(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

физического лица)

Наименование структурного подразделения 

3. Организация, направившая работника 

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество 

пол (мужской, женский) 

дата рождения 

профессиональный статус 

профессия (должность) 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай                                                 ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации                                                        

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

8.1. Вид происшествия 

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья 

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая 

(указать основную и сопутствующие причины

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Смотрите также Акт о несчастном случае на производстве (Заполненная форма)

Другие документы по охране труда

hr-portal.ru

Акт о несчастном случае на производстве форма Н 1

В отношении работодателей сегодня предусматривается императивная обязанность, в соответствии с которой они должны в положенные сроки установить все фактические причины произошедшего форс-мажора на своем производстве. Действующим профильным законодательством, а именно ТК РФ, установлен порядок, в каком необходимо проводить оформление таких обстоятельств. О его основных особенностях и будет рассказано далее.

Несчастные случаи на производстве подлежащие расследованию и учету

В Российской Федерации зафиксирован обязательный перечень таких обстоятельств, причины которых должны быть установлены, а при необходимости еще и переданы в компетентные органы. Согласно диспозиции статьи 227-ой ТК РФ организация должна создать комиссию и установить причины следующих происшествий:

• сотрудник получил вред здоровью совершенно любого вида и степени;
• пострадавшее лицо подверглось облучению, обморожению, воздействию огня, действию ядовитых веществ;
• сотрудник получил любое увечье следуя на работу или будучи в командировке.

Следовательно таким происшествием считаются обстоятельства, когда штатная единица получила травму/увечье любой сложности, а механизм возникновения такого увечья будет играть большую роли. Естественно, что причинение вреда должно быть связано с прямым исполнением служебных обязанностей. В более подробном виде классификация несчастных случаев на производстве зафиксирована в ст. 227-ой ТК России.

Статья 227 ТК РФ

Регистрация несчастных случаев на производстве – порядок действий и документы

В первую очередь организации-работодателю необходимо обеспечить всю необходимую помощь пострадавшему — в частности, должна быть оказана основная медицинская помощь. После этого непосредственное место произошедшего должно подлежать обязательной изоляции, потому что здесь будет осуществлять свои обязанности ведомственная комиссия. Все обстоятельства фиксируются в локальном журнале регистрации с проставлением точного даты и точного времени.

Порядок заполнения формы должен происходить в соответствии с локальными диспозитивными нормами и в соответствии со ст. 227-229.1. Заполненный журнал регистрации несчастных случаев на производстве помещается от в отдел охраны труда, после чего в него не вносятся никакие изменения вплоть до завершения заполнения образца акта, которые заполняется по окончании проверки.

Несчастный случай со смертельным исходом на производстве – как оформить?

Независимо от возможного исхода, заполнение и оформление документов практически всегда производится в одном порядке. Изначально запись вносится в имеющийся журнал регистрации с указанием обязательной информации. После этого нужно сообщить в компетентные органы, и дождаться завершения локальной проверки. В итоге должен быть составлен и заполнен образец акта в котором прописываются все объективные причины произошедшего. Данный образец акта в виде приложения помещается к журналу регистрации.

Акт о несчастном случае на производстве форма Р 1 — образец

Образец акта имеет обязательную структуру, которую принято называть формой н 1. Такие бланки должны храниться при отделе охраны труда в незаполненном, в чистом виде.

Образец акта о несчастном случае на производстве форма номер 1

Извещение о несчастном случае на производстве

Составление извещения необходимо в случае нанесения вреда группе сотрудников. Один экземпляр извещения направляется в территориальный профсоюз, который также ведет самостоятельный учет такого рода обстоятельств. После его получения профсоюз в течение года может принять различные виды мер по последующему предотвращению возможного повторения инцидента.

Срок хранения журнала регистрации несчастных случаев на производстве

На журнал регистрации распространяются все формальные правила, установленные в отношении остальной документальной базы организации. Соответственно храниться он должен не менее фиксированных 5-ти лет. После этого организация имеет право уничтожить данный документ со всеми приложенными к нему актами.

Выплаты и компенсации при несчастном случае на производстве

Постановление от 30-го декабря 2001 года указывает на обязательное проведение следующих выплат:

• полное покрытие предъявляемого больничного листа;
• полная выплата по социальному страхования через территориальные органы ФСС;
• начисление зарплаты;
• пособие по фиксированной временной нетрудоспособности.

Также от себя лично организация может произвести и дополнительные выплаты. Подробно о том, в каком размере выплачивается пособие по временной нетрудоспособности при несчастных случаях на производстве, можно узнать в ст. 227-229-ой ТК РФ.

Скачать ТК РФ

Задать вопрос юристу