Содержание

Направление на медицинское освидетельствование – типовой бланк, образец примера составления. Юридическое бюро Редидок

Наименование органа
       УИС
                        НАПРАВЛЕНИЕ N ___
                НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
В ___________________ военно-врачебную комиссию __________________
__________________________________________________________________
                          (наименование)
1. Прошу освидетельствовать ______________________________________
__________________________________________________________________
          (специальное звание, должность, фамилия, имя,
                     отчество, год рождения)
для определения по состоянию здоровья:
1.1. Годности  к  службе  в  органах УИС при поступлении на службу
__________________________________________________________________
              (должность, наименование подразделения
__________________________________________________________________
          и вида деятельности или группа предназначения)
1.2. Годности к поступлению ______________________________________
                               (наименование образовательного
__________________________________________________________________
                    учреждения, его факультет)
1.3. Годности к продолжению службы _______________________________
                                      (должность, наименование
__________________________________________________________________
                подразделения и вида деятельности
                    или группа предназначения)
1.4. Годности к службе в связи с увольнением _____________________
                                             (выслуга лет, причина
__________________________________________________________________
           увольнения, время службы в Вооруженных Силах
                Российской Федерации, органах УИС)
1.5. Возможности  прохождения  службы  (проживания)   в   условиях
__________________________________________________________________
       (местность Российской Федерации, район, подвергшийся
       радиоактивному загрязнению вследствие чернобыльской
       катастрофы, или зарубежная страна и характер климата)
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни.
2. Основание _____________________________________________________
                       (должностное лицо, дата решения
                      об освидетельствовании сотрудника)
__________________________________________________________________
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание _______________
__________________________________________________________________
4. Предыдущее освидетельствование ВВК ____________________________
                                        (наименование комиссии)
проводилось ______________________________________________________
                             (число, месяц, год)
5. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в __________
__________________________________________________________________
          (кадровый аппарат, орган УИС, почтовый адрес)
                Начальник ОК       _______________________________
                специальное звание   (подпись, фамилия, инициалы)
                телефон N ___________________
    М.П.
"__" ___________ 200_ г.

readydoc.ru

Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

                          ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
             О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
                          НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ
"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________
                                                    (место составления)
Я, _______________________________________________________________________,
   (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего
                                     протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)
        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
        L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                          фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
                          (дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающий(ая) ____________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________
государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12
Кодекса   Российской   Федерации    об   административных   правонарушениях
"__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского   освидетельствования   на   состояние   опьянения при наличии
признаков опьянения _______________________________________________________
                        (перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
___________________________________________________________________________
    неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
         покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)
Основание для направления на   медицинское освидетельствование на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1.  Отказ  от   прохождения   освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения.
2.   Несогласие   с   результатами   освидетельствования    на    состояние
алкогольного опьянения.
3.  Наличие  достаточных оснований полагать, что   водитель   транспортного
средства   находится  в  состоянии  опьянения  и  отрицательном  результате
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________
                                        (согласен/отказываюсь)   (подпись)
Понятые:
1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
   адрес места жительства _________________________________________________
   ___________________________________ тел. _______________________________
                                                Подпись ___________________
2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
   адрес места жительства _________________________________________________
   ___________________________________ тел. _______________________________
                                                Подпись ___________________
Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
                                ___________________________________________
                                (подпись лица, направляемого на медицинское
                                           освидетельствование)
Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

dogovor-obrazets.ru

Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: бланк, образец 2018

Приложение N 2 к Приказу МВД России от 4 августа 2008 г. N 676

(форма)

                          ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________
(место составления)

Я, _______________________________________________________________________,
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего
протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)
-------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающий(ая) ____________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________
государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12
Кодекса   Российской   Федерации    об   административных   правонарушениях
"__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского   освидетельствования   на   состояние   опьянения при наличии
признаков опьянения _______________________________________________________
(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
___________________________________________________________________________
неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на   медицинское освидетельствование на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1.  Отказ  от   прохождения   освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения.
2.   Несогласие   с   результатами   освидетельствования    на    состояние
алкогольного опьянения.
3.  Наличие  достаточных оснований полагать, что   водитель   транспортного
средства   находится  в  состоянии  опьянения  и  отрицательном  результате
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________
(согласен/отказываюсь)   (подпись)

Понятые:
1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________
2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
___________________________________________
(подпись лица, направляемого на медицинское
освидетельствование)

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

Источник – Приказ МВД РФ от 04.08.2008 № 676

blank-obrazets.ru

Протокол о направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Автор: Ваш юрист |
12 Мая 2014

Posted in

Протоколы

  • Скачать бланк протокола о направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

  • Протокол (согласно Большому юридическому словарю Додонова В. Н)  – это процессуальный  документ,  в  которой  в  письменной  форме  фиксируются  ход  и результаты  процессуальных  действий,  осуществляемых  следователем,  дознавателем  при расследовании уголовных дел и судом – при разбирательстве уголовных и гражданских дел. П. также составляются в конституционном, арбитражном и административном процессе.

    Протокол о направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения это Приложение N 2 к Приказу МВД России от 4 августа 2008 г. N 676. Согласно  ст. 27.12. Кодекса об административных правонарушениях в протоколе о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения указываются дата, время, место, основания отстранения от управления или направления на медицинское освидетельствование, должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол, сведения о транспортном средстве и о лице, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения подписывается должностным лицом, их составившим, и лицом, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении. В случае отказа лица, в отношении которого применена данная мера обеспечения производства по делу об административном правонарушении, от подписания соответствующего протокола в нем делается соответствующая запись. Акт освидетельствования на состояние алкогольного опьянения или акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения прилагается к соответствующему протоколу.

    dokumenty-yurista.ru

    Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения 2018

    Приложение N 2 к Приказу МВД России от 4 августа 2008 г. N 676

    (форма)

                              ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
                О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
                             НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ
    "__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________
                                                       (место составления)
    Я, _______________________________________________________________________,
      (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего
                                        протокол)
    составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)
           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
           ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
                             фамилия, имя, отчество
    __________________________________________________________________________,
                             (дата и место рождения)
    проживающий(ая) ___________________________________________________________
    _____________________________________________ тел. _______________________,
    работающий(ая) ____________________________________________________________
    _____________________________________________ тел. _______________________,
    управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________
    государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12
    Кодекса   Российской   Федерации    об   административных   правонарушениях
    "__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
    медицинского   освидетельствования   на   состояние   опьянения при наличии
    признаков опьянения _______________________________________________________
                           (перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
    ___________________________________________________________________________
       неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
            покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)
    Основание для направления на   медицинское освидетельствование на состояние
    опьянения (нужное подчеркнуть):
    1.  Отказ  от   прохождения   освидетельствования на состояние алкогольного
    опьянения.
    2.   Несогласие   с   результатами   освидетельствования    на    состояние
    алкогольного опьянения.
    3.  Наличие  достаточных оснований полагать, что   водитель   транспортного
    средства   находится  в  состоянии  опьянения  и  отрицательном  результате
    освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.
    Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________
                                           (согласен/отказываюсь)   (подпись)
    Понятые:
    1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
      адрес места жительства _________________________________________________
      ___________________________________ тел. _______________________________
                                                   Подпись ___________________
    2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
      адрес места жительства _________________________________________________
      ___________________________________ тел. _______________________________
                                                   Подпись ___________________
    Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
                                   ___________________________________________
                                   (подпись лица, направляемого на медицинское
                                              освидетельствование)
    Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

    vse-documenty.ru

    Направление на психиатрическое освидетельствование работника, осуществляющего отдельный вид деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности в г. Москве 2018

    Приложение 1 к Приказу руководителя Департамента здравоохранения города Москвы от 18 сентября 2008 г. N 705

    Реквизиты организации
    (учреждения, предприятия),
    направляющей на психиатрическое
    освидетельствование
                                   НАПРАВЛЕНИЕ
                   НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ <*>
    ____________________________________________________________ года рождения,
                       (фамилия, имя, отчество)
    зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
    в  соответствии  со  ст.  213  Трудового   кодекса   Российской   Федерации
    направляется на психиатрическое  освидетельствование  с  целью  определения
    соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности ____
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
     (перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных
                                      факторов)
    Освидетельствование прошу провести в соответствии  с постановлением  Совета
    Министров - Правительства  Российской  Федерации  от  28.04.1993  N  377  с
    дополнениями и изменениями, утвержденными постановлениями  Правительства РФ
    от   23.05.1998   N 486,   от 31.07.1998   N 866,   от  21.07.2000   N 546,
    постановлением   Правительства   РФ    от   23.09.2002   N 695,    приказом
    Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83.
    По результатам психиатрического освидетельствования _______________________
                                                         (фамилия, инициалы)
    ___________________________________________________________________________
    решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к  выполнению  поручаемой
    работы прошу выдать на руки обследуемому.
    Начальник отдела кадров __________________         ________________________
                              (подпись)                  (фамилия, инициалы)
    "____" ___________ 200_ г.
    Печать учреждения

    ——————————–

    <*> Для учреждений и предприятий, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы.

    vse-documenty.ru

    Направление на медицинское освидетельствование: бланк, образец 2018

    Приложение N 10 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 139, 177, 182, 184, 186, 190)

    Угловой штамп
    воинской части
    
    Начальнику (командиру) _______________________________________
    (указывается военно-
    _______________________________________
    медицинское учреждение,
    _______________________________________
    где создана гарнизонная
    _______________________________________
    или госпитальная ВВК)
    
    НАПРАВЛЕНИЕ
    
    1. Направляется на медицинское освидетельствование для _______
    __________________________________________________________________
    (указать цель
    __________________________________________________________________
    освидетельствования в соответствии с пунктом 83
    __________________________________________________________________
    настоящей Инструкции, а также причину направления
    __________________________________________________________________
    на ВВК: заключение нового контракта для прохождения
    __________________________________________________________________
    военной службы, предстоящее увольнение с
    __________________________________________________________________
    военной службы по организационно-штатным мероприятиям,
    __________________________________________________________________
    по достижении предельного возраста
    __________________________________________________________________
    пребывания на военной службе и др.)
    __________________________________________________________________
    (воинское звание, фамилия, имя, отчество, день, месяц,
    __________________________________________________________________
    год рождения освидетельствуемого
    __________________________________________________________________
    воинская должность, специальность)
    2. Призван на военную службу _________________________________
    (день, месяц, год и какой
    __________________________________________________________________
    призывной комиссией района, города, субъекта РФ)
    3. Поступил на военную службу по контракту ___________________
    (день, месяц, год,
    __________________________________________________________________
    кем отобран)
    4. Контракт заключен до ______________________________________
    (день, месяц, год)
    Заключение ВВК прошу направить _______________________________
    __________________________________________________________________
    (наименование и почтовый адрес воинской части
    или кадрового органа)
    
    Командир (начальник) _________________________________________
    (воинское звание, подпись, инициал
    имени, фамилия)
    
    М.П.

    Примечания. 1. При направлении на освидетельствование члена семьи военнослужащего, проходящего военную службу по контракту, в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения освидетельствуемого, родственное отношение освидетельствуемого члена семьи к военнослужащему, а также воинское звание, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, воинскую должность военнослужащего, член семьи которого направлен на освидетельствование. Разделы 2 – 4 не заполнять.

    2. При направлении на освидетельствование лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации в разделе 1 указать цель освидетельствования, причину направления, фамилию, имя, отчество, день, месяц, год рождения, должность, специальность. Разделы 2 – 4 не заполнять.

    Источник – Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)

    blank-obrazets.ru