Бланк акта о несчастном случае на производстве форма н 1 – 2 /
Форма н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу | ||
УТВЕРЖДАЮ _____________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) «____»_______________200__г. М.П. | ||
Акт № о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
__________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
________________________________________________
принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности) фамилия, инициалы работодателя –
_______________________________
физического лица)
Наименование структурного подразделения __________________________________
3. Организация, направившая работника _______________________________________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество _____________________
пол (мужской, женский) ____________________
дата рождения ___________________
профессиональный статус
профессия (должность) __________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ___________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
_____________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с «___»_________________ 200__г. по «___»____________________ 200__г.
_____________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»_____________200__г. по «___»_________ 200 __г.
_____________________________________________________________________________
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________
(число, месяц, год, № протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________
_____________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
_____________________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
_____________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________
_____________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
_____________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
_____________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,
_____________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8.1. Вид происшествия _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________________________________________
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
_____________________________________________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по
_____________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________
_____________________________________________________________________________(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая __________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
_____________________________________________________________________________
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных
_____________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,
_____________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
_____________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9
_____________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать
_____________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
_____________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
_____________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению несчастного случая, сроки
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
Расследование несчастного случая ____________ __________________
(подписи) (фамилии, инициалы)
____________ __________________
____________ __________________
____________________________
(дата)
_____________________________________________________________________________________________
* – Постановление Минтруда РФ от 24.10.02г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях»
studfiles.net
Акт о несчастном случае на производстве форма Н-1 бланк, образец.
Если не производстве произошел несчастный случае, то первое, что необходимо сделать – это оказать первую помощь пострадавшему. После того, как первая медицинская помощь оказана и здоровью работника, пострадавшего в результате несчастного случая, ничего не угрожает, необходимо заняться расследованием случившегося и оформлением необходимых документов.
Необходимо сообщить о несчастном случае в органы, которые займутся расследованием случившегося. По факту проведенного расследования будет заполнен ряд документов, осмотрено место происшествия, опрошены свидетели и сам пострадавший, установлены виновные. Последним документом, который обобщает сведения о происшествии, является акт о несчастном случае на производстве форма Н-1.
Оформляет акт комиссия, члены комиссии назначаются руководителем посредством приказа.
Акт Н-1 заполняется на основании документов, заполненных в ходе расследования несчастного случая. Его оформление необходимо, если действительно доказано, что несчастный случай произошел на производстве, а работнику нанесен вред здоровью, в результате чего он лишился своих профессиональных навыков, потерял трудоспособность, переведен на другую работу либо погиб.
Образец заполнения акта о несчастном случае на производстве форма Н-1
В акте отражаются сведения о происшествии, участвующих лиц, свидетелей, месте несчастного случае, сопутствующих обстоятельств.
В бланке Н-1 необходимо отразить следующую информацию:
- Дата и время случившегося;
- Название организации, ее адрес, подразделение;
- Если работник, направлен в данную организацию в командировку для выполнения служебного задания, то нужно указать сведения о направившей организации;
- Сведения о лицах, которые проводили расследование происшествия;
- Сведения о пострадавшем работнике;
- Информация о проводимых инструктажах по технике безопасности охране труда;
- Описание места, где произошел несчастный случай;
- Описание обстоятельств случившегося;
- Вид происшествия, согласно Классификатору видов происшествий и причин, приведших к несчастному случаю, и оборудования, явившегося источником травмы – письмо от 19 января 1996 года №ДВ-11/И.
- Описание полученных повреждений;
- Наличие алкогольного или наркотического опьянения;
- Сведения о свидетелях;
- Причины, согласно указанного выше классификатора;
- Лица, признанные виновными в нарушении требований охраны труда;
- Действия, которые предпринял работодатель для исключения повторения подобного события.
Бланк акта Н-1 подписывается всеми членами комиссии и утверждается руководителем организации.
Акт о несчастном случае на производстве форма Н-1 бланк – скачать.
Акт форма Н-1 образец заполнения – скачать.
blandoc.ru
| На главную | База 1 | База 2 | База 3 |
| Поиск по реквизитамПоиск по номеру документаПоиск по названию документаПоиск по тексту документа |
| Искать все виды документовДокументы неопределённого видаISOАвиационные правилаАльбомАпелляционное определениеАТКАТК-РЭАТПЭАТРВИВМРВМУВНВНиРВНКРВНМДВНПВНПБВНТМ/МЧМ СССРВНТПВНТП/МПСВНЭВОМВПНРМВППБВРДВРДСВременное положениеВременное руководствоВременные методические рекомендацииВременные нормативыВременные рекомендацииВременные указанияВременный порядокВрТЕРВрТЕРрВрТЭСНВрТЭСНрВСНВСН АСВСН ВКВСН-АПКВСПВСТПВТУВТУ МММПВТУ НКММПВУП СНЭВУППВУТПВыпускГКИНПГКИНП (ОНТА)ГНГОСТГОСТ CEN/TRГОСТ CISPRГОСТ ENГОСТ EN ISOГОСТ EN/TSГОСТ IECГОСТ IEC/PASГОСТ IEC/TRГОСТ IEC/TSГОСТ ISOГОСТ ISO GuideГОСТ ISO/DISГОСТ ISO/HL7ГОСТ ISO/IECГОСТ ISO/IEC GuideГОСТ ISO/TRГОСТ ISO/TSГОСТ OIML RГОСТ ЕНГОСТ ИСОГОСТ ИСО/МЭКГОСТ ИСО/ТОГОСТ ИСО/ТСГОСТ МЭКГОСТ РГОСТ Р ЕНГОСТ Р ЕН ИСОГОСТ Р ИСОГОСТ Р ИСО/HL7ГОСТ Р ИСО/АСТМГОСТ Р ИСО/МЭКГОСТ Р ИСО/МЭК МФСГОСТ Р ИСО/МЭК ТОГОСТ Р ИСО/ТОГОСТ Р ИСО/ТСГОСТ Р ИСО/ТУГОСТ Р МЭКГОСТ Р МЭК/ТОГОСТ Р МЭК/ТСГОСТ ЭД1ГСНГСНрГСССДГЭСНГЭСНмГЭСНмрГЭСНмтГЭСНпГЭСНПиТЕРГЭСНПиТЕРрГЭСНрГЭСНсДИДиОРДирективное письмоДоговорДополнение к ВСНДополнение к РНиПДСЕКЕНВиРЕНВиР-ПЕНиРЕСДЗемЕТКСЖНМЗаключениеЗаконЗаконопроектЗональный типовой проектИИБТВИДИКИМИНИнструктивное письмоИнструкцияИнструкция НСАМИнформационно-методическое письмоИнформационно-технический сборникИнформационное письмоИнформацияИОТИРИСОИСО/TRИТНИТОсИТПИТСИЭСНИЭСНиЕР Республика КарелияККарта трудового процессаКарта-нарядКаталогКаталог-справочникККТКОКодексКОТКПОКСИКТКТПММ-МВИМВИМВНМВРМГСНМДМДКМДСМеждународные стандартыМетодикаМетодика НСАММетодические рекомендацииМетодические рекомендации к СПМетодические указанияМетодический документМетодическое пособиеМетодическое руководствоМИМИ БГЕИМИ УЯВИМИГКМММНМОДНМонтажные чертежиМос МУМосМРМосСанПинМППБМРМРДСМРОМРРМРТУМСанПиНМСНМСПМТМУМУ ОТ РММУКМЭКННАС ГАНБ ЖТНВННГЭАНДНДПНиТУНКНормыНормы времениНПНПБНПРМНРНРБНСПНТПНТП АПКНТП ЭППНТПДНТПСНТСНЦКРНЦСОДМОДНОЕРЖОЕРЖкрОЕРЖмОЕРЖмрОЕРЖпОЕРЖрОКОМТРМОНОНДОНКОНТПОПВОПКП АЭСОПНРМСОРДОСГиСППиНОСНОСН-АПКОСПОССПЖОССЦЖОСТОСТ 1ОСТ 2ОСТ 34ОСТ 4ОСТ 5ОСТ ВКСОСТ КЗ СНКОСТ НКЗагОСТ НКЛесОСТ НКМОСТ НКММПОСТ НКППОСТ НКПП и НКВТОСТ НКСМОСТ НКТПОСТ5ОСТНОСЭМЖОТРОТТПП ССФЖТПБПБПРВПБЭ НППБЯПВ НППВКМПВСРПГВУПереченьПиН АЭПисьмоПМГПНАЭПНД ФПНД Ф СБПНД Ф ТПНСТПОПоложениеПорядокПособиеПособие в развитие СНиППособие к ВНТППособие к ВСНПособие к МГСНПособие к МРПособие к РДПособие к РТМПособие к СНПособие к СНиППособие к СППособие к СТОПособие по применению СППостановлениеПОТ РПОЭСНрППБППБ-АСППБ-СППБВППБОППРПРПР РСКПР СМНПравилаПрактическое пособие к СППРБ АСПрейскурантПриказПротоколПСРр Калининградской областиПТБПТЭПУГПУЭПЦСНПЭУРР ГазпромР НОПРИЗР НОСТРОЙР НОСТРОЙ/НОПР РСКР СМНР-НП СРО ССКРазъяснениеРаспоряжениеРАФРБРГРДРД БГЕИРД БТРД ГМРД НИИКраностроенияРД РОСЭКРД РСКРД РТМРД СМАРД СМНРД ЭОРД-АПКРДИРДМРДМУРДПРДСРДТПРегламентРекомендацииРекомендацияРешениеРешение коллегииРКРМРМГРМДРМКРНДРНиПРПРРТОП ТЭРС ГАРСНРСТ РСФСРРСТ РСФСР ЭД1РТРТМРТПРУРуководствоРУЭСТОП ГАРЭГА РФРЭСНрСАСанитарные нормыСанитарные правилаСанПиНСборникСборник НТД к СНиПСборники ПВРСборники РСН МОСборники РСН ПНРСборники РСН ССРСборники ценСБЦПСДАСДАЭСДОССерияСЗКСНСН-РФСНиПСНиРСНККСНОРСНПСОСоглашениеСПСП АССП АЭССправочникСправочное пособие к ВСНСправочное пособие к СНиПСправочное пособие к СПСправочное пособие к ТЕРСправочное пособие к ТЕРрСРПССНССЦСТ ССФЖТСТ СЭВСТ ЦКБАСТ-НП СРОСТАСТКСТМСТНСТН ЦЭСТОСТО 030 НОСТРОЙСТО АСЧМСТО БДПСТО ВНИИСТСТО ГазпромСТО Газпром РДСТО ГГИСТО ГУ ГГИСТО ДД ХМАОСТО ДОКТОР БЕТОНСТО МАДИСТО МВИСТО МИСТО НААГСТО НАКССТО НКССТО НОПСТО НОСТРОЙСТО НОСТРОЙ/НОПСТО РЖДСТО РосГеоСТО РОСТЕХЭКСПЕРТИЗАСТО САСТО СМКСТО ФЦССТО ЦКТИСТО-ГК “Трансстрой”СТО-НСОПБСТПСТП ВНИИГСТП НИИЭССтП РМПСУПСССУРСУСНСЦНПРТВТЕТелеграммаТелетайпограммаТематическая подборкаТЕРТЕР Алтайский крайТЕР Белгородская областьТЕР Калининградской областиТЕР Карачаево-Черкесская РеспубликаТЕР Краснодарского краяТЕР Мурманская областьТЕР Новосибирской областиТЕР Орловской областиТЕР Республика ДагестанТЕР Республика КарелияТЕР Ростовской областиТЕР Самарской областиТЕР Смоленской обл.ТЕР Ямало-Ненецкий автономный округТЕР Ярославской областиТЕРмТЕРм Алтайский крайТЕРм Белгородская областьТЕРм Воронежской областиТЕРм Калининградской областиТЕРм Карачаево-Черкесская РеспубликаТЕРм Мурманская областьТЕРм Республика ДагестанТЕРм Республика КарелияТЕРм Ямало-Ненецкий автономный округТЕРмрТЕРмр Алтайский крайТЕРмр Белгородская областьТЕРмр Карачаево-Черкесская РеспубликаТЕРмр Краснодарского краяТЕРмр Республика ДагестанТЕРмр Республика КарелияТЕРмр Ямало-Ненецкий автономный округТЕРпТЕРп Алтайский крайТЕРп Белгородская областьТЕРп Калининградской областиТЕРп Карачаево-Черкесская РеспубликаТЕРп Краснодарского краяТЕРп Республика КарелияТЕРп Ямало-Ненецкий автономный округТЕРп Ярославской областиТЕРрТЕРр Алтайский крайТЕРр Белгородская областьТЕРр Калининградской областиТЕРр Карачаево-Черкесская РеспубликаТЕРр Краснодарского краяТЕРр Новосибирской областиТЕРр Омской областиТЕРр Орловской областиТЕРр Республика ДагестанТЕРр Республика КарелияТЕРр Ростовской областиТЕРр Рязанской областиТЕРр Самарской областиТЕРр Смоленской областиТЕРр Удмуртской РеспубликиТЕРр Ульяновской областиТЕРр Ямало-Ненецкий автономный округТЕРррТЕРрр Ямало-Ненецкий автономный округТЕРс Ямало-Ненецкий автономный округТЕРтр Ямало-Ненецкий автономный округТехнический каталогТехнический регламентТехнический регламент Таможенного союзаТехнический циркулярТехнологическая инструкцияТехнологическая картаТехнологические картыТехнологический регламентТИТИ РТИ РОТиповая инструкцияТиповая технологическая инструкцияТиповое положениеТиповой проектТиповые конструкцииТиповые материалы для проектированияТиповые проектные решенияТКТКБЯТМД Санкт-ПетербургТНПБТОИТОИ-РДТПТПРТРТР АВОКТР ЕАЭСТР ТСТРДТСНТСН МУТСН ПМСТСН РКТСН ЭКТСН ЭОТСНэ и ТЕРэТССЦТССЦ Алтайский крайТССЦ Белгородская областьТССЦ Воронежской областиТССЦ Карачаево-Черкесская РеспубликаТССЦ Ямало-Ненецкий автономный округТССЦпгТССЦпг Белгородская областьТСЦТСЦ Белгородская областьТСЦ Краснодарского краяТСЦ Орловской областиТСЦ Республика ДагестанТСЦ Республика КарелияТСЦ Ростовской областиТСЦ Ульяновской областиТСЦмТСЦО Ямало-Ненецкий автономный округТСЦп Калининградской областиТСЦПГ Ямало-Ненецкий автономный округТСЦэ Калининградской областиТСЭМТСЭМ Алтайский крайТСЭМ Белгородская областьТСЭМ Карачаево-Черкесская РеспубликаТСЭМ Ямало-Ненецкий автономный округТТТТКТТПТУТУ-газТУКТЭСНиЕР Воронежской областиТЭСНиЕРм Воронежской областиТЭСНиЕРрТЭСНиТЕРэУУ-СТУказУказаниеУказанияУКНУНУОУРврУРкрУРррУРСНУСНУТП БГЕИФАПФедеральный законФедеральный стандарт оценкиФЕРФЕРмФЕРмрФЕРпФЕРрФормаФорма ИГАСНФРФСНФССЦФССЦпгФСЭМФТС ЖТЦВЦенникЦИРВЦиркулярЦПИШифрЭксплуатационный циркулярЭРД |
| Показать все найденныеПоказать действующиеПоказать частично действующиеПоказать не действующиеПоказать проектыПоказать документы с неизвестным статусом |
| Упорядочить по номеру документаУпорядочить по дате введения |
files.stroyinf.ru
Акт о несчастном случае на производстве. Форма № Н-1Е: бланк, образец 2019
Приложение к Соглашению о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства – члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства – члена Евразийского экономического сообщества
Форма Н-1Е
УТВЕРЖДАЮ _______________________________________ (руководитель организации/работодатель) _______________________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) "__" _______________ 20__ г. Место печати АКТ N _______ о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая ________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия ________________________________________________________________ несчастного случая, количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________________________ (наименование, место нахождения, ___________________________________________________________________________ ведомственная и отраслевая принадлежность; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) Наименование структурного подразделения ___________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Лица, проводившие расследование несчастного случая ___________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности и место работы) ___________________________________________________________________________ 4. Сведения о пострадавшем: _______________________________________________ фамилия, имя, отчество (при его наличии) ___________________________________________________________________________ пол (мужской, женский) ___________________________________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ___________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) 5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: вводный инструктаж ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год) инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть) (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "__" _______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г. (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________ (число, месяц, год, номер протокола) 6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 7. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________ ___________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________ 7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________ (фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, номер телефона) 8. Причины несчастного случая _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ___________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 10. Степень вины пострадавшего (в процентах) ______________________________ 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая _____________________________________ (фамилии, инициалы, дата) _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________
Источник – Распоряжение Правительства РФ от 18.10.2012 № 1946-р
blank-obrazets.ru
Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1Е 2019
Приложение к Соглашению о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с гражданами одного государства – члена Евразийского экономического сообщества при осуществлении трудовой деятельности на территории другого государства – члена Евразийского экономического сообщества
Форма Н-1Е
УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(руководитель организации/работодатель)
_______________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"__" _______________ 20__ г.
Место печати
АКТ N _______
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая ________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
________________________________________________________________
несчастного случая, количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)
пострадавший ______________________________________________________________
(наименование, место нахождения,
___________________________________________________________________________
ведомственная и отраслевая принадлежность; фамилия,
инициалы работодателя - физического лица)
Наименование структурного подразделения ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
___________________________________________________________________________
4. Сведения о пострадавшем: _______________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
___________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
___________________________________________________________________________
дата рождения
___________________________________________________________________________
профессия (должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
___________________________________________________________________________
(число полных лет и месяцев)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
вводный инструктаж
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" _______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай
с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год, номер протокола)
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или)
вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
___________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)
7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________
7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения __________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________
(фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, номер телефона)
8. Причины несчастного случая _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных
правовых актов, локальных нормативных актов)
9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в пункте 8 настоящего акта)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Степень вины пострадавшего (в процентах) ______________________________
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая _____________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________vse-documenty.ru
Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1М 2019
Приложение к Соглашению о порядке расследования несчастных случаев на производстве, происшедших с работниками при нахождении их вне государства проживания, от 9 декабря 1994 года
Форма Н-1М
Утверждаю:
Руководитель предприятия
________________________
(подпись, Ф. И. 0.)
" " 199 г.
Место печати
АКТ
о несчастном случае на производстве
Коды
1. Название предприятия, регистрационный номер _______________
1.1 Государство _____________________________________________
1.2. Адрес предприятия:
Область _________________________________________________
Город, улица, N дома ____________________________________
Банковские реквизиты ____________________________________
1.3. Форма собственности _____________________________________
(государственная, муниципальная, частная и др.)
1.4. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
_________________________________________________________
2. Отрасль экономики (министерство, ведомство) _____________
3. Предприятие, направившее работника ______________________
_________________________________________________________
(государство, название предприятия, адрес, банковские
реквизиты,
_________________________________________________________
отрасль экономики, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ____________________
5 Пол: мужской, женский (подчеркнуть)
6. Возраст (указать число полных лет) ______________________
7. Профессия, должность ____________________________________
разряд, класс ___________________________________________
8. Стаж работы по данной профессии, при выполнении которой
произошел несчастный случай _____________________________
9. Инструктаж, обучение по безопасности труда
(дата проведения)
9.1. Инструктаж вводный ______________________________________
9.2. Обучение по безопасности труда __________________________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж ________________________
9.4. Проверка знаний для работ повышенной опасности __________
9.5. Прохождение предварительного и периодического медосмотров
_________________________________________________________
10. Дата и время несчастного случая _________________________
_________________________________________________________
(число, месяц, год, время)
_________________________________________________________
(количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая _______________________
_________________________________________________________
11.1. Причины ________________________________________________
11.2. Оборудование, являющееся причиной травмы _______________
_________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска,
_________________________________________________________
предприятие - изготовитель)
11.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _______________________________
________________________________________________________
(согласно медицинскому заключению)
11.4. Диагноз ________________________________________________
(предварительный, окончательный)
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
________________________________________________________
NN Наименование Срок Исполнитель Отметка о
п/п мероприятий исполнения выполнении
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
13. Лица, допустившие нарушения нормативных актов по
охране труда
________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, наименование предприятия)
________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты положений нормативных
документов, нарушенных ими)
14. Очевидцы несчастного случая ____________________________
Акт составлен __________________________________________
(число, месяц, год)
Руководитель (специалист) службы по охране труда _______
________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Уполномоченный трудового коллектива (профсоюза)
по охране труда ________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Руководитель подразделения (цеха, участка)
________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)vse-documenty.ru
Акт о несчастном случае на производстве. Форма N Н-1ПС 2019
Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73
Форма 3
Форма Н-1ПС
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
___________________________
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
"__" ______________ 200_ г.
Печать
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая _______________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая)
__________________________________________________________________
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой
является (являлся) пострадавший __________________________________
(наименование, место нахождения,
юридический адрес)
__________________________________________________________________
3. Организация, направившая работника ____________________________
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
__________________________________________________________________
5. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество ___________________________________________
пол (мужской, женский) ___________________________________________
дата рождения ____________________________________________________
профессия (должность) ____________________________________________
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении
которого произошел несчастный случай _____________________________
(число полных лет и месяцев)
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где
произошел несчастный случай ______________________________________
(наименование и адрес организации,
где проводились тренировочный
процесс или
__________________________________________________________________
спортивные соревнования, описание места происшествия
с указанием опасных факторов, типа используемого
__________________________________________________________________
спортивного оборудования, его основных параметров,
года изготовления и т.д.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Описание обстоятельств несчастного случая
__________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения _________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
__________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
8. Причины несчастного случая ____________________________________
__________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного
случая с указанием нарушенных
__________________________________________________________________
требований нормативных правовых актов, локальных
нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных
требований:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных
актов, предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 8
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая ___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________vse-documenty.ru