR8omChoH9Icya FQWG+6r0Y6B+YlyRPb+dYUtZvVeIJpUJ/dyRKIKM0zVKPV2NKNWlFGBVC58p/mjNpotofPYtb2Mp TUF0u0kMgXlz5wt8C8uQ+yf2a9+OKoo+W/zFKSf87kgkIHpkaXBxUiAoSQZCSDMRJ9obDj74q3Z+ XfzFhv4Zbrzel3Z8VE9uNOghPIRULq4aQ0aQcuPYH7WKpd/gb8y2smgk8/c5jHVJ20i1cpdfWGmW dVkdwAEYR8O1KqVxVV0byb+ZVjPM9356S9im9Nig0e0gYSLxEjlo2+L1ApG422odt1UWfLP5iMSW 86Bf9GEIEel24AuA1frHxvJ1WgZPs9xTsqov5U/MWe4R5vOKC2Bq1kdMtpVJW99eNvUbgeQtwIem x+PriqJXy5+YAqG84gghd/0bbghhEyNT46cS/GQClQaipBHFVRXyt+Y31z1H88H6qJIGECaXaq3G ONhKhdmfaaQqxNKqBxHXkFVaDy5+YCRWSy+cFleF+V5IdNgX115ysUAD/uxxeNQRU/B3LHFUInlP 8z10+CE+fQ17GSZrs6Ra0l2loDEHAX7cf2T+x/lHFUz07QfOcN9BPf8Amk3drGazWiWNvCJPgjFO dXZRyV223+KldsVZLirsVdirsVdirsVdirsVWywxSpwlRZEJBKsAwqpqDQ+BFcVXYq7FXYq7FXYq 7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXYq7FXh/5mj8tT5j1htZstaN/EyfWr+wW2SMetb2kZCS SMvJUj9NGV6hTM23xAje6Lx+CPCYV3G++X7f9K6PWDDxyMhOx1FdRH9n+mYxbab+VWuPd3kc2uKL iK+vLszx6b6j/VVjup2TjRo2YbJxAWpI+zzByZT1GOh6Og/i67D8fscaMNPkuXr/AIj/AA9KJ/H7 U80vSfy11+WTWrS710Bo7HTLiVpbLiFv4W0tXlFHIZQGEld/i5KChByjJkz4xwkQ/iP8XQ8X9ny5 t+OGHITIGf8ACOnUcH9vzGyTz67+T9x5asNMvf8AEctlFNdxWk08doZITNJbTzMJKcPtL+zVgGfk KMuXDFqRMyHh4t378wPx7vNoOXTGAB4637tuRP457nyRc1p+Ul7GthH+nVtro3V/GyNZCNC1pb3s sXqyHb0440SjNs1an9rIiWojv6LFDr3mLYY6eXp9e9n+HujL9TX6O/KzXLoRyyeZWfWtT9JJi1qI xciYK3wRgqqc9RDcmSvULuSGePUYx/k/THz5fiKDDBkNHxPVLy5393q/HWrvV/yrtvMFp5jvZPMM V3HdR3tvaM9gyBZpRqK1iRmkEPKdWoTU12qVbixx6gwMBwVVfxf1fnsg5dOJiZ47u69PX1fLf8UW r3yx+UcR0TUopNevG1cQy2UMD2IPN5DGInEgj+JZEKPxJVNgWAK1Y5tQeKPoHDz+r8fr+aZYdODG Q4zxVVcP4/V8kue//KOSKwWZfM6iGzeOxln/AEfGGto5ZZPhZ2VX4yB1WnU/Bv0y0Q1AuvD57/Vz 2/h3tXiac1/ebDb6eW/4+xRsD+UgiTQ3ufMrrqE1pIDElmQGMbqg4oZXP+9clVUE70oT1M/zh21j 2vv/AB0CInT/AEXk3ru7v+PJ7p+oflWNLsLi2h8wXKLJqVvbQ8LN5ZJLy3trSdfT6N8Nwnphf2q7 UAGUThqOIg8A+nv6Ekfdu5EJ4OEEcZ+r+b1EQfvFIfUtW/J06ZbD1dbEFHMEsC2LToWlAAeRg0vK tgpQu1QrUqFNFlDHqeI/R/sq/V/Exnl03DznXwv9f8O19D3cgPqflDdabczCDzOLBkhhkuHNl9q2 WNAkckjFmbjxZolJFPi4gIvCytSJAXjv/O6/jn9u+9N6cxJrJWw/h6V+K+NbCjO1P5ZW8mhzQWfm WYabapqtqUSydRbW1zcXBln4n4VWSR1bptSniaZeOeKzj9R4evMgDZvHgR4aGQ8I4unIEnf5lKJv +VMto8Lk+ZFt7SSSAcTp/q1kHNhyqSyUalFPFD1CmSr3j8zxf5Pf+t+P1/DbHP5bhH95tt/D+P1f HeY+XY/yt8xeb7C9019UGoatLdOX5W9uvrIfr83N04XKOv1gRq8LV4rx5FOROFmOfHjIlw1Gu8/0 fd0vf73OxRwZMglHiuV9w/pHz61t91vbhmjd27FXYq7FXYq7FXYq8l8/WVrca7fTP511HR1jkf1r aK3v5bWMx2Ec6orRusHOJYnufh+L4vEDNvpZEQH7uMvjG/qr37/S6nUxBmT4ko/CVfTfu2riY3qa +XbjSLLSrj8yLqK2VXSUta34FzH+7txzUyiPhHIrKpC8a15cmV2OTDjEjIYhfvjt17vx8nHyCBiI nKa67S35Dv8A2d97omDXfLMAnSP8yLiTlanZLfUWCNJE3+k0imp6itOCR9nb41MgLiJxTNfuhz74 /Lly2/VtsyGWG/708u6Xdz589/1i92TWX5Y+bDayCHz7e3dpcT213aXDvcyEwxrNyhLRXUZZJVlQ l0da8enQ5iy1uO98YBojp5b8ujkR0WStskiCQevntz6+SOv/AMtPNFxJctb+c7+1W5ikj4KblvTd 7s3KPEWuvh5R8YKd1B8chHW4xV4wa93dXd8WyejmbrIRY8+++/4IOz/KfzdbxES+fNRupPXhmVpW uwvpxhxJCwS8Q8ZS61IYEcdjvk5a/GT/AHcRt5fP6ejXHQZQP72R3Hf8vq6rZfyi81PctN/ji9kD JGqxzpPIEdHildkP1pSod4eg6A0rtXEdoY6rwx9nn/RT+RyWT4h+3y/peSs35aed3kjRvOt2sEVo 1ryU3Id3L8xM4FwPjUswB5V+FeRZSyYPzuL/AFMc76fLl+PLmyOjyH/KHlXX58/x1sbLZ/ym8xy2 k9s3nK9YTQrEJZfrMsiPxi9SRTJdMq82if7Kj4ZHWpFKI18Ab8Mc/Lz/AKP4oFB0E6I8Q8vPy/pe X2kLYPyn83pY3NvL5+1KWaVAsFxW4UxOJEcvQXXxVRWSlab169SdfjsHwo/Z/wASiOhyCJHiSv4/ 8Ui9O/LbzfaWUds/nm/mkWV5JblkdpCjSWzhF9WeUDj9WYbhhSRhSlQ0J6zGTfhx/F+Xn9jOGjyR FeJI/iPn5fap2n5XeaISHl87ahLKGh5nndhQscbpJ8DXbgtIzJJVqqGWnEoSmGWuxn/Jx+z/AIn4 fpvdjHQ5B/lJdO//AIr493lWyjfflP5uu9VvLsef9Ut7W5knlhs4TMoi9Qs0SKfrFOMZI2CioFBx rUGOvxiIHhRJFb7fqRPQZDInxZAG9t/1oqH8tfNUcMkb+c72Vntvq4kb6zUSek6C4FLsfvAzggfZ oPiUv+8yJ1uO/wC7HPy+X0/j3bMxo8g/yh5V17ufPn+Oe6UzflD55CJb2nnq6trcTPM0kSzRyESI qBCEuBVY1hQIK926d7R2hi5nGD8v1ebVLQZTsMhG/n+vojrr8q/N0q6gkHnvUbeO7uVuLan1h4t0 X1KQq5uqshEor0qVU5COuxirxx2Hlvy3+lnLQ5DdZJbmxz257c3oGl217bWEMF9eNf3aL+/u2RIu bE1JEcYCqo6KNzTqSd8185AmwKDnwBAomyisgzdirsVdirsVdirA/MvmHQbDX5bK48kanq011JDF calaaXHc27+rCYg8kxYFkjikaNyRsCV6ZkcU4xiRLv2B5b/Z3tAjCUpAx7t657fbtskWsecPItlq 93or/lvql9PAHlb6totvLHKGkK80JYcvU+rllJA5cdqmgwDUZP50vmU/l8f82PyC1POnkx4rm7/5 VfrX1m29G2a3OhW/1loZopo1KoHJ9ER25iNafaVaUOD8xk/nS+ZX8tju+GPyHu+5PrT80raP6tbL 5O8x2drVYQ7aZ6cMEYl9AM/GT4Y1AL/CDRBWnStRJO5bQKQ1t+dKXELSp5I82hVkSIhtLofiDlmA 9XcJ6dG9yB3wJT+Tz9aLp0F4mj6tPJJAs9xYw2bvcWxeh2hDOgNFm47GNSSDTxFVUEn5nw+gbi48 seYbWAegOcunkms8Sy09ON3k/d8wkh50D1FdiQquj/MuJ/Ldzrp8t67FHbepysZ7IQXTLGyAskcs iKQwfkvxVIB77YqirTz4LqcRp5f1hYWlMSXRtkMLDkiiQMsrHgfUJDU6Kx6UqqhT+ZkSztEfLPmL iks0TTDTZClIIllMgoSzI/LgnEEswIA74qtf8zVW5Nv/AIV8xsRE8vqDTm9OqRrJ6fLnTmwfiO3I EVqMVReo+ffqVvLOfLmuXCxXIteFvZ+q7VkeMyogfkYh6fPl/KynFUM/5mwJHeufLXmCtnJLGqfo 5wZzFzIMFWowkEfwEkVqo6kDFURB57lksxPJ5b1qOSi1t/qoLgt6dBu4G3q79hxbfbFUBb/mp614 tq3k/wAzQ87ZblJ5NO/dfFGJPSLLI3GUVKlWp8Qp4VVVr38zI7TVIdPbyzr8rzyNGk0NkskYCTGE yNSXmsdaNzK04sD40VRekefYtSv7Wz/QOt2QuoTOLm7sJIoY/wB4I1SVqtwduVeJGyglqDFWUYq7 FXYq7FXYq7FWOed9M/SFhDF+hDrnF3P1cXX1MLWJ1qW5LyDV407Vr2xVh235P56mk3/KvhNxjjX6 0dX4laXvq8ETl2p6znbl8K/FT4SqTaP5I9G+jj/5Vmlr6Vpar6ceu+p6PG+eTgw9X4gv96jcBX4k r2xVM9M8ofVNItYz+XS2axAc7VdV+seihtTGxh3/VZVJjpxNW+L3xVKtI8rakIbSNvy5ugiNBbyL JrgjMEQ+sWrTJxEILRwKh+A8m9QftJXFXXvkqO8SPTj+Xh2uEwzRXtsmuenHBxhtZooJGV2LvLLb RITUUCK3RjVVMx5NkXULmU/l0/C5uouUsOuNQ8rYxy3PpM8aoF5mM8fjenKmynFV+leTBaTXlwn5 dm0lkLXYkj1nnJNcvD6jRkl14oZriWOnLj9puNG3VQ/+BI11yOT/AJVsJIfrkFb19bLhIrWH04Lh YHYjkguJV4D9ocq1IOKqNt5LutOvbbVbT8t7ifUfq1wlZfMHJYFe3Li3AeVkIkmb0RRSF+10AxVS uPJbWmp3txF+WEmo3eptA16f0tALUKInikKM5jYsqyupBT4weu5oqyDUPIGm3d/CZvJ0k0enTfWb Cb9LzKolZ2JIjEgoO/E7fEdtzVVjDflhpVxeysv5bSmUyRwXMzeYL2JDbyHlM0RLDksciUCAAMKH YEYqm03k5rWzFzbfl1Le3strBHPbSa2NzGefpszymM8TEnJ6fFXeoGKpcv5eWGkC3g0r8q5JPRM/ plNbCJwuHEMxZnm5MzRIjgMOmwIIxVW1byLG3mSxkj/LY3UcM8jpeJrHpGMC7ZxPJ05D4vUWL1T9 phx23VTjyj5W+o69plz/AIEudH9CzaL9IDWfrJt+U6N6DReufU5cecj77Dj8VaYq9QwK7FXYq7FX Yq7FWCefdb0dhNZ6p5V1zWobKRAp062kkSQz20rlo2jli5qqqY2r0dlHvlhx1EGxv8x72uM7kRR2 +R9zFfM8/wCXuk6zax3HkPX7+9njZbeW0ieQBbe9YkANdR05ThJKgUYNHU7qMg2JXYn8tra3e6tv yv8AN0Js47eCOD6nd8mjEzXCCNDdFW9OXdu4rTptiqMt778vdP0yBIvy380W9nChojWE7+kvE2nJ 1ad+X7urdGNPiO5FVUBo0f5fLF9bg/Lzzi3KGCP1pLaZh5RRyW0QQR3KEFIWc1jHep+Mriqda15b /LQ6BDNP5K8wXdrLZo0mk28F6ZlV/qriCRBKtZawQcuLkD0yCdmxV11ZflzC15cXPkjzFEbq4nRl SK9YTSQxtbmSOOG4YIJoy3BiF5bMd+JxVGWtl+XmjaVYapa+TdWt45mt7MLJHLHcQxsslpGZ1uJ0 cRxpWvUgNypuTiqm/lv8uda1a01i+8h6wmoQcXtrueKYEGNWWPkIrhhstupXkKAsDsxaiqv5S1Dy f5fVhonkrzHYrax/VgZbO6c+mollonrSyFwCpAIruygdRirI7L8yobyKaWPy5ryRxSLGrTWBhEiv C8wlT1HX4Bw4MWoQxAI3wKtsvzMivCPT8ta+qsLZlkewIRluohKrK/MqRHXjJQ/C22Kuh/MtZbGK 8/wt5ijWRDI0L6eRMlFkYq0fPly/dUoK1LLTriqm/wCZ0goi+UvMIl+sWtuyPYniBdLzaTnG0ilI RVZGBoG271xVEW35iG4vZLZfLGvxrF6VbmWx4Rh2ghXiWk5Nx9Q86L8PFq02qqpXv5oafZG3F1oe tRm4iWYKtkZHQMiuFeONnkDbstOPVW7CuKqlh+Yj31/YWkXljXYVvXCtdXVn6MMK+lFLymYuSv8A f8en2lcfsnFWX4q7FXYq7FXYq7FWJ/mHa3FxZWKRTa3EGmeF/wBAFVmpPBJEZJWcgKkSuXU9Q4Ug EgAqsOuEh0u3S8mvvPHoJHa27RSSIxdohFP6hDjnzKSMkxU0PGSoqoOFUNa6kLe6u9Rjt/zBvnim 9OO3fi0Dm1lt4WaJFZUKTsQxJ6qJCOIrVVGX2rr9evZFtPPE0mnCJZEsxWCQtbpOwhBZPUK/VuD7 V5uQPtHFUOGj1adJ+P5habNeLNKYDziSP69ILcFhWSJDbgB0SvwL8RUmuKphYSPPpnqk+d4nupml WG4VVnT1YHkVNgURI68AGP2+Na0JxVAGea8NzasfP8Bvb6WxS4aJUWAcUgE0bRKpW3pLzSRq7qWP TdVfYuVjm00nz3I5htrb61cxycOUlu/7xZIyj8hw/fOh3dh8Q7KoDSohd3aaE8/5hJNbN9ZOsOzJ Cxj5XQt3flIK8Z/SKstGKhf2RRVMdTmEV3e273Pndrq/hBhS3MAKfVkZ626AKqPMWYfEKMV7KoxV Saxnn0YKL/z/AGssbxs7ERtcmkUk5G0bowpN6bcf21Ub8cVcbuF0ivpT+YEIWZ2SExuKmWYBUeNF PwD6pReWwWSpPxVCqEglj0TR4Lkv+Yt9FrCTSCC4ZZLmzYg24iYSFJFkYzBokBc1Xl2JxVUa/azt b6/9D8wrkTyRv9TiidnjFxGzBYo5mZvg9X95xaiuAAABxxVGXMH7i7vUl8/MkxlkSzj+Fx9bWKNI 4VcK6elzqvJhwPMsdsVQ2u3MpurqeOH8wAXjKMtrURBJNQAZoUAk/eRqpK/D/cnr3CqbeXALfzVE 0KeckRmlVlvUj/RvK5vJZHkdSOv7ogN+zGy0oWrir0/ArsVdirsVdirsVYH518++QLTV7fQ9X8w3 elajHOkYgs1uUMj3cLJGjyRROpFJOa/EKMAa7ZZLFIREiNpcvg1xyRMjEc48/iwU+Z/y/kjmuJ/z N8wC09aS2ZbdLqNVuLiKTiiu1tLJyFHaFQ1KqKAkbwbHR+d/ymiuZZ4PzI11Eju5Lm+jYXUnMiaM CAs9ozrDG0ioqoehO53xVSi8zflNGs99F+ZvmcJPEiKWnvZViEMcczvHHJauKunHmzA/aoKFqYqi 7f8AMP8AJ9b64uU/MPXJzAvKSHneyQhTO6VVVtuLVkuVQUrsqU2G6qbTyeQtV0yTVYfP+uxWOqB1 ie3vZomj9CkbPFH6PqRANZSHkRxYl+oIxVW8u+ePy30FZS3nPVdWFhHPbXL6j9ZuQrWQ9SYuUt0B kRZBv1YDuQcVZVYfmj5Dv5bmKz1VZpLORoLpBFODHIjFSrVjG9VOBUCfzq/LUWVzenVJBbWZZbpj ZXwMbJ6fJXQwcgR6y1FPH+VqKoq8/Nn8vLO5tba51hEnvRGbVPSnYyCZlRKcUP7TgHw74qtj/N78 uJb20sY9aja7vpIoraERzci86c4g3wfBzXdS9K4qov8AnT+WcdwkEuselJJCbmP1La7RWhWL1i6u 0QUgRgk79iOoOKt/8rm/LT9Jfoz9NL9e9D616HoXFfS48619OlePxcftU3pirpvzn/LWGGOeXVyk MttBfLKba74fV7qX0YXZvSovN9uJ36mlAcVdJ+cv5cRJfSTasIotOuTZ3MjQzECVGjRwOKE0V51U mnX23xVME/Mfya8zwLfsZY+RdPq9xUBGjRj/AHfSs6b+Br0riqzRvzP8ha1fxafpmswz300fqpb0 dh5clUFg6rx5NIoUNQmu2KsoxV2KuxV2KuxV2KsW/MHULmz0+0+r+YG8vS3EzQJcJY/pAyPJBIsa +nRuIjkKysx2ohBIBJxVhE+tyrHHPf8An2J7G0Eh2a5bRTJcLPIsDmVpJFkRWkiuOICoOIkP8uxV L7fz7NZ2U63f5pm8mtZLuC7mPl4q/qo8NuqxIiqv7medAdmDluoA2VTR/wAwLG2g1N7j8xVlMLSe oqaSsps+XryrG6wK9fSiio3L+Sp+0MVSfRvNc73ltcWn5srJpsr/AFiLS28vRxFrWef0IgKJFKP3 m3qUodjSnVVmnlrVtS8zWPq6L50W5YRxOJP0WIaq0TEP6cxRjz9SNzTYU2oGwKj7zy1+Yk1texp5 thWSUt9SI0yGkQMZVOfN5fUKvSStBU7UA6KquleW/PNro7Wd95tN7e0mEd8mn21uyh0pCAi846xN vXhQ91xVLdJ8l/mPa2cSS+co4p0MxlW30uzEUnNAkPIBYz+5oKcaV6HFUyuvL35hSoPQ83R28no8 CV0yFk9bjEPU4tKTx5JIeHLo9K/DUqpba+UPzZhlEk/n2C6BkDOp0W3iYxhlJiV1mbiKBhUqxHLF UXH5T8/qqsfOKC6Mwea4TSrZTLCsiFYWBZuiCReQPV6ilKYqt0vyr+ZVtDcx33nr6+0hk+qzHSrW J4uUbInLg3F+DlX+yK0p0Oyq8+WvzHa8aQeclitRJOVg/R1vIWjkijWh56x8TFKrt+1yDUPQHFV0 nln8xGmuCnnQJDI05t0/RdsWiWRFWBeXOjekwZiSvxV7AYq7UvK3n26luTB5wEFrPFJElq+mW0yI XnDq1WYFuMNYqNsa8uuxVVNE8q+a9M1YXD+Y47nTD6zS6cdPij5PNcGYN6yScx6cbGNR0/aNemKs sxV2KuxV2KuxVK/MvmPTPLukTarqLMLaKg4xrydmY0VVGwqfc0y7T4JZZiMebRqdTHDAzlyDBf8A oYPyZ/yxaj/yKg/6r5sv5Ezd8ft/U6j/AERYO6fyH/FKVx+fXkO4QJcabfTICSFkgt2FSCp2Mx7E jH+RM3fH7f1L/ohwd0/kP+KXx/n/AOSI14x2GoIvXisNuBv8psf5Ezd8ft/Uv+iHB3T+Q/4pyfn/ AOSErwsNQXkatSG3FT4mk2P8iZu+P2/qX/RFg7p/If8AFLv+hg/Jn/LFqP8AyKg/6r4/yJm74/b+ pf8ARFg7p/If8U7/AKGD8mf8sWo/8ioP+q+P8iZu+P2/qX/RFg7p/If8U7/oYPyZ/wAsWo/8ioP+ q+P8iZu+P2/qX/RFg7p/If8AFO/6GD8mf8sWo/8AIqD/AKr4/wAiZu+P2/qX/RFg7p/If8U7/oYP yZ/yxaj/AMioP+q+P8iZu+P2/qX/AERYO6fyH/FO/wChg/Jn/LFqP/IqD/qvj/Imbvj9v6l/0RYO 6fyH/FO/6GD8mf8ALFqP/IqD/qvj/Imbvj9v6l/0RYO6fyH/ABTv+hg/Jn/LFqP/ACKg/wCq+P8A Imbvj9v6l/0RYO6fyH/FO/6GD8mf8sWo/wDIqD/qvj/Imbvj9v6l/wBEWDun8h/xTv8AoYPyZ/yx aj/yKg/6r4/yJm74/b+pf9EWDun8h/xTv+hg/Jn/ACxaj/yKg/6r4/yJm74/b+pf9EWDun8h/wAU 7/oYPyZ/yxaj/wAioP8Aqvj/ACJm74/b+pf9EWDun8h/xTv+hg/Jn/LFqP8AyKg/6r4/yJm74/b+ pf8ARFg7p/If8UzXyl5t0nzTpP6T0z1BCsjQyRzKFdJFAJU0LL9lgdieua/U6aWGXDJ2mj1kNRDj hdXW6c5juU7FXYq7FXn356f8oDL/AMxMH6zm07H/AL8e4un7d/xY+8PLPJPlqaOyXXPrnlySC5V4 fqutu59MpItSUC0Vvs78vsv/AJWbrV5wTwVksdY/j8U89odMRHxLxUbFT94/Z8D5sgT4mFsR5BHo CMicmgehVt2B3O3xbeOYp7/8I3c7y/wVDXmmNftBIk/kmGS3uY5lht5PTMxhkkAiZTs0UnP4htyH HfbJwycN7ZzY69PP3/tasmLjrfTCpA7HnXT3H9S7X7NLzT20kN5LspJE/f31rIEmV4nRv3b8apzB CkfFX4twOgwz4ZcX74+R5fj9jLUY+OPB/g8fMHfY/Z3fNXEbLcxxj/ALKFkYylh6YJkVgrVPInai 0Gy1qdxWN7f8iGVb1/gqjFIJRCFi8kQSWrQtIZGRlnWSPgK/aFELkyAENyWvSnKRFX/fm7+h56e/ 5RBuv8WFfbt+jr1sd3OwvqzFR/gWBqgtLWqlLWXZaHmo9XkdwvJl6nZcHIf5c/tH6Pla1Z/5DD9h /T8yPghbe1Njq7MZfJd0uoKK+o4ktrf6pH6ewFGQz8uWwPJhXbJylxQ/yw4fmb/U1xhwZCb054vk OH7r+1MGV7KW5gnj8iLJbnjKJUcsCsYqApHIkcNxSvI5V9QBHj7/AI/Hk3kcJIP5bb8fjzQsVjIm o3WofWvJJN0BCtozRm3hEbGPnHHwPEty51Lbjr4ZYZ+kRrPt16n8cmuOMiRlem36bUPd96PWO6lt bS6jtfIoju1EsSmJ1JDVK8+YHCrRlNyPi+HKrAJF59vP8e/7W0AmIkBpqPl+Pd79kJb6dFbalLey XHkm5ma3ljjhMw+rAmdZQTFx4l1RjGlKHj1JpvZLITHhrONx035Vz+0tccQE+InTHY9dud8vsh3l HyvYRXCyAeRJ0ihaNkCiMGaRUIoAZuao9KMaVHL7PUVASI/y43+z7PxXNuPCDf8Agx2+37ev6eSU wEafDFaMPJNzGsEMQvJKzM9JfSq/E8xJ+85O3AfDvX4TS+XrN/vxuduX4Hd+1xo+gCP+DnYC+fWv ffUmuXuV7uyM06XoufIsP1ZXU20LAJKBKkm6ENyJ9HiDX7LEd8hGdCqz7/q/b8wznCzxXphXTv3B /RXuJQV/5fS6v7y5GoeT7Vr62Nr6dtccYIiJEBmjjdZPTkKrTktNqnrWtkM/DECsxo3uN/d7mqem 4pE8WnHEK2Ow5bgb0fc7zDKf0FduieTnV7aMU08BbwBmPxRB+JEq/tDrTtjgHrH99z/i5fHyXUH9 2f8AF+X8P1fDzZx/zj5/yhl7/wBtGX/kxBmu7b/vh/V/SXa+zv8AcH+ufui9OzTu+dirsVdirz78 9P8AlAZf+YmD9Zzadj/349xdP27/AIsfeHluja95XtPKkVvONJl1Jba5Yx3OlSzTeqJG9KJrpZVB aRZKq4SigAHcDNzlw5JZbHHw2OUwB57V0+15/T6jDHCAeAyqXOBJu9hxX16bbIBvzF5SpJ/hjQAU DDiLGityAFWHPqKbZb+R2/vMn+maf5S3/u8X+l/aqH8ytwf8K+Xdu31Dr/yUwfkP9syf6b9if5T/ ANqxf6X9qGn89W8k0rp5a0ZIpEhRYvqzkIYHaQMpEink5ej/AMygKdsmNGQPrn169/w+TCWvBJPh 4+nTu37+vXvGyo/5hBhcD/DOgj6wKEiyIKfDxrH+8+Hx+eRGh5evJt/S/YyPaXP93i3/AKP7VUfm SnGQHyr5fJcUUixpQkk1+37/AKsH5D/bMn+mT/Kf+1Yv9L+1C/48P1h5v8PaJSSb1zF9SHAfuBB6 ajlVY9vUoD9vf2yf5PauOfL+d538+nua/wA/vfh5+d/T5VXu6+9q988i6tGtx5e0W35OH9aC0KyD 96JeIYufh+HhT+UkYw0fCb45n4+VfjzXJr+IV4eMe6Pnff8AD3Iub8yInjjVPKugo4Deq31IULHk BxAZeICsNjXcVr2EBoP9syf6ZtPaY/1LF/pVMfmKagnyzoDEFj/vAAKM4cAgOPs04j2+/D+R/p5P 9Mx/lL/a8X+l/apReffTS4T/AA5obi4NavZVMf7pIv3Z5/D9jl/rEnvkjorr1z2/ped/jyYx7Qq/ 3ePf+jy2A23+PvtE/wDKzbjgYj5e0M2xkMwtvqZ9JXKopYJ6lASI/wATkP5PHPjnf9b9jZ/KhqvD x1zrh3+9BTedxJFbRjy/o0YtuXxpaENJziaL96S55U58x4MAe2WDSUT657+fne345NUtddfu8e39 HntW+/x96Yv+ZVpxATyloStRKs1oGqyirGlQKM+9P5fh98qGgP8AqmT5tx7TH+pYv9L+Ov2beaFP 5g8ozG3lzRAhljmIS0KEmHiVQkPuhKVde9T45P8AJf05/NrPaN7eHj/0vd8eXf3qh/MaMDjH5V0B UACpWyLMApqpLGSrHxJ698j+R/2zJ/pv2Mv5S/2rF/pf2oDUPN8V5pz2P6A0m2VyW+sW8EiThiWa ok9Un7T1C/Z2ApxFMthpTGXFxzPvO33NOTWCUeHw8Y8wDfzv9nTk9h/5×8/5Qy9/7aMv/JiDND23 /fD+r+kvS+zv9wf65+6L07NO752KuxV2KoXVNK07VbGWw1G3S5tJhSSJxUHwI7gjsRuMnjyShLii aLXlwxyRMZC4ljP/ACqL8uv+rMn/ACNn/wCqmZn8p6j+d9g/U6/+RtL/ADPtl+t3/Kovy6/6syf8 jZ/+qmP8p6j+d9g/Uv8AI2l/mfbL9bv+VRfl1/1Zk/5Gz/8AVTH+U9R/O+wfqX+RtL/M+2X63f8A Kovy6/6syf8AI2f/AKqY/wAp6j+d9g/Uv8jaX+Z9sv1u/wCVRfl1/wBWZP8AkbP/ANVMf5T1H877 B+pf5G0v8z7Zfrd/yqL8uv8AqzJ/yNn/AOqmP8p6j+d9g/Uv8jaX+Z9sv1u/5VF+XX/VmT/kbP8A 9VMf5T1H877B+pf5G0v8z7Zfrd/yqL8uv+rMn/I2f/qpj/Keo/nfYP1L/I2l/mfbL9bv+VRfl1/1 Zk/5Gz/9VMf5T1H877B+pf5G0v8AM+2X63f8qi/Lr/qzJ/yNn/6qY/ynqP532D9S/wAjaX+Z9sv1 u/5VF+XX/VmT/kbP/wBVMf5T1H877B+pf5G0v8z7Zfrd/wAqi/Lr/qzJ/wAjZ/8Aqpj/ACnqP532 D9S/yNpf5n2y/W7/AJVF+XX/AFZk/wCRs/8A1Ux/lPUfzvsH6l/kbS/zPtl+t3/Kovy6/wCrMn/I 2f8A6qY/ynqP532D9S/yNpf5n2y/W7/lUX5df9WZP+Rs/wD1Ux/lPUfzvsH6l/kbS/zPtl+t3/Ko vy6/6syf8jZ/+qmP8p6j+d9g/Uv8jaX+Z9sv1u/5VF+XX/VmT/kbP/1Ux/lPUfzvsH6l/kbS/wAz 7ZfrZFouhaRoliLHSrVLS1DF/TSpqzdWZmJZjt1JzFy5p5JcUjZc7Bp4Yo8MBQR2VNzsVdirsVdi rsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdirsVdir sVdirsVdirEdR8s+f5rq4ksfObWdvLIzwwNptrN6SsX4xhiVLBQy7tv8PXfMyGbCALx3/nFxJ4cp JrJX+aENb+TPPotpre987y3KSBPTZLGKB42SeOUkSRuJDyRHjILUo3tQyOpw3Yx18b6H+1jHT5aq WS/gB1H9nxVLfyv+ZMcfGXzusz+rFIHOlWy/u0DCSKiuNpOSknqKbdcBz4P9T/2RWODMOeS9/wCa Pk3F5Y/MZbWWJ/OwkncUiuDpdsOB234h6Hoevjic+G/7v/ZFIw5qI8Tfv4QpQ+UPzGisTCvnpmuG eVzcPptu9BI6OoVWc040cDelGoAOIwnUYSb8Pb+sUDBmEa8Tf+qPx3/PydeeVfzKewEEPnMPLJCI LiVrCGI1a45PPEYjVXFv+7Veld6qTVWOfBdnH/sj3cvnuiWDPVDJ0/mjv5/LZE2flTzpa6gky+bp JbH641zPaS2ccjSW9I0S29V3YoFSL7SKCWZmNScjLPiIrg3rv697MYMolfHtd1XTuZdmG5bsVeVf 8rC1X/q6xfdB/wA05vPyEf5p+15v+VT/AD4/7FRtvzNv7j1fS1VP3MjRPyjiT4l605ItRv1G2E9n xH8P3r/Kp/nj7Fb/AJWFqv8A1dYvug/5pwfkI/zT9q/yqf58f9i7/lYWq/8AV1i+6D/mnH8hH+af tX+VT/Pj/sXf8rC1X/q6xfdB/wA04/kI/wA0/av8qn+fH/Yu/wCVhar/ANXWL7oP+acfyEf5p+1f 5VP8+P8AsVC8/MXWUgLR6rEGqKfDAf8AjXJw7PgTvE/a15e1pCO04/7FAf8AKzfMn/V2j/4C3/5o y3+Tcf8AN+9xv5ayf6oP9i7/AJWb5k/6u0f/AAFv/wA0Y/ybj/m/ev8ALWT/AFQf7F3/ACs3zJ/1 do/+At/+aMf5Nx/zfvX+Wsn+qD/Yu/5Wb5k/6u0f/AW//NGP8m4/5v3r/LWT/VB/sXf8rN8yf9Xa P/gLf/mjH+Tcf8371/lrJ/qg/wBih7380PNaRAw6snLlQ0jtztQ/5GWY+zcRO8fvaNR23nEfTMX7 o/qQX/K1vO3/AFdh/wAibb/qnlv8l4P5v2n9bh/y9q/5/wBkf1O/5Wt52/6uw/5E23/VPH+S8H83 7T+tf5e1f8/7I/qd/wArW87f9XYf8ibb/qnj/JeD+b9p/Wv8vav+f9kf1O/5Wt52/wCrsP8AkTbf 9U8f5LwfzftP61/l7V/z/sj+p3/K1vO3/V2H/Im2/wCqeP8AJeD+b9p/Wv8AL2r/AJ/2R/U7/la3 nb/q7D/kTbf9U8f5LwfzftP61/l7V/z/ALI/qd/ytbzt/wBXYf8AIm2/6p4/yXg/m/af1r/L2r/n /ZH9Tv8Ala3nb/q7D/kTbf8AVPH+S8H837T+tf5e1f8AP+yP6nf8rW87f9XYf8ibb/qnj/JeD+b9 p/Wv8vav+f8AZH9SvYfmj5zlvraJ9UDJJKisvo2+4ZgCNo8hk7NwCJPD07z+ttwdt6qWSIM9iR0j +pg2bR51pVVRRQACSSBtuTUnFJJLeKHYq7FXYqtk+zhUKWFk7FXYq7FXYqtfpikLcWTsVdirsVdi rsVdirsVdiqL0j/jrWX/ABni/wCJjK8v0h4Fv0397H+sPvf/2Q==
  • uuid:58b096f3-57e8-415a-8591-c9d9c75671dexmp.did:373BC07B515EE2119FFED1EEA93561A3uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdfuuid:fcbe77a1-4ea1-4920-bdb4-163ced7958f0xmp.did:99DD82621C5EE211AF5CE069BFFFE233uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdf
  • convertedfrom application/pdf to <unknown>
  • savedxmp.iid:D27F11740720681191099C3B601C45482008-04-17T14:19:15+05:30Adobe Illustrator CS4
  • /
  • convertedfrom application/pdf to <unknown>
  • convertedfrom application/pdf to <unknown>
  • savedxmp.iid:F97F1174072068118D4ED246B3ADB1C62008-05-15T16:23:06-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:FA7F1174072068118D4ED246B3ADB1C62008-05-15T17:10:45-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:EF7F117407206811A46CA4519D24356B2008-05-15T22:53:33-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:F07F117407206811A46CA4519D24356B2008-05-15T23:07:07-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:F77F117407206811BDDDFD38D0CF24DD2008-05-16T10:35:43-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • convertedfrom application/pdf to <unknown>
  • savedxmp.iid:F97F117407206811BDDDFD38D0CF24DD2008-05-16T10:40:59-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • convertedfrom application/vnd.adobe.illustrator to <unknown>
  • savedxmp.iid:FA7F117407206811BDDDFD38D0CF24DD2008-05-16T11:26:55-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:FB7F117407206811BDDDFD38D0CF24DD2008-05-16T11:29:01-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:FC7F117407206811BDDDFD38D0CF24DD2008-05-16T11:29:20-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:FD7F117407206811BDDDFD38D0CF24DD2008-05-16T11:30:54-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:FE7F117407206811BDDDFD38D0CF24DD2008-05-16T11:31:22-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:B233668C16206811BDDDFD38D0CF24DD2008-05-16T12:23:46-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:B333668C16206811BDDDFD38D0CF24DD2008-05-16T13:27:54-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:B433668C16206811BDDDFD38D0CF24DD2008-05-16T13:46:13-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:F77F11740720681197C1BF14D1759E832008-05-16T15:47:57-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:F87F11740720681197C1BF14D1759E832008-05-16T15:51:06-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:F97F11740720681197C1BF14D1759E832008-05-16T15:52:22-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • convertedfrom application/vnd.adobe.illustrator to application/vnd.adobe.illustrator
  • savedxmp.iid:FA7F117407206811B628E3BF27C8C41B2008-05-22T13:28:01-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • convertedfrom application/vnd.adobe.illustrator to application/vnd.adobe.illustrator
  • savedxmp.iid:FF7F117407206811B628E3BF27C8C41B2008-05-22T16:23:53-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • convertedfrom application/vnd.adobe.illustrator to application/vnd.adobe.illustrator
  • savedxmp.iid:07C3BD25102DDD1181B594070CEB88D92008-05-28T16:45:26-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • convertedfrom application/vnd.adobe.illustrator to application/vnd.adobe.illustrator
  • savedxmp.iid:F87F1174072068119098B097FDA39BEF2008-06-02T13:25:25-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:F77F117407206811BB1DBF8F242B6F842008-06-09T14:58:36-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:F97F117407206811ACAFB8DA80854E762008-06-11T14:31:27-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:0180117407206811834383CD3A8D23032008-06-11T22:37:35-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:01E540664A3DDD11BD33D3EB8D3A10682008-06-18T22:24:01+07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:6B6AE2A5723EDD11A6F1BABF7C5A7A512008-06-19T20:30:34-07:00Adobe Illustrator CS4
  • /
  • savedxmp.iid:06350AE4F86EDF11958BE121802DD0242010-06-03T14:49:54+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:07350AE4F86EDF11958BE121802DD0242010-06-03T16:09:29+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:6E5325F86A78DF11800CA7396C5124642010-06-15T14:44:26+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:6F5325F86A78DF11800CA7396C5124642010-06-15T14:44:34+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:705325F86A78DF11800CA7396C5124642010-06-15T15:53:42+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:715325F86A78DF11800CA7396C5124642010-06-15T16:50:10+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:445AE5888478DF1187E6D42B1AED95D92010-06-15T17:47:27+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:455AE5888478DF1187E6D42B1AED95D92010-06-15T18:12:15+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:AB4033B65483DF118C298276C26525AC2010-06-29T12:29:07+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:AC4033B65483DF118C298276C26525AC2010-06-29T12:42:54+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:5012888B5C83DF11A574B9F4A2F35CEF2010-06-29T12:58:54+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:5412888B5C83DF11A574B9F4A2F35CEF2010-06-29T13:45:11+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:AAB198AE1084DF11A1A9A42579E574372010-06-30T14:39:22+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:ADB198AE1084DF11A1A9A42579E574372010-06-30T17:22:44+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:2EB1949B4A84DF11A1A9A42579E574372010-06-30T17:51:23+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:AE296B89DD84DF11801F9305DD01AD222010-07-01T10:54:47+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:76F266C00088DF1193B1804F6DF72A1F2010-07-05T10:44:25+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:77F266C00088DF1193B1804F6DF72A1F2010-07-05T10:47:16+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:78F266C00088DF1193B1804F6DF72A1F2010-07-05T10:52:19+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:C31E584E1D88DF11A8BA917B6477A7202010-07-05T15:24:19+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:87F7D9CE2888DF11A8BA917B6477A7202010-07-05T15:53:44+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:0CBE40A12D88DF11A8BA917B6477A7202010-07-05T16:05:40+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:0EBE40A12D88DF11A8BA917B6477A7202010-07-05T16:39:29+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:3F61CA01C688DF11BD6AD39B97D8A8B02010-07-06T10:16:35+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:99DD82621C5EE211AF5CE069BFFFE2332013-01-14T11:31:17+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • savedxmp.iid:373BC07B515EE2119FFED1EEA93561A32013-01-14T17:51:23+04:00Adobe Illustrator CS4/
  • PrintFalseTrue1210.001652296.999959Millimeters
  • MyriadPro-BoldMyriad ProBoldOpen TypeVersion 2.037;PS 2.000;hotconv 1.0.51;makeotf.lib2.0.18671FalseMyriadPro-Bold.otf
  • MyriadPro-RegularMyriad ProRegularOpen TypeVersion 2.037;PS 2.000;hotconv 1.0.51;makeotf.lib2.0.18671FalseMyriadPro-Regular.otf
  • Wingdings-RegularWingdingsRegularOpen TypeVersion 2.55FalseWINGDING.TTF
  • Cyan
  • Magenta
  • Yellow
  • Black
  • Группа образцов по умолчанию0
  • WhiteCMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000000.000000
  • BlackCMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • CMYK RedCMYKPROCESS0.000000100.000000100.0000000.000000
  • CMYK YellowCMYKPROCESS0.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK GreenCMYKPROCESS100.0000000.000000100.0000000.000000
  • CMYK CyanCMYKPROCESS100.0000000.0000000.0000000.000000
  • CMYK BlueCMYKPROCESS100.000000100.0000000.0000000.000000
  • CMYK MagentaCMYKPROCESS0.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=15 M=100 Y=90 K=10CMYKPROCESS14.843798100.00000089.8437989.765601
  • C=0 M=90 Y=85 K=0CMYKPROCESS0.00000089.84379884.7656010.000000
  • C=0 M=80 Y=95 K=0CMYKPROCESS0.00000079.68750094.9218990.000000
  • C=0 M=50 Y=100 K=0CMYKPROCESS0.00000050.000000100.0000000.000000
  • C=0 M=35 Y=85 K=0CMYKPROCESS0.00000034.76560184.7656010.000000
  • C=5 M=0 Y=90 K=0CMYKPROCESS4.6875000.00000089.8437980.000000
  • C=20 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS19.9218990.000000100.0000000.000000
  • C=50 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS50.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=75 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS75.0000000.000000100.0000000.000000
  • C=85 M=10 Y=100 K=10CMYKPROCESS84.7656019.765601100.0000009.765601
  • C=90 M=30 Y=95 K=30CMYKPROCESS89.84379829.68750094.92189929.687500
  • C=90 M=30 Y=95 K=30 1CMYKPROCESS89.84379829.68750094.92189929.687500
  • C=75 M=0 Y=75 K=0CMYKPROCESS75.0000000.00000075.0000000.000000
  • C=80 M=10 Y=45 K=0CMYKPROCESS79.6875009.76560144.9218990.000000
  • C=70 M=15 Y=0 K=0CMYKPROCESS69.92189914.8437980.0000000.000000
  • C=85 M=50 Y=0 K=0CMYKPROCESS84.76560150.0000000.0000000.000000
  • C=100 M=95 Y=5 K=0CMYKPROCESS100.00000094.9218994.6875000.000000
  • C=100 M=100 Y=25 K=25CMYKPROCESS100.000000100.00000025.00000025.000000
  • C=75 M=100 Y=0 K=0CMYKPROCESS75.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=50 M=100 Y=0 K=0CMYKPROCESS50.000000100.0000000.0000000.000000
  • C=35 M=100 Y=35 K=10CMYKPROCESS34.765601100.00000034.7656019.765601
  • C=10 M=100 Y=50 K=0CMYKPROCESS9.765601100.00000050.0000000.000000
  • C=0 M=95 Y=20 K=0CMYKPROCESS0.00000094.92189919.9218990.000000
  • C=25 M=25 Y=40 K=0CMYKPROCESS25.00000025.00000039.8437980.000000
  • C=40 M=45 Y=50 K=5CMYKPROCESS39.84379844.92189950.0000004.687500
  • C=50 M=50 Y=60 K=25CMYKPROCESS50.00000050.00000059.76560125.000000
  • C=55 M=60 Y=65 K=40CMYKPROCESS54.68750059.76560164.84379839.843798
  • C=25 M=40 Y=65 K=0CMYKPROCESS25.00000039.84379864.8437980.000000
  • C=30 M=50 Y=75 K=10CMYKPROCESS29.68750050.00000075.0000009.765601
  • C=35 M=60 Y=80 K=25CMYKPROCESS34.76560159.76560179.68750025.000000
  • C=40 M=65 Y=90 K=35CMYKPROCESS39.84379864.84379889.84379834.765601
  • C=40 M=70 Y=100 K=50CMYKPROCESS39.84379869.921899100.00000050.000000
  • C=50 M=70 Y=80 K=70CMYKPROCESS50.00000069.92189979.68750069.921899
  • C=100 M=70 Y=0 K=0CMYKPROCESS100.00000069.9218990.0000000.000000
  • C=34 M=0 Y=100 K=0CMYKPROCESS34.0000030.000000100.0000000.000000
  • C=27 M=0 Y=73 K=0CMYKPROCESS26.9999980.00000072.9999960.000000
  • C=0 M=60 Y=100 K=0CMYKPROCESS0.00000060.000002100.0000000.000000
  • C=0 M=0 Y=0 K=100CMYKPROCESS0.0000000.0000000.000000100.000000
  • C=0 M=0 Y=0 K=90CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000089.843798
  • C=0 M=0 Y=0 K=80CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000079.687500
  • C=0 M=0 Y=0 K=70CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000069.921899
  • C=0 M=0 Y=0 K=60CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000059.765601
  • C=0 M=0 Y=0 K=50CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000050.000000
  • C=0 M=0 Y=0 K=40CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000039.843798
  • C=0 M=0 Y=0 K=30CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000029.687500
  • C=0 M=0 Y=0 K=20CMYKPROCESS0.0000000.0000000.00000019.921899
  • C=0 M=0 Y=0 K=10CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000009.765601
  • C=0 M=0 Y=0 K=5CMYKPROCESS0.0000000.0000000.0000004.687500
  • C=0 M=100 Y=100 K=0CMYKPROCESS0.000000100.000000100.0000000.000000
  • C=0 M=75 Y=100 K=0CMYKPROCESS0.00000075.000000100.0000000.000000
  • C=0 M=10 Y=95 K=0CMYKPROCESS0.0000009.76560194.9218990.000000
  • C=85 M=10 Y=100 K=0CMYKPROCESS84.7656019.765601100.0000000.000000
  • C=100 M=90 Y=0 K=0CMYKPROCESS100.00000089.8437980.0000000.000000
  • C=60 M=90 Y=0 K=0CMYKPROCESS59.76560189.8437980.0000000.000000
  • Adobe PDF library 9.00 endstream endobj 3 0 obj > endobj 10 0 obj >/Resources>/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC/ImageI]/Properties>/XObject>>>/Thumb 19 0 R/TrimBox[0.0 0.0 595.28 841.89]/Type/Page>> endobj 11 0 obj >stream HWI%9?K2;8L %qB-MCBS:K-kiJrq8″~xo5}vk_2.

    Обзор инвалидности и здоровья | CDC

    Нарушения, ограничения деятельности и ограничения участия

    Что такое инвалидность?

    Инвалидность – это любое состояние тела или ума (нарушение), которое затрудняет человеку с этим заболеванием выполнение определенных действий (ограничение активности) и взаимодействие с окружающим миром (ограничения участия).

    Есть много видов инвалидности, в том числе инвалидность человека:

    • Видение
    • Механизм
    • Мышление
    • Вспоминая
    • Обучение
    • Общение
    • Слух
    • Психическое здоровье
    • Социальные отношения

    Хотя «люди с ограниченными возможностями» иногда относятся к одной группе населения, на самом деле это разнообразная группа людей с широким спектром потребностей.Два человека с одним и тем же типом инвалидности могут пострадать по-разному. Некоторые виды инвалидности могут быть скрытыми или нелегко увидеть.

    По данным Всемирной организации здравоохранения, инвалидность имеет три аспекта: 1

    1. Нарушение строения или функции тела человека или психического функционирования; примеры нарушений включают потерю конечности, потерю зрения или потерю памяти.
    2. Ограничение активности , например проблемы со зрением, слухом, ходьбой или решение проблем.
    3. Ограничения участия в нормальной повседневной деятельности, такой как работа, участие в общественной и развлекательной деятельности, а также получение медицинских и профилактических услуг.

    Инвалидность может быть:

    • Относится к состояниям, которые присутствуют при рождении и могут повлиять на функции в более позднем возрасте, включая познание (память, обучение и понимание), подвижность (перемещение в окружающей среде), зрение, слух, поведение и другие области. Эти условия могут быть
    • Связано с нарушениями развития, которые проявляются в детстве (например, расстройство аутистического спектра и синдром дефицита внимания / гиперактивности или СДВГ)
    • Связано с травмой (например, черепно-мозговая травма или повреждение спинного мозга, внешний значок).
    • Связано с давним заболеванием (например, диабетом), которое может вызвать инвалидность, такую ​​как потеря зрения, повреждение нервов или потеря конечностей.
    • Прогрессирующая (например, мышечная дистрофия), статическая (например, потеря конечности) или периодическая (например, некоторые формы рассеянного склероза с внешней стороны).

    Следующие ссылки предоставляют информацию из Национального центра CDC по врожденным дефектам и порокам развития о некоторых состояниях здоровья, связанных с инвалидностью:

    Что такое обесценение?

    Ухудшение – это отсутствие или существенное различие в строении или функциях тела человека или психическом функционировании. 2 Например, проблемы в структуре мозга могут привести к проблемам с психическими функциями, или проблемы со структурой глаз или ушей могут привести к проблемам с функциями зрения или слуха.

    • Структурные нарушения – это значительные проблемы с внутренними или внешними компонентами тела. Примеры этого включают тип повреждения нерва, который может привести к рассеянному склерозу с внешней стороны, или полную потерю какого-либо компонента тела, как при ампутации конечности.
    • Функциональные нарушения включают полную или частичную потерю функции части тела. Примеры этого включают боль, которая не проходит, или суставы, которые перестают легко двигаться.

    В чем разница между ограничением активности и ограничением участия?

    Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала Международную классификацию функционирования, инвалидности и здоровья (ICF) в 2001 году. ICF предоставляет стандартный язык для классификации функций и структуры тела, активности, уровней участия и условий в мире вокруг нас, которые влияют на здоровье.Это описание помогает оценить здоровье, функционирование, деятельность и факторы окружающей среды, которые либо помогают, либо создают препятствия для полноценного участия людей в жизни общества.

    Согласно ICF:

    • Действие – это выполнение задачи или действия отдельным лицом.
    • Участие – участие человека в жизненной ситуации.

    ICF признает, что различие между этими двумя категориями несколько неясно, и объединяет их, хотя в основном деятельность осуществляется на личном уровне, а участие предполагает участие в жизненных ролях, таких как занятость, образование или отношения.Ограничения активности и участия связаны с трудностями, возникающими у человека при выполнении задач и участии в социальных ролях. Действия и участие могут быть упрощены или затруднены в результате факторов окружающей среды, таких как технологии, поддержка и отношения, услуги, политика или убеждения других.

    МКФ включает в категории деятельности и участия:

    • Получение и применение знаний
    • Управление задачами и требованиями
    • Мобильность (перемещение и поддержание положения тела, обращение с объектами и их перемещение, перемещение в окружающей среде, перемещение с использованием транспорта)
    • Управление задачами самообслуживания
    • Управление домашней жизнью
    • Установление и управление межличностными отношениями и взаимодействиями
    • Работа в основных сферах жизни (образование, работа, управление деньгами или финансами)
    • Участие в общественной, общественной и гражданской жизни

    Очень важно улучшить условия в сообществах, предоставив приспособления, которые уменьшают или устраняют ограничения активности и ограничения участия для людей с ограниченными возможностями, чтобы они могли участвовать в ролях и деятельности повседневной жизни.

    Список литературы

    1. Всемирная организация здравоохранения, Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья (ICF) внешний значок. Женева: 2001 г., ВОЗ.
    2. Министерство здравоохранения и социальных служб США. Призыв главного хирурга к действиям по улучшению здоровья и благополучия людей с ограниченными возможностями – внешний значок. Вашингтон, округ Колумбия: Министерство здравоохранения и социальных служб США, Управление главного хирурга; 2005.

    Услуги по инвалидности и реабилитации в Индии: проблемы и проблемы

    J Family Med Prim Care.2012 январь-июнь; 1 (1): 69–73.

    С. Ганеш Кумар

    Отделение профилактической и социальной медицины, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала, Пудучерри, Индия

    Гаутам Рой

    Отдел профилактической и социальной медицины, Медицинский институт последипломного образования Джавахарлала Research, Пудучерри, Индия

    Sitanshu Sekhar Kar

    Отделение профилактической и социальной медицины, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала, Пудучерри, Индия

    Отдел профилактической и социальной медицины, Джавахарлалский медицинский институт последипломного образования and Research, Пудучерри, Индия

    Адрес для корреспонденции: Dr.С. Ганеш Кумар, Отделение профилактической и социальной медицины, Институт последипломного медицинского образования и исследований Джавахарлала (JIPMER), Пудучерри – 605 006, Индия. E-mail: [email protected] Авторские права: © Журнал семейной медицины и первичной медицинской помощи

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение, и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинала.

    Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

    Abstract

    Инвалидность – важная проблема общественного здравоохранения, особенно в развивающихся странах, таких как Индия. В будущем проблема усугубится из-за увеличения тенденции к неинфекционным заболеваниям и изменения возрастной структуры с увеличением продолжительности жизни. Проблемы различаются в развитых и развивающихся странах, и меры по реабилитации должны быть нацелены в соответствии с потребностями инвалидов при участии сообщества.В Индии большинство инвалидов проживает в сельской местности, где доступность, наличие и использование реабилитационных услуг, а также их экономическая эффективность являются основными проблемами, которые необходимо учитывать. Исследование бремени инвалидности, соответствующих стратегий вмешательства и их реализации в нынешних условиях в Индии является большой проблемой. Последние данные были собраны и проанализированы из Medline и других различных источников. В документе обсуждаются различные вопросы и проблемы, связанные с услугами по инвалидности и реабилитации в Индии, и делается упор на укрепление здравоохранения и предоставления услуг инвалидам в обществе.

    Ключевые слова: Проблемы, инвалидность, Индия, проблемы, реабилитационные услуги

    Введение

    Любое ограничение или неспособность выполнять деятельность способом или в пределах нормы, которые считаются нормальными для человека, в результате нарушения, называется как инвалидность. Ухудшение касается физических аспектов здоровья; инвалидность – потеря функциональной способности в результате поражения органа; инвалидность – это мера социальных и культурных последствий нарушения или инвалидности.[1] Типы инвалидности включают нарушения опорно-двигательного аппарата, слуха, речи, зрения и психики. Недавней разработкой является Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья [2], разработанная ВОЗ в 2000 году, которая использовалась в многострановом обзоре в 2000 и 2001 годах и в Программе обследования состояния здоровья в мире в 2002 и 2003 годах для измерения состояния здоровья людей. население 71 страны в целом. [3] Домены здесь классифицируются по телесным, индивидуальным и социальным перспективам по концептуальным компонентам, которые включают функции и структуру тела, активность и участие наряду с контекстными факторами, которые включают список факторов окружающей среды и личности.ICF считает, что каждый человек может иметь определенную степень инвалидности, и это непрерывный процесс от достижимого уровня здоровья. На этом фоне в документе обсуждаются различные вопросы и проблемы, связанные с услугами по инвалидности и реабилитации в Индии.

    Обзор литературы

    Последние данные были собраны из Medline и других различных источников. Собранная информация была обобщена для индийского контекста и проанализирована на предмет расхождений. Информация была представлена ​​в категориях проблемного бремени инвалидности и его социально-демографических характеристик, детерминант, предоставления услуг в рамках реабилитации на базе общины, предстоящих задач и рекомендаций по решению проблемы в стране.

    Бремя проблем

    По оценкам населения за 2010 год, во всем мире около 785-795 миллионов человек в возрасте 15 лет и старше живут с инвалидностью. Из них, по оценкам Всемирного обзора здравоохранения, 110 миллионов человек (2,2%) имеют очень серьезные трудности в функционировании, в то время как, по оценкам Глобального обзора бремени болезней, 190 миллионов человек (3,8%) имеют тяжелую инвалидность. По оценкам, включая детей, более миллиарда человек (около 15% населения мира) живут с ограниченными возможностями.[4]

    Систематические исследования распространенности и детерминант инвалидности в Индии были скудными, хотя это важная проблема общественного здравоохранения. Инвалидность – лучший пример феномена айсберга болезней. Это связано с трудностями в выявлении легкой и средней степени физической и психической инвалидности, которая не распознается системой оказания медицинской помощи и членами исследовательской группы [5]. По оценкам ВОЗ, 10% населения мира имеют ту или иную форму инвалидности.[6] Напротив, в отчете Национальной организации выборочного обследования (NSSO) [7] и в данных переписи 2001 года [8] говорится, что его распространенность составляет всего 2% в Индии. Недавнее исследование на уровне местных сообществ в Индии показало, что распространенность всех типов инвалидности составляет 6,3%, из которых психическая инвалидность считается наиболее распространенным типом инвалидности (36,7%) [9].

    Распространенность инвалидности варьируется в разных возрастных группах и в городской и сельской местности. Бремя инвалидности больше в гериатрической возрастной группе (> 60 лет): 6401 и 5511 человек на тысячу населения в сельской и городской местности соответственно.[7] Исследование в Чандигархе показало, что 87,5% пожилых людей имеют инвалидность от минимальной до тяжелой. [10] Другое исследование в Дехрадуне показало, что нарушение зрения было наиболее распространенным (74,1%) среди гериатрической возрастной группы. [11] Исследование на уровне общины, проведенное в Раджастане среди детей младше 14 лет, показало, что 7% из них имели по крайней мере ту или иную форму инвалидности [12]. Другое исследование, проведенное в Горакхпуре, показало, что у детей в возрасте до 6 лет уровень инвалидности составлял 7638 человек на тысячу населения [13]. В Индии NSSO сообщило, что в общей сложности 1,40,85,000 и 44,06,000 человек являются инвалидами в сельских и городских районах, соответственно.В целом, 1846 и 1499 человек на тысячу населения имели какой-либо тип инвалидности во время опроса в сельской и городской местности соответственно [7]. Что касается гендерного распределения, некоторые исследования показали пропорционально большую инвалидность среди мужчин [7], а некоторые другие исследования – среди женщин. [9] Отсутствие образования среди инвалидов является важным препятствием для эффективного оказания услуг, и 54,7% инвалидов относились к категории неграмотных, согласно результатам исследования NSSO 2002 года [7]. Различия, наблюдаемые в различных исследованиях, в основном связаны с различиями в принятой методологии, концептуальной основе, масштабах и охвате проведенных обследований, рабочих определениях, используемых для различных типов инвалидности, а также различиях социокультурных факторов и факторах риска, преобладающих в этой области.Социальные установки и стигма, международные данные, разрыв, вызванный умственной отсталостью, и измерение психического здоровья также являются важными факторами, связанными с распространенностью инвалидности.

    Детерминанты

    Глобальное исследование бремени болезней (ГББ) обеспечивает стандартизированный подход к эпидемиологической оценке и использует стандартную единицу, называемую годом жизни с поправкой на инвалидность (DALY), для облегчения международного сравнения. DALY выражают годы жизни, потерянные из-за преждевременной смерти, и годы, прожитые с инвалидностью (YLD), с поправкой на тяжесть инвалидности.Один DALY – это один потерянный год здоровой жизни. [14] Лишь около четверти общего бремени инвалидности на глобальном уровне связано с заболеваниями группы I, которая включает инфекционные, материнские и перинатальные факторы, о которых сообщают, главным образом, из Южной Сахары и Индии. С точки зрения количества или количества лет, прожитых с инвалидностью, в Индии больше неинфекционных инвалидностей, чем в странах с устоявшейся рыночной экономикой. По мере того, как страны проходят через переходный период в отношении здоровья, распределение YLD смещается от условий группы I.[15] В 1998 году, по оценкам, 43% всех DALY в мире были связаны с неинфекционными заболеваниями, а в странах с низким и средним уровнем дохода этот показатель составлял 39%. [16]

    В Индии, хотя как инфекционные, так и неинфекционные заболевания распространены в городских и сельских районах, данных об этих факторах, вызывающих различные типы инвалидности, а также для оценки их различий между городом и деревней недостаточно. Но, согласно прогнозам, смертность от неинфекционных причин почти удвоится с примерно 4,5 миллионов в 1998 году до примерно 8 миллионов в год в 2020 году.Резко возрастает бремя неинфекционных заболеваний, явление эпидемиологического перехода, которое в значительной степени обусловлено старением населения, усиленным быстро растущим числом людей, употребляющих табак, и другими факторами риска, такими как ожирение, отсутствие физической активности. и чрезмерное употребление алкоголя. [16]

    Почти четверть общего количества лет, прожитых с инвалидностью в мире, вызвана заболеваниями и травмами среди детей младшего возраста, но значительно больше (36%) связано с состояниями, возникшими в возрасте от 15 до 44 лет.Поскольку это продуктивная возрастная группа, они нуждаются в большем внимании в том, что касается поддержки членов семьи и качества их жизни. Еще 15% связаны с заболеваемостью или травмами в пожилом возрасте (45-59), и сопоставимое количество – среди пожилых людей. Высокая распространенность хронических состояний среди пожилых людей наряду с изменением возрастной структуры объясняет растущую озабоченность по поводу инвалидности среди этого уязвимого населения в Индии. Наибольшее количество YLD, зарегистрированных в возрасте от 15 до 44 лет, что частично отражает размер популяции, произошло в Китае и Индии.Из-за сочетания численности населения и высокого уровня заболеваемости и травматизма на Индию и Китай приходится почти 40% общего количества лет, прожитых с инвалидностью [17]. На данном этапе важно оценить масштаб проблемы, различные причины различных типов инвалидности, статус реабилитационных услуг, а также структуру и функционирование системы оказания медицинской помощи, имеющей отношение к инвалидности в Индии.

    Реабилитация на уровне общины

    В Алма-Атинской декларации 1978 г. говорилось, что комплексная первичная медико-санитарная помощь должна включать профилактическую, профилактическую, лечебную и реабилитационную помощь.Существует три подхода к реабилитации: институциональный, выездной и общинный. Основная цель реабилитации на базе сообщества (CBR) – обеспечить людям с ограниченными возможностями возможность максимизировать свои физические и умственные способности, иметь доступ к регулярным услугам и возможностям и достичь полной интеграции в свои сообщества. [18] РУО – это комплексный подход на уровне первичной медико-санитарной помощи, используемый в ситуациях, когда в общине доступны ресурсы для реабилитации.Помимо передачи знаний, связанных с развитием навыков в различных типах методов реабилитации, сообщество также будет участвовать в планировании, принятии решений и оценке программы с межотраслевой координацией. Кроме того, система направления будет существовать для тех инвалидов, которыми невозможно управлять на уровне общины, и будет направлена ​​на районный, провинциальный и национальный уровни.

    Ограничение трудоспособности на ранней стадии, когда они поддаются профилактическим и реабилитационным мерам, так что прогрессирование до тяжелой инвалидности может быть сведено к минимуму, является жизненно важным компонентом реабилитации инвалидов.Он показал, что очень немногие инвалиды получают пользу от реабилитационных услуг в Индии. [7,19] В целом, 1/3 людей с ограниченными возможностями не нуждается в реабилитации, 1/3 может получить помощь только с помощью РУО, а 1/3 нуждается в помощи. специализированные справочные службы. Основные принципы программы РУО для инвалидов включают включение, участие, устойчивость, расширение прав и возможностей и защиту. Эти принципы пересекаются, дополняют и взаимозависимы, и их нельзя рассматривать изолированно.

    В Индии существует множество мер, инициированных Министерством социальной справедливости и расширения прав и возможностей, а также здравоохранения и благополучия семьи.[20]

    1. Окружной реабилитационный центр (DRC) Проект начался в 1985 году.

    2. Четыре региональных реабилитационных учебных центра (RRTC) функционировали по схеме DRC в Мумбаи, Ченнаи, Каттаке и Лакхнау с 1985 года для обучение функционеров на уровне села и специалистов ДСБ, ориентация и обучение государственных служащих, исследования в области предоставления услуг и недорогие вспомогательные средства. Помимо разработки учебных материалов и руководств для практического использования в полевых условиях, RRTC также производят материалы для повышения осведомленности общества с помощью папок, плакатов, аудиовизуальных материалов, фильмов и традиционных форм.

    3. Национальный информационный центр по вопросам инвалидности и реабилитации

    4. Национальный совет по социальному обеспечению инвалидов

    5. Институты национального уровня – NIMH, NIHH, NIVH, NIOH, IPH.

    6. Новый районный центр реабилитации инвалидов для людей с ограниченными возможностями, запущенный достопочтенным министром социальной справедливости и расширения прав и возможностей правительства Индии в январе / феврале. 2000 год – это шаг к предоставлению реабилитационных услуг и реализации Закона об инвалидах.1995. Правительство приняло решение о поэтапном создании районных центров реабилитации инвалидов (DDRC). В настоящее время санкционированы 199 DDRC и 100 новых DDRC должны быть созданы в течение оставшихся двух лет плана 11 th . DDRC были созданы с целью предоставления комплексных услуг людям с ограниченными возможностями на низовом уровне. Услуги включают повышение осведомленности, обследование, выявление и раннее вмешательство, консультирование, оценку потребности во вспомогательных устройствах, предоставление / установку вспомогательных устройств и их последующее наблюдение / ремонт, терапевтические услуги, такие как физиотерапия, трудотерапия и логопедия, направление к специалистам и договоренность. для хирургической коррекции через государственные и благотворительные учреждения, содействие в выдаче справок об инвалидности и проездных на автобус, санкционирование банковских кредитов и содействие созданию безбарьерной среды.[21]

    7. Национальная политика в отношении лиц с ограниченными возможностями 2005 г. – это недавняя разработка и долгожданный шаг правительства Индии.

    Система предоставления услуг для реабилитации на уровне сообществ

    Это потребует скоординированных усилий министерств, местных, районных и областных властей, а также неправительственных организаций в различных секторах, вовлеченных в реабилитацию. Для большинства инвалидов (70%) вмешательство может быть эффективно выполнено на уровне сообщества местными руководителями / школьными учителями.Недавнее исследование среди подростков с умственными недостатками показало, что психосоциальное вмешательство повышает качество жизни и снижает тяжесть инвалидности [22]. Дополнительные службы должны быть созданы в соответствии с потребностями сообщества. На районном или провинциальном уровне, где обслуживается около 20% инвалидов, требуются врачи общей практики, супервизоры среднего звена, техники-ортопеды, консультанты и инструкторы по профессиональному обучению. Специалисты национального уровня будут задействованы в предоставлении комплексных реабилитационных услуг, а также в обучении и контроле персонала на районном, провинциальном и национальном уровнях.

    Инвалиды в сообществе сталкиваются с множеством социальных проблем. Улучшение качества жизни людей с различными степенями инвалидности и различными видами инвалидности – сложная и ответственная задача. Инвалиды будут игнорироваться в обществе из-за недоступности услуг и отсутствия таких возможностей, как медицинские услуги, школы, программы профессионального образования и рабочие места. В Чамараджнагаре, штат Карнатака, местная неправительственная организация (НПО) помогла людям с ограниченными возможностями и их семьям построить доступные туалеты.[4] Кроме того, в обществе широко распространена социальная сегрегация инвалидов. Это происходит из-за глубоко укоренившихся страхов и убеждений, приобретенных в результате культурных и религиозных факторов. В целом, на самом деле это социальная проблема, когда инвалиды становятся обузой для общества. Для улучшения качества жизни людей с ограниченными возможностями будут поддерживаться исследования их социально-экономического и культурного контекста, причин инвалидности, методологий обучения детей младшего возраста, разработки удобных для использования вспомогательных средств и приспособлений, а также всех вопросов, связанных с ограниченными возможностями, которые будут существенно изменить качество их жизни и способность гражданского общества реагировать на их потребности.

    Проблемы

    Основная проблема заключается в понимании концепции инвалидности и принятии РУО как действенного вмешательства. Услуги по реабилитации в больницах приведут к мистификации знаний социальной изоляцией и низкой эффективностью услуг, которые принесут пользу меньшему количеству инвалидов. Приоритетность таких ресурсов, как финансы, рабочая сила и материалы, будет еще одним важным вопросом, который необходимо рассмотреть. Плохое планирование и управление ЦБ РФ при отсутствии межотраслевой координации приводит к плохому функционированию услуг для инвалидов.Отсутствие доказательных фактов, отсутствие координации между правительством и НПО, отсутствие согласованной стратегии на уровне сообществ, ограниченная компетенция и возможности децентрализации услуг, ограниченные модели передовой практики – это другие пробелы в системе. Правительство должно рассматривать инвалидность как важный вопрос, чтобы эта важная проблема общественного здравоохранения могла быть решена в обществе. Услуги должны охватывать все типы инвалидов, нуждающихся в реабилитационных услугах, и должны быть частью основного процесса развития в обществе.Многосекторальный подход, включающий меры социальной интеграции, программы здравоохранения, образования и профессионального обучения, является важным вопросом, связанным с услугами по реабилитации. Система первичной медико-санитарной помощи должна играть важную роль и как поставщик, и как помощник, и должна участвовать в таких инициативах, как раннее выявление нарушений и предоставление базовых вмешательств, направление к специализированным службам, таким как физиотерапия, профессиональная терапия и логопедия, протезирование и ортопедические изделия. и корректирующие операции.Образовательный сектор должен быть более инклюзивным за счет адаптации новых методов в отношении содержания учебной программы, методов преподавания и обеспечения большей доступности классов, помещений и учебных материалов. Дети с множественными или тяжелыми формами инвалидности, которым может потребоваться обширная дополнительная поддержка, могут получить доступ к образованию, используя инновационные методы, наиболее подходящие для их ситуации. Сотрудничество с секторами занятости и труда имеет важное значение для обеспечения доступа как молодежи, так и взрослых с ограниченными возможностями к обучению и возможностям работы на уровне сообщества.Производительный и достойный труд в благоприятной среде имеет важное значение для социальной и экономической интеграции отдельных лиц с ограниченными возможностями (ЛОВЗ).

    Мониторинг и оценка предоставления услуг должны быть усилены за счет распространения информации, связанной с воздействием на инвалидов, мобилизацией сообщества, возможностью получения образования, возможностью работы, передачей навыков на уровень сообщества, программной деятельностью и вовлечением людей с ограниченными возможностями. Необходимо усилить исследования в отношении услуг, распределения средств, рентабельности, рабочей силы, обучения и технической помощи инвалидам.Одна из самых больших проблем – это предоставление реабилитационных услуг для неохваченных людей с ограниченными возможностями, проживающих в сельской местности и малых городах.

    Рекомендации

    1. Пропаганда внедрения систем и услуг. Он требует приверженности во всех секторах и встроен в новое и существующее законодательство, стандарты, политику, стратегии и планы.

    2. Инвестируйте в специальные программы и услуги для людей с ограниченными возможностями. Помимо основных услуг, некоторым людям с ограниченными возможностями может потребоваться доступ к специальным мерам, службам поддержки или обучению.В этом процессе участие людей с ограниченными возможностями имеет первостепенное значение, поскольку они дают представление о своих проблемах и предлагают возможные решения.

    3. Повышение потенциала поставщиков медицинских услуг и руководителей программ. Потенциал человеческих ресурсов можно улучшить за счет эффективного образования, обучения и найма. Обзор знаний и компетенций персонала в соответствующих областях может стать отправной точкой для разработки соответствующих мер по их улучшению. Создание рабочей силы путем продвижения новых курсов и открытия курсов на получение степени и диплома, таких как физическая медицина и реабилитация, в долгосрочной перспективе решит проблему нехватки рабочей силы.

    4. Сосредоточьтесь на обучении детей с ограниченными возможностями как можно ближе к основному потоку.

    5. Повышение осведомленности и понимания общества об инвалидности. Правительствам, добровольным организациям и профессиональным ассоциациям следует рассмотреть возможность проведения кампаний социального маркетинга, которые изменят отношение к стигматизированным вопросам, таким как ВИЧ, психические заболевания и проказа. Вовлечение средств массовой информации имеет жизненно важное значение для успеха этих кампаний и для обеспечения распространения положительных историй об инвалидах и их семьях.

    6. Создание репрезентативных данных на уровне сообществ поможет спланировать и осуществить соответствующие меры по решению проблем людей с ограниченными возможностями.

    7. Укрепление и поддержка исследований по вопросам инвалидности.

    Исследования необходимы для улучшения понимания общественностью вопросов инвалидности, информирования политики и программ по инвалидности и эффективного распределения ресурсов. Некоторыми из важных областей исследования могут быть качество жизни и благополучие людей с ограниченными возможностями; препятствия на пути к основным и конкретным услугам и способы их преодоления в различных контекстах; программы доступности и универсального дизайна, подходящие для малообеспеченных слоев населения.

    Сноски

    Источник поддержки: Нет

    Конфликт интересов: Не объявлен.

    Ссылки

    1. Барботт Э., Гуэллимин Ф., Чан Н. Лорхандикап Групп. Распространенность нарушений, инвалидности, физических недостатков и качества жизни среди населения в целом: обзор последней литературы. Bull World Health Organ. 2001; 79: 1047–55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Всемирный доклад об инвалидности. Женева: ВОЗ; 2011. Всемирная организация здравоохранения.[Google Scholar] 5. Кумар С.Г., Дас А. Соответствуют ли данные об инвалидности в Индии? Natl Med J Индия. 2009; 22: 278. [PubMed] [Google Scholar] 6. Женева: ВОЗ; 1989. Всемирная организация здравоохранения. Обучение в сообществе для людей с ограниченными возможностями. [Google Scholar] 7. Отчет об инвалидах. Нью-Дели: Департамент статистики правительства Индии; 2003. Национальная организация выборочного обследования. [Google Scholar] 9. Ганеш К.С., Дас А., Шаши Дж. С.. Эпидемиология инвалидности в сельской общине Карнатаки.Индийский J Public Health. 2008; 52: 125–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джоши К., Кумар Р., Авасти А. Профиль заболеваемости и его связь с инвалидностью и психологическим расстройством среди пожилых людей в Северной Индии. Int J Epidemiol. 2003. 32: 978–87. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хан Дж. А., Хан З. Исследование основных причин болезней и физических недостатков среди городского пожилого населения. Индийский J PrevSoc Med. 2001; 32: 121–7. [Google Scholar] 12. Goyal SC. Детская инвалидность. Исследование из племенного квартала Южного Раджастана, Индия.J Trop Pediatr. 1998; 34: 94. [PubMed] [Google Scholar] 13. Матур Г.П., Матур С., Сингх Ю.Д., Кушваха К.П., Леле С.Н. Выявление и профилактика детской инвалидности с помощью работников анганавади. Indian Pediatr. 1995; 32: 773–7. [PubMed] [Google Scholar] 14. Мюррей CJ, Лопес AD. Глобальная смертность, инвалидность и влияние факторов риска: исследование глобального бремени болезней. Ланцет. 1997; 349: 1436–42. [PubMed] [Google Scholar] 16. Отчет о состоянии здравоохранения в мире. Женева: ВОЗ; 1999. Всемирная организация здравоохранения.[Google Scholar] 18. Шарма А.К., Правин В. Реабилитация на базе сообщества в системе первичной медико-санитарной помощи. Indian J Community Med. 2002; 117: 139–42. [Google Scholar] 19. Кумар С.Г., Дас А., Соанс С.Дж. Качество реабилитационных услуг инвалидам в сельской общине Карнатаки. Indian J Community Med. 2008; 33: 198–200. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Ганеш Кумар С., Авинаш С., Унникришнан Б., Котян М.С. Влияние психосоциального вмешательства на качество жизни и степень инвалидности подростков с умственными недостатками.Curr Pediatr Res. 2011; 15: 127–31. [Google Scholar]

    Как обработать запрос сотрудника на предоставление жилья ADA

    Раздел I Закона об американцах с ограниченными возможностями (ADA) требует от работодателей предоставлять разумные приспособления для квалифицированных соискателей и сотрудников с ограниченными возможностями, если работодатель не может продемонстрировать, что это создает неоправданные трудности для работодателя или создает прямую угрозу безопасности работника или других лиц на рабочем месте. Адаптация может включать изменение рабочей среды или способа, которым обычно выполняется работа.

    Процесс адаптации включает в себя углубленный анализ требований к работе и ограничений или проблем с производительностью, которые создает инвалидность сотрудника, для выявления изменений или модификаций, которые позволят сотруднику выполнять основные обязанности своей работы.

    Работодатель начинает с рассмотрения основных должностных обязанностей должности, участвует в интерактивном процессе с сотрудником и проводит тщательный анализ запрашиваемого им жилья.Работодатель может решить, что предоставление запрашиваемого жилья создает неоправданные трудности, когда стоимость предоставления запрашиваемого жилья оказывает серьезное финансовое воздействие на организацию или является чрезмерно разрушительным.

    В этом руководстве рассматриваются различные этапы обработки запроса на размещение от текущего сотрудника в соответствии с требованиями, изложенными в ADA.

    Шаг 1: Определите, покрывается ли работодатель ADA

    Все работодатели, включая работодателей из государственных и местных органов власти, с 15 или более сотрудниками, являются покрытыми работодателями в соответствии с ADA.Работодатели из федерального правительства подпадают под действие Закона о реабилитации 1973 года, а не Закона об охране труда, хотя меры защиты очень похожи.

    Шаг 2: Обеспечьте наличие политики и процедуры для обработки запросов на предоставление жилья

    Организации должны внедрить и / или пересмотреть свои политики и процедуры для обработки запросов на предоставление приспособлений для людей с ограниченными возможностями.

    Существующие должностные инструкции также должны быть пересмотрены, чтобы убедиться, что они включают все аспекты работы и перечисляют все основные функции, включая любые физические требования, такие как стояние или сидение в течение длительного периода времени или требования к поднятию тяжестей.

    Шаг 3. Определите, является ли работник с ограниченными возможностями «квалифицированным»

    Термин «квалифицированный» применительно к человеку с ограниченными возможностями означает, что данное лицо соответствует необходимым навыкам, опыту, образованию и другим профессиональным навыкам. требования должности, которую такое лицо занимает или желает, и, с разумным приспособлением или без него, может выполнять основные функции такой должности.

    Работодатели должны определить, есть ли у сотрудника инвалидность в соответствии с ADA.(См. Шаг 5 для получения дополнительной информации и процесса оценки.)

    Шаг 4: Инициирование интерактивного процесса

    Узнав о возможной необходимости разумного приспособления в соответствии с ADA, организации должны участвовать в процессе, в котором сотрудник , поставщик медицинских услуг и работодатель обмениваются информацией о характере инвалидности и ограничениях, которые могут повлиять на способность работника выполнять основные рабочие обязанности. Этот процесс называется интерактивным и включает в себя добросовестные усилия работодателя и сотрудника для обсуждения ограничений или проблем с производительностью, которые могут возникнуть из-за инвалидности сотрудника.Цель этого обсуждения – определить, какие (если таковые имеются) приспособления могут потребоваться.

    Интерактивный процесс включает рассмотрение запроса на размещение от сотрудника или его или ее поставщика медицинских услуг. Хотя ADA не требует подачи запроса в письменной форме, хорошей практикой является наличие документации по запросу.

    Сотрудника следует попросить предоставить соответствующую документацию от его или ее поставщика медицинских услуг относительно характера любого нарушения (-ий), серьезности, продолжительности, деятельности, ограничиваемой повреждением (-ями), и степени, в которой повреждение (-я) ограничивает способность сотрудника выполнять основные обязанности / функции. См. Медицинское свидетельство о проживании.

    В случае, если работодателю необходимо проконсультироваться с лечащим врачом работника, работодатель должен получить письменное медицинское заключение или разрешение от работника. Медицинский работник не имеет права раскрывать информацию или отвечать на вопросы об инвалидности сотрудника без его разрешения.

    Шаг 5: Оцените, есть ли у сотрудника инвалидность в соответствии с ADA

    Организации должны использовать определение «инвалидность» и «квалифицированный человек с инвалидностью» в соответствии с положениями ADA, а также информацию из поставщик медицинских услуг, чтобы помочь принять это решение.

    • ADA определяет инвалидность как одно из следующего: a) физическое или умственное нарушение, которое существенно ограничивает основную жизнедеятельность; б) запись о физическом или умственном поражении, которое существенно ограничивало основную жизнедеятельность; или c) наличие такого нарушения.
    • По данным Комиссии по равным возможностям при трудоустройстве (EEOC), Закон о поправках к ADA (ADAAA) включает нарушения, которые автоматически считаются инвалидностью. К ним относятся глухота, слепота, умственная отсталость, полное или частичное отсутствие конечностей, нарушения подвижности, требующие использования инвалидной коляски, аутизм, рак, церебральный паралич, диабет, эпилепсия, ВИЧ или СПИД, рассеянный склероз и мышечная дистрофия, большая депрессия, биполярное расстройство. расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство и шизофрения.
    • В определение основных жизненных действий входит забота о себе, выполнение ручных задач, зрение, слух, еда, сон, ходьба, стояние, подъем, наклоны, речь, дыхание, обучение, чтение, концентрация, мышление, общение и работа. Основные функции организма включают функции иммунной системы; нормальный рост клеток; пищеварительная, кишечная, мочевой, неврологическая, мозговая, дыхательная, кровеносная, эндокринная и репродуктивная функции.
    • Определение инвалидности также включает ситуации, в которых работодатель предпринимает действия, запрещенные ADA, на основании фактического или предполагаемого нарушения – например, отстранение от контакта с клиентом кассира банка, у которого есть серьезные шрамы на лице, потому что клиенты могут чувствовать себя некомфортно при работе с этим сотрудником или может воспринимать сотрудника как имеющего обесценение, хотя на самом деле он или она этого не делает.
    • Закон ADAAA указывает, что если «смягчающая мера», такая как лекарства, медицинское оборудование, устройства, протезы или устройства для слабовидящих, устраняет или уменьшает симптомы или последствия нарушения, этот факт не может использоваться для определения того, встречается ли человек определение инвалидности. Вместо этого определение инвалидности должно быть сосредоточено на том, будет ли человек существенно ограничен в выполнении основной жизненной деятельности без смягчающих мер. Однако это правило не распространяется на людей, которые носят обычные очки или контактные линзы.
    • Ниже перечислены , а не инвалидности в соответствии с ADA: трансвестизм, транссексуализм, педофилия, эксгибиционизм, вуайеризм, расстройства гендерной идентичности, не являющиеся следствием физических нарушений, другие расстройства сексуального поведения, компульсивные азартные игры, клептомания, пиромания и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, в результате от текущего незаконного употребления наркотиков.

    Работодатели должны учитывать, ограничивает ли ухудшение существенно способность человека работать или соответствовать определенным требованиям, связанным с работой, даже если нарушение не может налагать существенных ограничений за пределами рабочего места.Например, сотрудник может по-прежнему иметь возможность управлять своим личным автомобилем, но может быть ограничен в своих способностях выполнять основные рабочие обязанности по эксплуатации и вождению коммерческого грузового автомобиля, что регулируется Министерством транспорта США. В этом случае ADA признает этого сотрудника инвалидом.

    Работодатели могут не знать, есть ли у работника инвалидность. Однако работодателей предостерегают от попыток доказать, что у работника нет инвалидности; Вместо этого работодатели должны сосредоточиться на том, обоснован ли запрос сотрудника о размещении в соответствии с ADA.Часто это требует суждения, если наблюдаемые нарушения не влияют на способность сотрудника выполнять основные функции работы или если поставщик медицинских услуг не предоставляет надежную информацию. Когда инвалидность не является очевидной или наблюдаемой, работодатель может спросить человека об инвалидности и функциональных ограничениях в свете просьбы сотрудника о предоставлении жилья. Это обсуждение обычно является частью интерактивного процесса, описанного в Шаге 4.

    Работодатели должны проанализировать все факторы, чтобы определить, есть ли инвалидность, которую необходимо приспособить.

    Шаг 6: Определение приспособлений

    ADA не требует от работодателей наличия определенной политики и процедуры для определения или предоставления разумных приспособлений, но рекомендует, чтобы работодатели разработали свою собственную политику, значимую для сотрудников и организации.

    Жильем может быть изменение или модификация рабочего места, позволяющее работнику с ограниченными возможностями выполнять свои основные должностные обязанности или пользоваться льготами и привилегиями при приеме на работу.Примеры включают реструктуризацию работы, переназначение или перевод на вакантную должность, облегчение доступа к существующим объектам, изменение или использование альтернативных графиков работы, приобретение или замену оборудования или устройств, а также корректировку учебных материалов или использование переводчиков для людей с нарушениями слуха или зрения.

    Разумные приспособления могут отличаться по цене и объему. Некоторые из них бесплатны или малозатратны, например, изменение графика работы, предоставление продолжительного неоплачиваемого отпуска или работа на дому.Другие могут быть более дорогостоящими, например установка лифта или переоборудование туалетов.

    Типы необходимых и предоставляемых приспособлений будут зависеть от ограничений по инвалидности и способности отдельного сотрудника выполнять основные должностные обязанности на должности. Один стандартизированный тип размещения может не соответствовать потребностям сотрудников с аналогичными физическими недостатками, но с различными нарушениями / ограничениями при выполнении их основных рабочих функций. Приспособления разработаны с учетом конкретных обстоятельств человека.

    Сеть размещения вакансий – это организация, которая может помочь работодателям в процессе размещения с информацией и идеями размещения. Его консультационные услуги бесплатны для работодателей.

    Затем работодатели должны рассмотреть запрос на размещение от работника или поставщика медицинских услуг, чтобы определить, не создаст ли запрашиваемое жилье чрезмерные трудности для работодателя (см. Шаг 7 ниже). Если первоначальный запрос создает чрезмерное бремя, могут быть предложены альтернативы запрашиваемым приспособлениям, но есть другой экономически эффективный способ предоставить необходимое приспособление.

    Организации должны продолжать интерактивный процесс до тех пор, пока они не найдут жилье (я), которое отвечает потребностям сотрудника и не создает чрезмерных трудностей для работодателя.

    Они также должны получить подтверждение от сотрудника и его или ее поставщика медицинских услуг, что согласованные условия проживания не усугубят инвалидность сотрудника или не вызовут других проблем.

    Шаг 7: Определите, является ли приспособление «разумным» или создает «неоправданные трудности»

    Работодатели должны быть осторожны при использовании защиты от чрезмерных трудностей в качестве обоснования для отказа от удовлетворения запроса ADA / ADAAA.

    • EEOC, определяя, создает ли запрос сотрудника чрезмерные трудности для работодателя, учитывает не только стоимость конкретного жилья, но и финансовую стабильность компании. Если компания получает значительную прибыль или имеет значительную чистую стоимость, работодатель не сможет доказать, что запрашиваемое жилье будет иметь значительные финансовые последствия, что создает чрезмерные трудности. Например, для некоммерческой организации с ограниченными средствами может оказаться чрезмерным затруднением предоставить специальное кресло, которое стоит 1000 долларов в качестве жилья для сотрудника.Однако такой же запрос со стороны сотрудника, работающего в коммерческой организации, которая получила значительную прибыль, не может рассматриваться как неоправданное затруднение для этого работодателя.
    • Адаптации, которые могут привести к неоправданным затруднениям, включают модификации, которые являются «чрезмерно обширными или разрушительными, или те, которые могут коренным образом изменить характер или порядок работы или бизнеса», согласно EEOC. Например, мелкие работодатели, которым требуется, чтобы их сотрудники могли выполнять ряд различных работ и задач, могут оказаться нецелесообразными или рентабельными проводить реструктуризацию рабочих мест в качестве «разумного приспособления», тогда как в более крупных организациях это может быть бесплатный или недорогой вариант.
    • EEOC не рассматривает воздействие на моральный дух сотрудников как разумную защиту от чрезмерных трудностей.

    Организации должны запрашивать мнение руководителя сотрудника, который знает обязанности на должности и рабочем месте, чтобы помочь определить осуществимость и то, что может быть «разумным» приспособлением.

    Массовые модификации / реструктуризация основных должностных обязанностей с тем, чтобы должность больше не соответствовала своему назначению, также не считаются разумными – например, снятие водительских обязанностей с должности водителя грузовика.

    После того, как тип жилья определен, работодатель должен задокументировать конкретные приспособления, которые будут сделаны.

    Шаг 8: Уведомить сотрудника

    Следующим шагом HR должен уведомить сотрудника в письменной форме о том, что его или ее запрошенное жилье было одобрено или отказано. Подробная информация о размещении и предполагаемой дате начала должна быть включена.

    HR должен хранить все копии запросов на размещение, подтверждающую медицинскую информацию и документацию, включая отказы, в файле, отдельном от личного дела сотрудников, в соответствии с требованиями конфиденциальности ADA.

    Шаг 9: Просмотр и изменение

    Процесс адаптации не высечен на камне, и, возможно, его потребуется пересмотреть, особенно если инвалидность сотрудника меняется или потребности бизнеса меняются.

    Пример 1

    Сотрудник с опытом ввода данных более пяти лет проработал в компании шесть месяцев. При приеме на работу она заявила, что может выполнять все основные должностные обязанности, указанные в должностной инструкции компании.В последнее время жалуется на боль в запястье. Врач диагностирует у нее синдром запястного канала из-за повторяющегося характера работы. Врач рекомендует сотруднице сократить часы работы, чтобы предотвратить ухудшение ее состояния здоровья. Врач выдает сотруднице справку для ее работодателя.

    Сотрудница подходит к своему руководителю и просит работать по сокращенному графику. Основываясь на политике и процедурах компании (шаги 1 и 2), супервизор запускает интерактивный процесс (шаг 4), просматривая запрос сотрудника и определяя, является ли его запрос на размещение «разумным» (шаги 6 и 7).

    Руководитель рекомендует утвердить запрос, поскольку в настоящее время есть доступная должность с частичной занятостью, на которую можно переназначить сотрудника. Письменный запрос сотрудника о размещении направляется в отдел кадров для окончательного утверждения. HR рассматривает запрос сотрудника, справку врача и определения ADA вместе с рекомендациями надзорного органа (шаги 2, 3, 5, 6 и 7).

    HR сообщает сотруднику, что ее запрос был одобрен (Шаг 8). В соответствии с политикой и процедурой ADA компании, сотруднику выдается памятка, в которой документируется запрос и утвержденное жилье.HR хранит всю эту информацию и сопутствующую документацию в отдельном файле ADA, который хранится отдельно от личного дела сотрудника.

    Пример 2

    Сотрудник, страдающий болезненным ожирением и имеющий проблемы с коленями, недавно вернулся на работу после того, как взял отпуск по семейным обстоятельствам и отпуск по болезни. На работу отпущена без ограничений. Ее менеджер сообщает о проблемах с производительностью. Сотрудница связывает свои проблемы с производительностью с приемом лекарств, которые она принимает во время прогулки (шаги 3 и 5).Кроме того, она принимает миорелаксанты и не может спать более двух часов в сутки.

    Сотрудницу просят предоставить документацию от ее врача, подтверждающую ее заявления о том, что ее инвалидность и связанные с ней лекарства влияют на нее на работе, и указать любые возможные разумные приспособления. Сотрудница предоставляет справку от своего врача с рекомендацией разрешить ей работать из дома, что позволяет ей ограничить вождение и ходьбу. Врач также просит скорректировать часы работы сотрудника (шаги 4 и 6).

    Несмотря на то, что служащий был первоначально возвращен без ограничений, дальнейшие вопросы выявили необходимость размещения. После изучения основных должностных обязанностей, анализа пробелов и предложений по размещению менеджер и HR соглашаются разрешить сотруднику работать из дома и скорректировать ее рабочее время. В соответствии с политикой компании в отношении удаленной работы, эффективность работы сотрудника будет проверена в течение 30 дней, и, если ее производительность не улучшится, ее привилегии в отношении удаленной работы могут быть отозваны.

    В соответствии с политикой и процедурой ADA компании, сотруднику выдается памятка, в которой документируется запрос и одобренное размещение. HR хранит всю эту информацию и сопутствующую документацию в отдельном файле ADA, который хранится отдельно от файла персонала (шаг 8).

    Образцы форм


    Оценка нарушений и инвалидности: роль семейного врача

    OYEBODE A. TAIWO, MD, MPH, и LINDA CANTLEY, PT, MS, University School, Yale of Medicine, New Haven, Connecticut

    MARK SCHROEDER, MD, Natchaug Hospital, Mansfield, Connecticut

    Am Fam Physician. 15 июня 2008 г .; 77 (12): 1689.

    Связанная редакционная

    Врачи часто участвуют в оценке нарушений и инвалидности в качестве лечащего врача, на консультации или в качестве независимого медицинского эксперта. Ключевые элементы этой оценки включают всестороннюю клиническую оценку и соответствующее стандартизованное тестирование для установления диагноза, определения степени тяжести нарушения и информирования о способностях пациента, ограничениях и потребности в приспособлении.В некоторых случаях может потребоваться оценка функциональной способности, выполняемая физиотерапевтом или эрготерапевтом, или нейропсихологическая оценка, проводимая нейропсихологом, для дальнейшего уточнения функциональных возможностей пациента. Результаты оценки обесценения должны быть доведены до сведения немедицинских специалистов, представляющих системы льгот, ясными и простыми словами. Эти люди принимают окончательное решение относительно степени инвалидности и права на получение пособий и компенсаций в рамках данной конкретной системы льгот.

    В США около 49 миллионов человек имеют физические или умственные нарушения, мешающие повседневной деятельности. По оценкам, 10,9 миллиона человек, что составляет 6,6 процента трудоспособного населения, не могут работать. Еще 8,1 миллиона человек ограничены в объеме или типе работы, которую они могут выполнять из-за хронических заболеваний.1

    Просмотр / печать таблицы

    СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
    Клиническая рекомендация Рейтинг доказательности Список литературы

    Врачи всегда должны определять свою роль в оценке, будь то лечащий врач, новый консультант, стороннее мнение или независимый медицинский эксперт.

    C

    3

    При оценке нарушения: установите диагноз, определите тяжесть состояния, оцените влияние нарушения и оцените функциональную способность.

    C

    5, 6

    При написании заключения врача используйте понятный язык и помните, что оно предназначено для немедицинского персонала.

    C

    4

    СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
    Клиническая рекомендация Доказательства
    Оценка всегда должна определять свою роль , будь то лечащий врач, новый консультант, стороннее мнение или независимый судмедэксперт.

    C

    3

    При оценке нарушения: установите диагноз, определите тяжесть состояния, оцените влияние нарушения и оцените функциональную способность.

    C

    5, 6

    При написании заключения врача используйте понятный язык и помните, что оно предназначено для немедицинского персонала.

    C

    4

    Определения

    Ухудшение определяется как любая заметная потеря или отклонение физиологической функции, психологической функции или анатомической структуры тела.Нарушение может быть временным или постоянным; прогрессивный или статический; прерывистый или непрерывный; и может меняться по степени тяжести или колебаться с течением времени2. Оценка поражения – это медицинское обследование; роль врача состоит в том, чтобы определить наличие и тяжесть нарушения и ответить на конкретные вопросы, касающиеся соответствующего лечения и прогноза, связанных с заболеванием.

    Инвалидность определяется как влияние нарушения на способность человека удовлетворять потребности своей жизни.2 Инвалидность может быть временной или постоянной, частичной или полной. Обесценение не обязательно означает инвалидность. Например, пациент с недавно диагностированной эпилепсией, который работает пилотом коммерческой авиалинии, вероятно, навсегда потеряет свою профессию, в то время как офисный работник с недавно диагностированной эпилепсией может выполнять свои основные рабочие функции без ограничений и, следовательно, имеет нет инвалидности.

    Роль семейного врача в установлении инвалидности и инвалидности

    Оценка нарушения или инвалидности обычно проводится в контексте заявления человека о приеме на работу, чтобы определить размер пособия в рамках программы льгот или для судебного разбирательства.При оценке нарушений врач должен идентифицировать третью сторону, делающую запрос, обозначить проблемы, которые необходимо решить, и определить свою роль (Таблица 1). Важно уточнить роль врача, участвующего в этом процессе, поскольку запрос на оценку нарушения может быть сделан лечащим врачом в качестве новой консультации или в качестве независимого медицинского обследования3

    Просмотр / печать таблицы

    Таблица 1
    Руководство по успешной оценке обесценения
    Решения Примеры

    Определите третью сторону, делающую запрос

    Работодатель, администратор льгот, страховщик, поверенный

    05

    Определить характер запроса и вопросов

    Диагностика, лечение, прогноз, нарушение, причинно-следственная связь, функциональная работоспособность, трудоспособность

    Определить роль врача

    Лечащий врач, новая консультация или второе мнение, независимый медицинский эксперт

    Таблица 1
    Руководство по Успешная оценка обесценения

    характер запроса вопросы

    Решения Примеры

    Определить третью сторону, подающую запрос

    Работодатель, администратор льгот, страховщик, поверенный, судья

    Диагностика, лечение, прогноз, нарушение, причинная связь, функциональная работоспособность, трудоспособность

    Определить роль врача

    Лечащий врач, новый консультант или второе мнение, независимый медицинский эксперт

    97

    Если у врача есть существующие отношения с пациентом, он или она должны получить согласие пациента ответить на эти запросы и предоставить информацию третьей стороне (например,ж., работодатель, администратор льгот, страховщик, поверенный, судья). Врач может выставить счет третьей стороне за дополнительное время, необходимое для создания отчета. Офис лечащего врача должен принять решение о подходящей почасовой ставке за эту услугу и обсудить ее с любой третьей стороной до завершения.

    Лицо также может быть направлено к врачу третьей стороной (обычно страховщиком) для первичной консультации и, возможно, для начала лечения, чтобы облегчить возвращение к работе.В этой ситуации можно наладить отношения между врачом и пациентом, и ожидается дальнейшее наблюдение.

    Лицо также может быть направлено на независимое медицинское обследование. Этот тип оценки выполняется для предоставления третьей стороне конкретной информации, относящейся к здоровью человека. В этом случае отношения между врачом и пациентом не установлены, и последующего наблюдения не ожидается. Результаты оценки передаются источнику направления, который также оплачивает обследование.4 Существуют потенциальные преимущества и недостатки, когда лечащий врач проводит оценку нарушения у существующего пациента (таблица 2). Если врачу неудобно высказывать мнение об уровне поражения или он считает, что дополнительная информация может быть полезной, врач может посоветовать третьей стороне направить пациента к другому врачу для дальнейшей независимой оценки или тестирования.

    Просмотреть / распечатать таблицу

    Таблица 2
    Выполнение оценки нарушений в качестве семейного врача

    Возможные преимущества

    Более объективная и проверенная информация о состоянии здоровья пациента с подробным описанием

    влияния нарушения функции пациента на функцию, основанную на многочисленных встречах

    Оценка нарушения – это оплачиваемая услуга для третьей стороны, запрашивающей информацию

    Возможные недостатки

    Недостаточные знания или навыки для предоставления оценки или заключения о нарушении

    Негативное влияние на отношения между пациентом и врачом, вызывающее опасения по поводу доверия и конфиденциальности

    Пациент преувеличивает симптомы, что может отрицательно повлиять на лечащего врача t

    Трудности при переключении с роли защитника интересов пациентов на нейтрального экзаменатора

    Таблица 2
    Проведение оценки нарушений в качестве семейного врача

    Дополнительная объективная информация о состоянии здоровья пациента

    Потенциальные преимущества

    Более глубокое понимание влияния нарушения функции пациента на функцию, основанное на многочисленных встречах

    Оценка нарушения является платной услугой для третьей стороны, запрашивающей информацию

    Возможные недостатки

    Недостаточные знания или навыки для предоставления оценки или мнения о нарушении

    Негативное влияние на отношения пациента и врача, вызывающее опасения по поводу доверия и конфиденциальности

    9050 5

    Преувеличение симптомов пациентом, которое может отрицательно повлиять на лечение

    Трудность перехода от роли защитника интересов пациента к нейтральному экзаменатору

    Подход к оценке нарушения

    Подход к оценке нарушения может можно разбить на четыре этапа (таблица 3).Первым шагом является установление медицинского диагноза с помощью анамнеза, физического осмотра и соответствующего диагностического тестирования.5,6 Второй шаг – определение тяжести состояния5,6 Обследующего врача часто просят полагаться на «объективные доказательства». »; однако в реальности клинической медицины многие состояния диагностируются исключительно на основании анамнеза пациента. Таким образом, врач должен иметь возможность классифицировать тяжесть состояния пациента на основе комбинации жалоб (субъективных), физических данных (субъективных и объективных) и лабораторных данных (объективных), где это необходимо.

    Просмотр / печать таблицы

    Таблица 3
    Подход к оценке поражения

    влияние на функциональные способности

    Установление медицинского диагноза

    Анамнез, физикальное обследование, диагностические исследования

    50 Определить степень тяжести

    Бессимптомное, легкое, среднетяжелое, тяжелое, терминальное заболевание

    Оценка нарушения

    Влияние заболевания на функцию органов (измеряется как потеря функции)

    Способность выполнять работу, отдых, самопомощь и социальную активность

    Таблица 3
    Подход к оценке нарушений

    9050 История болезни , физикальное обследование, диагностический кабинет умирает

    (измеряется как потеря функции)

    Установление медицинского диагноза

    Определить степень тяжести состояния

    Бессимптомное, легкое, умеренное, тяжелое, терминальное заболевание

    Оценить нарушение функции органа

    на

    Оценить влияние на функциональные способности

    Способность выполнять работу, отдых, самообслуживание и общественную деятельность

    Третий шаг – оценить влияние нарушения на пораженные системы органов, которое оценивается как потеря функции.Чтобы помочь в этой оценке, такие организации, как Департамент по делам ветеранов 7, Американская медицинская ассоциация 5, Управление социального обеспечения8 и комиссии по компенсациям государственных служащих разработали свои собственные подробные инструкции по оценке и единой классификации степени тяжести заболевания (Таблица 47 –9). При оценке ухудшения состояния пациентов в рамках конкретной системы льгот врач должен руководствоваться соответствующими рекомендациями.

    Четвертый шаг – определить влияние нарушения на функциональные способности.5,6 Если цель оценки состоит в том, чтобы определить, может ли пациент выполнять определенную работу, то цель состоит в том, чтобы предсказать уровень, на котором пациент может безопасно и надежно выполнять основные функции этой работы. Это требует детального знания задач, связанных с работой.

    Таблица 4
    Ресурсы для оценки нарушений и инвалидности

    Конкретные типы оценки

    ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ

    Прогнозирование функции часто можно сделать на основе клинической оценки, описанной выше.Если врачу сложно предсказать функцию, особенно связанную с рабочими рекомендациями, может потребоваться более формальная оценка с помощью оценки функциональной способности (FCE). FCE включает в себя стандартизованный набор функциональных показателей, выполняемых физиотерапевтами или эрготерапевтами с использованием тестирования на основе результатов, и предназначен для прогнозирования способности человека выполнять связанную с работой деятельность.10 Эти показатели особенно полезны для пациентов с проблемами опорно-двигательного аппарата.

    Существует два основных типа FCE.Первый тип – это общая оценка, которая используется, когда у пациента нет конкретной работы, к которой он мог бы вернуться. Этот тип FCE оценивает способности пациента выполнять различные общие задачи, связанные с физическими требованиями работы, выполнение которых может быть использовано для профессионального планирования. Второй тип FCE – это оценка для конкретной работы, которая используется, чтобы помочь определить, готов ли пациент вернуться к определенным требованиям работы. Следовательно, причина получения FCE должна быть четко указана в обращении.

    Не существует стандартного протокола для FCE; скорее, оценка может включать в себя широкий спектр тестов и действий. Как правило, FCE проводятся физиотерапевтами или эрготерапевтами и предназначены для проверки нескольких физических параметров: силы и выносливости; позиционная или постуральная толерантность; координация; кузовная механика; способность выполнять повторяющиеся действия; и имитационная работа (если указано). Конкретные действия по моделированию работы могут быть структурированы в зависимости от причин получения FCE.В зависимости от формата период тестирования FCE может составлять от четырех до шести часов и может проводиться в течение двух дней подряд.9,11 Показания и противопоказания для направления FCE показаны в таблице 5.11

    Просмотр / печать таблицы

    Таблица 5
    Оценка функциональной способности

    Показания

    Достигнуто максимальное медицинское улучшение, но остаются вопросы относительно возвращения к трудоспособности

    Количественная оценка физических возможностей для определения инвалидности

    99 функциональных способностей до профессионального планирования или возвращения на работу

    Количественная оценка функциональных способностей для оказания помощи в профессиональном планировании или судебно-медицинском урегулировании

    Противопоказания

    Пациент с нестабильным состоянием здоровья

    0505

    Наличие медицинских проблем, на которые может повлиять тестирование (например,g., сердечно-легочные проблемы)

    Неспособность общаться с оценщиком для понимания указаний или голосовых проблем

    Таблица 5
    Оценка функциональной способности
    9050 Максимальное улучшение с медицинской точки зрения но остаются вопросы относительно возвращения к трудоспособности

    Показания

    Количественная оценка физических возможностей для определения инвалидности

    Количественная оценка функциональных способностей до профессионального планирования или возвращения на работу

    Количественная оценка функциональных способностей помощь в профессиональном планировании или судебно-медицинском урегулировании

    Противопоказания

    Пациент с нестабильным состоянием здоровья

    Наличие медицинских проблем, которые могут повлиять на тед путем тестирования (например,g., сердечно-легочные проблемы)

    Неспособность общаться с оценщиком для понимания указаний или голосовых проблем

    Оценщик дает рекомендации относительно того, может ли пациент безопасно выполнять комбинацию конкретных и общих задач, на основе по результатам FCE пациента. Эти рекомендации помогают врачу определить, возможно ли для пациента вернуться к выполнению своих полных или измененных обязанностей.12

    Хотя результаты FCE дают рекомендации относительно функциональных возможностей человека, успешное возвращение к работе зависит от большего. чем только функциональная способность.На результативность FCE и успешное возвращение к работе могут влиять физические и психосоциальные факторы, включая самооценку инвалидности, интенсивность боли, страх, связанный с болью, болезненное поведение и самоэффективность12,13. Факторы, которые могут влиять на функциональные характеристики, могут быть полезным дополнением к FCE и могут быть измерены с помощью таких инструментов, как Индекс инвалидности от боли14,15 или простой визуальной аналоговой шкалы.16 Роль психосоциальных факторов работы (например,g., рабочий стресс, вторичная выгода) могут сыграть роль в результатах FCE, остается неясным.13

    ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

    Многие пациенты направляются для оценки нарушений, связанных с психическими заболеваниями, которые часто осложняют другие медицинские состояния. Психиатры или психологи являются предпочтительными экспертами для оценки нарушений психического здоровья.

    Большая часть доказательств при оценке нарушения психического здоровья является субъективной или основана на непроверенном самоотчете пациента.Установление наличия нарушения в этой ситуации может быть более трудным, поскольку неподтвержденный субъективный отчет даже явно честного заявителя не может считаться достаточно надежным доказательством в судебно-медицинском контексте. Также может быть труднее выявить преувеличение или фальсификацию симптомов. Таким образом, экзаменатор должен признать эти проблемы субъективности и двусмысленности и компенсировать их по мере возможности. Надежность оценки нарушения психического здоровья можно повысить, сосредоточив внимание на нескольких факторах, включая оценку мотивации пациента вернуться к работе 17 и наличие доказательств обмана18 (таблица 6).

    Просмотр / печать таблицы

    Таблица 6
    Шаги по улучшению оценки психических нарушений

    Соберите подробную и конкретную информацию о диагнозах, симптомах, признаках и нарушениях болезни

    Используйте несколько, объективные и проверяемые источники информации о функционировании пациента

    Обратите внимание на любые несоответствия, наблюдаемые или сообщаемые в презентации, диагнозе, лечении и течении состояния пациента

    Таблица 6
    Шаги для улучшения оценки психического расстройства

    Соберите подробную и конкретную информацию о диагнозах, симптомах, признаках и нарушениях болезни

    Используйте несколько объективных и проверяемых источников информации о функционировании пациента

    Обратите внимание на любые несоответствия, наблюдаемые или сообщаемые в представлении, диагнозе, лечении и течении состояния пациента

    НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

    Пациенты, которые жалуются на когнитивные нарушения, особенно при нормальных или минимальных нарушениях психического статуса, являются кандидатами на нейропсихологическое обследование .Эта оценка, обычно выполняемая нейропсихологом, включает систематическое изучение поведения с использованием стандартизированных тестов, которые обеспечивают относительно чувствительные индексы взаимосвязи между мозгом и поведением, охватывающие целый ряд когнитивных областей. Информация, полученная в результате нейропсихологической оценки, может определять функциональные ограничения пациента и остаточные когнитивные силы19. Тщательная нейропсихологическая оценка должна также включать один или несколько тестов со шкалами достоверности для оценки неадекватных усилий или преувеличения когнитивных нарушений.20

    ОЦЕНКА ИНВАЛИДНОСТИ

    Оценка инвалидности имеет более широкую направленность, чем оценка нарушения, потому что необходимо учитывать такие факторы, как основные требования к работе, разумное приспособление, образовательный уровень пациента, передаваемые навыки и возможность переподготовки. Инвалидность также можно оценить с точки зрения воздействия нарушения на повседневную деятельность (например, уход за собой, мобильность) без привязки к конкретному занятию.

    Информация об обесценении, предоставляемая врачом, используется администраторами для определения степени инвалидности и преобразуется в пособия, включая финансовую компенсацию.21 Процесс определения инвалидности варьируется в зависимости от критериев соответствия и прав в рамках конкретных программ (Таблица 4 7–9). Примеры соответствующих программ включают компенсационную и пенсионную программу Департамента по делам ветеранов, социальное страхование, программы компенсации государственным работникам и частное страхование по инвалидности.

    Отчет врача

    Информация, полученная для оценки инвалидности, часто используется немедицинскими специалистами.Следовательно, отчет должен быть написан для этой аудитории. Формы исходной информации и физических возможностей обычно берутся из медицинских записей лечащих врачей. Определенные ограничения могут быть определены в зависимости от основного заболевания. Например, пациенту с недавно диагностированной астмой следует ограничить воздействие любого респираторного раздражителя, включая дым, пыль, пары и экстремальные температуры. Точно так же пациенту с синдромом запястного канала могут потребоваться ограничения от повторяющейся или непрерывной активности верхних конечностей.Другие функциональные ограничения, связанные с опорно-двигательным аппаратом (например, толерантность к сидению, стоянию, ходьбе), могут быть определены на основании опыта врача в таких случаях. Если пациент прошел физиотерапию по поводу своего состояния (например, растяжение поясницы или растяжение связок), лечащий физиотерапевт может предоставить дополнительные разъяснения относительно функциональной переносимости пациента. Лечащие врачи могут составить сводный отчет с объяснением оснований для любых выявленных ограничений.Врачи могут выставить счет третьей стороне за дополнительное время, необходимое для создания сводных отчетов. Образцы шаблонов врачебных отчетов, охватывающих оценку нарушений, доступны для справки.5,22

    Для независимых медицинских осмотров и консультаций требуется подробный отчет, который должен включать в себя краткое изложение проверенных медицинских записей, выполненное подробное медицинское обследование, краткое изложение решаемых вопросов и степень обесценения в результате выявленного состояния, которое ссылается на используемую схему обесценения.

    Некоторые системы льгот также запрашивают причинно-следственную связь и атрибуцию. Причинно-следственная связь определяет, было ли конкретное воздействие или травма причиной или существенным фактором, способствовавшим нарушению. Причинно-следственная связь при оценке нарушения и инвалидности определяется с использованием юридического стандарта «скорее вероятно, чем нет» или вероятности более 50 процентов.21 Это требует понимания причин конкретного заболевания или расстройства, приводящего к нарушению, и выявления одного из них. или другие причинные факторы, учитывая конкретную ситуацию, и понимание естественного течения болезни в связи с воздействием предполагаемых агентов.Множественные факторы могут увеличить риск заболевания; поэтому важно знать интерактивные эффекты этих факторов. Также важно установить временную взаимосвязь между конкретным воздействием и началом заболевания (например, воздействие асбеста с развитием рака легких). Другие факторы, включая соответствующий латентный период (т.е. период между первоначальным воздействием агента и развитием заболевания), также важны для определения причинно-следственной связи.

    Наконец, некоторые системы могут запросить у врача, проводящего обследование, определить вклад нескольких заболеваний в окончательное поражение (например,g., пациенту с диагнозом хроническая обструктивная болезнь легких и асбестоз) или множественные причины или факторы риска в этиологии заболевания (например, профессиональное воздействие полициклического ароматического углеводорода, известного канцерогена, у курильщика, у которого диагностирован легочный рак). Это называется пропорциональным распределением, и эти определения основываются на суждении лечащего врача, использующего доступную литературу для подтверждения своих выводов.

    6 ИНВАЛИДНОСТЬ И ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА | Поддержка Америки: оценка роли реабилитационной науки и техники

    Паттерны преодоления Паттерны преодоления относятся к поведенческим и когнитивным усилиям по управлению конкретными внутренними или внешними требованиями, которые требуют от человека дополнительных ресурсов или превышают их (Lazarus and Folkman, 1984).Обычно копинг изучается в контексте стресса (Young, 1992; Zautra and Manne, 1992). Состояние инвалидности может создать стресс и потребовать дополнительных усилий из-за того, что межличностные отношения или условия окружающей среды не поддерживают.

    Несколько стратегий выживания могут использоваться, когда человек сталкивается со стрессовой ситуацией (Stewart and Knight, 1991; Affleck et al., 1992). Эти стратегии могут включать в себя следующее: поиск информации, когнитивная реструктуризация, эмоциональное выражение, катастрофизация, исполнение желаний в фантазиях, минимизация угроз, расслабление, отвлечение и самообвинение.

    Благоприятные эффекты определенных усилий по адаптации на адаптивные и функциональные результаты среди людей с инвалидизирующими состояниями были продемонстрированы в нескольких исследованиях (Revenson and Felton, 1989; Kleinke, 1991; Affleck et al., 1992; Brown et al., 1993; Hanson). et al., 1993; Zea et al., в печати). В целом, среди людей с инвалидизирующими состояниями есть доказательства того, что пассивные, избегающие, ориентированные на эмоции когнитивные стратегии (например, катастрофизация и принятие желаемого за действительное) связаны с худшими результатами, в то время как активные, ориентированные на проблемы попытки переопределить мысли, чтобы стать более позитивными. связаны с благоприятными исходами (Affleck et al., 1992; Янг, 1992; Заутра и Манн, 1992; Браун и др., 1993; Hanson et al., 1993). Как обсуждалось ранее, адаптивный паттерн совладания предполагает использование первичных и вторичных стратегий контроля. Что кажется полезным, так это гибкость для изменения стратегий и наличие нескольких доступных стратегий (Stewart and Knight, 1991; Dunkel-Schetter et al., 1992).

    В одном исследовании Джарама (1996) исследовал роль активного совладания с психическим здоровьем и результатами профессиональной подготовки среди людей с различными инвалидизирующими состояниями.Результаты этого исследования показали, что активное совладание с трудностями является важным предиктором психического здоровья и результатов, связанных с трудоустройством.

    В условиях, когда люди с инвалидностью используют активные стратегии преодоления трудностей и решения проблем для управления своими жизненными обстоятельствами, функциональные результаты будут лучше по нескольким параметрам (например, повседневная деятельность и занятость), чем при использовании пассивных стратегий выживания. .

    Важным компонентом процесса выживания является оценка.Оценка включает в себя убеждения о своей способности справляться с ситуацией (Young, 1992; Zautra and Manne, 1992). Возьмем, к примеру, двух людей с одинаковым уровнем инвалидности. Оценка того, что нарушение является нетрудоспособным, приведет к большей инвалидности, чем оценка того, что нарушение не приводит к инвалидности, независимо от объективного типа и уровня нарушения. Оценка связана с самоэффективностью в том смысле, что мысли и мысли человека.

    Социальная модель инвалидности – обзор

    Определение и модели инвалидности

    Прежде чем обсуждать сексуальное насилие над детьми в контексте инвалидности, важно определить термины инвалидность и инвалидность и определить модель инвалидности, в рамках которой происходит обсуждение .Нарушение можно определить как «любую утрату или отклонение от нормы психологической, физиологической или анатомической структуры или функции» (ABS, 1996, стр. 49). Инвалидность может быть определена как «любое ограничение или неспособность, возникающие в результате нарушения, выполнять деятельность таким образом или в пределах, которые считаются нормальными для человека» (ABS, 1996, стр. 47). Из этих определений ясно, что каждый термин относится к двум очень различным и различным концепциям. Нарушение относится к фактическим различиям, которые испытывает человек, в то время как инвалидность относится к тому, как это различие влияет на человека, когда он живет и взаимодействует в своем сообществе.Однако в нашем современном обществе термин инвалидность часто используется для обозначения инвалидности человека, например человек с ограниченными возможностями. Термин, используемый в этом обсуждении, «человек с инвалидностью», признает, что инвалидность возникает не только из-за инвалидности человека, но из-за несоответствия между инвалидностью человека и ожиданиями его окружения (Конвенция ООН о правах людей с инвалидностью [CRPD ], 2006). Актуальность этого термина в контексте CSA будет расширяться по мере изучения моделей инвалидности.

    Более традиционный взгляд на инвалидность укладывается в медицинскую модель. В рамках этой модели инвалидность рассматривается как внутренняя и внутренняя характеристика человека (Llewellyn, Wayland, & Hindmarsh, 2016). Такое понимание инвалидности на протяжении всей истории приводило к основанной на дефиците точке зрения, в которой переживание инвалидности рассматривается как потеря, печаль и негатив. В целом, согласно медицинской модели инвалидности, люди с ограниченными возможностями рассматриваются как «менее человеческие» и, как правило, обесцениваются во всех аспектах жизни (Children with Disability Australia, 2015).Что касается CSA, то медицинская модель инвалидности привела к убеждению, что именно инвалидность на вид приводит к жестокому обращению с человеком (Ammerman & Patz, 1996). Более того, это привело к появлению ряда взглядов, включая то, что сексуальное насилие в отношении человека, имеющего инвалидность, никогда не произойдет; сексуальное насилие над инвалидом менее серьезно, чем сексуальное насилие над людьми, не имеющими инвалидности; что сексуальное насилие не оказывает серьезного воздействия на инвалида; и даже то, что присущие человеку с инвалидностью характеристики каким-то образом побуждают или поощряют сексуальное насилие (Children with Disability Australia, 2015; Llewellyn et al., 2016). Приемлемость этой модели инвалидности и ее применимость в контексте CSA в последнее время широко осуждаются. Скорее, более современные модели инвалидности разрабатываются и применяются в различных контекстах, включая контекст CSA.

    Одной из таких современных моделей является социальная модель инвалидности. Эта популярная модель инвалидности основана на понимании того, что не индивидуальные нарушения или ограничения приводят к инвалидности, скорее, инвалидность существует полностью из-за неспособности общества предоставить соответствующие услуги и должным образом гарантировать, что потребности всех людей с ограниченными возможностями полностью учтены. счет (Оливер, 1996).Спектр инвалидности рассматривается как естественный диапазон разнообразия внутри человеческой расы, а невыгодное положение и «потеря», с которыми сталкиваются люди с инвалидностью, воспринимаются как социально сконструированный феномен (Llewellyn et al., 2016). Однако противники социальной модели инвалидности утверждают, что она не принимает во внимание биологическую «реальность» людей, живущих с различными нарушениями. Например, постоянный и значительный уровень боли каждый день и влияние, которое это оказывает на то, как человек может действовать в своей жизни и в своем сообществе.Таким образом, было высказано предположение, что социальная модель инвалидности обращается только к одному аспекту переживания инвалидности, а не к признанию множества факторов, которые в совокупности создают переживание инвалидности (Anastasiou & Kauffman, 2013). Если рассматривать CSA через призму социальной модели инвалидности, более высокий уровень распространенности сексуального насилия над детьми, приписываемого детям, имеющим инвалидность, можно полностью объяснить неспособностью общества предоставить адекватные услуги и удовлетворить потребности каждого человека.С этой точки зрения никакие индивидуальные факторы не влияют на уровень риска или уязвимости переживания CSA, и, как обсуждается далее в этой главе, признаются, что индивидуальные факторы существенно влияют на риск CSA у детей как с инвалидностью, так и без нее.

    В ответ на озабоченность, выраженную в отношении как медицинских, так и социальных моделей инвалидности, биопсихосоциальная модель инвалидности объединяет аспекты обеих этих моделей и признает инвалидность как постоянно развивающуюся концепцию, которую каждый человек по-разному переживает (CRPD, 2006). ).Биопсихосоциальная модель инвалидности признает, что инвалидность является результатом взаимодействия между людьми с ограниченными возможностями и установочными и средовыми барьерами, которые препятствуют их полному и эффективному участию в жизни общества (Anastasiou & Kauffman, 2013). В рамках этой модели понимается, что каждый человек будет испытывать различные нарушения на разных уровнях тяжести и будет участвовать в различных контекстах на протяжении всей своей жизни, причем каждый контекст имеет разные отношения и окружающие барьеры и поддержку, которые будут влиять на уровень индивидуальное участие.Эта модель инвалидности пытается интегрировать сложные биологические, психологические и социальные характеристики человека, страдающего инвалидностью, путем признания сложного взаимодействия между каждым из этих факторов для создания жизненного опыта. В свою очередь, при рассмотрении CSA детей, страдающих инвалидностью, с помощью биопсихосоциальной модели инвалидности все факторы и сложное взаимодействие между этими факторами считаются критическими (Ammerman & Patz, 1996; Llewellyn et al., 2016). Таким образом, нельзя утверждать, что ребенок с ограниченными возможностями подвержен риску CSA из-за того исключительного факта, что у него ограниченные словесные языковые навыки. И не тот факт, что этот ребенок находится в учреждении, увеличивает риск возникновения CSA. Более уместно признать, что риск и уязвимость ребенка к переживанию CSA обусловлены множеством и пересекающихся факторов, связанных как с ограниченными словесными навыками ребенка и его проживанием в учреждении, так и со многими факторами, которые влияют или находятся под влиянием: каждый из этих факторов.

    Биопсихосоциальная модель инвалидности очень близко согласуется с теорией экологических систем Бронфенбреннера, которая предполагает пять типов взаимосвязанных систем; микросистема, мезосистема, экзосистема, макросистема и хроносистема постоянно взаимодействуют друг с другом, формируя человеческое развитие (Bronfenbrenner, 1976). Теория экологических систем признает, что характеристики человека как формируют, так и формируются различными факторами, существующими в системах, как близких (семья, школа и сверстники), так и далеких (культурные ценности и идеологии) от человека.Кроме того, эти факторы и влияния будут меняться с течением времени на протяжении всей жизни человека. Рассматривая CSA детей, страдающих инвалидностью, в контексте биопсихосоциальной модели инвалидности и связывая это с теорией развития экологических систем Бронфенбреннера, в любой момент времени уровень риска и / или уязвимости ребенка для сексуального насилия определяется: транзакционные взаимодействия между факторами риска во всех систематических средах и стадией развития ребенка и его историей (Assink et al., 2019; Болан, 2001). Следовательно, риск и уязвимость будут меняться по мере изменения уровня развития ребенка и стадии развития, а также систем и социальных контекстов, изменяющихся вместе с этим.

    Также предполагается, что факторы риска, присутствующие в экологических системах, которые находятся ближе к ребенку, происходят из экологических систем, находящихся дальше от непосредственного окружения ребенка (Assink et al., 2019). То есть семья, школа и поддерживающие их убеждения и ценности в отношении ребенка-инвалида, как правило, будут отражать убеждения, ценности и предположения более широкого сообщества и общества, в котором они живут.Это может быть напрямую связано с медицинской моделью инвалидности и дегуманизации, присущей культурному пониманию, основанному на эйлизме. Это привело к такому подходу, при котором рассмотрение сексуального насилия в отношении детей, страдающих инвалидностью, не получило равной оценки, исследования или реакции в нашем обществе (Дети с инвалидностью, Австралия, 2015).

    205,00 Значение политики в отношении людей с ограниченными возможностями | Услуги по карьере и непрерывному образованию для взрослых

    (пересмотрено в мае 2018 г.)

    См. Соответствующую процедуру: 205.00P Значение процедуры инвалидности

    Содержание

    Обзор

    ACCES-VR стремится обслуживать людей с серьезными ограниченными возможностями. Назначение и отслеживание уровней значимости гарантирует, что мы достигаем людей с серьезными ограниченными возможностями, и в случае, если ACCES-VR не может предоставить услуги профессиональной реабилитации всем подходящим лицам, установление приоритетных категорий также позволит ACCES-VR перейти на новый уровень, если будет отдан приказ. выбора становятся необходимыми.

    Консультант ACCES-VR должен идентифицировать человека как имеющего наиболее значительную, значительную или менее значительную инвалидность, не откладывая принятие решения о соответствии критериям. Решение основывается на функциональных возможностях человека, услугах, необходимых для уменьшения воздействия ограничений, связанных с инвалидностью, и продолжительности реабилитационных услуг, необходимых человеку для достижения результата трудоустройства. Значимость инвалидности не зависит от конкретного диагноза или инвалидности.Степень тяжести инвалидности определяется на основании имеющейся информации и может быть изменена в любой момент в течение жизни случая.

    Значение категорий приоритета инвалидности

    1. Приоритет 1 – Лица с наиболее серьезной инвалидностью, отвечающие критериям. Человек с наиболее серьезной инвалидностью – это человек:
      1. , у которого есть серьезные физические или умственные нарушения, которые серьезно ограничивают три или более функциональных способности (таких как мобильность, общение, самообслуживание, самостоятельное руководство, навыки межличностного общения, толерантность к работе или рабочие навыки), влияющие на результат трудоустройства; и
      2. , чья профессиональная реабилитация потребует нескольких услуг профессиональной реабилитации в течение длительного периода времени (6 месяцев и более).
    2. Приоритет 2 – Лица со значительным ограничением возможностей, отвечающие критериям. Лицом со значительной степенью инвалидности является физическое лицо:
      1. , у которого есть серьезные физические или умственные нарушения, которые серьезно ограничивают одну или две функциональные способности (такие как мобильность, общение, самообслуживание, самостоятельное руководство, навыки межличностного общения, толерантность к работе или рабочие навыки), влияющие на результат трудоустройства; и
      2. , чья профессиональная реабилитация потребует нескольких услуг профессиональной реабилитации в течение длительного периода времени (6 месяцев и более).
    3. Приоритет 3 – Лица с менее серьезной инвалидностью, отвечающие критериям. Лицом с менее серьезной инвалидностью считается физическое лицо:
      1. , чья профессиональная реабилитация не требует многочисленных услуг по профессиональной реабилитации; и
      2. , чьи услуги по профессиональной реабилитации не потребуют длительного периода времени.

    Определение степени инвалидности

    Необходимо рассмотреть три критерия значимости инвалидности:

    Серьезные ограничения функциональных возможностей

    ACCES-VR должен определить, какие функциональные возможности серьезно ограничивают, просмотрев имеющиеся отчеты, включая информацию, предоставленную человеком, его семьей, и наблюдения, сделанные консультантом.

    Серьезное ограничение в функциональной области означает сокращение, из-за серьезного физического или психического нарушения, до той степени, в которой человеку требуются услуги или приспособления, которые обычно не предоставляются другим лицам, чтобы подготовиться, вступить, участвовать, продвигаться в или сохранить конкурентоспособную интегрированную занятость. Для оценки значимости инвалидности функциональные возможности должны быть серьезно ограничены и включать указание на интенсивность, частоту и продолжительность.

    Консультант должен учитывать эти элементы при определении того, серьезно ли ограничивает функциональные возможности нарушение.

    Интенсивность – Степень, в которой ограничение влияет на способность человека функционировать.

    Частота – Количество раз, когда данное ограничение влияет на способность человека функционировать в течение установленного периода времени.

    Продолжительность – время, в течение которого ограничение существует или ожидается.

    Следует учитывать следующие функциональные возможности:

    Под мобильностью понимается способность человека перемещаться на работу и с работы или в рабочей среде, включая ходьбу, лазание, координацию, доступ и использование транспорта, а также использование пространственных и перцептивных отношений.

    Коммуникация – это способность человека передавать и / или получать информацию устно, письменно или другими невербальными средствами.

    Самопомощь – это способность выполнять повседневную деятельность, участвовать в обучении или деятельности, связанной с работой, включая прием пищи, пользование туалетом, уход за внешностью, одевание, приготовление пищи, покупки, стирку, ведение домашнего хозяйства, управление деньгами и потребности в области охраны здоровья и безопасности.

    Самостоятельность относится к способности самостоятельно планировать, учиться, рассуждать, решать проблемы, запоминать, инициировать, организовывать и принимать решения.Эти процессы позволяют людям усваивать информацию и приобретать определенные навыки, связанные с должностными обязанностями.

    Межличностные навыки – это способность устанавливать и / или поддерживать личные, семейные или общественные отношения, поскольку они влияют на производительность труда.

    Толерантность определяется как способность человека удовлетворять потребности рабочего места независимо от рабочих навыков, которыми он уже обладает. Ограничения могут быть связаны с физическими недостатками, выносливостью / утомляемостью, действием лекарств или психологическими факторами.

    Трудовые навыки – это способность демонстрировать конкретные задачи и поведение, связанное с работой, выполнять должностные обязанности, а также способность извлекать пользу из обучения, необходимого для получения и сохранения соответствующей работы.

    Множественные реабилитационные услуги, необходимые для уменьшения воздействия ограничений на занятость

    Только те услуги, которые необходимы как прямое следствие инвалидности, включаются в определение степени инвалидности. Сюда входят услуги, которые предоставляются другими в качестве сопоставимых преимуществ.Специализированная профессиональная подготовка, предназначенная для людей с ограниченными возможностями, услуги физического и психического восстановления, специальный транспорт и реабилитационные технологии – примеры услуг, которые должны быть включены в это определение.

    Услуги по оценке, консультации и рекомендации, а также услуги по трудоустройству необходимы всем людям для достижения конкретной цели трудоустройства, но не учитываются при определении степени инвалидности.

    Срок оказания услуг в течение длительного периода времени

    Решение о том, что услуги потребуются в течение длительного периода времени, принимается, когда ожидается, что требуемые услуги будут длиться шесть или более месяцев после определения права на участие.