Возврат к списку

Нужно ли менять медкнижку при смене работы? Законы относительно необходимости медкнижки

Нужно ли менять медкнижку при смене работы? Законы относительно необходимости медкнижки

до 20-30 минут

на прохождение
медосмотра

3-5 дней

Срок оформления
 

Наряду с трудовой книжкой существует медицинская она же санитарная книжка. Необходимость её наличия обуславливается несколькими десятками нормативно-правовых актов. Но самыми основными являются:

• Приказ Минздравсоцразвития РФ № 302Н от 12.04.2011. Приказ №49 от 06.02.2018 внёс в Приказ 302Н ряд дополнений. В первую очередь, они касаются работников социальных служб и вообще всех тех, кто задействован в сфере социальной помощи и реабилитации в стационарных и полустационарных условиях, а также на дому. Теперь сотрудники данного сегмента также обязаны проходить регулярные медкомиссии, состоящие из осмотров узкими специалистами (дерматовенеролог, отоларинголог, стоматолог и инфекционист) и стандартный набор анализов на основные инфекции.
• Приказ Роспотребнадзора №402 от 20.05.2005. Также были внесены дополнения 02.06.2016, но основная суть не поменялась — приказ регулирует порядок заведения и структуру медкнижки, а также санитарного паспорта.
• Статьи 212 и 213 ТК РФ. Регулируют непосредственно организацию периодических медкомиссий на предприятиях. Определяются обязанности сотрудников и работодателя (большая часть ответственности лежит на работодателе).

Записаться на приемКому нужны медкнижки

Манипуляции с медкнижкой при смене трудовой деятельности

Типичной является ситуация, когда человек не знает, как быть с медкнижкой при смене места работы. Здесь нужно рассмотреть варианты подобной смены:

1. Новое место работы вообще не требует наличия медицинской книжки. Например, сотрудник перешёл из пищевого предприятия на административную должность. В этом случае с медицинской книжкой вообще не нужно ничего делать. Документ остается на руках владельца до момента, когда он может ему понадобиться.
2. Новое место работы требует наличия медкнижки. Тут есть варианты. Может быть так, что характер медицинского контроля не меняется. Например, человек работает педагогом в младших классах и просто сменил одну школу на другую. В этом случае вообще ничего не нужно делать. То, что номер образовательного учреждения будет другой, есть пустая формальность, ибо медицинские требования к учителю абсолютно такие же. Администрация в новой школе будет смотреть только на то, чтобы медицинская книжка не была просрочена. То есть еще не должен истечь срок действия последней медкомиссии. Для школьного учителя главным в медицинском контроле оказывается проверка на наличие инфекций (туберкулез, сифилис, брюшной тиф, гонорея, кишечные паразиты). Другой случай, когда характер медицинского контроля меняется, но происходит это в рамках одной организации. Достаточно редкая ситуация, поскольку должна означать сложное по структуре, разное по направлениям работы, предприятие. В качестве примера можно привести фармацевтический завод. На подобном производстве должна соблюдаться инфекционная безопасность, но при этом могут присутствовать вредные факторы, вызывающие профзаболевания у сотрудников (длительное воздействие на организм химических веществ — побочных продуктов производства лекарственных средств). В этой ситуации также не требуются какие-то изменения в санкнижке, но нужны коррективы в структуре последующих медосмотров. В зависимости от изменения конъюнктуры условий труда. Если появился новый фактор, угрожающий, допустим, здоровью сердечнососудистой системы, то уже следующая медкомиссия должна включать прием у кардиолога.
3. Последний случай, когда медкнижка требуется, но меняется и место работы, и организация. Некоторые начинают думать, что придётся обновлять всю медкнижку, т.е. покупать новую. Это не так. Медицинская книжка как бумажный документ используется до тех пор, пока не закончатся страницы. В документе предусмотрена страничка «отметки о переходе на работу в другие организации». Именно на этой странице пишется новое место работы, вместе с датой перехода, плюс запись заверяется печатью фирмы и подписью руководителя. Если условия новой работы другие, то действия аналогичны предыдущему пункту (добавление в следующем медосмотре нужного специалиста).

Впрочем, на практике значительная часть людей вообще ничего не делают со своей медкнижкой при смене места работы. Связано это с тем, что для 80% вакансий, где требуется санкнижка, медосмотры стандартизированы. Большинство работодателей просто смотрят факт прохождения основных специалистов (терапевт, психиатр-нарколог, невролог, офтальмолог, отоларинголог) и стандартный набор анализов на инфекции.

Навигация по записям

Зачем нужна медицинская книжка — Яндекс.Про

По санитарным нормам для доставки готовой еды нужна медицинская книжка. Оформить медкнижку можно в любой клинике, где есть такая услуга.

Как получить медицинскую книжку

Оформите медицинскую книжку, если у вас её ещё нет.

Сделать это можно в поликлинике. Медосмотр длится примерно 3-4 часа, а книжку выдадут через 3-5 дней. За нелегальное приобретение медкнижки предусмотрен крупный штраф и даже арест.

Для оформления вам понадобится паспорт и фотография 3×4. Иностранным гражданам ещё нужна справка о регистрации по месту пребывания.

Узнать больше информации и ознакомиться со списком рекомендуемых нами клиник можно здесь.

Какой осмотр будет делать врач

Стандартная медкомиссия для получения медицинской книжки — это осмотр у оториноларинголога, дерматовенеролога, стоматолога и терапевта. Женщины дополнительно проходят акушера-гинеколога. В минимальный набор лабораторных исследований чаще всего входят: общий анализ крови и мочи, анализ крови на сифилис и флюорографический или рентгенологический снимок легких.

В чём польза медицинской книжки для выполнения заказов

Если через две недели после подтверждения термопакетов вы не предоставите медкнижку, баллы приоритета за термопакеты пропадут.

Чтобы баллы приоритета действовали дольше двух недель, нужно пройти фотоконтроль медицинской книжки. Как только книжка будет у вас, загрузите её фото в Яндекс.Про. Для этого откройте профиль Яндекс.Про, нажмите на стрелочку около имени, затем — «Опции». В этом меню нажмите на переключатель около «Медицинская книжка» — откроется специальный фотоконтроль.

Как часто проходит фотоконтроль медкнижки

Первый раз при регистрации, далее — по запросу в Яндекс.Про.

К сожалению, браузер, которым вы пользуйтесь, устарел и не позволяет корректно отображать сайт. Пожалуйста, установите любой из современных браузеров, например:

Медкнижка для работы с продуктами питания

Работник сам выбирает, где оформить личную санитарную книжку. Это не обязательно должна быть государственная поликлиника, можно выбрать частный медцентр. Главное — не обманываться обещаниями получить документ за 5 минут без сдачи анализов и осмотра врачей.

Преимущества оформления медкнижек в сети «МедЦентрСервис»

Оформить медкнижку для работы в пищевой промышленности можно во многих поликлиниках и медицинских центрах с соответствующей аттестацией. Но на это уйдет много времени. В сети клиник «МедЦентрСервис» сделать это можно:

1. Официально. Специалисты выдают медицинские документы государственного образца, заверенные печатями и подписью главврача. После этого санкнижки регистрируют в электронной базе.
2. Удобно. «МедЦентрСервис» — это целая сеть медицинских учреждений в разных частях Москвы в шаговой доступности от метро.
3. Быстро. Все профильные специалисты работают ежедневно. Вы можете пройти медкомиссию в любой день без очередей, чтобы максимально быстро получить санкнижку и приступить к работе.
4. Выгодно. Стоимость санкнижки для работы с продуктами питания, молочной промышленности и общепита невысокая. Ее вы можете узнать на сайте.

В рамках медосмотра все анализы делают на месте, поэтому результатов не придется долго ждать.

Для представителей каких профессий обязательна медкнижка для работы с продуктами питания

Оформить личную санитарную книжку обязаны все сотрудники компаний, деятельность которых тем или иным образом связана с продуктами питания: изготовлением, продажей, хранением, переработкой, транспортировкой.

В соответствии с Приказом № 302Н Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 г., медкнижка должна быть у каждого сотрудника:

• продовольственных рынков, магазинов, где продают продукты;
• молочных кухонь;
• мясокомбинатов;
• хлебо-, молокозаводов;
• продуктовых складов, цехов;
• служб доставки продуктов;
• сортировочных центров и любых других предприятий пищевой промышленности.

В частности, оформить санкнижку должны:

• продавцы;
• технологи;
• товароведы;
• повара;
• кондитеры;
• пекари;
• экспедиторы;
• водители;
• кладовщики;
• обвальщики;
• фасовщики;
• грузчики.

Санкнижка должна быть и у сотрудников общепитов: поваров, официантов, барменов, администраторов, бариста.

Порядок оформления медицинской книжки

Чтобы оформить санитарную книжку, нужно:

• обратиться с пакетом документов в медцентр;
• сдать анализы;
• пройти осмотр у профильных специалистов;
• сделать флюорографию;

После этого по результатам обследования вы получите заключение терапевта.

Каждый работодатель также требует при трудоустройстве справку 302н. Для ее получения понадобится прохождение медкомиссии, но документы это разные.

Каких врачей нужно пройти для оформления медкнижки

Чтобы сделать санкнижку, нужно пройти медицинскую комиссию, которая включает осмотр следующих врачей:

• терапевта;
• гинеколога;
• отоларинголога;
• офтальмолога;
• стоматолога;
• инфекциониста;
• дерматовенеролога;
• невролога;
• психиатра;
• нарколога.

Каждый из профильных специалистов делает заключение о профпригодности обследуемого в рамках своей специальности. Окончательное заключение подписывает терапевт. Он же вносит в медкнижку результаты анализов и данные с прививочной карты о вакцинации.

Независимо от того, какую должность занимает человек, продавец он в продуктовом магазине или пекарь на хлебозаводе, для оформления санкнижки ему нужно будет сделать ряд лабораторных исследований:

• общий и биохимический анализ крови, мочи;
• анализ кала на яйца глистов;
• анализ на наличие паразитов;
• мазок на стафилококк;
• гинекологический мазок (для мужчин — мазок из уретры).

Также для продавцов и всех работников, которые контактируют с продуктами, обязательное условие для допуска к работе — наличие результатов рентгена грудной клетки (анализ должен подтвердить отсутствие туберкулеза).

Обязательно проверяются данные о вакцинации. Если у работника отсутствует какая-либо прививка, ее придется сделать.

Можно ли купить санитарную книжку

Санкнижка для продавцов, технологов — это не просто документ для «галочки» и допуска к работе. Контактируя с продуктами питания, важно, чтобы работник был здоров. Медицинская комиссия поможет убедиться в этом, а в случае обнаружения заболевания пациент может быстрее заняться лечением, не подвергая опасности окружающих.

Есть и другая сторона вопроса: за использование заведомо подложных документов нарушитель будет наказан.

Чтобы избежать этого, оформляйте санкнижку официально. В сети клиник «МедЦентрСервис» сделать это можно быстро и недорого. Чтобы записаться на прием и уточнить любую информацию, звоните круглосуточно по номеру +7 (495) 431-42-42.

Кому нужна санитарная книжка?

Легче и правильней всего получить ответ на вопрос: «Нужна ли мне для работы санитарная книжка?» у Вашего работодателя, т.к. он в первую очередь должен знать о необходимости наличия медицинских книжек у его работников. Так же по данному вопросу Вы смело можете обратиться за квалифицированным ответом в любой из медицинских центров , представленных у нас на сайте.

Если все же, по каким-то причинам, Вы решили докопаться до истины, мы постарались максимально сократить Вам этот путь к ней, руководствуясь законами РФ и приказами федерального уровня.

Документы, регламентирующие необходимость наличия санитарной книжки

Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

Полный текст закона в некоммерческой интернет версии КонсультантПлюс.

Таким образом данный Закон говорит нам о том, что при поступлении на работу и периодически в течении трудовой деятельности, необходимо проходить медицинские осмотры с занесением результатов в личную медицинскую (санитарную) книжку.

Приказ Роспотребнадзора от 20.05.2005 N 402 «О личной медицинской книжке и санитарном паспорте»

Полный текст приказа в некоммерческой интернет версии КонсультантПлюс.

Благодаря данному Приказу от Роспотребнадзора, нам абсолютно прозрачно выделили область работников, которым нужна санитарная книжка (см. пункт 1.1), а так же четко определили как должен выгладить этот документ (см. Приложение 1 к данному приказу).

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011 N 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда»

Полный текст приказа в некоммерческой интернет версии КонсультантПлюс.

Хоть в данном Приказе и нет упоминания о личной медицинской книжке, но благодаря Приложению №2 к данному Приказу, в котором представлен перечень работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) , мы можем наложив на него требования предыдущего Приказа и Федерального Закона, заносить результаты медицинских обследований работников, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения , сузить представленный список в Приложении до списка профессий для которых необходима санитарная книжка.

Перечень работ, для которых необходима санитарная книжка

• Работы в организациях пищевой промышленности, молочных и раздаточных пунктах, на базах и складах продовольственных товаров, где имеется контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения, реализации, в том числе работы по санитарной обработке и ремонту инвентаря, оборудования, а также работы, где имеется контакт с пищевыми продуктами при транспортировке их на всех видах транспорта.
• Работы в организациях общественного питания, торговли, буфетах, на пищеблоках, в том числе на транспорте.
• Работы, выполняемые учащимися образовательных организаций общего и профессионального образования перед началом и в период прохождения практики в организациях, работники которых подлежат медицинским осмотрам (обследованиям).
• Работы медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, а также родильных домов (отделений), детских больниц (отделений), детских поликлиник, отделений патологии новорожденных, недоношенных.
• Работы в образовательных организациях всех типов и видов, а также детских организациях, не осуществляющих образовательную деятельность (спортивные секции, творческие, досуговые детские организации и т.п.).
• Работы в детских и подростковых сезонных оздоровительных организациях.
• Работы в дошкольных образовательных организациях, домах ребенка, организациях для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (лиц, их заменяющих), образовательных организациях интернатного типа, оздоровительных образовательных организациях, в том числе санаторного типа, детских санаториях, круглогодичных лагерях отдыха, а также социальных приютах и домах престарелых.
• Работы в организациях бытового обслуживания (банщики, работники душевых, парикмахерских).
• Работы в бассейнах, а также водолечебницах
• Работы в гостиницах, общежитиях, пассажирских вагонах (проводники), в должности стюардессы.
• Работы в организациях медицинской промышленности и аптечной сети, связанные с изготовлением, расфасовкой и реализацией лекарственных средств.
• Работы на водопроводных сооружениях, связанные с подготовкой воды и обслуживанием водопроводных сетей.
• Работы, связанные с переработкой молока и изготовлением молочных продуктов.

Обратите Ваше внимание на то, что законодательство требует, правда несколько витиевато, получение личных медицинских книжек не людям конкретных специальностей, а работников организаций работающих в конкретных областях. Это приводит к тому, что люди чьи профессии не входят в представленный выше список, но работающие в организациях, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения , тоже должны иметь санитарную книжку.

Другие часто задаваемые вопросы

Ваша медицинская карта (для подростков)

Что такое медицинские записи?

Каждый раз, когда вы забираетесь на смотровой стол врача или закатываете рукав для забора крови, кто-то делает отметку об этом в вашей медицинской карте. Многие поставщики медицинских услуг хранят эту информацию в виде электронных записей. Возможно, вы слышали, что это называется EHR — сокращение от электронных медицинских карт.

Электронные записи позволяют всем вашим поставщикам медицинских услуг просматривать одну и ту же информацию.Поэтому, если ваш дерматолог хочет выписать вам рецепт, он или она может проверить, не давали ли вам другие врачи лекарства, которые могут плохо реагировать на новый рецепт. Такая центральная запись может помочь поставщикам услуг оказывать наилучшую помощь.

Хорошо знать свои медицинские записи. В какой-то момент вам понадобится содержащаяся в них информация, например, если в колледже или на новой работе нужно увидеть записи о ваших прививках. Или вы могли бы пойти к новому врачу и хотеть, чтобы он или она знали вашу полную историю болезни.

Когда вы начинаете брать на себя ответственность за собственное медицинское обслуживание, полезно знать, что содержится в ваших медицинских картах, как вы можете получить их, когда вам это нужно, кому еще разрешено их видеть и какие законы защищают их конфиденциальность.

Что в моих медицинских записях?

Ваши медицинские записи находятся в разных местах. Каждый специалист, который лечит вас, ведет свой собственный файл, и все они являются частью вашей медицинской документации.

Даже электронные записи непросты. Существуют разные программы и программное обеспечение, и не во всех медицинских кабинетах используется одна и та же система.По этой причине некоторые штаты теперь управляют записями таким образом, что вся ваша информация может быть передана между различными поставщиками медицинских услуг.

Ваша медицинская карта содержит основные сведения, такие как ваше имя и дата рождения. Они также включают информацию, которую вы сообщаете своему семейному врачу, стоматологу или другому специалисту во время осмотра. Таким образом, ваши ответы на все те вопросы, которые задают ваши медицинские работники, например, как вы себя чувствуете в тот день, заносятся в ваши записи. В ваших записях также есть результаты медицинских анализов, лечения, лекарств и любые записи, которые врачи делают о вас и вашем здоровье.

Медицинские записи касаются не только вашего физического здоровья. Они также включают психиатрическую помощь. Так что, если вы ходили на семейную терапию, когда вам было 6 лет, а ваши родители разводились, это будет где-то в ваших записях.

Могу ли я просмотреть свои медицинские записи?

Да. Законодательство США дает пациентам право просматривать, получать копии и иногда даже изменять свои медицинские записи.

Большинство систем здравоохранения теперь предлагают онлайн-портал для пациентов, где вы можете напрямую войти в формат своей медицинской карты, доступный только для чтения. Это экономит время (и бумагу), поскольку информация всегда у вас под рукой.

Если вы моложе 18 лет, ваш родитель или опекун, вероятно, должен будет запросить копии медицинских карт от вашего имени. Но поскольку все больше штатов разрешают лицам моложе 18 лет самостоятельно нести ответственность за свои медицинские услуги, возможно, вы сможете получить свои собственные записи.

Закон США ограничивает круг лиц, которые могут просматривать медицинские записи. Закон, известный как HIPAA, защищает информацию о пациентах от посторонних глаз. Вы попадаете под действие HIPAA после того, как вам исполнится 18 лет.В этот момент вам необходимо дать письменное разрешение людям, даже вашим родителям, просматривать ваши медицинские записи.

Медицинские записи могут сбивать с толку людей, не обученных их читать. Это особенно верно для результатов тестов или изображений, таких как рентгеновские снимки и МРТ. Начиная с 2021 года результаты тестов и изображения будут появляться на вашем портале для пациентов быстрее, чем когда-либо прежде. Это означает, что вы можете увидеть информацию до того, как ваш лечащий врач объяснит ее вам. То, что может выглядеть пугающе, может не о чем беспокоиться.Так что, если вы просматриваете свои записи самостоятельно, имейте это в виду. Поговорите со своим врачом, если у вас есть вопросы.

Как я могу получить копии своих медицинских карт?

Чтобы получить копии ваших медицинских карт, начните с выяснения, у кого есть нужная вам информация. Если это стоматологическая информация, свяжитесь с офисом вашего стоматолога. Если это общая проблема со здоровьем, вы, вероятно, захотите поговорить со своим семейным врачом.

Когда дело доходит до запроса медицинской документации, разные поставщики медицинских услуг поступают по-разному.Некоторые могут попросить вас заполнить форму авторизации. Если это так, вы должны быть готовы с такой информацией:

• Даты лечения или обслуживания (например, пребывания в больнице). Если это было давно и вы не помните точных дат, попросите записи за разные даты, например за 2010–2015 годы.
• Какую информацию вы хотите. Вам нужна вся запись или только ее часть? Конкретные результаты испытаний? Рентгеновские снимки, результаты анализов крови и т.д.?
• Как вы хотите получить информацию. Вы просто хотите просмотреть свои записи, чтобы узнать, что в них? Вам нужна собственная копия? Вы хотите, чтобы копия была отправлена ​​другому поставщику медицинских услуг? Оба?

Офис поставщика медицинских услуг может взимать плату для покрытия расходов на изготовление копий. Некоторые учреждения помещают результаты анализов и визуализационные исследования на компакт-диски. Вам, вероятно, придется оплатить почтовые расходы, чтобы записи были отправлены вам или другому врачу (если вы не заберете их лично).

Убедитесь, что вы понимаете, что включено в ваш запрос на медицинские записи.Если вы проверите «все записи», вы получите ящики и ящики бумаги (и расходы!), Которые могут оказаться бесполезными. Некоторые офисы предлагают «резюме» с заметками о посещении офиса за последние несколько лет. Таким образом, собирается и отправляется только самая последняя актуальная информация.

Сколько времени нужно, чтобы получить копии моих медицинских карт?

Закон дает поставщикам медицинских услуг до 30 дней на предоставление копий медицинских карт. Но почти все организации здравоохранения предоставляют записи гораздо быстрее.Большинство людей получают свою некритическую медицинскую документацию в течение 5–10 рабочих дней. Если записи нужны быстрее — например, когда пациенту требуется лечение, — поставщик медицинских услуг, хранящий записи, обычно сразу же выдает их.

Если вам нужно получить записи для неэкстренных ситуаций (например, при переходе к другому врачу), лучше заранее уведомить об этом. Сообщите медицинскому работнику, у которого есть ваши записи, о том, что вам нужны копии, за несколько недель до любых визитов к вашему новому поставщику медицинских услуг.

Когда я запрашиваю свои медицинские записи, могут ли поставщики сказать «нет»?

Медицинские работники могут отказать в получении документации — , но это почти никогда не происходит . Когда это происходит, это происходит потому, что кабинет врача пытается защитить конфиденциальность или безопасность пациента. Например, они могут отказаться делиться информацией, если не уверены, что человек, запрашивающий записи, имеет право их просматривать. Или они могут не публиковать записи, если считают, что это приведет к причинению вреда пациенту.

Если поставщики медицинских услуг отказывают в доступе к записям, они должны объяснить причины в письменной форме в течение 30 дней. Если какой-либо запрос на медицинскую информацию отклонен, пациент имеет право потребовать повторного пересмотра решения.

Что, если я увижу ошибку в своих медицинских записях?

Если вы заметили, что чего-то не хватает или считаете, что что-то не так в вашей медицинской документации, вы имеете право потребовать исправления. В кабинете вашего врача объяснят, как они обрабатывают изменения в ваших медицинских картах и ​​что вам нужно сделать, чтобы запросить изменение.Закон дает поставщикам медицинских услуг 60 дней, чтобы внести изменения или отклонить запрос.

Кто еще может видеть мои записи?

Ваша информация может быть использована и передана следующим людям или группам, когда это необходимо:

• другие поставщики медицинских услуг, когда это необходимо для поддержки вашего лечения и ухода
  
• страховые компании, Medicaid и другие группы, ответственные за оплату услуг врачей и больниц за ваше медицинское обслуживание
• агентствам общественного здравоохранения, когда это необходимо для защиты здоровья населения (например, сообщение о таких заболеваниях, как корь или грипп, в вашем районе)
• правоохранительные органы (например, заявление об огнестрельном ранении в полицию)
• родители или опекуны, если вы моложе 18 лет
• семья, родственники, друзья и т.д.— но только если вы (или родитель или опекун, пока вам нет 18 лет) дадите разрешение

Могут ли мои родители видеть мои медицинские записи?

Родители имеют доступ к медицинской документации своего ребенка, пока ему не исполнится 18 лет. Однако, , многие штаты теперь оставляют на усмотрение врачей решать, сообщать ли родителям какую-либо информацию — например, о сексе или употреблении наркотиков. Закон также гласит, что родители больше не могут просматривать медицинские записи подростка, если они согласились, что ребенок может конфиденциально посещать врача.

Большинство больниц и врачей прилагают все усилия для защиты частной жизни пациентов, когда речь идет о конфиденциальной информации в их медицинских картах. Иногда поставщик медицинских услуг считает, что предоставление информации родителям не в интересах подростка, даже если ребенку еще нет 18 лет.

Для записей психического здоровья (например, записей, которые терапевт делает во время сеансов консультирования) возраст, когда родители больше не имеют доступа к медицинским картам ребенка, составляет 15 или 16 лет, в зависимости от штата.

После того, как вам исполнится 18 лет, ваши родители не смогут видеть ваши записи — по закону. Для некоторых людей это может не быть проблемой. Может даже показаться, что это хорошо! Но что, если у вас проблемы со здоровьем и вам нужно, чтобы ваши родители принимали решения о вашем уходе, если что-то случится? Если вы хотите, чтобы ваши родители имели доступ к вашим записям после того, как вам исполнилось 18 лет, вы должны подписать документ, разрешающий им это делать, как и любому другому лицу.

Должен ли я вести свои собственные медицинские записи?

Многие эксперты в области здравоохранения рекомендуют пациентам вести свои личные медицинские карты (ПМР).Если вы сделаете это, вы сможете брать с собой PMR на визиты к специалистам, новым врачам или даже в неожиданную поездку в отделение неотложной помощи. Поскольку PMR очень полезны, вы можете загрузить приложения, которые помогут вам вести учет самой важной информации.

Ваш PMR должен содержать следующую информацию:

• ваше имя, дата рождения, группа крови и контакт для экстренной помощи
• дата последнего медицинского осмотра
• даты и результаты прошлых тестов и скринингов
• серьезные болезни и операции с датами
• любые травмы, которые у вас были
• любые болезни, от которых вы лечились
• любая аллергия на продукты питания, лекарства, предметы быта и т. п.
• список всех ваших лекарств, дозировок и продолжительности их приема
• хронические заболевания, если таковые имеются
• история болезней в вашей семье
• любые приспособления, которые могут вам понадобиться для принятия медицинских решений (например, сурдопереводчик, информация, написанная крупным шрифтом, графические символы и т. д.)

После того, как вы составите свой PMR, обновляйте его, запрашивая результаты анализов и другие медицинские документы по мере их поступления. Вы также можете сфотографировать свои медицинские записи и сохранить файл на телефоне с вашей медицинской информацией.Обязательно защитите его паролем для вашей безопасности. Даже если вы это сделаете, рассмотрите возможность хранения бумажной копии самой важной медицинской информации в бумажнике на случай чрезвычайной ситуации.

Факты и цифры для хирургов

J Maxillofac Oral Surg. 2011 сен; 10(3): 199–202.

Амит Бали

¹ Отделение хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии Колледж стоматологических наук и исследований, М. M. University, Mullana, Ambala, Haryana India

Deepika Bali

² Кафедра пародонтологии, DAV (C) Dental College, Yamuna Nagar, Haryana India

Nageshwar Iyer

¹ Отделение челюстно-лицевой хирургии , мм Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. University, Mullana, Ambala, Haryana India

Meenakshi Iyer

³ Кафедра пародонтологии, M.M. Колледж стоматологических наук и исследований, М.M. University, Mullana, Ambala, Haryana India

¹ Кафедра челюстно-лицевой хирургии, M.M. Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

² Кафедра пародонтологии, DAV (C) Стоматологический колледж, Ямуна Нагар, Харьяна Индия

³ Кафедра пародонтологии, М.М. Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

Поступила в редакцию 16 февраля 2011 г.; Принято 27 марта 2011 г.

Abstract

Медицинские записи — это документ, в котором подробно описаны история болезни пациента, клинические данные, результаты диагностических тестов, предоперационный и послеоперационный уход, состояние пациента и лекарства. При правильном написании заметки поддержат врача в правильности лечения. Несмотря на понимание важности надлежащего ведения документации в Индии, она все еще находится на начальной стадии.Медицинские записи являются одним из наиболее важных аспектов, по которым практически каждая судебно-медицинская битва выигрывается или проигрывается. В этой статье обсуждаются различные аспекты ведения документации.

Ключевые слова: Медицинская карта, Закон, Изменение, Обслуживание

Введение

Хорошая медицинская карта служит интересам практикующего врача, а также его пациентов. Для лечащего врача очень важно правильно документировать ведение пациента, находящегося под его наблюдением.Ведение медицинской документации превратилось в науку. Ключом к отказу от большинства требований о медицинской халатности является качество медицинских записей. Ведение документации – единственный способ для врача доказать, что лечение проводилось должным образом. Медицинские записи часто являются единственным источником правды. Они, вероятно, будут гораздо более надежными, чем память.

Управление и сохранение больничных записей в индийском контексте представляет собой очень мрачную картину. Несмотря на интенсивные усилия на национальном и международном уровнях, основные потребности населения развивающихся стран в медицинской помощи остаются неудовлетворенными.Отсутствие базовых данных о здоровье затрудняет формулирование и применение обоснования распределения ограниченных ресурсов, доступных для ухода за пациентами и профилактики заболеваний.

Руководству учреждений/больниц, всем клиницистам и медицинским регистраторам рекомендуется приложить больше усилий для улучшения стандартов ведения и сохранности медицинских карт. В этой статье мы обсуждаем различные аспекты управления медицинской картой.

Цели поддержания медицинских записей

1. Мониторинг фактического пациента

4. Медицинские исследования

5. 1

6. Медицинское / стоматологическое или парамедическое образование

7. Для страховых случаев, костюмы личности, компенсация рабочих, уголовные дела

8. По искам о врачебных ошибках

9. По медицинскому аудиту и статистическим исследованиям

Внесение изменений в медицинские записи

1. По возможности не перезаписывайте медицинские записи.Если изменение необходимо, вычеркните все предложение. Не оставляйте двусмысленности. Заведите привычку подписывать, если вносятся изменения. Желательно поставить дату и время под подписью. Попытка стереть ошибочную запись путем нанесения отбеливателя или процарапывания записи таким образом, что человек не может определить, что было написано изначально, вызывает подозрение в том, что кто-то ищет небрежного или ненадлежащего ухода [1].

2. Не изменять примечания задним числом.Если что-то написанное было неточным, вводящим в заблуждение или неполным, вставьте дополнительное примечание в качестве исправления [2].

3. Записи в медицинской карте делать по каждой строке. Пропускные строки оставляют место для подделки записей [1].

4. Внесение поправок в электрическую запись путем зачеркивания, а не удаления и перезаписи исходной записи. После вставки новой заметки добавьте дату, время и имя врача [3].

5. Исправление личных идентификационных данных пациента, таких как имя, возраст, имя отца/мужа и адрес, должно производиться только на основании письменных показаний, удостоверенных нотариусом или мировым судьей 1-го класса [3].

Кто имеет доступ к медицинской документации?

1. Медицинские записи являются собственностью больницы или лечащего врача пациента. Это конфиденциальное сообщение пациента и не может быть раскрыто без его разрешения [1].

2. Все пациенты имеют право на доступ к своим записям и получение копий этих записей [1].

3. Законный представитель пациента имеет право на доступ к этим записям, если пациент подписал разрешение на доступ к записям, сопровождающее любой запрос от законного представителя [4].

4. Другие поставщики медицинских услуг имеют право на записи пациента, если они непосредственно участвуют в уходе и лечении пациента [4].

5. Родители несовершеннолетнего также имеют доступ к истории болезни пациента [4].

6. Медицинские записи обычно запрашиваются в суде в определенных случаях, таких как дорожно-транспортное происшествие, медицинская халатность, страховое возмещение и т. д. [2].

7. Обезличенные документы были использованы в исследовательских целях, так как личность пациента не установлена.Хотя личность не раскрывается, исследовательская группа знакома с записями пациентов и вызывает беспокойство по поводу конфиденциальности информации. В последнее время ощущается потребность в регулировании потребности в медицинских исследованиях, эффективно ограничивая способы проведения этого типа исследований. Для использования данных пациента требуется этическая экспертиза [3].

Выдача записей

1. Запрос на предоставление медицинских записей пациентом или уполномоченным сопровождающим должен быть подтвержден, а документы должны быть выданы в течение 72 часов [3].

2. Ведение реестра справок с указанием выданных медицинских карт с наличием хотя бы одного опознавательного знака пациента и его подписи [5].

3. Следует приложить усилия для компьютеризации записей для быстрого поиска [2].

4. Определенный документ должен быть выдан пациенту по праву. Резюме при выписке, примечания к направлениям или сводка о смерти являются важными документами для пациента. Следовательно, эти документы должны выдаваться бесплатно всем, включая пациентов, выписавшихся вопреки рекомендациям врача [3].

5. Врачи не обязаны предъявлять или сдавать свои медицинские записи в полицию при отсутствии действительного судебного ордера [6].

6. Повестка в суд для предоставления медицинской документации является формой постановления суда. Несоблюдение является неуважением к суду и может быть наказано. Медицинские записи, которые вызываются в суд, должны быть переданы в суд, а не адвокату, который запрашивал повестку [6].

Уход при выдаче определенных медицинских документов

Рецепт

Рецепт должен быть предпочтительно на бланке OPD учреждения или в блокноте для писем врача.Никогда не следует использовать блокнот для рецептов фармацевтической компании или аптеки. Рецепт должен содержать: имя пациента, возраст, пол, адрес и название учреждения/больницы. Назначенное лекарство должно быть предпочтительно написано заглавной буквой или отчетливо видно. Следует указать его силу (особенно в детской возрастной группе), частоту приема, продолжительность в днях и общее количество (количество таблеток и капсул). Ниже основного препарата также укажите другие инструкции о мерах предосторожности и о том, чего следует избегать. Если рекомендовано какое-либо исследование, не забудьте упомянуть об этом в бланке рецепта и позвоните пациенту после исследования.Если пациент не соблюдает дату наблюдения и при этом возникает какое-либо осложнение, то пациент также считается небрежным (содействующая небрежность) [1].

Отчеты

Все отчеты, т. е. отчеты о лабораторных исследованиях, отчеты о рентгенографии, отчеты об ультразвуковом исследовании, отчеты о компьютерной томографии (КТ)/магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистопатологические отчеты, должны быть подготовлены квалифицированным специалистом. Отчет о биопсии предпочтительно должен быть выдан в двух экземплярах, чтобы направивший врач/больница могли сохранить оригинал.Если патологоанатом не выдает дубликат, направивший врач должен сделать ксерокопию и передать пациенту.

Примечания к направлению

Всегда сохраняйте копию примечания к направлению, особенно в случае тяжелобольного пациента. В сопроводительной записке должны быть указаны дата и время написания записки. Также напишите назначенное лечение.

Карта выписки

Ответственный консультант должен сам заполнять или контролировать карту выписки. Состояние больного при поступлении, проведенное обследование, проведенное лечение и подробные рекомендации при выписке должны быть записаны в выписной карте.Примечания к операции, если они упоминаются, должны быть правильными, в противном случае просто укажите название операции и дайте отдельное подробное примечание, если потребуется. Если после выписки ожидаются какие-либо осложнения, попросите пациента немедленно сообщить об этом. Инструкции при выписке должны быть очень четкими и подробными. Имейте в виду, что сокращения могут быть непонятны другим. Также не используйте кодовые сообщения, сарказм или плохое мнение в адрес пациента.

Сертификаты

Медицинская справка определяется как письменный документ, подтверждающий достоверность факта, установленного врачом, выдавшим такой документ. Если медицинская справка принимается в суде в качестве доказательства и оказывается ложной, врач, выдавший ее, подлежит наказанию. При выдаче медицинской справки следует помнить следующее:

1. Медицинская справка должна быть в блокноте учреждения/врача.

2. Необходимо указать дату, время и место.

3. Выдавать только в законных целях и только в случае необходимости.

4. Это должно быть правдиво и ясно без какой-либо двусмысленности.

5. Должен быть опознавательный знак пациента, желательно оттиск большого пальца.

6. Следует четко указать период болезни.

7. Диагноз Раскрытие диагноза должно быть только после явного согласия пациента, если это не требуется по закону.

Как долго хранить записи

1. В идеале записи о взрослом пациенте хранятся в течение 3 лет.

2. 21 год для новорожденных (от 3 + 18 лет).

3. Для детей от 18 лет до 3 лет.

4. Для умственно отсталых пациентов навсегда, пока работает больница/учреждение.

5. С точки зрения подоходного налога на 7 лет.

Как уничтожить записи

1. Публичное уведомление об уничтожении записей в англоязычной газете и в одной газете на местном языке с указанием конкретной даты, до которой будет истребовано уничтожение [1].

2. Дайте срок в 1 месяц для изъятия записей для тех, кто хочет записи с письменного согласия [1].

3. Через 1 месяц уничтожить указанные записи в актуальном состоянии, за исключением следующих

   1. В случае судебного разбирательства.

   2. Там, где ожидаются проблемы в будущем.

   3. Умственно больной или умственно отсталый пациент.

   4. Идет досудебный процесс обмена уведомлениями.

Только печатная копия

В настоящее время компьютеры широко используются в учреждениях/больницах для электронных историй болезни, но для следующих документов по-прежнему требуется печатная копия [1]

1. Согласие должно быть на печатной копии.

2. Направление к врачу необходимо в печатном виде.

3. Полицейскому делу нужна распечатка.

4. Сертификат соответствия должен быть на бумажном носителе.

Проблема ведения документации

Учреждения/больницы сталкиваются со многими проблемами при надлежащем ведении документации.1. Необходим постоянный пересмотр устаревшей формы [2]. 2. Для обслуживания необходим всегда обученный персонал [2]. 3. Неактивные записи требуют хранения в соответствующем месте [7]. 4. Должна быть необходимость определения срока хранения записей [7]. 5. Нежелательные записи должны быть уничтожены [8]. 6. Хранение записей включает в себя 2 этапа. A. Перемещение записей из активного в неактивный файл и оттуда в хранилище. B. Уничтожение и удаление неважных записей [8].

Существуют различные типы повреждений, которые могут быть обнаружены в бумажной документации, например, состаренная бумага может стать слабой, изменение цвета с белого на желтый, на поверхности могут присутствовать грязь и пыль, насекомые и грибки представляют большую угрозу для записей , если бумага хранится в сложенном виде, она может стать слабой в местах сгиба, сырость и протечки воды в помещении для хранения также разрушат бумагу.

Надлежащее хранение медицинских записей

Соберите все записи и классифицируйте их по различным разделам [7]. Защитите записи от нападения насекомых. Распылите инсектицид или положите на полки нафталиновые шарики, чтобы сохранить записи. Запланируйте периодическую проверку записей [3]. Следует соблюдать надлежащую осторожность при обращении с записями. В регистратуре должен быть огнетушитель. Защищайте все записи от сырости, воды, а также от жаркого и сухого климата [8].Записи должны храниться в непыльном месте. Окна и вентиляторы должны быть надлежащим образом закрыты рамами для защиты от саботажа. Уничтожить записи в соответствии с правилами, установленными для хранения записей.

Заключение

Медицинские записи составляют важную часть ведения пациента. Врачу и медицинскому учреждению важно правильно вести записи пациентов по двум важным причинам. Во-первых, это помогает правильно оценить состояние пациента и спланировать протокол лечения.Во-вторых, правовая система полагается в основном на документальные доказательства в случаях медицинской халатности. Следовательно, медицинские записи должны быть надлежащим образом составлены и сохранены, чтобы служить интересам врача, а также его пациента.

Ссылки

фактов и цифр для хирургов

J Maxillofac Oral Surg. 2011 сен; 10(3): 199–202.

Амит Бали

¹ Отделение хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

Дипика Бали

² Кафедра пародонтологии, DAV (C) Стоматологический колледж, Ямуна Нагар, Харьяна Индия

Нагешвар Айер

¹ Департамент офтальмологии .M. Колледж стоматологических наук и исследований, M.M. University, Mullana, Ambala, Haryana India

Meenakshi Iyer

³ Кафедра пародонтологии, M.M. Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. University, Mullana, Ambala, Haryana India

¹ Кафедра челюстно-лицевой хирургии, M.M. Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

² Кафедра пародонтологии, DAV (C) Стоматологический колледж, Ямуна Нагар, Харьяна Индия

³ Кафедра пародонтологии, М. M. Колледж стоматологических наук и исследований, M.M. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

Поступила в редакцию 16 февраля 2011 г.; Принято 27 марта 2011 г.

Abstract

Медицинские записи — это документ, в котором подробно описаны история болезни пациента, клинические данные, результаты диагностических тестов, предоперационный и послеоперационный уход, состояние пациента и лекарства.При правильном написании заметки поддержат врача в правильности лечения. Несмотря на понимание важности надлежащего ведения документации в Индии, она все еще находится на начальной стадии. Медицинские записи являются одним из наиболее важных аспектов, по которым практически каждая судебно-медицинская битва выигрывается или проигрывается. В этой статье обсуждаются различные аспекты ведения документации.

Ключевые слова: Медицинская карта, Закон, Изменение, Обслуживание

Введение

Хорошая медицинская карта служит интересам практикующего врача, а также его пациентов. Для лечащего врача очень важно правильно документировать ведение пациента, находящегося под его наблюдением. Ведение медицинской документации превратилось в науку. Ключом к отказу от большинства требований о медицинской халатности является качество медицинских записей. Ведение документации – единственный способ для врача доказать, что лечение проводилось должным образом. Медицинские записи часто являются единственным источником правды. Они, вероятно, будут гораздо более надежными, чем память.

Управление и сохранение больничных записей в индийском контексте представляет собой очень мрачную картину.Несмотря на интенсивные усилия на национальном и международном уровнях, основные потребности населения развивающихся стран в медицинской помощи остаются неудовлетворенными. Отсутствие базовых данных о здоровье затрудняет формулирование и применение обоснования распределения ограниченных ресурсов, доступных для ухода за пациентами и профилактики заболеваний.

Руководству учреждений/больниц, всем клиницистам и медицинским регистраторам рекомендуется приложить больше усилий для улучшения стандартов ведения и сохранности медицинских карт. В этой статье мы обсуждаем различные аспекты управления медицинской картой.

Цели поддержания медицинских записей

1. Мониторинг фактического пациента

4. Медицинские исследования

5. 1

6. Медицинское / стоматологическое или парамедическое образование

7. Для страховых случаев, костюмы личности, компенсация рабочих, уголовные дела

8. По искам о врачебных ошибках

9. По медицинскому аудиту и статистическим исследованиям

Внесение изменений в медицинские записи

1. По возможности не перезаписывайте медицинские записи.Если изменение необходимо, вычеркните все предложение. Не оставляйте двусмысленности. Заведите привычку подписывать, если вносятся изменения. Желательно поставить дату и время под подписью. Попытка стереть ошибочную запись путем нанесения отбеливателя или процарапывания записи таким образом, что человек не может определить, что было написано изначально, вызывает подозрение в том, что кто-то ищет небрежного или ненадлежащего ухода [1].

2. Не изменять примечания задним числом.Если что-то написанное было неточным, вводящим в заблуждение или неполным, вставьте дополнительное примечание в качестве исправления [2].

3. Записи в медицинской карте делать по каждой строке. Пропускные строки оставляют место для подделки записей [1].

4. Внесение поправок в электрическую запись путем зачеркивания, а не удаления и перезаписи исходной записи. После вставки новой заметки добавьте дату, время и имя врача [3].

5. Исправление личных идентификационных данных пациента, таких как имя, возраст, имя отца/мужа и адрес, должно производиться только на основании письменных показаний, удостоверенных нотариусом или мировым судьей 1-го класса [3].

Кто имеет доступ к медицинской документации?

1. Медицинские записи являются собственностью больницы или лечащего врача пациента. Это конфиденциальное сообщение пациента и не может быть раскрыто без его разрешения [1].

2. Все пациенты имеют право на доступ к своим записям и получение копий этих записей [1].

3. Законный представитель пациента имеет право на доступ к этим записям, если пациент подписал разрешение на доступ к записям, сопровождающее любой запрос от законного представителя [4].

4. Другие поставщики медицинских услуг имеют право на записи пациента, если они непосредственно участвуют в уходе и лечении пациента [4].

5. Родители несовершеннолетнего также имеют доступ к истории болезни пациента [4].

6. Медицинские записи обычно запрашиваются в суде в определенных случаях, таких как дорожно-транспортное происшествие, медицинская халатность, страховое возмещение и т. д. [2].

7. Обезличенные документы были использованы в исследовательских целях, так как личность пациента не установлена.Хотя личность не раскрывается, исследовательская группа знакома с записями пациентов и вызывает беспокойство по поводу конфиденциальности информации. В последнее время ощущается потребность в регулировании потребности в медицинских исследованиях, эффективно ограничивая способы проведения этого типа исследований. Для использования данных пациента требуется этическая экспертиза [3].

Выдача записей

1. Запрос на предоставление медицинских записей пациентом или уполномоченным сопровождающим должен быть подтвержден, а документы должны быть выданы в течение 72 часов [3].

2. Ведение реестра справок с указанием выданных медицинских карт с наличием хотя бы одного опознавательного знака пациента и его подписи [5].

3. Следует приложить усилия для компьютеризации записей для быстрого поиска [2].

4. Определенный документ должен быть выдан пациенту по праву. Резюме при выписке, примечания к направлениям или сводка о смерти являются важными документами для пациента. Следовательно, эти документы должны выдаваться бесплатно всем, включая пациентов, выписавшихся вопреки рекомендациям врача [3].

5. Врачи не обязаны предъявлять или сдавать свои медицинские записи в полицию при отсутствии действительного судебного ордера [6].

6. Повестка в суд для предоставления медицинской документации является формой постановления суда. Несоблюдение является неуважением к суду и может быть наказано. Медицинские записи, которые вызываются в суд, должны быть переданы в суд, а не адвокату, который запрашивал повестку [6].

Уход при выдаче определенных медицинских документов

Рецепт

Рецепт должен быть предпочтительно на бланке OPD учреждения или в блокноте для писем врача.Никогда не следует использовать блокнот для рецептов фармацевтической компании или аптеки. Рецепт должен содержать: имя пациента, возраст, пол, адрес и название учреждения/больницы. Назначенное лекарство должно быть предпочтительно написано заглавной буквой или отчетливо видно. Следует указать его силу (особенно в детской возрастной группе), частоту приема, продолжительность в днях и общее количество (количество таблеток и капсул). Ниже основного препарата также укажите другие инструкции о мерах предосторожности и о том, чего следует избегать. Если рекомендовано какое-либо исследование, не забудьте упомянуть об этом в бланке рецепта и позвоните пациенту после исследования.Если пациент не соблюдает дату наблюдения и при этом возникает какое-либо осложнение, то пациент также считается небрежным (содействующая небрежность) [1].

Отчеты

Все отчеты, т. е. отчеты о лабораторных исследованиях, отчеты о рентгенографии, отчеты об ультразвуковом исследовании, отчеты о компьютерной томографии (КТ)/магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистопатологические отчеты, должны быть подготовлены квалифицированным специалистом. Отчет о биопсии предпочтительно должен быть выдан в двух экземплярах, чтобы направивший врач/больница могли сохранить оригинал.Если патологоанатом не выдает дубликат, направивший врач должен сделать ксерокопию и передать пациенту.

Примечания к направлению

Всегда сохраняйте копию примечания к направлению, особенно в случае тяжелобольного пациента. В сопроводительной записке должны быть указаны дата и время написания записки. Также напишите назначенное лечение.

Карта выписки

Ответственный консультант должен сам заполнять или контролировать карту выписки. Состояние больного при поступлении, проведенное обследование, проведенное лечение и подробные рекомендации при выписке должны быть записаны в выписной карте.Примечания к операции, если они упоминаются, должны быть правильными, в противном случае просто укажите название операции и дайте отдельное подробное примечание, если потребуется. Если после выписки ожидаются какие-либо осложнения, попросите пациента немедленно сообщить об этом. Инструкции при выписке должны быть очень четкими и подробными. Имейте в виду, что сокращения могут быть непонятны другим. Также не используйте кодовые сообщения, сарказм или плохое мнение в адрес пациента.

Сертификаты

Медицинская справка определяется как письменный документ, подтверждающий достоверность факта, установленного врачом, выдавшим такой документ. Если медицинская справка принимается в суде в качестве доказательства и оказывается ложной, врач, выдавший ее, подлежит наказанию. При выдаче медицинской справки следует помнить следующее:

1. Медицинская справка должна быть в блокноте учреждения/врача.

2. Необходимо указать дату, время и место.

3. Выдавать только в законных целях и только в случае необходимости.

4. Это должно быть правдиво и ясно без какой-либо двусмысленности.

5. Должен быть опознавательный знак пациента, желательно оттиск большого пальца.

6. Следует четко указать период болезни.

7. Диагноз Раскрытие диагноза должно быть только после явного согласия пациента, если это не требуется по закону.

Как долго хранить записи

1. В идеале записи о взрослом пациенте хранятся в течение 3 лет.

2. 21 год для новорожденных (от 3 + 18 лет).

3. Для детей от 18 лет до 3 лет.

4. Для умственно отсталых пациентов навсегда, пока работает больница/учреждение.

5. С точки зрения подоходного налога на 7 лет.

Как уничтожить записи

1. Публичное уведомление об уничтожении записей в англоязычной газете и в одной газете на местном языке с указанием конкретной даты, до которой будет истребовано уничтожение [1].

2. Дайте срок в 1 месяц для изъятия записей для тех, кто хочет записи с письменного согласия [1].

3. Через 1 месяц уничтожить указанные записи в актуальном состоянии, за исключением следующих

   1. В случае судебного разбирательства.

   2. Там, где ожидаются проблемы в будущем.

   3. Умственно больной или умственно отсталый пациент.

   4. Идет досудебный процесс обмена уведомлениями.

Только печатная копия

В настоящее время компьютеры широко используются в учреждениях/больницах для электронных историй болезни, но для следующих документов по-прежнему требуется печатная копия [1]

1. Согласие должно быть на печатной копии.

2. Направление к врачу необходимо в печатном виде.

3. Полицейскому делу нужна распечатка.

4. Сертификат соответствия должен быть на бумажном носителе.

Проблема ведения документации

Учреждения/больницы сталкиваются со многими проблемами при надлежащем ведении документации.1. Необходим постоянный пересмотр устаревшей формы [2]. 2. Для обслуживания необходим всегда обученный персонал [2]. 3. Неактивные записи требуют хранения в соответствующем месте [7]. 4. Должна быть необходимость определения срока хранения записей [7]. 5. Нежелательные записи должны быть уничтожены [8]. 6. Хранение записей включает в себя 2 этапа. A. Перемещение записей из активного в неактивный файл и оттуда в хранилище. B. Уничтожение и удаление неважных записей [8].

Существуют различные типы повреждений, которые могут быть обнаружены в бумажной документации, например, состаренная бумага может стать слабой, изменение цвета с белого на желтый, на поверхности могут присутствовать грязь и пыль, насекомые и грибки представляют большую угрозу для записей , если бумага хранится в сложенном виде, она может стать слабой в местах сгиба, сырость и протечки воды в помещении для хранения также разрушат бумагу.

Надлежащее хранение медицинских записей

Соберите все записи и классифицируйте их по различным разделам [7]. Защитите записи от нападения насекомых. Распылите инсектицид или положите на полки нафталиновые шарики, чтобы сохранить записи. Запланируйте периодическую проверку записей [3]. Следует соблюдать надлежащую осторожность при обращении с записями. В регистратуре должен быть огнетушитель. Защищайте все записи от сырости, воды, а также от жаркого и сухого климата [8].Записи должны храниться в непыльном месте. Окна и вентиляторы должны быть надлежащим образом закрыты рамами для защиты от саботажа. Уничтожить записи в соответствии с правилами, установленными для хранения записей.

Заключение

Медицинские записи составляют важную часть ведения пациента. Врачу и медицинскому учреждению важно правильно вести записи пациентов по двум важным причинам. Во-первых, это помогает правильно оценить состояние пациента и спланировать протокол лечения.Во-вторых, правовая система полагается в основном на документальные доказательства в случаях медицинской халатности. Следовательно, медицинские записи должны быть надлежащим образом составлены и сохранены, чтобы служить интересам врача, а также его пациента.

Ссылки

фактов и цифр для хирургов

J Maxillofac Oral Surg. 2011 сен; 10(3): 199–202.

Амит Бали

¹ Отделение хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

Дипика Бали

² Кафедра пародонтологии, DAV (C) Стоматологический колледж, Ямуна Нагар, Харьяна Индия

Нагешвар Айер

¹ Департамент офтальмологии .M. Колледж стоматологических наук и исследований, M.M. University, Mullana, Ambala, Haryana India

Meenakshi Iyer

³ Кафедра пародонтологии, M.M. Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. University, Mullana, Ambala, Haryana India

¹ Кафедра челюстно-лицевой хирургии, M.M. Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

² Кафедра пародонтологии, DAV (C) Стоматологический колледж, Ямуна Нагар, Харьяна Индия

³ Кафедра пародонтологии, М. M. Колледж стоматологических наук и исследований, M.M. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

Поступила в редакцию 16 февраля 2011 г.; Принято 27 марта 2011 г.

Abstract

Медицинские записи — это документ, в котором подробно описаны история болезни пациента, клинические данные, результаты диагностических тестов, предоперационный и послеоперационный уход, состояние пациента и лекарства.При правильном написании заметки поддержат врача в правильности лечения. Несмотря на понимание важности надлежащего ведения документации в Индии, она все еще находится на начальной стадии. Медицинские записи являются одним из наиболее важных аспектов, по которым практически каждая судебно-медицинская битва выигрывается или проигрывается. В этой статье обсуждаются различные аспекты ведения документации.

Ключевые слова: Медицинская карта, Закон, Изменение, Обслуживание

Введение

Хорошая медицинская карта служит интересам практикующего врача, а также его пациентов. Для лечащего врача очень важно правильно документировать ведение пациента, находящегося под его наблюдением. Ведение медицинской документации превратилось в науку. Ключом к отказу от большинства требований о медицинской халатности является качество медицинских записей. Ведение документации – единственный способ для врача доказать, что лечение проводилось должным образом. Медицинские записи часто являются единственным источником правды. Они, вероятно, будут гораздо более надежными, чем память.

Управление и сохранение больничных записей в индийском контексте представляет собой очень мрачную картину.Несмотря на интенсивные усилия на национальном и международном уровнях, основные потребности населения развивающихся стран в медицинской помощи остаются неудовлетворенными. Отсутствие базовых данных о здоровье затрудняет формулирование и применение обоснования распределения ограниченных ресурсов, доступных для ухода за пациентами и профилактики заболеваний.

Руководству учреждений/больниц, всем клиницистам и медицинским регистраторам рекомендуется приложить больше усилий для улучшения стандартов ведения и сохранности медицинских карт. В этой статье мы обсуждаем различные аспекты управления медицинской картой.

Цели поддержания медицинских записей

1. Мониторинг фактического пациента

4. Медицинские исследования

5. 1

6. Медицинское / стоматологическое или парамедическое образование

7. Для страховых случаев, костюмы личности, компенсация рабочих, уголовные дела

8. По искам о врачебных ошибках

9. По медицинскому аудиту и статистическим исследованиям

Внесение изменений в медицинские записи

1. По возможности не перезаписывайте медицинские записи.Если изменение необходимо, вычеркните все предложение. Не оставляйте двусмысленности. Заведите привычку подписывать, если вносятся изменения. Желательно поставить дату и время под подписью. Попытка стереть ошибочную запись путем нанесения отбеливателя или процарапывания записи таким образом, что человек не может определить, что было написано изначально, вызывает подозрение в том, что кто-то ищет небрежного или ненадлежащего ухода [1].

2. Не изменять примечания задним числом.Если что-то написанное было неточным, вводящим в заблуждение или неполным, вставьте дополнительное примечание в качестве исправления [2].

3. Записи в медицинской карте делать по каждой строке. Пропускные строки оставляют место для подделки записей [1].

4. Внесение поправок в электрическую запись путем зачеркивания, а не удаления и перезаписи исходной записи. После вставки новой заметки добавьте дату, время и имя врача [3].

5. Исправление личных идентификационных данных пациента, таких как имя, возраст, имя отца/мужа и адрес, должно производиться только на основании письменных показаний, удостоверенных нотариусом или мировым судьей 1-го класса [3].

Кто имеет доступ к медицинской документации?

1. Медицинские записи являются собственностью больницы или лечащего врача пациента. Это конфиденциальное сообщение пациента и не может быть раскрыто без его разрешения [1].

2. Все пациенты имеют право на доступ к своим записям и получение копий этих записей [1].

3. Законный представитель пациента имеет право на доступ к этим записям, если пациент подписал разрешение на доступ к записям, сопровождающее любой запрос от законного представителя [4].

4. Другие поставщики медицинских услуг имеют право на записи пациента, если они непосредственно участвуют в уходе и лечении пациента [4].

5. Родители несовершеннолетнего также имеют доступ к истории болезни пациента [4].

6. Медицинские записи обычно запрашиваются в суде в определенных случаях, таких как дорожно-транспортное происшествие, медицинская халатность, страховое возмещение и т. д. [2].

7. Обезличенные документы были использованы в исследовательских целях, так как личность пациента не установлена.Хотя личность не раскрывается, исследовательская группа знакома с записями пациентов и вызывает беспокойство по поводу конфиденциальности информации. В последнее время ощущается потребность в регулировании потребности в медицинских исследованиях, эффективно ограничивая способы проведения этого типа исследований. Для использования данных пациента требуется этическая экспертиза [3].

Выдача записей

1. Запрос на предоставление медицинских записей пациентом или уполномоченным сопровождающим должен быть подтвержден, а документы должны быть выданы в течение 72 часов [3].

2. Ведение реестра справок с указанием выданных медицинских карт с наличием хотя бы одного опознавательного знака пациента и его подписи [5].

3. Следует приложить усилия для компьютеризации записей для быстрого поиска [2].

4. Определенный документ должен быть выдан пациенту по праву. Резюме при выписке, примечания к направлениям или сводка о смерти являются важными документами для пациента. Следовательно, эти документы должны выдаваться бесплатно всем, включая пациентов, выписавшихся вопреки рекомендациям врача [3].

5. Врачи не обязаны предъявлять или сдавать свои медицинские записи в полицию при отсутствии действительного судебного ордера [6].

6. Повестка в суд для предоставления медицинской документации является формой постановления суда. Несоблюдение является неуважением к суду и может быть наказано. Медицинские записи, которые вызываются в суд, должны быть переданы в суд, а не адвокату, который запрашивал повестку [6].

Уход при выдаче определенных медицинских документов

Рецепт

Рецепт должен быть предпочтительно на бланке OPD учреждения или в блокноте для писем врача.Никогда не следует использовать блокнот для рецептов фармацевтической компании или аптеки. Рецепт должен содержать: имя пациента, возраст, пол, адрес и название учреждения/больницы. Назначенное лекарство должно быть предпочтительно написано заглавной буквой или отчетливо видно. Следует указать его силу (особенно в детской возрастной группе), частоту приема, продолжительность в днях и общее количество (количество таблеток и капсул). Ниже основного препарата также укажите другие инструкции о мерах предосторожности и о том, чего следует избегать. Если рекомендовано какое-либо исследование, не забудьте упомянуть об этом в бланке рецепта и позвоните пациенту после исследования.Если пациент не соблюдает дату наблюдения и при этом возникает какое-либо осложнение, то пациент также считается небрежным (содействующая небрежность) [1].

Отчеты

Все отчеты, т. е. отчеты о лабораторных исследованиях, отчеты о рентгенографии, отчеты об ультразвуковом исследовании, отчеты о компьютерной томографии (КТ)/магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистопатологические отчеты, должны быть подготовлены квалифицированным специалистом. Отчет о биопсии предпочтительно должен быть выдан в двух экземплярах, чтобы направивший врач/больница могли сохранить оригинал.Если патологоанатом не выдает дубликат, направивший врач должен сделать ксерокопию и передать пациенту.

Примечания к направлению

Всегда сохраняйте копию примечания к направлению, особенно в случае тяжелобольного пациента. В сопроводительной записке должны быть указаны дата и время написания записки. Также напишите назначенное лечение.

Карта выписки

Ответственный консультант должен сам заполнять или контролировать карту выписки. Состояние больного при поступлении, проведенное обследование, проведенное лечение и подробные рекомендации при выписке должны быть записаны в выписной карте.Примечания к операции, если они упоминаются, должны быть правильными, в противном случае просто укажите название операции и дайте отдельное подробное примечание, если потребуется. Если после выписки ожидаются какие-либо осложнения, попросите пациента немедленно сообщить об этом. Инструкции при выписке должны быть очень четкими и подробными. Имейте в виду, что сокращения могут быть непонятны другим. Также не используйте кодовые сообщения, сарказм или плохое мнение в адрес пациента.

Сертификаты

Медицинская справка определяется как письменный документ, подтверждающий достоверность факта, установленного врачом, выдавшим такой документ. Если медицинская справка принимается в суде в качестве доказательства и оказывается ложной, врач, выдавший ее, подлежит наказанию. При выдаче медицинской справки следует помнить следующее:

1. Медицинская справка должна быть в блокноте учреждения/врача.

2. Необходимо указать дату, время и место.

3. Выдавать только в законных целях и только в случае необходимости.

4. Это должно быть правдиво и ясно без какой-либо двусмысленности.

5. Должен быть опознавательный знак пациента, желательно оттиск большого пальца.

6. Следует четко указать период болезни.

7. Диагноз Раскрытие диагноза должно быть только после явного согласия пациента, если это не требуется по закону.

Как долго хранить записи

1. В идеале записи о взрослом пациенте хранятся в течение 3 лет.

2. 21 год для новорожденных (от 3 + 18 лет).

3. Для детей от 18 лет до 3 лет.

4. Для умственно отсталых пациентов навсегда, пока работает больница/учреждение.

5. С точки зрения подоходного налога на 7 лет.

Как уничтожить записи

1. Публичное уведомление об уничтожении записей в англоязычной газете и в одной газете на местном языке с указанием конкретной даты, до которой будет истребовано уничтожение [1].

2. Дайте срок в 1 месяц для изъятия записей для тех, кто хочет записи с письменного согласия [1].

3. Через 1 месяц уничтожить указанные записи в актуальном состоянии, за исключением следующих

   1. В случае судебного разбирательства.

   2. Там, где ожидаются проблемы в будущем.

   3. Умственно больной или умственно отсталый пациент.

   4. Идет досудебный процесс обмена уведомлениями.

Только печатная копия

В настоящее время компьютеры широко используются в учреждениях/больницах для электронных историй болезни, но для следующих документов по-прежнему требуется печатная копия [1]

1. Согласие должно быть на печатной копии.

2. Направление к врачу необходимо в печатном виде.

3. Полицейскому делу нужна распечатка.

4. Сертификат соответствия должен быть на бумажном носителе.

Проблема ведения документации

Учреждения/больницы сталкиваются со многими проблемами при надлежащем ведении документации.1. Необходим постоянный пересмотр устаревшей формы [2]. 2. Для обслуживания необходим всегда обученный персонал [2]. 3. Неактивные записи требуют хранения в соответствующем месте [7]. 4. Должна быть необходимость определения срока хранения записей [7]. 5. Нежелательные записи должны быть уничтожены [8]. 6. Хранение записей включает в себя 2 этапа. A. Перемещение записей из активного в неактивный файл и оттуда в хранилище. B. Уничтожение и удаление неважных записей [8].

Существуют различные типы повреждений, которые могут быть обнаружены в бумажной документации, например, состаренная бумага может стать слабой, изменение цвета с белого на желтый, на поверхности могут присутствовать грязь и пыль, насекомые и грибки представляют большую угрозу для записей , если бумага хранится в сложенном виде, она может стать слабой в местах сгиба, сырость и протечки воды в помещении для хранения также разрушат бумагу.

Надлежащее хранение медицинских записей

Соберите все записи и классифицируйте их по различным разделам [7]. Защитите записи от нападения насекомых. Распылите инсектицид или положите на полки нафталиновые шарики, чтобы сохранить записи. Запланируйте периодическую проверку записей [3]. Следует соблюдать надлежащую осторожность при обращении с записями. В регистратуре должен быть огнетушитель. Защищайте все записи от сырости, воды, а также от жаркого и сухого климата [8].Записи должны храниться в непыльном месте. Окна и вентиляторы должны быть надлежащим образом закрыты рамами для защиты от саботажа. Уничтожить записи в соответствии с правилами, установленными для хранения записей.

Заключение

Медицинские записи составляют важную часть ведения пациента. Врачу и медицинскому учреждению важно правильно вести записи пациентов по двум важным причинам. Во-первых, это помогает правильно оценить состояние пациента и спланировать протокол лечения.Во-вторых, правовая система полагается в основном на документальные доказательства в случаях медицинской халатности. Следовательно, медицинские записи должны быть надлежащим образом составлены и сохранены, чтобы служить интересам врача, а также его пациента.

Ссылки

фактов и цифр для хирургов

J Maxillofac Oral Surg. 2011 сен; 10(3): 199–202.

Амит Бали

¹ Отделение хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

Дипика Бали

² Кафедра пародонтологии, DAV (C) Стоматологический колледж, Ямуна Нагар, Харьяна Индия

Нагешвар Айер

¹ Департамент офтальмологии .M. Колледж стоматологических наук и исследований, M.M. University, Mullana, Ambala, Haryana India

Meenakshi Iyer

³ Кафедра пародонтологии, M.M. Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. University, Mullana, Ambala, Haryana India

¹ Кафедра челюстно-лицевой хирургии, M.M. Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

² Кафедра пародонтологии, DAV (C) Стоматологический колледж, Ямуна Нагар, Харьяна Индия

³ Кафедра пародонтологии, М. M. Колледж стоматологических наук и исследований, M.M. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

Поступила в редакцию 16 февраля 2011 г.; Принято 27 марта 2011 г.

Abstract

Медицинские записи — это документ, в котором подробно описаны история болезни пациента, клинические данные, результаты диагностических тестов, предоперационный и послеоперационный уход, состояние пациента и лекарства.При правильном написании заметки поддержат врача в правильности лечения. Несмотря на понимание важности надлежащего ведения документации в Индии, она все еще находится на начальной стадии. Медицинские записи являются одним из наиболее важных аспектов, по которым практически каждая судебно-медицинская битва выигрывается или проигрывается. В этой статье обсуждаются различные аспекты ведения документации.

Ключевые слова: Медицинская карта, Закон, Изменение, Обслуживание

Введение

Хорошая медицинская карта служит интересам практикующего врача, а также его пациентов. Для лечащего врача очень важно правильно документировать ведение пациента, находящегося под его наблюдением. Ведение медицинской документации превратилось в науку. Ключом к отказу от большинства требований о медицинской халатности является качество медицинских записей. Ведение документации – единственный способ для врача доказать, что лечение проводилось должным образом. Медицинские записи часто являются единственным источником правды. Они, вероятно, будут гораздо более надежными, чем память.

Управление и сохранение больничных записей в индийском контексте представляет собой очень мрачную картину.Несмотря на интенсивные усилия на национальном и международном уровнях, основные потребности населения развивающихся стран в медицинской помощи остаются неудовлетворенными. Отсутствие базовых данных о здоровье затрудняет формулирование и применение обоснования распределения ограниченных ресурсов, доступных для ухода за пациентами и профилактики заболеваний.

Руководству учреждений/больниц, всем клиницистам и медицинским регистраторам рекомендуется приложить больше усилий для улучшения стандартов ведения и сохранности медицинских карт. В этой статье мы обсуждаем различные аспекты управления медицинской картой.

Цели поддержания медицинских записей

1. Мониторинг фактического пациента

4. Медицинские исследования

5. 1

6. Медицинское / стоматологическое или парамедическое образование

7. Для страховых случаев, костюмы личности, компенсация рабочих, уголовные дела

8. По искам о врачебных ошибках

9. По медицинскому аудиту и статистическим исследованиям

Внесение изменений в медицинские записи

1. По возможности не перезаписывайте медицинские записи.Если изменение необходимо, вычеркните все предложение. Не оставляйте двусмысленности. Заведите привычку подписывать, если вносятся изменения. Желательно поставить дату и время под подписью. Попытка стереть ошибочную запись путем нанесения отбеливателя или процарапывания записи таким образом, что человек не может определить, что было написано изначально, вызывает подозрение в том, что кто-то ищет небрежного или ненадлежащего ухода [1].

2. Не изменять примечания задним числом.Если что-то написанное было неточным, вводящим в заблуждение или неполным, вставьте дополнительное примечание в качестве исправления [2].

3. Записи в медицинской карте делать по каждой строке. Пропускные строки оставляют место для подделки записей [1].

4. Внесение поправок в электрическую запись путем зачеркивания, а не удаления и перезаписи исходной записи. После вставки новой заметки добавьте дату, время и имя врача [3].

5. Исправление личных идентификационных данных пациента, таких как имя, возраст, имя отца/мужа и адрес, должно производиться только на основании письменных показаний, удостоверенных нотариусом или мировым судьей 1-го класса [3].

Кто имеет доступ к медицинской документации?

1. Медицинские записи являются собственностью больницы или лечащего врача пациента. Это конфиденциальное сообщение пациента и не может быть раскрыто без его разрешения [1].

2. Все пациенты имеют право на доступ к своим записям и получение копий этих записей [1].

3. Законный представитель пациента имеет право на доступ к этим записям, если пациент подписал разрешение на доступ к записям, сопровождающее любой запрос от законного представителя [4].

4. Другие поставщики медицинских услуг имеют право на записи пациента, если они непосредственно участвуют в уходе и лечении пациента [4].

5. Родители несовершеннолетнего также имеют доступ к истории болезни пациента [4].

6. Медицинские записи обычно запрашиваются в суде в определенных случаях, таких как дорожно-транспортное происшествие, медицинская халатность, страховое возмещение и т. д. [2].

7. Обезличенные документы были использованы в исследовательских целях, так как личность пациента не установлена.Хотя личность не раскрывается, исследовательская группа знакома с записями пациентов и вызывает беспокойство по поводу конфиденциальности информации. В последнее время ощущается потребность в регулировании потребности в медицинских исследованиях, эффективно ограничивая способы проведения этого типа исследований. Для использования данных пациента требуется этическая экспертиза [3].

Выдача записей

1. Запрос на предоставление медицинских записей пациентом или уполномоченным сопровождающим должен быть подтвержден, а документы должны быть выданы в течение 72 часов [3].

2. Ведение реестра справок с указанием выданных медицинских карт с наличием хотя бы одного опознавательного знака пациента и его подписи [5].

3. Следует приложить усилия для компьютеризации записей для быстрого поиска [2].

4. Определенный документ должен быть выдан пациенту по праву. Резюме при выписке, примечания к направлениям или сводка о смерти являются важными документами для пациента. Следовательно, эти документы должны выдаваться бесплатно всем, включая пациентов, выписавшихся вопреки рекомендациям врача [3].

5. Врачи не обязаны предъявлять или сдавать свои медицинские записи в полицию при отсутствии действительного судебного ордера [6].

6. Повестка в суд для предоставления медицинской документации является формой постановления суда. Несоблюдение является неуважением к суду и может быть наказано. Медицинские записи, которые вызываются в суд, должны быть переданы в суд, а не адвокату, который запрашивал повестку [6].

Уход при выдаче определенных медицинских документов

Рецепт

Рецепт должен быть предпочтительно на бланке OPD учреждения или в блокноте для писем врача.Никогда не следует использовать блокнот для рецептов фармацевтической компании или аптеки. Рецепт должен содержать: имя пациента, возраст, пол, адрес и название учреждения/больницы. Назначенное лекарство должно быть предпочтительно написано заглавной буквой или отчетливо видно. Следует указать его силу (особенно в детской возрастной группе), частоту приема, продолжительность в днях и общее количество (количество таблеток и капсул). Ниже основного препарата также укажите другие инструкции о мерах предосторожности и о том, чего следует избегать. Если рекомендовано какое-либо исследование, не забудьте упомянуть об этом в бланке рецепта и позвоните пациенту после исследования.Если пациент не соблюдает дату наблюдения и при этом возникает какое-либо осложнение, то пациент также считается небрежным (содействующая небрежность) [1].

Отчеты

Все отчеты, т. е. отчеты о лабораторных исследованиях, отчеты о рентгенографии, отчеты об ультразвуковом исследовании, отчеты о компьютерной томографии (КТ)/магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистопатологические отчеты, должны быть подготовлены квалифицированным специалистом. Отчет о биопсии предпочтительно должен быть выдан в двух экземплярах, чтобы направивший врач/больница могли сохранить оригинал.Если патологоанатом не выдает дубликат, направивший врач должен сделать ксерокопию и передать пациенту.

Примечания к направлению

Всегда сохраняйте копию примечания к направлению, особенно в случае тяжелобольного пациента. В сопроводительной записке должны быть указаны дата и время написания записки. Также напишите назначенное лечение.

Карта выписки

Ответственный консультант должен сам заполнять или контролировать карту выписки. Состояние больного при поступлении, проведенное обследование, проведенное лечение и подробные рекомендации при выписке должны быть записаны в выписной карте.Примечания к операции, если они упоминаются, должны быть правильными, в противном случае просто укажите название операции и дайте отдельное подробное примечание, если потребуется. Если после выписки ожидаются какие-либо осложнения, попросите пациента немедленно сообщить об этом. Инструкции при выписке должны быть очень четкими и подробными. Имейте в виду, что сокращения могут быть непонятны другим. Также не используйте кодовые сообщения, сарказм или плохое мнение в адрес пациента.

Сертификаты

Медицинская справка определяется как письменный документ, подтверждающий достоверность факта, установленного врачом, выдавшим такой документ. Если медицинская справка принимается в суде в качестве доказательства и оказывается ложной, врач, выдавший ее, подлежит наказанию. При выдаче медицинской справки следует помнить следующее:

1. Медицинская справка должна быть в блокноте учреждения/врача.

2. Необходимо указать дату, время и место.

3. Выдавать только в законных целях и только в случае необходимости.

4. Это должно быть правдиво и ясно без какой-либо двусмысленности.

5. Должен быть опознавательный знак пациента, желательно оттиск большого пальца.

6. Следует четко указать период болезни.

7. Диагноз Раскрытие диагноза должно быть только после явного согласия пациента, если это не требуется по закону.

Как долго хранить записи

1. В идеале записи о взрослом пациенте хранятся в течение 3 лет.

2. 21 год для новорожденных (от 3 + 18 лет).

3. Для детей от 18 лет до 3 лет.

4. Для умственно отсталых пациентов навсегда, пока работает больница/учреждение.

5. С точки зрения подоходного налога на 7 лет.

Как уничтожить записи

1. Публичное уведомление об уничтожении записей в англоязычной газете и в одной газете на местном языке с указанием конкретной даты, до которой будет истребовано уничтожение [1].

2. Дайте срок в 1 месяц для изъятия записей для тех, кто хочет записи с письменного согласия [1].

3. Через 1 месяц уничтожить указанные записи в актуальном состоянии, за исключением следующих

   1. В случае судебного разбирательства.

   2. Там, где ожидаются проблемы в будущем.

   3. Умственно больной или умственно отсталый пациент.

   4. Идет досудебный процесс обмена уведомлениями.

Только печатная копия

В настоящее время компьютеры широко используются в учреждениях/больницах для электронных историй болезни, но для следующих документов по-прежнему требуется печатная копия [1]

1. Согласие должно быть на печатной копии.

2. Направление к врачу необходимо в печатном виде.

3. Полицейскому делу нужна распечатка.

4. Сертификат соответствия должен быть на бумажном носителе.

Проблема ведения документации

Учреждения/больницы сталкиваются со многими проблемами при надлежащем ведении документации.1. Необходим постоянный пересмотр устаревшей формы [2]. 2. Для обслуживания необходим всегда обученный персонал [2]. 3. Неактивные записи требуют хранения в соответствующем месте [7]. 4. Должна быть необходимость определения срока хранения записей [7]. 5. Нежелательные записи должны быть уничтожены [8]. 6. Хранение записей включает в себя 2 этапа. A. Перемещение записей из активного в неактивный файл и оттуда в хранилище. B. Уничтожение и удаление неважных записей [8].

Существуют различные типы повреждений, которые могут быть обнаружены в бумажной документации, например, состаренная бумага может стать слабой, изменение цвета с белого на желтый, на поверхности могут присутствовать грязь и пыль, насекомые и грибки представляют большую угрозу для записей , если бумага хранится в сложенном виде, она может стать слабой в местах сгиба, сырость и протечки воды в помещении для хранения также разрушат бумагу.

Надлежащее хранение медицинских записей

Соберите все записи и классифицируйте их по различным разделам [7]. Защитите записи от нападения насекомых. Распылите инсектицид или положите на полки нафталиновые шарики, чтобы сохранить записи. Запланируйте периодическую проверку записей [3]. Следует соблюдать надлежащую осторожность при обращении с записями. В регистратуре должен быть огнетушитель. Защищайте все записи от сырости, воды, а также от жаркого и сухого климата [8].Записи должны храниться в непыльном месте. Окна и вентиляторы должны быть надлежащим образом закрыты рамами для защиты от саботажа. Уничтожить записи в соответствии с правилами, установленными для хранения записей.

Заключение

Медицинские записи составляют важную часть ведения пациента. Врачу и медицинскому учреждению важно правильно вести записи пациентов по двум важным причинам. Во-первых, это помогает правильно оценить состояние пациента и спланировать протокол лечения.Во-вторых, правовая система полагается в основном на документальные доказательства в случаях медицинской халатности. Следовательно, медицинские записи должны быть надлежащим образом составлены и сохранены, чтобы служить интересам врача, а также его пациента.

Ссылки

фактов и цифр для хирургов

J Maxillofac Oral Surg. 2011 сен; 10(3): 199–202.

Амит Бали

¹ Отделение хирургии полости рта и челюстно-лицевой хирургии Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

Дипика Бали

² Кафедра пародонтологии, DAV (C) Стоматологический колледж, Ямуна Нагар, Харьяна Индия

Нагешвар Айер

¹ Департамент офтальмологии .M. Колледж стоматологических наук и исследований, M.M. University, Mullana, Ambala, Haryana India

Meenakshi Iyer

³ Кафедра пародонтологии, M.M. Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. University, Mullana, Ambala, Haryana India

¹ Кафедра челюстно-лицевой хирургии, M.M. Колледж стоматологических наук и исследований, М.М. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

² Кафедра пародонтологии, DAV (C) Стоматологический колледж, Ямуна Нагар, Харьяна Индия

³ Кафедра пародонтологии, М. M. Колледж стоматологических наук и исследований, M.M. Университет, Муллана, Амбала, Харьяна Индия

Поступила в редакцию 16 февраля 2011 г.; Принято 27 марта 2011 г.

Abstract

Медицинские записи — это документ, в котором подробно описаны история болезни пациента, клинические данные, результаты диагностических тестов, предоперационный и послеоперационный уход, состояние пациента и лекарства.При правильном написании заметки поддержат врача в правильности лечения. Несмотря на понимание важности надлежащего ведения документации в Индии, она все еще находится на начальной стадии. Медицинские записи являются одним из наиболее важных аспектов, по которым практически каждая судебно-медицинская битва выигрывается или проигрывается. В этой статье обсуждаются различные аспекты ведения документации.

Ключевые слова: Медицинская карта, Закон, Изменение, Обслуживание

Введение

Хорошая медицинская карта служит интересам практикующего врача, а также его пациентов. Для лечащего врача очень важно правильно документировать ведение пациента, находящегося под его наблюдением. Ведение медицинской документации превратилось в науку. Ключом к отказу от большинства требований о медицинской халатности является качество медицинских записей. Ведение документации – единственный способ для врача доказать, что лечение проводилось должным образом. Медицинские записи часто являются единственным источником правды. Они, вероятно, будут гораздо более надежными, чем память.

Управление и сохранение больничных записей в индийском контексте представляет собой очень мрачную картину.Несмотря на интенсивные усилия на национальном и международном уровнях, основные потребности населения развивающихся стран в медицинской помощи остаются неудовлетворенными. Отсутствие базовых данных о здоровье затрудняет формулирование и применение обоснования распределения ограниченных ресурсов, доступных для ухода за пациентами и профилактики заболеваний.

Руководству учреждений/больниц, всем клиницистам и медицинским регистраторам рекомендуется приложить больше усилий для улучшения стандартов ведения и сохранности медицинских карт. В этой статье мы обсуждаем различные аспекты управления медицинской картой.

Цели поддержания медицинских записей

1. Мониторинг фактического пациента

4. Медицинские исследования

5. 1

6. Медицинское / стоматологическое или парамедическое образование

7. Для страховых случаев, костюмы личности, компенсация рабочих, уголовные дела

8. По искам о врачебных ошибках

9. По медицинскому аудиту и статистическим исследованиям

Внесение изменений в медицинские записи

1. По возможности не перезаписывайте медицинские записи.Если изменение необходимо, вычеркните все предложение. Не оставляйте двусмысленности. Заведите привычку подписывать, если вносятся изменения. Желательно поставить дату и время под подписью. Попытка стереть ошибочную запись путем нанесения отбеливателя или процарапывания записи таким образом, что человек не может определить, что было написано изначально, вызывает подозрение в том, что кто-то ищет небрежного или ненадлежащего ухода [1].

2. Не изменять примечания задним числом.Если что-то написанное было неточным, вводящим в заблуждение или неполным, вставьте дополнительное примечание в качестве исправления [2].

3. Записи в медицинской карте делать по каждой строке. Пропускные строки оставляют место для подделки записей [1].

4. Внесение поправок в электрическую запись путем зачеркивания, а не удаления и перезаписи исходной записи. После вставки новой заметки добавьте дату, время и имя врача [3].

5. Исправление личных идентификационных данных пациента, таких как имя, возраст, имя отца/мужа и адрес, должно производиться только на основании письменных показаний, удостоверенных нотариусом или мировым судьей 1-го класса [3].

Кто имеет доступ к медицинской документации?

1. Медицинские записи являются собственностью больницы или лечащего врача пациента. Это конфиденциальное сообщение пациента и не может быть раскрыто без его разрешения [1].

2. Все пациенты имеют право на доступ к своим записям и получение копий этих записей [1].

3. Законный представитель пациента имеет право на доступ к этим записям, если пациент подписал разрешение на доступ к записям, сопровождающее любой запрос от законного представителя [4].

4. Другие поставщики медицинских услуг имеют право на записи пациента, если они непосредственно участвуют в уходе и лечении пациента [4].

5. Родители несовершеннолетнего также имеют доступ к истории болезни пациента [4].

6. Медицинские записи обычно запрашиваются в суде в определенных случаях, таких как дорожно-транспортное происшествие, медицинская халатность, страховое возмещение и т. д. [2].

7. Обезличенные документы были использованы в исследовательских целях, так как личность пациента не установлена.Хотя личность не раскрывается, исследовательская группа знакома с записями пациентов и вызывает беспокойство по поводу конфиденциальности информации. В последнее время ощущается потребность в регулировании потребности в медицинских исследованиях, эффективно ограничивая способы проведения этого типа исследований. Для использования данных пациента требуется этическая экспертиза [3].

Выдача записей

1. Запрос на предоставление медицинских записей пациентом или уполномоченным сопровождающим должен быть подтвержден, а документы должны быть выданы в течение 72 часов [3].

2. Ведение реестра справок с указанием выданных медицинских карт с наличием хотя бы одного опознавательного знака пациента и его подписи [5].

3. Следует приложить усилия для компьютеризации записей для быстрого поиска [2].

4. Определенный документ должен быть выдан пациенту по праву. Резюме при выписке, примечания к направлениям или сводка о смерти являются важными документами для пациента. Следовательно, эти документы должны выдаваться бесплатно всем, включая пациентов, выписавшихся вопреки рекомендациям врача [3].

5. Врачи не обязаны предъявлять или сдавать свои медицинские записи в полицию при отсутствии действительного судебного ордера [6].

6. Повестка в суд для предоставления медицинской документации является формой постановления суда. Несоблюдение является неуважением к суду и может быть наказано. Медицинские записи, которые вызываются в суд, должны быть переданы в суд, а не адвокату, который запрашивал повестку [6].

Уход при выдаче определенных медицинских документов

Рецепт

Рецепт должен быть предпочтительно на бланке OPD учреждения или в блокноте для писем врача.Никогда не следует использовать блокнот для рецептов фармацевтической компании или аптеки. Рецепт должен содержать: имя пациента, возраст, пол, адрес и название учреждения/больницы. Назначенное лекарство должно быть предпочтительно написано заглавной буквой или отчетливо видно. Следует указать его силу (особенно в детской возрастной группе), частоту приема, продолжительность в днях и общее количество (количество таблеток и капсул). Ниже основного препарата также укажите другие инструкции о мерах предосторожности и о том, чего следует избегать. Если рекомендовано какое-либо исследование, не забудьте упомянуть об этом в бланке рецепта и позвоните пациенту после исследования.Если пациент не соблюдает дату наблюдения и при этом возникает какое-либо осложнение, то пациент также считается небрежным (содействующая небрежность) [1].

Отчеты

Все отчеты, т. е. отчеты о лабораторных исследованиях, отчеты о рентгенографии, отчеты об ультразвуковом исследовании, отчеты о компьютерной томографии (КТ)/магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистопатологические отчеты, должны быть подготовлены квалифицированным специалистом. Отчет о биопсии предпочтительно должен быть выдан в двух экземплярах, чтобы направивший врач/больница могли сохранить оригинал.Если патологоанатом не выдает дубликат, направивший врач должен сделать ксерокопию и передать пациенту.

Примечания к направлению

Всегда сохраняйте копию примечания к направлению, особенно в случае тяжелобольного пациента. В сопроводительной записке должны быть указаны дата и время написания записки. Также напишите назначенное лечение.

Карта выписки

Ответственный консультант должен сам заполнять или контролировать карту выписки. Состояние больного при поступлении, проведенное обследование, проведенное лечение и подробные рекомендации при выписке должны быть записаны в выписной карте.Примечания к операции, если они упоминаются, должны быть правильными, в противном случае просто укажите название операции и дайте отдельное подробное примечание, если потребуется. Если после выписки ожидаются какие-либо осложнения, попросите пациента немедленно сообщить об этом. Инструкции при выписке должны быть очень четкими и подробными. Имейте в виду, что сокращения могут быть непонятны другим. Также не используйте кодовые сообщения, сарказм или плохое мнение в адрес пациента.

Сертификаты

Медицинская справка определяется как письменный документ, подтверждающий достоверность факта, установленного врачом, выдавшим такой документ. Если медицинская справка принимается в суде в качестве доказательства и оказывается ложной, врач, выдавший ее, подлежит наказанию. При выдаче медицинской справки следует помнить следующее:

1. Медицинская справка должна быть в блокноте учреждения/врача.

2. Необходимо указать дату, время и место.

3. Выдавать только в законных целях и только в случае необходимости.

4. Это должно быть правдиво и ясно без какой-либо двусмысленности.

5. Должен быть опознавательный знак пациента, желательно оттиск большого пальца.

6. Следует четко указать период болезни.

7. Диагноз Раскрытие диагноза должно быть только после явного согласия пациента, если это не требуется по закону.

Как долго хранить записи

1. В идеале записи о взрослом пациенте хранятся в течение 3 лет.

2. 21 год для новорожденных (от 3 + 18 лет).

3. Для детей от 18 лет до 3 лет.

4. Для умственно отсталых пациентов навсегда, пока работает больница/учреждение.

5. С точки зрения подоходного налога на 7 лет.

Как уничтожить записи

1. Публичное уведомление об уничтожении записей в англоязычной газете и в одной газете на местном языке с указанием конкретной даты, до которой будет истребовано уничтожение [1].

2. Дайте срок в 1 месяц для изъятия записей для тех, кто хочет записи с письменного согласия [1].

3. Через 1 месяц уничтожить указанные записи в актуальном состоянии, за исключением следующих

   1. В случае судебного разбирательства.

   2. Там, где ожидаются проблемы в будущем.

   3. Умственно больной или умственно отсталый пациент.

   4. Идет досудебный процесс обмена уведомлениями.

Только печатная копия

В настоящее время компьютеры широко используются в учреждениях/больницах для электронных историй болезни, но для следующих документов по-прежнему требуется печатная копия [1]

1. Согласие должно быть на печатной копии.

2. Направление к врачу необходимо в печатном виде.

3. Полицейскому делу нужна распечатка.

4. Сертификат соответствия должен быть на бумажном носителе.

Проблема ведения документации

Учреждения/больницы сталкиваются со многими проблемами при надлежащем ведении документации.1. Необходим постоянный пересмотр устаревшей формы [2]. 2. Для обслуживания необходим всегда обученный персонал [2]. 3. Неактивные записи требуют хранения в соответствующем месте [7]. 4. Должна быть необходимость определения срока хранения записей [7]. 5. Нежелательные записи должны быть уничтожены [8]. 6. Хранение записей включает в себя 2 этапа. A. Перемещение записей из активного в неактивный файл и оттуда в хранилище. B. Уничтожение и удаление неважных записей [8].

Существуют различные типы повреждений, которые могут быть обнаружены в бумажной документации, например, состаренная бумага может стать слабой, изменение цвета с белого на желтый, на поверхности могут присутствовать грязь и пыль, насекомые и грибки представляют большую угрозу для записей , если бумага хранится в сложенном виде, она может стать слабой в местах сгиба, сырость и протечки воды в помещении для хранения также разрушат бумагу.

Надлежащее хранение медицинских записей

Соберите все записи и классифицируйте их по различным разделам [7]. Защитите записи от нападения насекомых. Распылите инсектицид или положите на полки нафталиновые шарики, чтобы сохранить записи. Запланируйте периодическую проверку записей [3]. Следует соблюдать надлежащую осторожность при обращении с записями. В регистратуре должен быть огнетушитель. Защищайте все записи от сырости, воды, а также от жаркого и сухого климата [8].Записи должны храниться в непыльном месте. Окна и вентиляторы должны быть надлежащим образом закрыты рамами для защиты от саботажа. Уничтожить записи в соответствии с правилами, установленными для хранения записей.

Заключение

Медицинские записи составляют важную часть ведения пациента. Врачу и медицинскому учреждению важно правильно вести записи пациентов по двум важным причинам. Во-первых, это помогает правильно оценить состояние пациента и спланировать протокол лечения.Во-вторых, правовая система полагается в основном на документальные доказательства в случаях медицинской халатности. Следовательно, медицинские записи должны быть надлежащим образом составлены и сохранены, чтобы служить интересам врача, а также его пациента.

Ссылки

Каковы 10 компонентов медицинской документации в больнице?

Последнее обновление | 11 октября 2021 г.

Важным документом, сопровождающим нас всю жизнь, являются медицинские карты. Это как юридические, так и медицинские документы, на которые распространяются определенные права и положения, помогающие предотвратить незаконный обмен информацией или ее попадание в чужие руки.

Министерство здравоохранения и социальных служб США заявляет, что эти документы очень конфиденциальны, а это означает, что к ним может получить доступ только данное лицо или его представитель.При этом давайте подробно рассмотрим медицинские записи и их компоненты.

Что представляют собой медицинские записи в больнице?

Медицинские записи, найденные в больницах, представляют собой систематизированные документы о медицинском обслуживании пациентов и истории болезни. Они содержат информацию о здоровье пациента (которую также называют PHI), включая историю болезни, платежную информацию, идентификационную информацию и результаты медицинских осмотров.

Примеры медицинской документации Использование электронных медицинских карт?

Традиционно медицинские карты оформлялись в бумажном виде, которые разделялись на разделы с помощью вкладок.Однако начали генерироваться печатные отчеты, и они будут добавлены на нужные вкладки. Затем, после разработки электронной медицинской карты (ЭМК), эти разделы теперь находятся в электронных картах в отдельных меню.

EHR записывает информацию о здоровье пациента в цифровом виде. Он включает в себя информацию, обычно встречающуюся в бумажных диаграммах, а также показатели жизнедеятельности, диагнозы, историю болезни, даты иммунизации, заметки о ходе работы, лабораторные данные, отчеты о визуализации и аллергии. В этих записях также может содержаться другая информация, такая как демографические и страховые данные.

Медицинские записи обычно содержат информацию об истории болезни и состоянии здоровья пациентов. Объем и тип информации, а также уровень детализации в медицинской карте человека могут различаться в зависимости от пациента. Медицинская документация лица определяется объемом ухода, требуемого им.

Для чего нужна медицинская карта?

Каждый раз, когда кто-то посещает любого поставщика медицинских услуг, создается запись. Это означает, что почти каждый человек в США.С. имеет медицинскую карту, которая ведется в системе здравоохранения.

Эти записи предназначены для обеспечения того, чтобы пациенты получали высококачественный уход, поскольку они предоставляют всем поставщикам медицинских услуг полную информацию о вас. От вашей истории болезни до социальной информации они получают более полное представление о том, какой лучший способ лечения для пациента.

Медицинская карта помогает собрать все ваши данные в одном месте, чтобы гарантировать, что все ваши врачи в разных больницах имеют правильную информацию.Это помогает поставщикам медицинских услуг отслеживать все, через что вы прошли, что позволяет им лучше помогать вам.

Медицинские записи также помогают в административных и финансовых целях, поэтому поставщики медицинских карт могут документировать свою работу. Кроме того, это облегчает врачам и медсестрам сбор всех данных и их анализ.

Какое значение медицинских записей в здравоохранении?

Существуют четыре основные причины, по которым медицинские записи важны для здравоохранения.

Снижает риск злоупотребления служебным положением

Документирование всей информации помогает снизить риск злоупотребления служебным положением.Запись, которая была в хорошем состоянии, сможет уменьшить опасения по ответственности в случае предъявления претензии.

Помогает поддерживать связь между медицинским персоналом

Надлежащие документы помогают сообщать о качестве медицинских услуг, предоставляемых пациентам, и помогают им легко продолжать лечение на протяжении всей жизни.

Убедитесь, что вы получите возмещение

Медицинская карта, которая была должным образом задокументирована, может помочь в обеспечении эффективного процесса получения дохода, уменьшить трудности обработки требований, получить возмещение и ускорить оплату.

Записи Показатели PQRS и качество больниц

Правительство все чаще требует от больниц предоставления показателей закупок, основанных на стоимости, которые позволяет документация. К ним относятся показатели качества больниц и показатели PQRS.

Как выглядят медицинские записи?

Медицинские записи можно найти в трех основных форматах: электронном, бумажном и гибридном.

Электронные медицинские карты

Электронная карта похожа на бумажную, за исключением того, что вся информация хранится в электронном виде.Поскольку ввод заказов компьютеризирован, заказы врачей могут быть легко размещены с помощью компьютера, что снижает вероятность того, что почерк может быть неправильно истолкован или неразборчив.

Многие системы EHR также имеют инструменты для поддержки принятия клинических решений, поэтому врачи могут обращаться к литературе и искать различные состояния, помогающие лечить пациентов.

В дополнение к системам EHR больницы могут получить другие программные решения для здравоохранения, чтобы иметь лучший доступ к информации о пациентах.Folio3 может помочь разработать такие программные решения с индивидуальными функциями в соответствии с потребностями больницы.

Бумага

Бумажные документы хранятся в бумажных папках, которые затем сохраняются в более крупной файловой системе. Они могут занимать слишком много физического места, и их легче потерять или неправильно заполнить. Существует два способа их организации:

Медицинские записи, ориентированные на источник

Документы, ориентированные на источник, — это те, которые сгруппированы по месту происхождения. Записи врача хранятся вместе, медицинские записи хранятся вместе, лекарства, респираторные, лабораторные, физиотерапевтические также хранятся вместе.

Проблемно-ориентированные медицинские записи

Проблемно-ориентированные медицинские записи (POMR) — это записи, которые сосредоточены на пациенте. Врач сначала составляет список проблем, пронумерованных. Затем заметки о ходе лечения используются для документирования лечения пациента и того, как он на него реагирует.

Каждое примечание затем помечается в соответствии с номером проблемы, для решения которой оно предназначено. Эта форма индексации позволяет клиницистам легко проходить курсы лечения пациента.

Гибридные записи

Гибридные записи содержат некоторую информацию, хранящуюся в электронном виде, и некоторую информацию на бумажных носителях. Бумажные документы можно перевести в электронные, что занимает некоторое время, таким образом, это гибрид.

На данный момент очевидно, что в сфере здравоохранения существуют различные типы медицинских карт, но как вы соблюдаете различные правила? Лучше всего приобретать и устанавливать решения для соответствия требованиям здравоохранения, чтобы ваша организация здравоохранения могла управлять несколькими типами записей, соблюдая правила.Имейте в виду, что соблюдение требований важно для продолжения работы организации здравоохранения.

Объяснение компонентов медицинской документации

Компоненты медицинской карты предназначены для того, чтобы помочь как нынешним, так и будущим специалистам в области здравоохранения лучше понять самочувствие и здоровье пациента, а также всю другую информацию для улучшения ухода за пациентом.

Существует десять основных компонентов, которые мы подробно рассмотрим.

Каковы 10 компонентов медицинской карты?

Вот десять компонентов медицинской карты вместе с их описанием:

1.Идентификационная информация

Одним из первых важных компонентов, которые вы можете найти в медицинских записях, является идентификационная информация. Медицинские записи должны содержать информацию, помогающую определить, кому принадлежит история болезни. Например, могут быть записаны дата вашего рождения, имя, семейное положение и номер социального страхования.

2. Медицинский анамнез

Медицинский анамнез рассматривается для всех, даже для тех, кто никогда не был у врача или в больнице. Однако большинство жителей У.У С. есть хотя бы какая-то история болезни, большая или маленькая. История может включать:

• Аллергии
• Лечение
• Медицинское обслуживание
• Текущий и прошлый диагноз

Даже если у кого-то нет истории болезни, добавляется в запись. Это помогает врачам понять, является ли их заболевание хроническим или острым, сезонным или ситуативным.

3.   Информация о лекарствах

Лекарства, которые принимает пациент, должны быть задокументированы в его медицинской карте, поскольку это может повлиять на курс лечения.Независимо от того, пробовали ли они растительные лекарственные средства, запрещенные вещества или безрецептурные лекарства, все должно быть включено.

Эта информация может быть собрана из показаний пациентов или из рецептов от прошлых врачей, которые уже есть в досье.

4. Семейный анамнез

Семейный анамнез пациента может сыграть важную роль в его здоровье. Многие проблемы со здоровьем могут быть генетическими, поэтому важно добавить их в файл. Некоторые проблемы со здоровьем у членов семьи могут не вызывать беспокойства, однако некоторые наследственные заболевания и раковые заболевания, которые могут передаваться по наследству, должны быть задокументированы.

Таким образом, если она доступна, история болезни семьи пациента часто добавляется к его медицинской карте.

5. История лечения

История лечения человека — еще одна важная часть медицинской карты пациента. История лечения включает в себя все виды лечения, которым они когда-либо подвергались, и их результаты. Некоторые вещи включают в себя:

• главных жалобы
• История болезни
• Виталь
• Химическая обследование
• Химическая история
• Химирская история
• Акушерская аллергия
• Медицинская аллергия
• Семейная история
• История иммунизации
• привычек, включая диета, употребление алкоголя , физические упражнения, употребление/злоупотребление наркотиками, курение и т. д.
• История развития

6.   Медицинские указания

Медицинские указания являются важными документами, в которых излагаются указания пациента относительно того, чего он хочет или не хочет, в случае, если он не может сообщить о своем медицинском обслуживании. К ним относятся ДНР, известные как «не реанимировать порядок, а их воля».

7.   Лабораторные результаты

Различные лабораторные результаты, полученные пациентом, добавляются в запись. Это могут быть результаты лабораторных исследований, относящиеся к клеткам, тканям или жидкостям организма.Также добавлены другие отчеты, такие как рентген и визуализирующие тесты, полученные с помощью маммографии, сканирования, рентгена и ультразвука.

8.   Формы согласия

Пациенты должны иметь возможность принимать информированные решения относительно своего лечения; таким образом, врач должен сообщать пациенту всю важную информацию обо всех медицинских процедурах. Информация включает:

• Диагноз
• Шансы на выздоровление
• Рекомендуемое лечение
• Преимущества и риски лечения
• Риски, если лечение не проводится
• Вероятность успеха, если лечение проводится

• 9.Заметки о ходе лечения

  Заметки о ходе лечения делаются врачами, если в ходе лечения появляются изменения или новая информация. Некоторая информация, включенная в эти примечания:

  • Функции кишечника и мочевого пузыря
  • Наблюдение за психическим и физическим состоянием пациента
  • Внезапные изменения, происходящие
  • Прием пищи
  • Основные показатели жизнедеятельности

  10. Финансовая информация также является важной частью медицинской документации пациента.Некоторая включенная информация:

  • Имя абонента
  • Номер полиса
  • Имя, номер телефона и адрес страхового плательщика
  • Родство пациента с застрахованным
  • Номер телефона, адрес и имя ответственного лица
  • Род занятий, номер телефона работодателя и работодатель ответственной стороны

  Хотя понимание компонентов медицинской документации важно, сбор всей этой информации в одном месте может оказаться сложной задачей.Для этой цели подходит наем услуг по разработке приложений для здравоохранения, поскольку они могут разрабатывать приложения или программное обеспечение, которые собирают, систематизируют и синхронизируют данные, устраняя необходимость ручной работы.

  В заключение

  Медицинские записи являются неотъемлемой частью системы здравоохранения и предназначены для повышения качества обслуживания. Компоненты в этих записях тщательно отобраны, чтобы дать всему медицинскому персоналу четкое представление обо всем, что касается ухода за пациентами.

  Часто задаваемые вопросы

  Как правильно оформить медицинские записи?

  Каждая запись должна иметь время, дату и подпись.Человек, делающий какие-либо записи, должен указать свою роль и имя. Постарайтесь задокументировать все как можно быстрее. Сокращения следует использовать только в том случае, если они утверждены. Сделанные дополнения должны быть доведены до сведения всего сестринского персонала и бригад.

  Если допущена какая-либо ошибка, следует нанести одиночный удар через вход. После того, как она будет исправлена, она должна быть подписана и датирована. Метод SOAP, который расшифровывается как: субъективный, объективный, оценка и план, используется для эффективного документирования медицинским персоналом.

  Субъективный

  Этот раздел содержит качественную документацию текущего состояния пациента. Это включает в себя начало, жалобы, тяжесть, качество и хронологию.

  Цель

  В этом разделе врачи документируют измеримые, воспроизводимые и объективные факты, касающиеся состояния пациента. Сюда входят объективные наблюдения, результаты физического осмотра и результаты лабораторных исследований.

  Оценка

  Этот раздел включает в себя обобщение всех основных диагнозов и основных моментов.

  План

  В этом разделе должен быть задокументирован четкий план, который включает направления, новые лекарства, процедуры и дальнейшие исследования, которые будут намечены.

  Перечислите 9 пунктов медицинской карты пациента?

  • Идентификация Identification
  • История медицинских наук
  • История лекарств
  • История семейства
  • История лечения
  • Медицинские директивы
  • Lab Results
  • Формы согласия
  • Прогресс Примечания

  Перечислите компоненты проблемных медицинских записей?

  Проблемно-ориентированная медицинская карта состоит из четырех компонентов:

  • Данные об осмотрах пациента, психическом состоянии, анамнезе и т. д.
  • Проблемы, с которыми сталкивается пациент
  • План лечения, основанный на каждой проблеме
  • Заметки о прогрессе в соответствии с каждой проблемой и реакцией пациента на каждый курс лечения

   Может ли правильно разработанный UX-дизайн в здравоохранении обещать лучшее ведение документации ?

  В последнее время использование технологий привело к тому, что врачи оказались за экраном компьютера, а не перед пациентом, но это из-за плохой конструкции. По этой причине правильный UX-дизайн в системах здравоохранения, дизайн интерфейса, информационный дизайн и искусственный интеллект помогут улучшить ведение документации и позволят врачам общаться с пациентами.

  Какая компания-разработчик программного обеспечения для телемедицины является лучшей?

  Несмотря на то, что существует множество компаний, Folio3 остается одной из лучших компаний, занимающихся разработкой программного обеспечения для телемедицины. Это потому, что они разрабатывают программное обеспечение в соответствии с потребностями больниц и могут настраивать программное обеспечение для удовлетворения растущих потребностей больниц.

  Подходит ли интеграция HL7 для медицинских приложений?

  HL7 — это, по сути, набор инструкций и стандартов, посвященных передаче информации и данных между различными поставщиками медицинских услуг.Таким образом, интеграция HL7 в приложения для здравоохранения — отличный способ обеспечить стандартную передачу информации и соответствие нормативным требованиям.

  Важны ли медицинские приложения для больниц?

  Они не являются обязательными, но интеграция медицинских приложений с традиционными больничными системами может улучшить медицинские услуги. Кроме того, это может сделать работу больницы более эффективной благодаря своевременным уведомлениям.

  Отвечает ли UX в здравоохранении за улучшение медицинского обслуживания?

  Хорошо продуманный UX в программных решениях для здравоохранения удовлетворит потребности различных заинтересованных сторон в больнице.Кроме того, это помогает поддерживать стандарты здравоохранения, так что да!

   

  .