Форма н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

_____________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

«____»_______________200__г.

М.П.

Акт № о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

________________________________________________

принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности) фамилия, инициалы работодателя –

_______________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________________

3. Организация, направившая работника __________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_____________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _____________________

пол (мужской, женский) ____________________

дата рождения ___________________

профессиональный статус

профессия (должность) __________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___»_________________ 200__г. по «___»____________________ 200__г.

_____________________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»_____________200__г. по «___»_________ 200 __г.

_____________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________

_____________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_____________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

_____________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

_____________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9

_____________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_____________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению несчастного случая, сроки

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

Расследование несчастного случая ____________ __________________

(подписи) (фамилии, инициалы)

____________ __________________

____________ __________________

____________________________

(дата)

_____________________________________________________________________________________________

* - Постановление Минтруда РФ от 24.10.02г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях»

studfiles.net

Акт о несчастном случае на производстве форма Н-1 бланк, образец.

Если не производстве произошел несчастный случае, то первое, что необходимо сделать – это оказать первую помощь пострадавшему. После того, как первая медицинская помощь оказана и здоровью работника, пострадавшего в результате несчастного случая, ничего не угрожает, необходимо заняться расследованием случившегося и оформлением необходимых документов.

Необходимо сообщить о несчастном случае в органы, которые займутся расследованием случившегося. По факту проведенного расследования будет заполнен ряд документов, осмотрено место происшествия, опрошены свидетели и сам пострадавший, установлены виновные. Последним документом, который обобщает сведения о происшествии, является акт о несчастном случае на производстве форма Н-1.

Оформляет акт комиссия, члены комиссии назначаются руководителем посредством приказа.

Акт Н-1 заполняется на основании документов, заполненных в ходе расследования несчастного случая. Его оформление необходимо, если действительно доказано, что несчастный случай произошел на производстве, а работнику нанесен вред здоровью, в результате чего он лишился своих профессиональных навыков, потерял трудоспособность, переведен на другую работу либо погиб.

Образец заполнения акта о несчастном случае на производстве форма Н-1

В акте отражаются сведения о происшествии, участвующих лиц, свидетелей, месте несчастного случае, сопутствующих обстоятельств.

В бланке Н-1 необходимо отразить следующую информацию:

  • Дата и время случившегося;
  • Название организации, ее адрес, подразделение;
  • Если работник, направлен в данную организацию в командировку для выполнения служебного задания, то нужно указать сведения о направившей организации;
  • Сведения о лицах, которые проводили расследование происшествия;
  • Сведения о пострадавшем работнике;
  • Информация о проводимых инструктажах по технике безопасности охране труда;
  • Описание места, где произошел несчастный случай;
  • Описание обстоятельств случившегося;
  • Вид происшествия, согласно Классификатору видов происшествий и причин, приведших к несчастному случаю, и оборудования, явившегося источником травмы – письмо от 19 января 1996 года №ДВ-11/И.
  • Описание полученных повреждений;
  • Наличие алкогольного или наркотического опьянения;
  • Сведения о свидетелях;
  • Причины, согласно указанного выше классификатора;
  • Лица, признанные виновными в нарушении требований охраны труда;
  • Действия, которые предпринял работодатель для исключения повторения подобного события.

Бланк акта Н-1 подписывается всеми членами комиссии и утверждается руководителем организации.

Акт о несчастном случае на производстве форма Н-1 бланк – скачать.

Акт форма Н-1 образец заполнения – скачать.

blandoc.ru

Форма Н-1 Акт о несчастном случае на производстве

На главную | База 1 | База 2 | База 3
Поиск по реквизитамПоиск по номеру документаПоиск по названию документаПоиск по тексту документа
Искать все виды документовДокументы неопределённого видаISOАвиационные правилаАльбомАпелляционное определениеАТКАТК-РЭАТПЭАТРВИВМРВМУВНВНиРВНКРВНМДВНПВНПБВНТМ/МЧМ СССРВНТПВНТП/МПСВНЭВОМВПНРМВППБВРДВРДСВременное положениеВременное руководствоВременные методические рекомендацииВременные нормативыВременные рекомендацииВременные указанияВременный порядокВрТЕРВрТЕРрВрТЭСНВрТЭСНрВСНВСН АСВСН ВКВСН-АПКВСПВСТПВТУВТУ МММПВТУ НКММПВУП СНЭВУППВУТПВыпускГКИНПГКИНП (ОНТА)ГНГОСТГОСТ CEN/TRГОСТ CISPRГОСТ ENГОСТ EN ISOГОСТ EN/TSГОСТ IECГОСТ IEC/PASГОСТ IEC/TRГОСТ IEC/TSГОСТ ISOГОСТ ISO GuideГОСТ ISO/DISГОСТ ISO/HL7ГОСТ ISO/IECГОСТ ISO/IEC GuideГОСТ ISO/TRГОСТ ISO/TSГОСТ OIML RГОСТ ЕНГОСТ ИСОГОСТ ИСО/МЭКГОСТ ИСО/ТОГОСТ ИСО/ТСГОСТ МЭКГОСТ РГОСТ Р ЕНГОСТ Р ЕН ИСОГОСТ Р ИСОГОСТ Р ИСО/HL7ГОСТ Р ИСО/АСТМГОСТ Р ИСО/МЭКГОСТ Р ИСО/МЭК МФСГОСТ Р ИСО/МЭК ТОГОСТ Р ИСО/ТОГОСТ Р ИСО/ТСГОСТ Р ИСО/ТУГОСТ Р МЭКГОСТ Р МЭК/ТОГОСТ Р МЭК/ТСГОСТ ЭД1ГСНГСНрГСССДГЭСНГЭСНмГЭСНмрГЭСНмтГЭСНпГЭСНПиТЕРГЭСНПиТЕРрГЭСНрГЭСНсДИДиОРДирективное письмоДоговорДополнение к ВСНДополнение к РНиПДСЕКЕНВиРЕНВиР-ПЕНиРЕСДЗемЕТКСЖНМЗаключениеЗаконЗаконопроектЗональный типовой проектИИБТВИДИКИМИНИнструктивное письмоИнструкцияИнструкция НСАМИнформационно-методическое письмоИнформационно-технический сборникИнформационное письмоИнформацияИОТИРИСОИСО/TRИТНИТОсИТПИТСИЭСНИЭСНиЕР Республика КарелияККарта трудового процессаКарта-нарядКаталогКаталог-справочникККТКОКодексКОТКПОКСИКТКТПММ-МВИМВИМВНМВРМГСНМДМДКМДСМеждународные стандартыМетодикаМетодика НСАММетодические рекомендацииМетодические рекомендации к СПМетодические указанияМетодический документМетодическое пособиеМетодическое руководствоМИМИ БГЕИМИ УЯВИМИГКМММНМОДНМонтажные чертежиМос МУМосМРМосСанПинМППБМРМРДСМРОМРРМРТУМСанПиНМСНМСПМТМУМУ ОТ РММУКМЭКННАС ГАНБ ЖТНВННГЭАНДНДПНиТУНКНормыНормы времениНПНПБНПРМНРНРБНСПНТПНТП АПКНТП ЭППНТПДНТПСНТСНЦКРНЦСОДМОДНОЕРЖОЕРЖкрОЕРЖмОЕРЖмрОЕРЖпОЕРЖрОКОМТРМОНОНДОНКОНТПОПВОПКП АЭСОПНРМСОРДОСГиСППиНОСНОСН-АПКОСПОССПЖОССЦЖОСТОСТ 1ОСТ 2ОСТ 34ОСТ 4ОСТ 5ОСТ ВКСОСТ КЗ СНКОСТ НКЗагОСТ НКЛесОСТ НКМОСТ НКММПОСТ НКППОСТ НКПП и НКВТОСТ НКСМОСТ НКТПОСТ5ОСТНОСЭМЖОТРОТТПП ССФЖТПБПБПРВПБЭ НППБЯПВ НППВКМПВСРПГВУПереченьПиН АЭПисьмоПМГПНАЭПНД ФПНД Ф СБПНД Ф ТПНСТПОПоложениеПорядокПособиеПособие в развитие СНиППособие к ВНТППособие к ВСНПособие к МГСНПособие к МРПособие к РДПособие к РТМПособие к СНПособие к СНиППособие к СППособие к СТОПособие по применению СППостановлениеПОТ РПОЭСНрППБППБ-АСППБ-СППБВППБОППРПРПР РСКПР СМНПравилаПрактическое пособие к СППРБ АСПрейскурантПриказПротоколПСРр Калининградской областиПТБПТЭПУГПУЭПЦСНПЭУРР ГазпромР НОПРИЗР НОСТРОЙР НОСТРОЙ/НОПР РСКР СМНР-НП СРО ССКРазъяснениеРаспоряжениеРАФРБРГРДРД БГЕИРД БТРД ГМРД НИИКраностроенияРД РОСЭКРД РСКРД РТМРД СМАРД СМНРД ЭОРД-АПКРДИРДМРДМУРДПРДСРДТПРегламентРекомендацииРекомендацияРешениеРешение коллегииРКРМРМГРМДРМКРНДРНиПРПРРТОП ТЭРС ГАРСНРСТ РСФСРРСТ РСФСР ЭД1РТРТМРТПРУРуководствоРУЭСТОП ГАРЭГА РФРЭСНрСАСанитарные нормыСанитарные правилаСанПиНСборникСборник НТД к СНиПСборники ПВРСборники РСН МОСборники РСН ПНРСборники РСН ССРСборники ценСБЦПСДАСДАЭСДОССерияСЗКСНСН-РФСНиПСНиРСНККСНОРСНПСОСоглашениеСПСП АССП АЭССправочникСправочное пособие к ВСНСправочное пособие к СНиПСправочное пособие к СПСправочное пособие к ТЕРСправочное пособие к ТЕРрСРПССНССЦСТ ССФЖТСТ СЭВСТ ЦКБАСТ-НП СРОСТАСТКСТМСТНСТН ЦЭСТОСТО 030 НОСТРОЙСТО АСЧМСТО БДПСТО ВНИИСТСТО ГазпромСТО Газпром РДСТО ГГИСТО ГУ ГГИСТО ДД ХМАОСТО ДОКТОР БЕТОНСТО МАДИСТО МВИСТО МИСТО НААГСТО НАКССТО НКССТО НОПСТО НОСТРОЙСТО НОСТРОЙ/НОПСТО РЖДСТО РосГеоСТО РОСТЕХЭКСПЕРТИЗАСТО САСТО СМКСТО ФЦССТО ЦКТИСТО-ГК "Трансстрой"СТО-НСОПБСТПСТП ВНИИГСТП НИИЭССтП РМПСУПСССУРСУСНСЦНПРТВТЕТелеграммаТелетайпограммаТематическая подборкаТЕРТЕР Алтайский крайТЕР Белгородская областьТЕР Калининградской областиТЕР Карачаево-Черкесская РеспубликаТЕР Краснодарского краяТЕР Мурманская областьТЕР Новосибирской областиТЕР Орловской областиТЕР Республика ДагестанТЕР Республика КарелияТЕР Ростовской областиТЕР Самарской областиТЕР Смоленской обл.ТЕР Ямало-Ненецкий автономный округТЕР Ярославской областиТЕРмТЕРм Алтайский крайТЕРм Белгородская областьТЕРм Воронежской областиТЕРм Калининградской областиТЕРм Карачаево-Черкесская РеспубликаТЕРм Мурманская областьТЕРм Республика ДагестанТЕРм Республика КарелияТЕРм Ямало-Ненецкий автономный округТЕРмрТЕРмр Алтайский крайТЕРмр Белгородская областьТЕРмр Карачаево-Черкесская РеспубликаТЕРмр Краснодарского краяТЕРмр Республика ДагестанТЕРмр Республика КарелияТЕРмр Ямало-Ненецкий автономный округТЕРпТЕРп Алтайский крайТЕРп Белгородская областьТЕРп Калининградской областиТЕРп Карачаево-Черкесская РеспубликаТЕРп Краснодарского краяТЕРп Республика КарелияТЕРп Ямало-Ненецкий автономный округТЕРп Ярославской областиТЕРрТЕРр Алтайский крайТЕРр Белгородская областьТЕРр Калининградской областиТЕРр Карачаево-Черкесская РеспубликаТЕРр Краснодарского краяТЕРр Новосибирской областиТЕРр Омской областиТЕРр Орловской областиТЕРр Республика ДагестанТЕРр Республика КарелияТЕРр Ростовской областиТЕРр Рязанской областиТЕРр Самарской областиТЕРр Смоленской областиТЕРр Удмуртской РеспубликиТЕРр Ульяновской областиТЕРр Ямало-Ненецкий автономный округТЕРррТЕРрр Ямало-Ненецкий автономный округТЕРс Ямало-Ненецкий автономный округТЕРтр Ямало-Ненецкий автономный округТехнический каталогТехнический регламентТехнический регламент Таможенного союзаТехнический циркулярТехнологическая инструкцияТехнологическая картаТехнологические картыТехнологический регламентТИТИ РТИ РОТиповая инструкцияТиповая технологическая инструкцияТиповое положениеТиповой проектТиповые конструкцииТиповые материалы для проектированияТиповые проектные решенияТКТКБЯТМД Санкт-ПетербургТНПБТОИТОИ-РДТПТПРТРТР АВОКТР ЕАЭСТР ТСТРДТСНТСН МУТСН ПМСТСН РКТСН ЭКТСН ЭОТСНэ и ТЕРэТССЦТССЦ Алтайский крайТССЦ Белгородская областьТССЦ Воронежской областиТССЦ Карачаево-Черкесская РеспубликаТССЦ Ямало-Ненецкий автономный округТССЦпгТССЦпг Белгородская областьТСЦТСЦ Белгородская областьТСЦ Краснодарского краяТСЦ Орловской областиТСЦ Республика ДагестанТСЦ Республика КарелияТСЦ Ростовской областиТСЦ Ульяновской областиТСЦмТСЦО Ямало-Ненецкий автономный округТСЦп Калининградской областиТСЦПГ Ямало-Ненецкий автономный округТСЦэ Калининградской областиТСЭМТСЭМ Алтайский крайТСЭМ Белгородская областьТСЭМ Карачаево-Черкесская РеспубликаТСЭМ Ямало-Ненецкий автономный округТТТТКТТПТУТУ-газТУКТЭСНиЕР Воронежской областиТЭСНиЕРм Воронежской областиТЭСНиЕРрТЭСНиТЕРэУУ-СТУказУказаниеУказанияУКНУНУОУРврУРкрУРррУРСНУСНУТП БГЕИФАПФедеральный законФедеральный стандарт оценкиФЕРФЕРмФЕРмрФЕРпФЕРрФормаФорма ИГАСНФРФСНФССЦФССЦпгФСЭМФТС ЖТЦВЦенникЦИРВЦиркулярЦПИШифрЭксплуатационный циркулярЭРД
Показать все найденныеПоказать действующиеПоказать частично действующиеПоказать не действующиеПоказать проектыПоказать документы с неизвестным статусом
Упорядочить по номеру документаУпорядочить по дате введения

files.stroyinf.ru

Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1Е: бланк, образец 2019

Приложение к Соглашению о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства - члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства - члена Евразийского экономического сообщества

Форма Н-1Е

             УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(руководитель организации/работодатель)
_______________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"__" _______________ 20__ г.

Место печати

АКТ N _______
о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
________________________________________________________________
несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ______________________________________________________________
(наименование, место нахождения,
___________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность; фамилия,
инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
___________________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем: _______________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
___________________________________________________________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________
профессия (должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
вводный инструктаж
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по  профессии или виду работы, при выполнении которой произошел  несчастный
случай ____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" _______________ 20__ г.  по  "__" ______________ 20__ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение  по  охране труда по профессии или  виду  работы,  при  выполнении
которой произошел несчастный случай
с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по   профессии  или  виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год, номер протокола)
6.  Краткая  характеристика  места  (объекта),  где  произошел   несчастный
случай ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)
вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование,  использование   которого   привело   к   несчастному  случаю
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений  и  орган,  подвергшийся  повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________
7.2.    Нахождение   пострадавшего    в    состоянии    алкогольного    или
наркотического опьянения __________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________
(фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, номер телефона)
8. Причины несчастного случая _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах) ______________________________
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая      _____________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Источник - Распоряжение Правительства РФ от 18.10.2012 № 1946-р

blank-obrazets.ru

Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1Е 2019

Приложение к Соглашению о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства - члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства - члена Евразийского экономического сообщества

Форма Н-1Е

             УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(руководитель организации/работодатель)
_______________________________________
  (подпись, фамилия, имя, отчество)
    "__" _______________ 20__ г.
Место печати
                              АКТ N _______
                   о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
                                  (число, месяц, год и время происшествия
________________________________________________________________
      несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ______________________________________________________________
                         (наименование, место нахождения,
___________________________________________________________________________
           ведомственная и отраслевая принадлежность; фамилия,
                инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
___________________________________________________________________________
              (фамилии, инициалы, должности и место работы)
___________________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем: _______________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
___________________________________________________________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________
профессия (должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
                      (число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
___________________________________________________________________________
                      (число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
вводный инструктаж
___________________________________________________________________________
                           (число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по  профессии или виду работы, при выполнении которой произошел  несчастный
случай ____________________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
Стажировка: с "__" _______________ 20__ г.  по  "__" ______________ 20__ г.
                     (если не проводилась - указать)
Обучение  по  охране труда по профессии или  виду  работы,  при  выполнении
которой произошел несчастный случай
с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
                     (если не проводилось - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по   профессии  или  виду работы,  при
выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
                  (число, месяц, год, номер протокола)
6.  Краткая  характеристика  места  (объекта),  где  произошел   несчастный
случай ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)
        вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
       содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование,  использование   которого   привело   к   несчастному  случаю
___________________________________________________________________________
    (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________________
 (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
   описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений  и  орган,  подвергшийся  повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________
7.2.    Нахождение   пострадавшего    в    состоянии    алкогольного    или
наркотического опьянения __________________________________________________
     (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
     с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
                        в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________
 (фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, номер телефона)
8. Причины несчастного случая _____________________________________________
___________________________________________________________________________
    (основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
       на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
              правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
 предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами
       несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
___________________________________________________________________________
                          (наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах) ______________________________
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая      _____________________________________
                                           (фамилии, инициалы, дата)
                                     _____________________________________
                                     _____________________________________
                                     _____________________________________

vse-documenty.ru

Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1М 2019

Приложение к Соглашению о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с работниками при нахождении их вне государства проживания, от 9 декабря 1994 года

                                              Форма Н-1М
Утверждаю:
Руководитель предприятия
________________________
(подпись, Ф. И. 0.)
"  "        199  г.
Место печати
                        АКТ
          о несчастном случае на производстве
                                                             Коды
1. Название предприятия, регистрационный номер _______________
1.1  Государство _____________________________________________
1.2. Адрес предприятия:
    Область _________________________________________________
    Город, улица, N дома ____________________________________
    Банковские реквизиты ____________________________________
1.3. Форма собственности _____________________________________
    (государственная, муниципальная, частная и др.)
1.4. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
    _________________________________________________________
2.   Отрасль экономики (министерство, ведомство) _____________
3.   Предприятие, направившее работника ______________________
    _________________________________________________________
    (государство, название предприятия, адрес, банковские
     реквизиты,
    _________________________________________________________
        отрасль экономики, министерство, ведомство)
4.   Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________
5    Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
6.   Возраст (указать число полных лет) ______________________
7.   Профессия, должность ____________________________________
    разряд, класс ___________________________________________
8.   Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой
    произошел несчастный случай _____________________________
9.   Инструктаж, обучение по безопасности труда
                             (дата проведения)
9.1. Инструктаж вводный ______________________________________
9.2. Обучение по безопасности труда __________________________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж ________________________
9.4. Проверка знаний для работ повышенной опасности __________
9.5. Прохождение предварительного и периодического медосмотров
    _________________________________________________________
10.  Дата и время несчастного случая _________________________
    _________________________________________________________
                      (число, месяц, год, время)
    _________________________________________________________
               (количество полных часов от начала работы)
11.  Обстоятельства несчастного случая _______________________
    _________________________________________________________
11.1. Причины ________________________________________________
11.2. Оборудование, являющееся причиной травмы _______________
    _________________________________________________________
                (наименование, тип, марка, год выпуска,
    _________________________________________________________
                  предприятие - изготовитель)
11.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
     наркотического опьянения _______________________________
     ________________________________________________________
                   (согласно медицинскому заключению)
11.4. Диагноз ________________________________________________
                     (предварительный, окончательный)
12.   Мероприятия по устранению причин несчастного случая
     ________________________________________________________
     NN  Наименование   Срок        Исполнитель    Отметка о
     п/п мероприятий    исполнения                 выполнении
     ________________________________________________________
     ________________________________________________________
     ________________________________________________________
13.   Лица,  допустившие   нарушения   нормативных   актов  по
     охране труда
     ________________________________________________________
                (Ф.И.О., должность, наименование предприятия)
     ________________________________________________________
           (статьи, параграфы, пункты положений нормативных
                    документов, нарушенных ими)
14.   Очевидцы несчастного случая ____________________________
     Акт составлен __________________________________________
                                      (число, месяц, год)
     Руководитель (специалист) службы по охране труда _______
     ________________________________________________________
                        (подпись, Ф.И.О., должность)
     Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза)
     по охране труда ________________________________________
                                       (подпись, Ф.И.О.)
     Руководитель подразделения (цеха, участка)
     ________________________________________________________
                                       (подпись, Ф.И.О.)

vse-documenty.ru

Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1ПС 2019

Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73

Форма 3

                                               Форма Н-1ПС
                                      Один экземпляр направляется
                                         пострадавшему или его
                                            доверенному лицу
       УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
      работодателя
  (его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать
                           АКТ N ____
              о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
__________________________________________________________________
            (число, месяц, год и время происшествия
                      несчастного случая)
__________________________________________________________________
2. Профессиональная  спортивная  организация,  работником  которой
является (являлся) пострадавший __________________________________
                                (наименование, место нахождения,
                                       юридический адрес)
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
__________________________________________________________________
      (наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
         (фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж профессионального  занятия  видом  спорта,   при   проведении
которого произошел несчастный случай _____________________________
                                    (число полных лет и месяцев)
6. Краткая   характеристика   места   (спортивного  объекта),  где
произошел несчастный случай ______________________________________
                             (наименование и адрес организации,
                                где проводились тренировочный
                                        процесс или
__________________________________________________________________
      спортивные соревнования, описание места происшествия
        с указанием опасных факторов, типа используемого
__________________________________________________________________
       спортивного оборудования, его основных параметров,
                   года изготовления и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Описание обстоятельств несчастного случая
__________________________________________________________________
       (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
              несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
        и действий пострадавшего и других лиц, связанных
            с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
              установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.1. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или
наркотического опьянения _________________________________________
                         (нет, да - указать состояние и степень
                        опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
         результатам освидетельствования, проведенного
                    в установленном порядке)
7.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________
__________________________________________________________________
        (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
                       домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ____________________________________
__________________________________________________________________
     (указать основную и сопутствующие причины несчастного
                 случая с указанием нарушенных
__________________________________________________________________
        требований нормативных правовых актов, локальных
                       нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Лица,    допустившие    нарушение   установленных   нормативных
требований:
__________________________________________________________________
     (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
                  требований законодательных,
__________________________________________________________________
       иных нормативных правовых и локальных нормативных
                  актов, предусматривающих их
__________________________________________________________________
       ответственность за нарушения, явившиеся причинами
             несчастного случая, указанными в п. 8
__________________________________________________________________
         настоящего акта, при установлении факта грубой
              неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
                 степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные
лица
__________________________________________________________________
                     (наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая       ___________________________
                                       (фамилии, инициалы, дата)
                                      ___________________________

vse-documenty.ru