Направление на наркологическое освидетельствование бланк – Направление работника на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: бланк, образец 2018
Направление на медицинское освидетельствование – типовой бланк, образец примера составления. Юридическое бюро Редидок
Наименование органа
УИС
НАПРАВЛЕНИЕ N ___
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
В ___________________ военно-врачебную комиссию __________________
__________________________________________________________________
(наименование)
1. Прошу освидетельствовать ______________________________________
__________________________________________________________________
(специальное звание, должность, фамилия, имя,
отчество, год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности к службе в органах УИС при поступлении на службу
__________________________________________________________________
(должность, наименование подразделения
__________________________________________________________________
и вида деятельности или группа предназначения)
1.2. Годности к поступлению ______________________________________
(наименование образовательного
__________________________________________________________________
учреждения, его факультет)
1.3. Годности к продолжению службы _______________________________
(должность, наименование
__________________________________________________________________
подразделения и вида деятельности
или группа предназначения)
1.4. Годности к службе в связи с увольнением _____________________
(выслуга лет, причина
__________________________________________________________________
увольнения, время службы в Вооруженных Силах
Российской Федерации, органах УИС)
1.5. Возможности прохождения службы (проживания) в условиях
__________________________________________________________________
(местность Российской Федерации, район, подвергшийся
радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской
катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
2. Основание _____________________________________________________
(должностное лицо, дата решения
об освидетельствовании сотрудника)
__________________________________________________________________
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________
__________________________________________________________________
4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________
(наименование комиссии)
проводилось ______________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________
__________________________________________________________________
(кадровый аппарат, орган УИС, почтовый адрес)
Начальник ОК _______________________________
специальное звание (подпись, фамилия, инициалы)
телефон N ___________________
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
readydoc.ru
Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________
(место составления)
Я, _______________________________________________________________________,
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего
протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающий(ая) ____________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________
государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
"__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии
признаков опьянения _______________________________________________________
(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
___________________________________________________________________________
неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)
Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения.
2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние
алкогольного опьянения.
3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного
средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________
(согласен/отказываюсь) (подпись)
Понятые:
1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________
2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
___________________________________________
(подпись лица, направляемого на медицинское
освидетельствование)
Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________
dogovor-obrazets.ru
Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: бланк, образец 2018
Приложение N 2 к Приказу МВД России от 4 августа 2008 г. N 676
(форма)
ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000 О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ "__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________ (место составления) Я, _______________________________________________________________________, (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол) составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка) ------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________, (дата и место рождения) проживающий(ая) ___________________________________________________________ _____________________________________________ тел. _______________________, работающий(ая) ____________________________________________________________ _____________________________________________ тел. _______________________, управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________ государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях "__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии признаков опьянения _______________________________________________________ (перечислить признаки: запах алкоголя изо рта, ___________________________________________________________________________ неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке) Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть): 1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. 2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. 3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________ (согласен/отказываюсь) (подпись) Понятые: 1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________ адрес места жительства _________________________________________________ ___________________________________ тел. _______________________________ Подпись ___________________ 2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________ адрес места жительства _________________________________________________ ___________________________________ тел. _______________________________ Подпись ___________________ Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил ___________________________________________ (подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование) Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________
Источник – Приказ МВД РФ от 04.08.2008 № 676
blank-obrazets.ru
Протокол о направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
Автор: Ваш юрист |
12 Мая 2014
Posted in
Протоколы
Протокол (согласно Большому юридическому словарю Додонова В. Н) – это процессуальный документ, в которой в письменной форме фиксируются ход и результаты процессуальных действий, осуществляемых следователем, дознавателем при расследовании уголовных дел и судом – при разбирательстве уголовных и гражданских дел. П. также составляются в конституционном, арбитражном и административном процессе.
Протокол о направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения это Приложение N 2 к Приказу МВД России от 4 августа 2008 г. N 676. Согласно ст. 27.12. Кодекса об административных правонарушениях в протоколе о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения указываются дата, время, место, основания отстранения от управления или направления на медицинское освидетельствование, должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол, сведения о транспортном средстве и о лице, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения подписывается должностным лицом, их составившим, и лицом, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении. В случае отказа лица, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении, от подписания соответствующего протокола в нем делается соответствующая запись. Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения или акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения прилагается к соответствующему протоколу.
dokumenty-yurista.ru
Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения 2018
Приложение N 2 к Приказу МВД России от 4 августа 2008 г. N 676
(форма)
ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________
(место составления)
Я, _______________________________________________________________________,
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего
протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающий(ая) ____________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________
государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
"__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии
признаков опьянения _______________________________________________________
(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
___________________________________________________________________________
неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)
Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения.
2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние
алкогольного опьянения.
3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного
средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________
(согласен/отказываюсь) (подпись)
Понятые:
1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________
2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
___________________________________________
(подпись лица, направляемого на медицинское
освидетельствование)
Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________vse-documenty.ru
Направление на психиатрическое освидетельствование работника, осуществляющего отдельный вид деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности в г. Москве 2018
Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 18 сентября 2008 г. N 705
Реквизиты организации
(учреждения, предприятия),
направляющей на психиатрическое
освидетельствование
НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ <*>
____________________________________________________________ года рождения,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации
направляется на психиатрическое освидетельствование с целью определения
соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности ____
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных
факторов)
Освидетельствование прошу провести в соответствии с постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 N 377 с
дополнениями и изменениями, утвержденными постановлениями Правительства РФ
от 23.05.1998 N 486, от 31.07.1998 N 866, от 21.07.2000 N 546,
постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 N 695, приказом
Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83.
По результатам психиатрического освидетельствования _______________________
(фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к выполнению поручаемой
работы прошу выдать на руки обследуемому.
Начальник отдела кадров __________________ ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"____" ___________ 200_ г.
Печать учреждения——————————–
<*> Для учреждений и предприятий, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы.
vse-documenty.ru
Направление на медицинское освидетельствование: бланк, образец 2018
Приложение N 10 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 139, 177, 182, 184, 186, 190)
Угловой штамп воинской части Начальнику (командиру) _______________________________________ (указывается военно- _______________________________________ медицинское учреждение, _______________________________________ где создана гарнизонная _______________________________________ или госпитальная ВВК) НАПРАВЛЕНИЕ 1. Направляется на медицинское освидетельствование для _______ __________________________________________________________________ (указать цель __________________________________________________________________ освидетельствования в соответствии с пунктом 83 __________________________________________________________________ настоящей Инструкции, а также причину направления __________________________________________________________________ на ВВК: заключение нового контракта для прохождения __________________________________________________________________ военной службы, предстоящее увольнение с __________________________________________________________________ военной службы по организационно-штатным мероприятиям, __________________________________________________________________ по достижении предельного возраста __________________________________________________________________ пребывания на военной службе и др.) __________________________________________________________________ (воинское звание, фамилия, имя, отчество, день, месяц, __________________________________________________________________ год рождения освидетельствуемого __________________________________________________________________ воинская должность, специальность) 2. Призван на военную службу _________________________________ (день, месяц, год и какой __________________________________________________________________ призывной комиссией района, города, субъекта РФ) 3. Поступил на военную службу по контракту ___________________ (день, месяц, год, __________________________________________________________________ кем отобран) 4. Контракт заключен до ______________________________________ (день, месяц, год) Заключение ВВК прошу направить _______________________________ __________________________________________________________________ (наименование и почтовый адрес воинской части или кадрового органа) Командир (начальник) _________________________________________ (воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) М.П.
Примечания. 1. При направлении на освидетельствование члена семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения освидетельствуемого, родственное отношение освидетельствуемого члена семьи к военнослужащему, а также воинское звание, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, воинскую должность военнослужащего, член семьи которого направлен на освидетельствование. Разделы 2 – 4 не заполнять.
2. При направлении на освидетельствование лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, должность, специальность. Разделы 2 – 4 не заполнять.
Источник – Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
blank-obrazets.ru