Клинико экспертная работа в медицинской организации: Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Разное

Содержание

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе – ГБУЗВО «Областная Клиническая Больница» г.Владимир

Функции заместителя главного врача по клинико-экспертной работе.

Организация (планирование) экспертизы временной нетрудоспособности, внутриведомственной экспертной работы по контролю качества в медицинской организации с разработкой текущих и перспективных планов по повышению эффективности ведения данного раздела работы с систематическим контролем над их исполнением.
Разработка и совершенствование информационно-методической документации (карты экспертизы качества медицинской помощи, положения, нормативные показатели), регламентирующей и регулирующей экспертизу качества оказания медицинской помощи; разработка унифицированных форм ведения документации; дальнейшее ведение и контроль за выполнением разработанных федеральных стандартов оказания медицинской помощи по нозологическим формам.
Организация дальнейшего внедрения и использования автоматизированных и неавтоматизированных вариантов оценки качества лечебно диагностического процесса по технологии “Центр качества и квалификации”, г.Санкт-Петербург.
Систематическое повышение образовательного уровня сотрудников: изучение приказов, распоряжений, информационно-методических материалов и другой документации со своевременным их выполнением.
Руководство врачебной комиссией (ВК), обеспечение условий для эффективного функционирования головной ВК и подкомиссий, организация и осуществление контроля за порядком производства экспертизы временной нетрудоспособности ,экспертизы качества, направлением на медико-социальную экспертизу и др. видов экспертиз.
Обеспечение своевременного повышения квалификации специалистов по вопросам клинико-экспертной работы, в том числе экспертизе временной нетрудоспособности.
Организация врачебных конференций по вопросам качества оказания медицинской помощи с проведением анализа клинико-экспертных ошибок, в том чилсе по экспертизе временной нетрудоспособности с последующей разработкой мероприятий, направленных на их минимизацию, с обеспечением контроля над их исполнением.
Осуществление межучрежденческого взаимодействия (с муниципальными медицинскими организациями, главными внештатными специалистами ДЗАВО) по вопросам ЭВН и экспертным вопросам.
Подготовка отчетов и проведение анализа ЭВН и экспертной работы в медицинской организации.
Осуществление выборочного текущего и по законченным случаям контроля за исполнением врачами лечебно-диагностических меропритий и ЭВН.
Участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов.
Ведение документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми актами.

Рассмотрение жалоб пациентов, их родственников, доверенных лиц по вопросам качества оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности.
Осуществление контроля по вопросам взаимодействия с медико-социальными экспертными комиссиями с ведением учета и анализа расхождения экспертных решений, ошибок и порядка направления пациентов на медико-социальную экспертизу с регулярным докладом на врачебных конференциях.
Взаимодействие со страховыми медицинскими компаниями и территориальным Фондом обязательного медицинского страхования, исполнительными органами Фонда социального страхования, рассмотрение их исков и претензий.
Организация и контроль обеспечения деятельности медицинского учреждения по вопросам взаимодействия с учреждениями системы исполнения наказания по оказанию медицинских услуг подозреваемым, находящимся под следствием, осужденным со своевременным предоставлением затребованной медицинской документации.

Организация работы по подготовке ответов по запросам физических лиц, прокуратуры, органов судопроизводства и других организаций.
Взаимодействие с Фондом социального страхования по вопросу формирования пакета документов с целью возмещения расходов медицинской организации, затраченных на лечение пациентов в связи с полученной производственной травмой.

Повышение квалификации по медицине тематические усовершенствования

Курс повышения квалификации по организации клинико-экспертной работы в медицинской организации

Клинико-экспертная работа осуществляется специальной комиссией. Она контролирует работу лечебного учреждения и проводит оценку качества диагностических процедур услуг.

Как правило, в комиссию входит около пятнадцати специалистов различных профилей, которые проводят независимые медицинские экспертные процедуры, позволяющие оценить уровень медицинской помощи.

Актуальность программы

Актуальность данной учебной программы заключается в совершенствовании теоретических знаний и практических навыков медицинского персонала в области проведения экспертизы временной нетрудоспособности.

Цель реализации программы

Совершенствовать знания организационных вопросов сферы навыков проведения различных видов медицинской экспертизы.

Категория слушателей

Программа рассчитана на слушателей, обладающих средним или высшим профессиональным образованием.

Режим обучения

В пределах 8 часов в день.

Форма обучения

Обучение предполагает очное, очно-заочное участие с использованием дистанционных технологий и электронного обучения.

Выдаваемый документ

По завершении обучения слушатель, освоивший дополнительную профессиональную программу повышения квалификации и успешно прошедший итоговую аттестацию, получает удостоверение о повышении квалификации установленного образца в соответствии со ст. 60 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации».

Планируемые результаты при обучении на курсе повышения квалификации по организации клинико-экспертной работы в медицинской организации

Слушатель, освоивший учебную программу, приобретает следующие навыки.

Профессиональные компетенции:

готовность к сбору информации для проведения статистического анализа;
готовность к оценке и контролю качества оказываемых медицинских услуг, используя данные статистические данные;
готовность использовать в работе нормативно-правовую документацию, принятую в здравоохранении;
готовность к проведению экспертизы временной нетрудоспособности;
готовность проводить анализ собственной работы, исправлять и предотвращать профессиональные ошибки;
готовность изучать научные труды в данной сфере.

Учебная программа профессиональной подготовки дает следующие знания:

принципов и методов сбора информации, ее медико-статистического анализа;
особенностей оказания помощи в очагах особо опасных инфекций, при радиационной опасности и чрезвычайных ситуациях, включая медицинскую эвакуацию пострадавших;
методов и способов проведения профилактической работы, принципов составления методических материалов;
нормативно-правовой документации, принятой в здравоохранении;
теоретических основ проведения экспертизы временной нетрудоспособности при различной патологии, принципов ведения медицинской документации.

Слушатель, прошедший учебную программу, должен уметь:

анализировать данные, характеризующие работу медицинской организации и состояние здоровья населения, на основе имеющихся сведений составлять прогноз успешности дальнейшей деятельности, разрабатывать показатели контроля качества оказываемых услуг, способствовать обеспечению безопасности медицинской деятельности;
организовывать социологические исследования и проводить анализ демографической ситуации, оказывающей влияние на работу медицинского учреждения, рассчитывать потребности организации в ресурсах;
разрабатывать методические материалы для проведения санитарно-просветительской работы среди населения;
ориентироваться в нормативно-правовой документации, принятой в здравоохранении, а также в данной сфере;
формировать отчеты по результатам проведенной работы;
планировать и организовывать проведение экспертизы временной нетрудоспособности, осуществлять руководство врачебной комиссией, изучать жалобы в данной сфере;
планировать и проводить экспертизу обеспечения льготными лекарственными средствами, рассматривать жалобы в данном вопросе;
использовать научно-медицинский данные в своей работе.

Также слушатель должен владеть:

умением сбора медико-статистической информации и анализом показателей здоровья населения;
умением проведения санитарно-просветительской работы среди населения;
умением оказать медицинскую помощь, а также оформить необходимую медицинскую документацию;
умением провести расчет и оценку показателей работы медицинского учреждения, а также экономическую эффективность организации при проведении различных мероприятий и программ;
умением провести контроль порядка поведения экспертизы временной нетрудоспособности;
умением оценить организацию и результаты экспертизы льготного обеспечения лекарственными препаратами;
умением оформить необходимую медицинскую документацию;
умением работы с научной профильной литературой.

Учебный план по курсу организация клинико-экспертной работы в медицинской организации

№	Наименование дисциплины	72 ак. ч.	Оценка
1	Порядок организации клинико-экспертной работы в медицинской организации	10	Нет
2	Понятие нетрудоспособности. Виды медицинских экспертиз	12	Нет
3	Особенности экспертизы временной нетрудоспособности при различных состояниях	12	Нет
4	Организация проведения экспертизы нетрудоспособности	12	Нет
5	Учетно-отчетная документация в медицинской организации (в части экспертизы нетрудоспособности)	12	Нет
6	Фонд социального страхования РФ как источник выплаты пособий по временной нетрудоспособности	12	Нет
7	Итоговая аттестация	2	Зачет

Использование, воспроизведение и распространение данного объекта интеллектуальной собственности (учебного плана) без согласия правообладателя преследуется по закону.

Курсы по медицине тематические усовершенствования, стоимость и сроки обучения.

Программа обучения по курсу организация клинико-экспертной работы в медицинской организации может иметь несколько вариантов продолжительности обучения в академических часах.
Повышение квалификации по медицине тематические усовершенствования может быть в стандартном режиме обучения и в ускоренном.
Выберите наиболее удобный для Вас вариант продолжительности и режима обучения в списке на сайте.

Стоимость программы обучения курса по медицине тематические усовершенствования зависит от выбранного количества часов и режима обучения.
Пожалуйста оставьте запрос информации в форме. С Вами свяжутся из приемной комиссии и подробно расскажут о возможных вариантах обучения!

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 13 января 1995 г. N 5 О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и в целях совершенствования экспертизы временной нетрудоспособности в учреждениях здравоохранения Российской Федерации утверждаю:

1. Положение об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях (Приложение 1).

2. Положение о заместителе руководителя государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения по клинико – экспертной работе (Приложение 2).

3. Положение о клинико-экспертной комиссии государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта Федерации, и субъекта Федерации (Приложение 3).

4. Порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность (Приложение 4).

5. Порядок учета и хранения документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность (Приложение 5).

Приказываю:

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Федерации, ректорам высших учебных медицинских заведений, директорам научно-исследовательских учреждений:

1.1. Организовать экспертизу временной нетрудоспособности в подведомственных учреждениях здравоохранения в соответствии с положениями, утвержденными настоящим Приказом и “Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан”, утвержденной Приказом / Постановлением Минздравмедпрома России и Фонда социального страхования России от 19.

10.94 N 206/21.

1.2. Провести семинары для руководителей учреждений здравоохранения и их заместителей по клинико-экспертной работе о деятельности подведомственных учреждений в связи с введением в действие новых инструктивно-нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.

1.3. Создать при органах управления здравоохранением клинико-экспертные комиссии и организовать их работу в соответствии с Положением (Приложение 3).

1.4. Рекомендовать руководителям учреждений здравоохранения:

– ввести в лечебно-профилактических учреждениях вместо должности заместителя главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности должность заместителя главного врача по клинико-экспертной работе и организовать его работу в соответствии с Положением (Приложение 2).

При отсутствии в лечебно-профилактическом учреждении указанной должности выполнение этой функции возложить на заместителя главного врача по лечебной работе;

– ликвидировать врачебно-контрольные комиссии, создать клинико-экспертные комиссии, организовать их работу в соответствии с Положением (Приложение 3).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Федерации:

2.1. Совместно с территориальными исполнительными органами фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными Фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, профессиональными медицинскими ассоциациями разработать и утвердить порядок межведомственного контроля за организацией и качеством лечебно – диагностического процесса, экспертизы временной нетрудоспособности на всех уровнях оказания медицинской помощи населению.

2.2. Поручить подведомственным учреждениям здравоохранения осуществлять учет, отчетность и анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, в установленные сроки представлять в Минздравмедпром России статистический отчет по форме 16-вн.

2.3. Ежегодно в срок до 1 февраля представлять в Федеральный фонд социального страхования Российской Федерации заявку на бланки листков нетрудоспособности на следующий календарный год, согласованную с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования.

3. Установить, что

– При выдаче лицензий учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам на основные виды медицинской деятельности учитывается их возможность проводить экспертизу временной нетрудоспособности, о чем в лицензии делается соответствующая запись.

Врачи и средние медицинские работники, работающие в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, осуществляют экспертизу временной нетрудоспособности и на основании лицензии, выдаваемой учреждению.

Лицензии частнопрактикующим врачам на медицинскую деятельность с проведением экспертизы временной нетрудоспособности выдаются при наличии удостоверения (свидетельства) о повышении квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности.

– Впредь, до утверждения новой формы бланка листка нетрудоспособности, диагноз заболевания в нем не указывается, оформление бланка производится в строгом соответствии с Положением, утвержденным настоящим Приказом (Приложение 4).

– Гражданам СНГ и стран дальнего зарубежья, не работающим на предприятиях (в учреждениях, организациях России), по результатам консультации (обследования, лечения) выдается выписка из истории болезни (амбулаторной карты), заверенная руководителем учреждения, лечащим врачом и гербовой печатью.

4. Управлению организации медицинской помощи (Деменкову А.Н.), Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинской Д.И.), Управлению медицинской информатики и статистики (Погореловой Э.И.):

4.1. Организовать и провести в феврале 1995 г. в г. Ярославле семинар для главных внештатных специалистов по клинико-экспертной работе субъектов Федерации.

4.2. Оказывать практическую методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения по внедрению системы клинико – экспертного контроля качества оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности.

4.3. Поручить Московскому областному НИ клиническому институту им. Владимирского (Оноприенко Г.А.) совместно с другими профильными институтами Минздравмедпрома России и РАМН, ЦНИИ экспертизы трудоспособности Минсоцзащиты населения Российской Федерации разработать и до 01.05.95 представить в Минздравмедпром России методические рекомендации по ориентировочным срокам временной нетрудоспособности.

5. Планово-финансовому управлению (Ширшов А.А.) в установленном порядке выделить средства для оплаты разработок методических рекомендаций по ориентировочным срокам временной нетрудоспособности.

6. Управлению учебных заведений (Володину Н.Н.), ректорам высших медицинских учебных заведений, академий последипломного образования, институтов усовершенствования врачей:

6.1. Внести дополнения в программы подготовки студентов и последипломного образования врачей с учетом утвержденных инструктивно-нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности.

6.2. Обеспечить подготовку и повышение квалификации специалистов с учетом введения новых инструктивно-нормативных документов по экспертизе временной нетрудоспособности в соответствии с заявками территориальных органов и учреждений здравоохранения.

8. Считать утратившими силу 1 абзац приложения 1 к Приказу Минздрава СССР от 15.11.85 N 1462 “О мерах по улучшению работы клиник научно-исследовательских институтов курортологии и физиотерапии и физиотерапевтических больниц”.

9. Считать утратившими силу отчетно-учетные формы N 095-1/у “О временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта” и N 94/у “О временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем”.

10. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителей министра по курируемым разделам работы.

Министр здравоохранения

и медицинской промышленности

Российской Федерации

Э.А.НЕЧАЕВ

ПК «Актуальные вопросы организации здравоохранения и общественного здоровья: организация клинико-экспертной работы в медицинской организации»

Наименование программы	«Актуальные вопросы организации здравоохранения и общественного здоровья: клинико-экспертная работа в медицинской организации»
Вид программы	Повышение квалификации
Объем подготовки	160 академических часов
Целевая аудитория	– Уровень профессионального образования: Высшее образование – специалитет по одной из специальностей: “Лечебное дело”, “Педиатрия”, “Стоматология”, “Медико-профилактическое дело” – Дополнительное профессиональное образование: Профессиональная переподготовка по специальности “Организация здравоохранения и общественное здоровье” при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей укрупненных групп специальностей “Клиническая медицина” или “Науки о здоровье и профилактическая медицина”
Выдаваемые документы	Удостоверение о повышение квалификации, сертификат специалиста (обновление имеющегося)
Учебный план	1. Врачебная комиссия медицинской организации 2. Экспертиза временной нетрудоспособности 3. Экспертиза стойкой нетрудоспособности 4. Экспертиза и контроль качества медицинской помощи и безопасности медицинской деятельности 5. Итоговый контроль

Что нужно сделать, чтобы пройти обучение?

1. Оставляете заявку на сайте

2. Вам перезванивает наш методист, высылает комплект документов

3. Готовите документы

4. Сканы документов присылаете на адрес электронной почты Вашего методиста.

5. Мы готовим Вам договор и счет на оплату

6. Оплачиваете счет в любом отделении банка (или со своего расчетного счета если Вы заключили договор от имени юридического лица)

7. Проходите обучение, стажировку, тестирование

8. Получаете удостоверение или диплом почтой заказным письмом

ОЗНАКОМИТЬСЯ С ПРОГРАММОЙ

Организация клинико-экспертной работы в системе департамента здравоохранения Москвы – Региональный опыт – Каталог статей

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения».

Савченко Т.И. Центр изучения проблем здравоохранения

В целях повышения эффективности и качества медицинской помощи требуется дальнейшее совершенствование клинико-экспертной работы. Представленный материал может помочь при разработке или актуализации нормативно-правовых документов в этой области на региональном или муниципальном уровнях.

Анализ работы клинико-экспертной комиссии Департамента здравоохранения и врачебных комиссий государственных учреждений здравоохранения Москвы показывает, что существующая организация ведомственного контроля оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности граждан в целом отвечает задачам совершенствования медицинского обеспечения населения г. Москвы. Вместе с тем в связи с необходимостью повышения эффективности и качества оказываемой медицинской помощи, оптимизации и стандартизации лечебно-диагностического процесса требуется дальнейшее развитие клинико-экспертной работы на всех уровнях.

В целях дальнейшего совершенствования клинико-экспертной работы, усиления ее роли в вопросах повышения качества оказания медицинской помощи населению города приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 30.11.2011 N 1481 (ред. от 16.01.2015) были утверждены:

1. Положение о клинико-экспертной комиссии Департамента здравоохранения Москвы (приложение 1).

2. Положение о медицинском эксперте при клинико-экспертной комиссии Департамента здравоохранения Москвы (приложение 2).

3. Положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) Департамента здравоохранения Москвы в административном округе города (приложение 3).

4. Порядок работы клинико-анатомической конференции (приложение 4).

5. Типовой протокол заседания клинико-экспертной комиссии Департамента здравоохранения Москвы (приложение 5).

6. Типовой акт экспертного контроля (приложение 6).

Представленные ниже образцы документов можно использовать при разработке собственных аналогичных нормативно-правовых актов с учетом местной специфики.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Положение о клинико-экспертной комиссии

Департамента здравоохранения Москвы

1. Общие положения

1.1. Клинико-экспертная комиссия Департамента здравоохранения города Москвы (далее – КЭК) создается и состав ее утверждается приказом руководителя Департамента здравоохранения города Москвы (далее – Департамент).

1.2. Задачами КЭК являются: коллегиальное обсуждение и принятие решения по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам организации и качества оказания медицинской помощи, экспертиза трудоспособности и профессиональной пригодности, иные медико-социальные вопросы в пределах своей компетенции, а также рассмотрение конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы.

1.3. КЭК является организационно-методическим и консультативным органом. Председателем КЭК является руководитель Департамента здравоохранения города Москвы, заместителем (заместителями) – один или несколько заместителей руководителя Департамента здравоохранения. В состав КЭК входят должностные лица и главные внештатные специалисты Департамента, при необходимости могут привлекаться специалисты медицинских вузов, научно-исследовательских институтов, учреждений и других организаций. Один или несколько членов КЭК назначаются секретарем (секретарями) Комиссии.

1.4. Председатель КЭК совместно с главными внештатными специалистами Департамента для проведения экспертного контроля формирует из числа наиболее опытных специалистов лечебно-профилактических учреждений, сотрудников медицинских вузов, НИИ, научных центров и других учреждений и организаций список медицинских экспертов при КЭК, который утверждается председателем КЭК.

1.5. Медицинские эксперты при КЭК входят в состав групп по профилю под руководством главного внештатного специалиста Департамента, их деятельность также координируется членами КЭК.

1.6. Заседания КЭК проводятся по мере необходимости. Для каждого случая, требующего экспертного контроля, издается распорядительный документ Департамента здравоохранения города Москвы, в котором определяется состав комиссии медицинских экспертов по основному профилю данного случая, устанавливаются порядок, сроки подготовки материалов и дата проведения заседания КЭК.

1.7. На заседании клинико-экспертной комиссии должны присутствовать не менее пяти членов КЭК. Все случаи, поступившие в КЭК, должны быть рассмотрены в течение не более 30 дней. При невозможности принятия решения за это время срок может быть продлен в установленном порядке на необходимое для окончательной проработки время, но не более чем на 30 дней.

1.8. В особых случаях по решению председателя КЭК проводится расширенное заседание КЭК с привлечением директоров Государственных казенных учреждений Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административного округа города Москвы (далее – ГКУ ДЗ АО), руководителей государственных учреждений здравоохранения города Москвы, главных внештатных специалистов Департамента.

1.9. Секретарь (секретари) КЭК обеспечивает контроль за своевременным рассмотрением материалов медицинскими экспертами, их подготовку к заседанию КЭК, оформление протокола заседания КЭК, ведение и хранение установленной документации.

1.10. В случае отсутствия председателя КЭК заседание КЭК проводится заместителем председателя КЭК.

1.11. Заседание КЭК и ее решение оформляется протоколом. Решение комиссии вступает в силу после утверждения протокола руководителем Департамента здравоохранения (приложение 5 к настоящему приказу). Протокол заседания клинико-экспертной комиссии, а также материалы служебного расследования являются внутриведомственными документами, копии которых, заверенные печатью Департамента здравоохранения города Москвы, выдаются по требованию органов прокуратуры и следствия, а также других учреждений в установленном законом порядке.

1.12. При комиссионном рассмотрении и проведении экспертной оценки работы специалистов или учреждений присутствие проверяемых лиц и руководителей государственных учреждений здравоохранения города Москвы обязательно. На заседание клинико-экспертной комиссии могут быть приглашены представители неподведомственных Департаменту здравоохранения учреждений и организаций, в отношении которых проводилась экспертная оценка, а также представители страховых компаний, Управления Росздравнадзора по городу Москве и Московской области и др.

2. Функции КЭК

2.1. Проводить экспертную оценку качества и эффективности лечебно-диагностического процесса и соответствие оказываемой медицинской помощи утвержденным стандартам.

2.2. Оценивать конечные результаты деятельности специалистов структурных подразделений и учреждений.

2.3. Рассматривать представления судебных и правоохранительных органов по качеству оказания медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности.

2.4. Рассматривать иски и претензии страховых медицинских организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности.

2.5. Рассматривать наиболее сложные и конфликтные случаи, по которым врачебными комиссиями государственных учреждений здравоохранения города Москвы не было принято окончательного решения, либо при несогласии заявителей с их решениями.

3. Права КЭК

3.1. Давать рекомендации по улучшению организации лечебно-диагностического процесса государственных учреждений здравоохранения города Москвы.

3.2. Представлять по результатам экспертизы руководителю Департамента заключения о соответствии занимаемой должности руководителей государственных учреждений здравоохранения города Москвы и медицинских работников, о целесообразности пересмотра квалификационной категории, целесообразности мер дисциплинарного воздействия и штрафных санкций, передачи дел в прокуратуру и следственные органы.

3.3. Направлять представления в учреждения, организации, ведомства по вопросам оказания медико-социальной помощи пациентам, их трудоустройству, профессиональной ориентации и другим вопросам, входящим в компетенцию комиссии.

4. Ответственность

КЭК несет ответственность за обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Положение о медицинском эксперте при клинико-экспертной комиссии

1. Общие положения

1.1. Список медицинских экспертов при КЭК по основным медицинским специальностям формируется из числа главных внештатных специалистов Департамента, ведущих специалистов и должностных лиц органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, который, по представлению председателя КЭК, утверждается руководителем Департамента здравоохранения. В качестве медицинских экспертов могут привлекаться сотрудники медицинских вузов, НИИ, научных центров и других учреждений и организаций.

1.2. Медицинский эксперт (далее – эксперт) в своей работе руководствуется действующим законодательством, нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, приказами и положениями Департамента здравоохранения Москвы, распоряжениями председателя КЭК, руководителя группы экспертов, настоящим Положением. В соответствии с требованиями Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ “О защите юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля” медицинский эксперт должен иметь свидетельство об аккредитации:

1.3. Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным указанием руководителя группы экспертов. Своевременно и в полном объеме проводит разбор направленных материалов с оформлением акта экспертного контроля.

1.4. Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится индивидуально или с другими экспертами (при необходимости), по отдельным законченным в данном учреждении случаям, по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и др.), по результатам служебного расследования или в порядке очной экспертизы.

1.5. Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора тактики ведения больного, объема и качества оказания медицинской помощи, соответствия ее оказания Московским городским стандартам оказания медицинской помощи, а также соответствия оказания медицинской помощи конечному исходу лечения.

2. Медицинский эксперт имеет право:

2.1. Пользоваться документами, необходимыми при оценке экспертного случая.

2.2. Проводить в необходимых случаях экспертизу на месте в соответствии с установленным порядком.

2.3. Обосновывать проведение дополнительной экспертизы.

2.4. Принимать участие в подготовке общего заключения.

2.5. Вносить предложения по дальнейшему совершенствованию организации и повышению качества оказания медицинской помощи населению.

2.6. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3. Медицинский эксперт обязан:

3.1. Давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях – личного осмотра пациентов.

3.2. При необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов.

3.3. Обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы.

3.4. Готовить рекомендации по повышению уровня и качества медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества.

3.5. Готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом экспертного контроля. Срок представления акта экспертного контроля организации и качества оказания медицинской помощи не должен превышать 7 дней с момента получения необходимой документации.

3.6. Отчитываться руководителю группы экспертов о результатах работы с представлением акта экспертного контроля.

4. Ответственность

4.1. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за качество и объективность проводимой экспертизы.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Положение о комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ)

1. КИЛИ Департамента здравоохранения города Москвы в административном округе города Москвы (далее – КИЛИ ДЗ в АО) создается и состав ее утверждается приказом Департамента здравоохранения города Москвы (далее – Департамент).

2. Летальным исходом в административном округе города Москвы (далее – АО г. Москвы) считается любой случай летального исхода, произошедший в подведомственных государственных учреждениях здравоохранения города Москвы на территории административного округа. Разбору на КИЛИ ДЗ в АО подлежат все летальные исходы независимо от того, было ли произведено вскрытие, выявлено ли на вскрытии совпадение или расхождение диагнозов (кроме случаев насильственной смерти по информации из Бюро судебно-медицинской экспертизы).

3. КИЛИ ДЗ в АО проводятся не реже 1 раза в неделю, в связи с чем необходимы не менее 3 сопредседателей врачей-клиницистов, 3 сопредседателей врачей-патологоанатомов и 3 секретарей из числа врачей-клиницистов. Сроки проведения КИЛИ ДЗ в АО – на 2-й месяц после летального исхода. При необходимости КИЛИ ДЗ в АО собирается экстренно.

4. Летальные исходы разбираются на месте врачебными комиссиями государственных учреждений здравоохранения города Москвы. Отчет по проведенным разборам направляется секретарю КИЛИ ДЗ в АО ежемесячно с перечнем заключительных клинических и патологоанатомических (судебно-медицинских) диагнозов, а также решений врачебных комиссий по каждому случаю. Секретари КИЛИ ДЗ в АО после консультаций с главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения города Москвы в административном округе часть наблюдений отбирают на повторный разбор на КИЛИ ДЗ в АО (при этом из государственных учреждений здравоохранения города Москвы запрашиваются медицинские карты стационарного и амбулаторного больного умершего). При разборе на КИЛИ ДЗ в АО летального исхода в стационаре обязательно запрашивается и амбулаторная карта умершего, если необходимо – из другого АО г. Москвы.

5. Материалы по летальным исходам из амбулаторно-поликлинических учреждений ежемесячно направляются секретарям КИЛИ ДЗ в АО с приложением медицинских карт амбулаторного больного и диагнозами вскрытий (патологоанатомических или судебно-медицинских, если они проводились). На КИЛИ ДЗ в АО отбираются все наблюдения, по поводу которых поступили жалобы граждан, независимо от результатов предыдущих рассмотрений, а также все случаи, при которых выявлены недостатки в ведении пациентов на догоспитальном этапе.

6. За две недели до проведения КИЛИ ДЗ в АО рецензентам по профилям направляются медицинские карты умерших больных и копии патологоанатомических или судебно-медицинских диагнозов (если проводилось вскрытие). Списки рецензентов по профилям представляются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения города Москвы в АО г. Москвы из наиболее опытных специалистов, число рецензентов не ограничено, и состав может периодически меняться.

7. При необходимости для участия в КИЛИ ДЗ в АО привлекаются представители из лечебных учреждений других АО г. Москвы.

8. На КИЛИ ДЗ в АО отбираются летальные исходы для клинико-анатомических конференций (КАК) АО г. Москвы и/или города. На КАК целесообразно рассматривать несколько сходных по проблемам наблюдений.

9. Главный патологоанатом Департамента здравоохранения города Москвы в АО г. Москвы обеспечивает участие в качестве сопредседателей КИЛИ опытных врачей-патологоанатомов из государственных учреждений здравоохранения административного округа города Москвы или лично участвует на КИЛИ (в статусе сопредседателя КИЛИ), а также для рецензий по морфологическим вопросам. Если вскрытие не проводилось или проводилось судебно-медицинское вскрытие, руководители КИЛИ ДЗ в АО также могут привлекать патологоанатомов для участия в рецензировании и заседании.

10. Если проводилось судебно-медицинское вскрытие для участия в КИЛИ ДЗ в АО привлекается назначенный Бюро судебно-медицинской экспертизы судебно-медицинский эксперт. Списки судебно-медицинских экспертов для участия в КИЛИ передаются в АО г. Москвы из Бюро судебно-медицинской экспертизы. Случаи насильственной смерти на КИЛИ не разбираются, их перечни передаются секретарям КИЛИ ДЗ в АО из Бюро судебно-медицинской экспертизы ежемесячно.

11. КИЛИ ДЗ в АО несет ответственность за обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Порядок работы клинико-анатомической конференции

1. Формат проведения клинико-анатомической конференции (далее – КАК) – группа отделений в многопрофильных государственных учреждениях здравоохранения города Москвы, государственное учреждение здравоохранения города Москвы, административный округ, город.

2. Задачи КАК – повышение квалификации врачей и качества оказания медицинской помощи на основе совместного анализа, а также обсуждения клинических и морфологических данных по материалам летальных исходов.

3. На КАК обсуждаются:

3.1. Случаи с летальным исходом, представляющие научный и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов вне зависимости от того, насколько правильно данное заболевание было диагностировано при жизни.

3.2. Обобщенные данные по секционным наблюдениям при тех нозологических формах, вопросы заболеваемости, лечения и причины смерти при которых являются актуальными (тематические конференции).

3.3. Случаи расхождений заключительного клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов с систематически повторяющимися дефектами диагностики и лечения.

3.4. Клинические случаи, сложные для полноценного анализа на заседаниях ПИЛИ, спорные или недостаточно ясные наблюдения летальных исходов.

3.5. Редкие или недостаточно изученные болезни, заболевания с атипичным течением, ятрогении, случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза заболеваний.

3.6. Анализ деятельности патологоанатомического отделения (службы ГКУ ДЗ АО, города) за предшествующий год (проводится ежегодно).

4. КАК проводятся в рабочее время по ежегодному плану в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы – один раз в месяц, в ГКУ ДЗ АО – один раз в два месяца. Участие в КАК является функциональной обязанностью руководства и врачей тех государственных учреждений здравоохранения, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на амбулаторном и стационарном этапах. В крупных многопрофильных стационарах кроме общебольничной КАК должны проводиться КАК по группам соответствующих профильных отделений.

5. На КАК анализируются также результаты исследования оперативно удаленных органов и биопсий, подтверждающих правильность врачебного мышления при постановке прижизненного диагноза, полноты обследования больного до биопсии, целесообразности предпринятого хирургического вмешательства и других методов лечения.

6. Ответственность за организацию и качество проведения КАК несут в зависимости от формата КАК главный врач государственного учреждения здравоохранения города Москвы, директор ГКУ ДЗ АО, заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы.

7. Подготовка, организация и проведение КАК осуществляются заместителями главного врача государственных учреждений здравоохранения города Москвы, директора ГКУ ДЗ АО по лечебной работе, заместителями руководителя Департамента здравоохранения города Москвы совместно с главным внештатным специалистом-патологоанатомом Департамента здравоохранения города Москвы в административном округе или города. К подготовке, организации и проведению КАК могут привлекаться сотрудники кафедр медицинских вузов и подразделений НИИ.

8. Непосредственное руководство заседанием КАК осуществляет председатель – главный врач (директор ГКУ ДЗ АО), а при его отсутствии – заместитель по лечебной работе.

8.1. Приказом главного врача (директора ГКУ ДЗ АО) назначаются два постоянных секретаря КАК из числа клинических врачей, обязанностью которых является регистрация в специальном журнале даты проведения конференций и их повестки, персонального состава участников, фамилий и должностей сопредседателей, основных положений всех выступлений, а также заключительного резюме, принятого конференцией.

8.2. Заместитель главного врача (директора ГКУ ДЗ АО) по лечебной работе вместе с заведующим патологоанатомическим отделением (в округе и городе – главными специалистами-патологоанатомами округов и города) определяют повестку и дату проведения очередной КАК, которая доводится до сведения врачебного персонала не позднее чем за 7 дней (в округе и городе за 2 недели) до дня проведения конференции.

9. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащими врачами, патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, производившими вскрытие умершего, официальным оппонентом (рецензентом), анализировавшим данные медицинских карт (амбулаторного и/или стационарного больного) и представляющим свое суждение о течении болезней, своевременности, полноценности и адекватности лечения, а также качестве ведения медицинской документации.

10. Рецензенты (не менее двух) назначаются (приглашаются) из числа наиболее опытных клиницистов данного или других государственных учреждений здравоохранения города Москвы, кафедр медицинских вузов или НИИ не позднее чем за 2 недели до КАК.

11. Сообщения врачей (клиницистов и патологоанатома или судебно-медицинского эксперта, а также рецензентов) должны сопровождаться демонстрацией всех материалов, позволяющих осветить клинику, патогенез болезни и танатогенез (рентгенограмм, томограмм, электрокардиограмм, данных лабораторных исследований в динамике, изображений макро- и микроскопических морфологических изменений и т. д.), а также обзором современной литературы по анализируемой проблеме. Их продолжительность не должна превышать 20 мин., после чего подлежащие разбору случаи обсуждаются участниками конференции, в том числе врачами других специальностей, принимавшими участие в диагностике заболевания.

12. КАК должны завершаться обобщающими выступлениями сопредседателей (или одного из них), в которых подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса.

13. Руководство государственных учреждений здравоохранения города Москвы (ГКУ ДЗ АО, Департамента здравоохранения города Москвы) на основании материалов, выводов и предложений КАК разрабатывает и осуществляет комплекс мероприятий по предотвращению и недопущению выявленных недостатков в организации оказания медицинской помощи.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

УТВЕРЖДАЮ

_________________________

(руководитель учреждения)

“___” ________________ г.

ТИПОВОЙ ПРОТОКОЛ

ЗАСЕДАНИЯ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

от ____________ N ___________

ПОВЕСТКА: _________________________________________________________________

1. Комиссия в составе:

Председатель ______________________________________________________________

(председатель КЭК или его заместитель)

Члены _____________________________________________________________________

(члены КЭК, координаторы экспертных групп)

Приглашенные ______________________________________________________________

(специалисты, представляющие материалы на КЭК, руководители

групп экспертов, эксперты)

___________________________________________________________________________

Секретарь КЭК _____________________________________________________________

В присутствии:

Проверяемые лица __________________________________________________________

Руководители ______________________________________________________________

2. Рассмотрела:

Представленные материалы __________________________________________________

(медицинские документы, протоколы, объяснительные

записки, результаты служебных расследований, акты

проверок, приказы и т.д.)

___________________________________________________________________________

3. Выяснила _______________________________________________________________

(изложение сущности рассматриваемого вопроса)

___________________________________________________________________________

4. Отметила _______________________________________________________________

(выявленные недостатки и нарушения)

___________________________________________________________________________

5. Заключение: ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель КЭК _________________

Члены КЭК _________________

_________________

Секретарь КЭК _________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

ТИПОВОЙ АКТ

ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ

от _______ г. N _______

Мною, медицинским экспертом при Клинико-экспертной комиссии

____________________________________ ______________________________________

(учреждение) (Ф. И.О.)

на основании ______________________________________________________________

в период с __________ по _________ проведена экспертиза случая ____________

___________________________________________________________________________

1. В ходе экспертизы изучены материалы: ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Изложение сущности рассматриваемого вопроса: ___________________________

___________________________________________________________________________

3. Выявленные недостатки и нарушения ______________________________________

___________________________________________________________________________

4. Заключение _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинский эксперт ______________________

Согласовано:

Руководитель группы

медицинских экспертов

по профилю __________

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/07

Другие статьи по теме

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

3456789

24252627282930

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Фев

Мар

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Клинико — экспертный отдел — Детская городская поликлиника №1

ПОЛОЖЕНИЕ О КЛИНИКО — ЭКСПЕРТНОМ ОТДЕЛ1. Общие положения

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение определяет назначение, цели, задачи, функции, права, ответственность и основы деятельности клинико-экспертного отдела отдела.

1.2. Отдел осуществляет организационно-методическое руководство и информационно-аналитическое обеспечение системы управления качеством медицинской помощи (КМП), планирование и организацию экспертизы КМП, разработку предложений по повышению КМП на основе применения современных методов и принципов менеджмента качества.

1.3. Отдел является самостоятельным структурным подразделением организации и подчиняется непосредственно ее руководителю или одному из его заместителей.

1.4. В своей деятельности отдел руководствуется действующим законодательством, нормативно-правовыми актами и методическими материалами по экспертизе и управлению КМП, организационно-распорядительными документами самой организации и настоящим положением.

1.5. Начальник и другие работники отдела назначаются на должности и освобождаются от занимаемых должностей приказом руководителя организации в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

1.6. Квалификационные требования, функциональные обязанности, права, ответственность начальника и других работников отдела регламентируются должностными инструкциями, утверждаемыми руководителем организации.

1.7. Отдел возглавляет начальник (заведующий), на должность которого назначается лицо, имеющее высшее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело», «Педиатрия», послевузовское образование и (или) дополнительное профессиональное образование, сертификат специалиста по клинической специальности или специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье», стаж работы по направлению профессиональной деятельности не менее 5 лет.

1.8. В период отсутствия начальника отдела его обязанности исполняет его заместитель (при его наличии) или назначенный приказом руководителя организации другой работник.

1.9. Начальник отдела или лицо, исполняющее его обязанности, имеют право подписи документов, направляемых от имени отдела по вопросам, входящим в его компетенцию.

1.10. Отдел осуществляет свою деятельность во взаимодействии с другими службами и структурными подразделениями организации, а также в пределах своей компетенции со сторонними организациями.

1.11. За ненадлежащее исполнение должностных обязанностей и нарушение трудовой дисциплины работники отдела несут ответственность в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

1.12. Настоящее положение, структура и штатное расписание отдела утверждаются руководителем организации.

2. Основные задачи отдела

Основными задачами отдела являются:

2.1. Совершенствование системы управления КМП.

2.2. Методическое и информационно-аналитическое обеспечение управления КМП, планирование и контроль КМП, разработка предложений по повышению КМП на основе применения современных методов и принципов менеджмента качества.

2.3. Организация экспертизы КМП в соответствии с действующими правилами, требованиями стандартов и иных нормативных актов, условиями договоров на оказание медицинской помощи.

2.4. Планирование и организация мероприятий по повышению КМП на основе применения методов и принципов менеджмента качества.

2.5. Организационно-методическое руководство, координация и контроль деятельности структурных подразделений организации по вопросам повышения и контроля КМП.

2.6. Подготовка и представление руководству информационно-аналитических материалов о состоянии и путях повышения КМП.

2.7. Совершенствование и внедрение новых методов организации работы, в том числе на основе использования современных информационных технологий.

2.8. Подготовка проектов и исполнение решений руководства в области КМП.

2.9. Повышение профессионального уровня работников организации в области управления качеством, экспертизы КМП и использования статистических методов контроля качества.

2.10. Осуществление в пределах своей компетенции взаимодействия с внешними организациями по вопросам КМП (фондами ОМС, страховыми медицинскими организациями (СМО), общественными организациями по защите прав пациентов, СМИ и т. д.).

2.11. Организация статистического учета и формирование отчетности о деятельности учреждения и ее результатах в области качества медицинских и иных услуг.

2.12. Решение иных задач в соответствии с целями организации.

3. Основные функции отдела

Основными функциями отдела являются:

3.1. Разработка, внедрение и поддержание системы управления КМП в рабочем состоянии на основе непрерывного ее совершенствования и использования современных информационных и управленческих технологий менеджмента качества.

3.2. Разработка, планирование и проведение мероприятий по повышению КМП, обеспечению ее соответствия современному уровню развития медицинской науки и требованиям нормативно-правовых документов.

3.3. Разработка и совершенствование локальной нормативно-правовой базы по экспертизе и управлению КМП.

3.4. Формирование и сопровождение базы данных о КМП в учреждении, анализ и обобщение информации о состоянии КМП в структурных подразделениях по разным профилям заболеваний.

3.5. Подготовка рекомендаций, предложений, проектов управленческих решений по улучшению КМП.

3.6. Совершенствование системы мотивации и повышения ответственности работников с учетом результатов их деятельности в области КМП.

3.7. Осуществление связей с общественностью, профессиональными медицинскими организациями, органами власти, СМИ и другими заинтересованными сторонами по вопросам КМП.

3.8. Прием населения, разбор жалоб и претензий по вопросам КМП.

3.9. Анализ жалоб и претензий по вопросам КМП потребителей и других заинтересованных сторон (фонда ОМС, СМО, общественных организаций по защите прав пациентов и т.д.), изучение причин низкого качества медицинских услуг, нарушений требований стандартов и иных нормативно-правовых актов, разработка предложений по устранению недостатков.

3.10. Планирование и организация обучения работников организации по вопросам КМП.

3.11. Организация экспертизы КМП в соответствии с действующими правилами, требованиями стандартов и иных нормативных актов, условиями договоров на оказание медицинской помощи. Формирование регистра экспертов КМП медицинской организации.

3.12. Операционный контроль качества на всех стадиях лечебно-диагностического процесса, при закупках лекарственных средств, медицинского оборудования, расходных материалов.

3.13. Участие в подготовке учреждения к лицензированию и аккредитации.

3.14. Осуществление в пределах своей компетенции взаимодействия с внешними организациями по вопросам КМП.

3.15. Подготовка аналитических отчетов и экспертных заключений по результатам экспертизы КМП.

3.16. Участие в представлении результатов экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, КИЛИ, конференциях, совещаниях врачей.

3.17. Информирование врачей, среднего медицинского персонала и других сотрудников учреждения о состоянии КМП и мерах, принимаемых для его улучшения.

3.18. Анализ и обобщение результатов вневедомственной экспертизы КМП.

3.19. Подготовка отчетных данных о деятельности учреждения и его структурных подразделений по экспертизе и управлению КМП.

3.20. Осуществление в пределах своей компетенции иных функций в соответствии с целями и задачами организации.

4. Права

4.1. Отдел имеет право:

— получать поступающие в организацию документы и иные информационные материалы по своему профилю деятельности для ознакомления, систематизированного учета и использования в работе;

— запрашивать и получать от руководителей организации и ее структурных подразделений информацию, необходимую для выполнения возложенных на него задач и функций;

— осуществлять в пределах своей компетенции проверку и координацию деятельности структурных подразделений организации по вопросам обеспечения и контроля КМП, о результатах проверок докладывать руководству организации;

— вносить руководству организации предложения по совершенствованию форм и методов работы организации в области качества, включая:

— проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок проведения и использования результатов экспертизы КМП в медицинском учреждении;

— проекты правовых актов и инструктивных документов, регулирующих порядок организации и условия оказания медицинской помощи, включая стандарты медицинской помощи;

— программы, планы, проекты управленческих решений по улучшению КМП в медицинском учреждении;

— предложения по корректировке мер, направленных на улучшение КМП, по результатам оперативного контроля с использованием индикаторов КМП;

— проекты решений по мерам, направленным на восстановление нарушенных прав граждан в связи с ненадлежащим КМП;

— предложения по совершенствованию работы отдела КМП и службы КМП;

— предложения по материальному и моральному стимулированию врачей, иных сотрудников, структурных подразделений учреждения по результатам экспертизы КМП;

— предложения по материальному стимулированию врачей и иных сотрудников, обеспечивающих проведение экспертизы КМП;

— инициировать проведение экспертизы КМП по отдельным случаям и тематических экспертиз КМП;

— осуществлять оперативный контроль КМП по индикаторам КМП для оценки эффективности работ по улучшению КМП;

— участвовать в подборе и расстановке кадров по своему профилю деятельности;

— вносить предложения руководству организации по повышению квалификации, поощрению и наложению взысканий на работников отдела и других структурных подразделений организации по своему профилю деятельности;

— проводить совещания, конференции по вопросам КМП;

— участвовать в общеучрежденческих совещаниях и иных мероприятиях при рассмотрении вопросов КМП.

5. Ответственность

5.1. Руководитель отдела несет персональную ответственность за:

— выполнение возложенных на отдел функций и задач;

— организацию работы отдела, своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений, поручений вышестоящего руководства, действующих нормативно-правовых актов по своему профилю деятельности;

— рациональное и эффективное использование материальных, финансовых и кадровых ресурсов;

— состояние трудовой и исполнительской дисциплины в отделе, выполнение его работниками своих функциональных обязанностей;

— соблюдение работниками отдела правил внутреннего распорядка, санитарно-противоэпидемического режима, противопожарной безопасности и техники безопасности;

— ведение документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми документами;

— предоставление в установленном порядке достоверной статистической и иной информации о деятельности отдела;

— сохранность врачебной, служебной и иной охраняемой законом тайны;

— готовность отдела к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.

Обучение медсестер, опыт и контекст больницы

Res Nurs Health. Авторская рукопись; Доступно в PMC 2011 Jul 1.

Опубликовано в окончательной отредактированной форме AS:

PMCID: PMC2998339

NIHMSID: NIHMS239174

Mattew D. MCHUGH

¹ Центр здоровья Результаты и политические исследования, Университет Пенсильвании Школа медсестер, Филадельфия, Пенсильвания

Эйлин Т. Лейк

¹ Центр результатов исследований в области здравоохранения и политики Пенсильванского университета Школа медсестер, Филадельфия, Пенсильвания

² Факультет среднего образования, факультет социологии Университета Pennsylvania

¹ Центр исследований в области здравоохранения и политики Пенсильванского университета, Школа медсестер, Филадельфия, Пенсильвания

² Факультет средней школы, кафедра социологии Пенсильванского университета

Корреспонденция Мэтью Д. McHugh, Центр результатов в области здравоохранения и политических исследований, Школа медсестер Университета Пенсильвании, Claire M. Fagin Hall, 418 Curie Boulevard, Philadelphia, PA 19104-4217

^* Доцент.

^** Доцент.

См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Квалификация медсестер играет ключевую роль в качественном уходе за пациентами. Исследования факторов, влияющих на опыт, были сосредоточены в основном на индивидуальных характеристиках медсестер, исключая контекстуальные факторы.Чтобы решить эту проблему, мы изучили влияние контекстуальных факторов больницы, а также индивидуального образования и опыта медсестер на клиническую квалификацию медсестер в поперечном анализе данных от 8 611 зарегистрированных медсестер. В обобщенном упорядоченном логистическом регрессионном анализе состав персонала больницы, особенно доля медсестер, имеющих как минимум степень бакалавра наук в области сестринского дела, был связан со значительно большей вероятностью того, что медсестра сообщит о более высоком уровне квалификации. Наши результаты показывают, что с учетом индивидуальных характеристик контекст больницы значительно влияет на клинический опыт медсестер.

Ключевые слова: квалификация, сестринское дело, образование сестринского дела, опыт, среда сестринского дела

Клинический сестринский опыт имеет основополагающее значение для качества ухода. Исследования основ компетентности были сосредоточены на индивидуальных характеристиках, в частности, на многолетнем опыте и уровне образования медсестры. Продолжаются дебаты о соответствующем вкладе опыта и образования в компетентность. Заметным пробелом в этом споре, который мы исследуем, является влияние контекстуальных факторов больницы на опыт отдельной медсестры.Эти контекстуальные факторы включают уровень образования и опыта коллег медсестры, а также среду сестринской практики.

Мы воспользовались большим многоуровневым вторичным набором данных о медсестрах в больницах для изучения отдельных медсестер и их контекста. Мы предположили, что контекстуальные факторы влияют на компетентность помимо индивидуальных факторов. Наше исследование предоставляет данные о теоретических взаимосвязях между индивидуальными и контекстуальными факторами и опытом, которые могут направлять усилия по повышению квалификации медсестер.

В качестве основы для исследования в этой рукописи мы сначала наметим теоретическую основу, использованную для структурирования этого исследования, а затем проанализируем литературу, связанную с опытом ухода за больными. Затем мы обрисовываем взаимосвязь между опытом и тремя основными понятиями, рассматриваемыми в этом исследовании, — опытом, образованием и средой практики медсестры.

Теоретическая основа

Мы разработали многоуровневую структуру (), чтобы описать, как развивается клиническая компетентность с учетом как индивидуальных, так и организационных факторов.С помощью этой структуры, полученной из социологии организаций (Blau, 1960; Shortell & Getzen, 1979), мы предполагаем, что организация обеспечивает контекст, который влияет на индивидуальные результаты. Организационный контекст включает в себя образовательный и эмпирический состав персонала и рабочую среду медсестры. Контекстуальный подход особенно полезен для понимания организационных явлений, когда отдельные лица вложены в более крупные системы, такие как медсестры в больницах.В нашей структуре индивидуальные характеристики медсестры, такие как уровень образования и многолетний опыт, влияют на клиническую квалификацию отдельной медсестры. Кроме того, контекст, в котором работает медсестра, может помочь создать культуру профессионального ухода, которая поощряет, ценит и предоставляет возможности для развития клинического опыта медсестер.

Концептуальная основа, описывающая взаимосвязь между индивидуальными характеристиками медсестры, особенностями сестринского дела в условиях больницы и клиническим сестринским опытом.

Контекстные эффекты уже давно вызывают интерес в социологических и образовательных исследованиях, где, например, считалось, что на индивидуальные достижения учащихся влияет уровень успеваемости учащегося в классе и школе (Kreft & de Leeuw, 1998). Как правило, контекстуальные эффекты возникают, когда коллективные свойства отдельных лиц (например, медсестер) в такой организации, как больница, влияют на результат (например, опыт) сверх влияния индивидуальных характеристик (Blalock, 1984).Букс и Присби (1988) выделили три возможных механизма контекстуальных эффектов: (а) социальное взаимодействие с другими единомышленниками, (б) соответствие преобладающим нормам и (в) модели потока информации. Хотя мы не тестировали конкретный механизм, мы ожидали, что более образованный и опытный персонал и более профессиональная рабочая среда обеспечат возможности для постоянного обучения и обратной связи, тем самым способствуя развитию опыта медсестер с помощью этих механизмов.

Контекстные эффекты, подобные рассмотренным в этом исследовании, можно описать как композиционные или структурные (Books & Prysby, 1988).Композиционные эффекты обычно измеряются как совокупное среднее значение отдельного явления. В этом исследовании образование и опыт рассматривались как переменные индивидуального уровня (образование и опыт медсестры), так и составные переменные (среднее образование и опыт всех медсестер в больнице). Напротив, структурные переменные были получены из данных на индивидуальном уровне и представляют собой более сложные агрегированные показатели. В нашем исследовании среда практики представляла собой структурную переменную, полученную как комплексная мера на основе оценок медсестрами своего окружения; она не была композиционной, поскольку не представляла собой совокупность индивидуальных характеристик медсестер.Основываясь на этой схеме, мы предположили, что работа в больнице с более высоким средним уровнем образования и опыта и более профессиональной средой практики будет иметь контекстуальное влияние на уровень квалификации отдельной медсестры даже после учета уровня образования и опыта отдельных медсестер. .

Обзор литературы

Экспертиза

Мы определили клиническую экспертизу как гибрид практических и теоретических знаний, основываясь на Benner (1984). Клинически опытные медсестры отличаются от своих коллег часто интуитивной способностью эффективно принимать важные клинические решения, понимая всю природу ситуации. Опыт влияет на клиническое суждение медсестер и качество ухода и развивается, когда медсестра проверяет и уточняет как теоретические, так и практические знания в реальных клинических ситуациях (Benner, 1984).

Benner (1984) также подробно описал приобретение опыта медсестер и предложил пять возможных уровней опыта: новичок, продвинутый новичок, компетентный, опытный и эксперт. Медсестры на начальном этапе еще учатся в школе медсестер. Медсестры на начальном этапе используют изученные процедуры и правила, чтобы определить, какие действия необходимы в непосредственной ситуации.Компетентные медсестры ориентированы на задачу и намеренно строят свою работу с точки зрения планов достижения цели. Компетентные медсестры могут реагировать на многие клинические ситуации, но им не хватает способности распознавать ситуации с точки зрения общей картины. Опытные медсестры воспринимают ситуации как единое целое и обладают большей способностью распознавать меняющиеся обстоятельства и реагировать на них. Опытные медсестры распознают неожиданные клинические реакции и могут предупредить других о потенциальных проблемах до их возникновения. Эксперты обладают интуитивным пониманием ситуаций в целом и способны точно диагностировать и реагировать без расточительного рассмотрения неэффективных возможностей.Из-за их превосходной работы опытные медсестры часто консультируются с другими медсестрами и полагаются на них как на наставников. Хотя большинство медицинских сестер достигают компетентного уровня знаний, многие из них не становятся экспертами (Benner, 1984).

Опыт и знания

Опыт и знания связаны, но это разные понятия. Мы определяем опыт, также основываясь на Беннере (1984), как время на практике и саморефлексию, которая позволяет подтвердить, уточнить или опровергнуть предвзятые представления и ожидания в реальных обстоятельствах.Простое столкновение с терпеливыми состояниями и ситуациями — это еще не опыт; скорее, опыт предполагает, что медсестры размышляют над возникающими обстоятельствами, чтобы усовершенствовать свое ежеминутное принятие решений на бессознательном, интуитивном уровне (Benner, 1984; Benner & Tanner, 1987; Simmons, Lanuza, Fonteyn, Hicks, & Holm, 2003). .

Опыт является необходимым, но недостаточным условием для квалификации, и не все опытные медсестры являются экспертами (Christensen & Hewitt-Taylor, 2006; Ericsson, Whyte, & Ward, 2007).Например, Беннер (1984) отметил, что несколько лет работы в одних и тех же или подобных ситуациях могут создать компетентность; однако течение времени и возникновение событий и взаимодействий не присваивает статус эксперта автоматически. Как заявил Беннер, существует разрыв или скачок между опытом на компетентном уровне и опытом на профессиональном и экспертном уровнях. Одно из возможных объяснений этого разрыва состоит в том, что многолетний опыт может обеспечить текучесть и гибкость, но не сложное рефлексивное мышление, которое, как предполагалось, является важным компонентом клинического сестринского опыта (Bobay, 2004).

Немногие количественные исследования смогли уловить как временную, так и транзакционную природу опыта, и эти исследования были ограничены измерением опыта с точки зрения лет практики. Янг, Лерер и Уайт (1991) обнаружили, что медсестры с большим опытом выполняли более сложные функции, чем медсестры с меньшим опытом. В недавнем исследовании пяти больниц Bobay, Gentile и Hagle (2009) обнаружили, что многолетний опыт связан с опытом. Однако Ковнер и Шор (1998) такой связи не обнаружили.

Большинство исследований того, как опыт влияет на профессионализм, проводятся на уровне отдельных медсестер; однако опыт также оценивался как контекстуальная переменная. Эта последняя работа в основном была сосредоточена на влиянии совокупного опыта на результаты лечения пациентов и медсестер. Например, Aiken, Clarke, Cheung, Sloane и Silber (2003) оценили влияние среднего многолетнего опыта медсестер на смертность хирургических пациентов в 168 больницах. Они обнаружили, что средний уровень опыта не был значимым предиктором смертности.В исследовании, в котором в качестве уровня анализа использовалось отделение ухода за пациентами, исследователи обнаружили, что более высокая доля медсестер со стажем работы ≥ 5 лет была связана с меньшим количеством медицинских ошибок и более низкой частотой падений пациентов (Blegen, Vaughn, & Goode, 2001). . Точно так же Clarke, Rockett, Sloane и Aiken (2002) исследовали влияние среднего уровня опыта медсестер на уровне больницы на травмы медсестер от укола иглой; они пришли к выводу, что низкий средний уровень опыта был связан с большим количеством инцидентов, связанных с уколом иглой.В другом исследовании результатов сестринского дела Канай-Пак, Айкен, Слоан и Погосян (2008) обнаружили, что вероятность сильного эмоционального выгорания, неудовлетворенности работой и плохого или удовлетворительного качества ухода была в два раза выше в больницах, где 50% медсестер были неопытными. (т.е. медсестры с опытом работы менее 4 лет) по сравнению с теми, у кого 20% неопытных медсестер.

Образование и опыт

Образование влияет на опыт, предоставляя базу теоретических и практических знаний, которые можно проверить и уточнить в реальных ситуациях (Dreyfus & Dreyfus, 1996).Само по себе дидактическое обучение не может генерировать клинический опыт, и одним из отличительных аспектов сестринского образования является акцент на клиническом обучении. Беннер (2004) предположил, что практическое обучение лежит в основе здравого клинического суждения. Ситуации клинического обучения под руководством наставника как в классах, так и на полигонах предлагают медсестрам важные возможности для применения и интеграции теоретических знаний с реальными событиями (Field, 2004). Надежная образовательная база ускоряет приобретение навыков через опыт (Беннер, 1984).Без фоновых знаний медсестры рискуют ошибиться в своих суждениях и не иметь инструментов, необходимых для извлечения уроков из опыта.

Теория и принципы позволяют медсестрам задавать правильные вопросы, чтобы сосредоточиться на проблемах пациентов, обеспечить безопасный уход и принять правильные клинические решения. Исследование Bonner (2003) медсестер-нефрологов показало, что опытные и неспециализированные медсестры различаются в зависимости от типа возможностей обучения (как формального, так и неформального), а не многолетнего опыта. В обзоре литературы о взаимосвязи между сестринским образованием и практикой Ковнер и Шор (1998) сообщили о неоднозначных выводах относительно того, отличаются ли и каким образом навыки и способности медсестер, подготовленных бакалавром наук в области сестринского дела (BSN), от навыков и способностей младшего специалиста. – подготовленные медсестры.

Коллективный уровень образования персонала может внести уникальный вклад в развитие опыта в клинических условиях. Немногие исследователи сосредоточили свое внимание непосредственно на совокупном образовательном составе персонала, с которым работает медсестра, как на факторе, влияющем на индивидуальную клиническую сестринскую квалификацию. Однако есть примеры, когда исследователи изучали взаимосвязь контекстуальных переменных, включая образование на уровне больницы, с результатами. Например, Айкен и др.(2003) обнаружили, что доля медсестер, прошедших курс BSN, в больнице была связана с более низкой смертностью хирургических пациентов и неудачей в спасении. В том же исследовании средний стаж работы в больнице не был связан с исходами и не влиял на взаимосвязь между образованием и исходами. Айкен и др. (2003) предположили, что эффект образования был частично обусловлен лучшими навыками критического мышления и клинического суждения, связанными с подготовкой к BSN. Estabrooks, Midodzi, Cummings, Ricker и Giovannetti (2005) также обнаружили, что доля медсестер, прошедших курс BSN, в больнице была связана с более низкой смертностью пациентов.В отчете о двух исследованиях Blegen et al. (2001) не обнаружили связи между долей медсестер, прошедших подготовку по программе BSN, и падением пациентов в отделении сестринского ухода, а также неоднозначные результаты в отношении связи с ошибками лечения.

Окружающая среда и опыт медсестер

Многие опытные медсестры покидают больничную практику из-за неблагоприятных условий труда (Orsolini-Hain & Malone, 2007). Среда практики медсестер может предложить изменяемый путь, с помощью которого менеджеры и администраторы медсестер могут повышать квалификацию медсестер, а также привлекать и удерживать специалистов медсестер.Benner (1984) отметил, что наибольшей квалификации клинической медсестры можно добиться в благоприятной среде, где происходит клиническое обучение с коллегами с любым уровнем знаний. Организации, создающие условия для профессиональной сестринской практики, способствуют клинической автономии, поддерживают непрерывное образование и повышение квалификации медсестер, расширяют возможности для обмена опытом и знаниями с коллегами-врачами и обеспечивают поддержку принятия профессиональных решений и действий (Lake & Friese, 2006).В ходе одного исследования среды и опыта работы медсестер ученые опросили 103 медсестры в двух военных госпиталях (Foley, Kee, Minick, Harvey, & Jennings, 2002). Исследователи измерили рабочую среду с помощью пересмотренного индекса работы медсестер (NWI-R; Aiken & Patrician, 2000). Экспертность измерялась с помощью инструмента «Проявление раннего распознавания» — шкалы из 16 пунктов, основанной на концепциях клинической экспертизы (Minick, 2003). Результаты показали значительную, положительную, хотя и умеренную корреляцию между опытом медсестер и двумя из трех подшкал NWI-R: контроль над практикой и отношения сотрудничества между медсестрами и врачами.

В целом, наше понимание взаимосвязи между контекстуальными факторами и опытом ограничено. Таким образом, мы изучили влияние как факторов контекста больницы, так и индивидуального образования и опыта медсестер на клиническую квалификацию медсестер. Мы предположили, что контекстуальные факторы будут влиять на опыт помимо индивидуальных факторов.

Методы

Мы провели вторичный анализ перекрестных данных опроса дипломированных медсестер (RNs) штата Пенсильвания в 1999 г. (Aiken, Clarke, Sloane, Sochalski, & Silber, 2002) для изучения взаимосвязи между индивидуальными характеристиками и факторы контекста больницы и их связь с опытом медсестер.Выборка для этого анализа включала медицинских сестер неотложной помощи ( n = 9445), работающих в больницах неотложной помощи Пенсильвании ( n = 182). Чтобы получить стабильные и надежные оценки, данные были ограничены больницами с данными опроса не менее 15 штатных медсестер (Lake & Friese, 2006). Среднее число респондентов на одну больницу составило 86 человек (от 15 до 225). Ответы медсестер были объединены, чтобы рассчитать меру среды практики медсестер, а также создать показатели образования и опыта на уровне больницы, используя среднее значение как меру центральной тенденции.Для исследований, в результате которых были получены эти данные, было получено одобрение институционального наблюдательного совета на проведение исследований с участием людей (Aiken et al., 2002).

Измерения

Измерения представляющих интерес переменных, включая результаты индивидуального опыта медсестры, независимые переменные на уровне медсестры, независимые переменные на уровне больницы и дополнительные описательные переменные, описаны ниже.

Исход

Зависимой переменной был уровень квалификации медсестры.Основываясь на работе Беннера (1984), в ходе опроса медсестрам было предложено определить свой уровень знаний как один из следующих: продвинутый новичок, компетентный, опытный или эксперт. Ответы на этот вопрос были классифицированы как упорядоченная переменная с четырьмя категориями. Медсестры на начальном этапе, как правило, еще учатся в школе медсестер и не были включены в наше исследование. В неопубликованной работе одного из авторов (Lake, 2002a) самооценка опыта медсестер сильно коррелировала с оценками коллег и руководителей.

Вопросы валидности содержания были разработаны на основе двух характеристик, которые Беннер (1984) предложил для идентификации опытных медсестер: (а) как часто медсестра выбиралась в качестве наставника; и (b) как часто медсестра консультировалась с другими медсестрами для клинического суждения. Категории ответов: Никогда , Редко , Время от времени и Часто .

Независимые переменные: Индивидуальные показатели медсестер

Образование

Медсестры сообщили о своем высшем образовании в области сестринского дела в виде диплома, степени младшего специалиста (ADN), степени BSN или степени магистра наук в области сестринского дела (MSN).Категории были свернуты в меньше, чем BSN (равно нулю) или BSN или выше (равно единице) для анализа. Мы решили разделить образование по статусу BSN, чтобы отразить важность BSN в политических рекомендациях (Американская ассоциация колледжей медсестер, 2000; Benner, Sutphen, Leonard, Day, & Shulman, 2010). Чтобы убедиться, что не существует различных взаимосвязей между дипломом или уровнем образования ADN и опытом, мы оценили альтернативные модели для каждой категории образования и получили эквивалентные результаты.

Опыт

Опыт работы медсестры на индивидуальном уровне был проанализирован на непрерывной шкале лет. Данные для этой переменной были получены из ответов на вопрос анкеты «Сколько лет вы работаете медсестрой?»

Независимые переменные: контекстуальные показатели

Среднее образование

Среднее образование рассчитывалось как групповое среднее бинарной (ноль/единица) переменной, указывающей на наличие у отдельной медсестры степени BSN или выше. Эта переменная была эквивалентна доле RN в каждой больнице со степенью BSN или выше.

Средний стаж

Средний стаж медсестер в каждой больнице измерялся путем подсчета среднего многолетнего стажа среди медсестер, практикующих в каждой больнице. Данные для этой переменной были получены из ответов на вопрос анкеты «Сколько лет вы работаете медсестрой?»

Среда практики медсестер

Шкала среды практики Индекса работы медсестер (PES-NWI) использовалась для измерения профессиональной среды практики медсестер в каждой больнице (Lake, 2002b).PES-NWI был принят Национальным форумом качества (2004 г.) в качестве общенационального добровольного консенсусного стандарта ухода с учетом потребностей медсестер.

PES-NWI состоит из 31 пункта в пяти субшкалах, которые характеризуют области профессиональной сестринской практики (Lake, 2007). В этом исследовании использовались все пять субшкал. Медсестры оценивали каждый пункт по шкале от 1 ( категорически не согласен ) до 4 ( категорически согласен ), чтобы указать, «присутствовала ли функция на текущей работе.Подшкалы: (а) участие медсестры в делах больницы; b) достаточность персонала и ресурсов; (c) Фонды сестринского ухода за качеством ухода; (d) Способности медсестры-менеджера, лидерство и поддержка медсестер; и (e) Коллегиальные отношения медсестры/врача. Оценка по подшкале представляла собой среднее значение ответов по пунктам подшкалы. Потенциальный балл варьировался от 1 до 4, причем более высокие баллы указывали на большее согласие с тем, что элементы подшкалы присутствовали в текущей работе. При теоретической средней точке 2,5 значения выше 2.5 указали на общее согласие в том, что характеристики, измеряемые весами, присутствуют; значения ниже 2,5 указывают на несогласие. Согласие с тем, что характеристики присутствовали, было истолковано как указание на благоприятную оценку области практической среды, измеренной по субшкале. Больницы были отсортированы по трем уровням классификации («благоприятные», «смешанные» и «неблагоприятные») в зависимости от того, сколько субшкал было положительно оценено их медсестрами (Lake & Friese, 2006). Больницы, получившие положительную оценку по подшкалам 0 или 1, были классифицированы как неблагоприятные, по 2 или 3 – как смешанные, а по 4 или 5 – как благоприятные.Трехуровневая категоризация была одобрена для использования в исследованиях (Aiken, Clarke, Sloane, Lake, & Cheney, 2008; Aiken et al. , 2010; Friese, Lake, Aiken, Silber, & Sochalski, 2008; Kutney-Lee et al. и др., 2009; Patrician, Shang, & Lake, 2010). Мы оценили альтернативные модели с непрерывной формой переменной и получили эквивалентные результаты.

Подшкалы продемонстрировали высокую надежность на индивидуальном и больничном уровнях. Внутренняя согласованность на индивидуальном уровне была высокой (α ≥ .80) для всех субшкал в нашей выборке. Все показатели подшкалы на уровне больницы были в высокой степени внутренне согласованными (α = 0,86–0,93).

Анализ

Характеристики медсестер были изучены в описательном и двумерном анализе. Для целей регрессионного моделирования отдельные переменные медсестер были сосредоточены на общем среднем — среднее значение для всех медсестер в выборке вычиталось из оценки каждой отдельной медсестры как для переменных образования, так и для переменных опыта. Центрирование переменных индивидуального уровня и выражение их в виде отклонения от общего среднего устраняет корреляцию и проблему мультиколлинеарности (Kreft & de Leeuw, 1998). Использование переменных, ориентированных на большое среднее, позволило оценить внутригрупповой эффект. Затем мы интерпретировали внутригрупповые эффекты, которые представляли собой ожидаемую разницу в логарифмических шансах попадания в следующую высшую категорию квалификации между двумя медсестрами, работающими в одной больнице, которые различаются на одну единицу независимой переменной индивидуального уровня (образование или опыт). ). Анализ групповых средств на уровне больницы для образования и опыта позволил интерпретировать контекстуальный эффект.Контекстуальный эффект интерпретировался как разница в квалификации между двумя медсестрами, имеющими одинаковый опыт и образование, но работающими в больницах, различающихся на одну единицу среднего опыта или на одну единицу среднего образования. Другими словами, эти контекстуальные эффекты объясняли связь между опытом и образовательным и эмпирическим составом сестринского персонала, с которым работала медсестра.

Мы провели надежную, обобщенную упорядоченную логистическую регрессию, чтобы оценить взаимосвязь контекстуальных факторов медсестер и больниц с четырьмя категориями показателей опыта отдельных медсестер. Надежная регрессия позволяет анализировать данные, сгруппированные на организационном уровне, например, медсестер в больницах, одновременно обращаясь к дисперсии ошибок, возникающей из-за внутриклассовой корреляции данных (Huber, 1967; Lake, 2006; White, 1980).

Упорядоченная логистическая регрессия подходит для упорядоченной категориально-зависимой переменной, такой как наша переменная опыта медсестры в диапазоне от продвинутого новичка до эксперта. Преимущество обобщенной упорядоченной логистической модели, в отличие от упорядоченной логистической модели, заключается в том, что она не ограничена предположением о параллельной регрессии (Williams, 2006).То есть он не ограничивает оценки параметров постоянными для каждой из четырех экспертных групп. Оценка теста Брандта (Long & Freese, 2006) показала, что предположение о параллельных склонах не подходит для наших данных.

В качестве подходов к моделированию мы рассмотрели и протестировали как надежную, так и иерархическую линейную регрессию. Надежные и иерархические линейные модели дали примерно одинаковые результаты с точки зрения значимости и направления эффектов. Мы выбрали упорядоченную общую робастную регрессию, потому что она решала общую проблему коррелированных наблюдений, в то же время точно моделируя упорядоченный характер зависимой переменной, не ограничиваясь предположением о параллельной регрессии.Все представленные анализы проводились с использованием Stata (версия 10).

Подобрана обобщенная упорядоченная логистическая модель,

Pr(Yij>k)=((exp(β0j+β1j(Xij1-X¯..1)+β2j(Xij2-X¯..2)+β3jX¯. j1+β4j+X¯.j2+Zj))/(1+exp(β0j+β1j(Xij1-X¯..1)+β2j(Xij2-X¯..2)+β3jX¯.j1+β4j+X ¯.j2+Zj))),k=1,…,M−1,

, где каждое Y _ij — вероятность того, что отдельная медсестра i относится к k -й категории из M = 4 потенциальных категории экспертизы, X _ij ₁ было отклонение по большому центру ( X _ij ₁ − X̄ ₁) индивидуальной медсестры Степень BSN или выше, X̄ . _j ₁ средний опыт медсестры в больнице, X̄ . _j ₂ – доля больниц со степенью BSN и выше, Z _j – вектор фиктивных переменных для категории среды больничной практики (благоприятная, смешанная, с неблагоприятной в качестве эталонной категории).Модель предсказывала вероятность попадания в следующую высшую категорию знаний. Положительные коэффициенты указывали на то, что более высокие значения объясняющей переменной повышают вероятность того, что респондент будет иметь более высокую категорию знаний, чем текущая. Отрицательные коэффициенты указывали на то, что более высокие значения объясняющей переменной повышали вероятность попадания в текущую или более низкую категорию.

Результаты

Данные были очищены, и окончательный набор данных ( n = 8,611) не содержал отсутствующих данных по аналитическим переменным.Респондентами-медсестрами были 94% женщин со средним возрастом 39 лет. Респонденты сообщили о среднем 13,2 лет сестринского стажа. Тридцать восемь процентов медсестер имели степень BSN.

Средний стаж медсестер на уровне больницы составил 13,6 лет. Более высокое среднее значение на уровне больницы по сравнению с общим средним значением указывает на то, что опыт медсестер распределяется по больницам неравномерно. Медсестры составляли 74% лицензированного медперсонала в больницах. Большинство больниц (66%) были классифицированы как имеющие смешанную среду практики, 21% были классифицированы как имеющие неблагоприятную среду, а 13% были классифицированы как имеющие благоприятную среду.

Подробные сведения об уровне квалификации медсестер, о которых они сообщают сами, отображаются в . Большинство медсестер (58%) оценили себя как опытные, за ними в пропорциональном порядке убывания следуют компетентные (20%), экспертные (16%) и продвинутые начинающие (6%). Отнесение медсестер себя к четырем категориям квалификации коррелировало с проверочными вопросами: «как часто медсестра выбиралась в качестве наставника» ( r _s = 0,34, p < 0,001) и «как часто медсестра консультировалась с другими медсестрами для клинической оценки сложной клинической проблемы» ( r _s = . 42, p < 0,001).

Таблица 1

Seades ‘Self сообщают Уровень клинической экспертизы (N = 8,611)

Уровень экспертизы

Av. Начинающий

Компетентная

Опытный

Эксперт

Итого (%)

489

1727

5028

+1367

Выбранные быть прецептор ^б (%)

Никогда

389

651

905

Редко

460

1 240

244

18 9 0345

Редко

505

2084

524

Часто

111

799

415

Медсестры приходят к вам для вашего клинического суждения ^B (%)

никогда

Редко

144

192

133

Редко

257

тысяча сто восемьдесят семь

2 593

303

Часто

45 ^{27 6}

323

2 284 90 345 90 346 45 90 345 90 346 1 036 90 345 90 346 76 90 345 90 277 90 535 90 532 900 показывает индивидуальное распределение квалификации медсестры по уровням образования.

Ранговые корреляции Спирмена демонстрируют слабую, но значимую связь между высшей степенью медсестры (диплом, ADN, BSN или MSN) и классификацией квалификации ( r _s = 0,03, p < 0,001). Медсестры с MSN сообщили о самом высоком уровне квалификации, за ними в порядке убывания следуют медсестры с дипломом, BSN и ADN. Высокий уровень знаний, о котором сообщают дипломированные медсестры, свидетельствует об эффекте опыта, поскольку дипломированные медсестры имели в среднем 17,7 лет опыта работы, что чуть меньше, чем у медсестер с MSN ( M = 18.9). Медсестры с BSN имели в среднем 10,9 лет опыта работы медсестрой, а медсестры, прошедшие ADN, имели наименьший опыт ( M = 9,5). Опыт отдельных медсестер достоверно положительно коррелировал с квалификацией ( х _с = 0,48, р < 0,001).

Таблица 2

Ассоциации между Уровень образования медсестра и медсестра ( N = 8,611)


N	%
Диплом	2 997	35
Расширенный Начальный	97	3
Компетентная	556	19
Опытный	1835	61
Эксперт	509	17
ADN	2348	27
Расширенный Начальный	160	7
Компетентная	583	25
Опытный	1357	58
Эксперт	248	11
БСН	3074	36
Расширенный Начальный	231	8
Компетентная	578	19
Опытный	1 769	58
Эксперт	496	16
MSN	192	2
Расширенный Начальный	1	1
Компетентная	10	5
Опытный	67	35
Эксперт	114	59

отображает обобщенные коэффициенты упорядоченной логистической регрессии и соответствующие отношения шансов, показывающие влияние характеристик медсестры и организационных контекстуальных эффектов на опыт отдельных медсестер. Коэффициенты представляют собой изменение логарифмических шансов попадания в следующую высшую категорию знаний, связанную с изменением на одну единицу предиктора или независимой переменной, при этом другие переменные удерживаются в их среднем значении. Отношения шансов показывают шансы попасть в следующую высшую категорию опыта, связанную с изменением на одну единицу предиктора или независимой переменной, при этом другие переменные удерживаются на уровне их среднего значения.

Таблица 3

Влияние индивидуальных характеристик медсестер и контекстуальных факторов больницы на сообщение о более высоком уровне квалификации (n = 8611)Компетентный, опытный, и эксперт

Усовершенствованный начинающий и компетентный и опытный и экспертный

Дополнительные начинающие, компетентные и опытные против эксперта

9074 9 SE 9 SE 9 Коэффициент шансов + 1.17-1.57

-0.28


	β	SE	Коэффициент шансов	95% CI	β		95% CI	95% CI	β	95% CI

Индивидуальные уровня медсестры переменные
Опыт	0. 63 ^**	0.05	0.05	1.05	1.71	1,71-2.08	0.14 ^{* 0,01}	0,01	1.16	1.14-1.17	0.11 ^**	0,00	1.11	1.10 -1.12
	0. 00	0.09	0,09	0,09	0,00	0,00419 5	0,18 ^**	0,06	1,20	1.08-1.34	0.31 ^**	0 .07	1,36
Переменные Больница уровня
Среднее Опыт (контекстная эффект )	-0. 01	0.02	.99	.99	.95-1.04	-0,02	0,01	0.01	0.98	0.96-1.00	-0,02	0.02	.98	.95-1.01	.95-1.01	. 95-1.01
Среднее образование (контекстуальный эффект)	0.33	0.37	1.40	. 67-2.89	0.83 ^**	0,22	29	1.49-3.50	2.32	2.32 ^**	0.29	10.21	10. 21	5.799

-0,06	-0,06	0,23	0,25	,261-1.47	0.02	0.02	0,14	1,02	0,02	0. 12	0.12	0,126	0,60-97
Среда смешанной практики	-0,08	0.19	.93	. 63-1.35	.63-1.35	0,01	0,12	0,12	1.01	.80-1.28	-0,04	-0,04	0,11	2. 96	0,77-182
Интерфейс	7.88	0,65	0.65			1,33	0,24	0,24			-22.36	0.33	0,33

На более низком конце экспертизы (Advanced Bearnner Ps. Все более высокие категории) шансы оказаться в категории выше, чем Advanced Beginner, были в 1,89 раза выше за каждый дополнительный год индивидуального опыта медсестры. Однако влияние индивидуального опыта уменьшается на более высоком уровне знаний.Хотя шансы оказаться в категории «Эксперт» по сравнению с более низкими категориями по-прежнему значительны, они были только в 1,11 раза выше за каждый дополнительный год индивидуального опыта работы медсестры, если другие переменные были средними. Контекстуальный эффект среднего уровня опыта в больнице не был значительным ни на одном уровне.

Образование имело большое значение как на индивидуальном, так и на больничном уровне. Медсестры с BSN чаще сообщали о более высоком уровне квалификации. Точно так же имел место контекстуальный эффект образования.Медсестры, практикующие в больницах с большей долей медсестер BSN, с большей вероятностью сообщали о более высоком уровне знаний. Этот эффект был более выражен на более продвинутых уровнях знаний, о чем свидетельствуют незначительные результаты для продвинутого новичка по сравнению с компетентным, опытным и экспертным уровнями, но весьма значимые результаты для более высоких уровней (например, продвинутый новичок и компетентный по сравнению с опытным и опытным). «Эксперт» и «Продвинутый новичок», «Компетентный и опытный» против «Эксперт»). Среда практики не была существенно связана с клиническим сестринским опытом.

Контекстуальный эффект более высокой доли коллег с образованием BSN означает, что изменение образовательного состава персонала влияет на уровень квалификации отдельной медсестры. Как показано на рисунке, если доля медсестер, прошедших подготовку по программе BSN, в больнице увеличилась с 25% до 65%, прогнозируемая вероятность того, что средняя медсестра в средней больнице заявит, что она является экспертом, увеличилась с 0,10 до 0,16.

Таблица 4

Расчетные вероятности того, что отдельная медсестра в средней больнице будет экспертом в % сестринского персонала с образованием BSN или выше (n = 8611)

Образование, % С BSN или выше 9027	Общая вероятность ^a
25	. 10
35	.12	.12
45	.13	.13
55 9	.15
65	.16

Обсуждение

Исследование дает первый многоуровневые, многобольничные данные, показывающие, что состав персонала больницы, особенно совокупный уровень образования, вносит свой вклад в опыт клинической медсестры независимо от индивидуального уровня образования и опыта. Наши результаты также подтверждают данные предыдущих исследований меньшего масштаба, показывающие, что индивидуальный уровень образования медсестер и многолетний опыт связаны с клиническим опытом медсестер (Bobay et al., 2009; Bonner, 2003).

Неожиданно мы не нашли подтверждения нашей гипотетической связи между средой профессиональной практики, измеренной PES-NWI, и опытом медсестер. Это удивительно в свете большого количества литературы, в которой говорится о важности среды профессиональной медсестринской практики, измеряемой PES-NWI, для исходов лечения пациентов (Aiken et al., 2008; Фризе и др., 2008 г.; Катни-Ли и др., 2009 г.; Вахи, Айкен, Слоан, Кларк и Варгас, 2004 г.). Учитывая, что больничная выборка продемонстрировала достаточное разнообразие в условиях практики, мы не приписываем отсутствие связи ограниченному диапазону независимой переменной.

Одним из возможных объяснений отсутствия связи между практической средой и опытом является то, что PES-NWI может не охватывать все аспекты практической среды, имеющие отношение к развитию клинического сестринского опыта. Американская ассоциация колледжей медсестер (AACN) определила восемь отличительных черт среды профессиональной практики (2002 г.), которые представляют собой исчерпывающий набор характеристик, позволяющих «медсестрам полностью раскрыть свой потенциал» (стр. 298). В обзоре показателей практической среды Лейк (2007) определил, что, хотя PES-NWI был лучшим инструментом по критериям теоретической значимости, простоты использования и распространения, этот показатель не охватывает все восемь признаков AACN.PES-NWI следует дополнить четырьмя областями: автономия, признание/улучшение подготовки и опыта медсестер, профессиональное развитие и поддерживающие отношения со сверстниками, чтобы охватить весь спектр измерений условий практики. Признание/улучшение подготовки и опыта медсестер является потенциальной областью, в которой PES-NWI может не оценивать, как окружающая среда практики способствует развитию клинического сестринского опыта. Отсутствующая сфера профессионального развития и поддерживающих отношений со сверстниками может также содержать важные факторы, связанные с назиданием и обратной связью со сверстниками, которые могут повысить компетентность.

В качестве возможной альтернативы PES-NWI можно использовать статус магнитной программы признания Американского центра сертификации медсестер больницы в качестве всеобъемлющего контекстуального фактора; однако ни одна из больниц в нашей выборке не получила официального признания Magnet на момент сбора данных. Отметим, что Foley et al. (2002) выявили значительную связь между условиями практики и опытом в двумерном анализе на уровне медсестер. Ключевое различие между этим исследованием и нашим может заключаться в том, что и Foley et al.независимыми и зависимыми переменными были собственные оценки медсестрой практической среды и опыта, предполагающие возможность корреляции из-за одного и того же источника (т. е. медсестры). В нашем исследовании независимой переменной (среда практики) была структурная контекстуальная переменная, измеряемая на уровне больницы, а зависимой переменной (опыт) была собственная индивидуальная оценка медсестры.

Наше исследование также не обнаружило контекстуального влияния пребывания в больнице. Хотя это кажется разумным, учитывая исследования, показывающие отсутствие связи между совокупным опытом и результатами лечения пациентов (Aiken et al., 2003), одним ограничением может быть наша одномерная мера опыта в виде количества лет. Беннер (1984) отметил, что опыт зависит не только от течения времени, но и от наличия реальных ситуаций, в которых медсестра может уточнять, уточнять или опровергать знания. Ограничением нашего исследования, которое также распространено в литературе, является использование меры опыта, основанной исключительно на времени.

Полученные результаты могут помочь медсестрам в разработке стратегии по формированию состава их персонала, чтобы максимизировать опыт отдельных медсестер.Руководители могут отдавать предпочтение индивидуальным характеристикам (BSN или больше опыта) путем найма или удержания и продвижения по службе. Программы клинического развития, основанные на опыте и использовании опытных медсестер в качестве клинических наставников и преподавателей, также могут увеличить общий опыт в больнице (Moore, 2008). Руководители больниц могут ввести политику, благоприятствующую найму опытных медсестер или медсестер с BSN через структуры заработной платы, которые различаются в зависимости от этих факторов. Они также могут поддержать получение BSN среди существующего медперсонала, возместив расходы на обучение.

Мы показали, что, хотя уровень образования и многолетний опыт медсестры влияют на уровень ее или ее квалификации, повышение вероятности того, что отдельная медсестра станет экспертом, также может быть достигнуто за счет более образованного сестринского персонала в целом. Чтобы обеспечить больницам достаточный резерв медсестер, особенно для замены уходящих на пенсию опытных медсестер, изменения в федеральной политике должны быть направлены на подготовку медсестер, подготовленных для BSN. Расширению пула доступных медсестер BSN можно способствовать за счет увеличения возможностей программы школ медсестер (включая преподавателей), поддержки обучения, ориентации на недостаточно представленные группы и продвижения путей к BSN для RN и лицензированных практических медсестер (LPN).

Текущее исследование имело заметные ограничения. Схема поперечного сечения не может установить причинно-следственные связи. Медсестры сообщают о зависимой переменной опыта; хотя мы предоставляем некоторые доказательства достоверности содержания, в будущих исследованиях следует рассмотреть методы измерения опыта, отличные от самоотчета. Наши данные относятся только к медсестрам и больницам Пенсильвании, и результаты могут иметь ограниченную обобщаемость. Данные относятся к 1999 году, и некоторые переменные могли со временем измениться.Однако данные Национального выборочного обследования зарегистрированных медсестер показывают, что процент медицинских сестер в США, имеющих BSN в качестве высшей образовательной подготовки, был относительно стабильным (от 32,7% в 2000 г. до 34,2% в 2004 г.; Министерство здравоохранения и социальных служб США). , 2006). Кроме того, хотя опыт несколько увеличился, это увеличение согласуется со старением сестринского персонала на национальном уровне.

Наши результаты выдвигают на первый план важные проблемы для будущих исследователей медицинских сестер. Должны быть изучены альтернативы самооценке опыта, такие как оценки коллег или менеджеров. Многомерные меры, которые оценивают такие факторы, как координация ухода, клиническая оценка и ведение пациентов или отношения с пациентами, могут помочь в разработке более надежной концептуализации опыта медсестер. Будущие исследования могут рассмотреть индивидуальные траектории опыта и определить механизмы, влияющие на опыт в долгосрочном плане. Связанное с этим исследование могло бы разработать более тонкую меру опыта, которая могла бы фиксировать время, а также характер клинических ситуаций, с которыми сталкивается медсестра.

Будущие исследователи также должны изучить взаимосвязь между опытом и результатами лечения пациентов. Факторы, теоретически связанные с опытом, были связаны с результатами лечения пациентов. Например, исследователи обнаружили долю штатных медсестер со степенью BSN (Aiken et al., 2003; Estabrooks et al., 2005; Tourangeau et al., 2007), опытом работы медсестры (Blegen et al. , 2001; Kendall- Gallagher & Blegen, 2009), а также условия сестринской практики (Aiken et al., 2008; Friese et al., 2008) как важные предикторы результатов лечения пациентов. Одним из путей, через который эти факторы могут повлиять на результаты, является уровень квалификации медсестер. Доказательства, освещающие этот путь, помогут завершить причинно-следственную цепочку от характеристик медсестер и среды до результатов лечения пациентов. Затем эти данные могут направлять разработку вмешательств для улучшения как опыта, так и результатов. Выяснение взаимосвязи между результатами лечения пациентов и клиническим сестринским опытом также пролило бы свет на нынешнее состояние науки о сестринском деле в отношении таких факторов, как кадровое обеспечение, которое в значительной степени рассматривает медсестер как эквивалент в опыте, то есть медсестра есть медсестра.

Это исследование представляет собой первое многобольничное исследование сестринского опыта и его связи с индивидуальным уровнем образования и опыта, а также с контекстуальными характеристиками больницы. Наше исследование не выявило идеального состава медсестер, чтобы максимизировать опыт, поскольку идеальное укомплектование персоналом уникально для каждой больницы. Наши результаты показывают, однако, что факторы как индивидуального уровня, так и контекста больницы имеют важное влияние на опыт и должны учитываться при принятии решений о кадровых ресурсах.

Благодарности

Это исследование было поддержано Национальным институтом исследований сестринского дела (T32-NR-007104; P30-NR-005043; R01-NR-004513; Aiken, PI; и K01-NR00166; Lake, PI) и Агентство медицинских исследований и качества (K08–HS-017551; McHugh, PI). Содержание является исключительной ответственностью авторов и не обязательно отражает официальную точку зрения Национального института медицинских исследований или Агентства медицинских исследований и качества. Авторы благодарят анонимных рецензентов, младшего редактора и редактора за их вдумчивые обзоры и предложения по этой рукописи, а также Роберта Лусеро, доктора философии, магистра здравоохранения, RN за его вклад в ранние проекты этой рукописи.

Ссылки

Aiken LH, Clarke SP, Cheung RB, Sloane DM, Silber JH. Уровень образования медицинских сестер и хирургическая смертность пациентов. ДЖАМА. 2003; 290:1617–1623. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Lake ET, Cheney T. Влияние условий больничного ухода на смертность пациентов и результаты медсестер. Журнал сестринского дела. 2008; 38: 223–229. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Sochalski J, Silber JH.Штат медсестер в больницах и смертность пациентов, выгорание медсестер и неудовлетворенность работой. ДЖАМА. 2002; 288:1987–1993. [PubMed] [Google Scholar]
Aiken LH, Patrician PA. Измерение организационных черт больниц: пересмотренный индекс работы медсестер. Сестринское исследование. 2000; 49: 146–153. [PubMed] [Google Scholar]
Aiken LH, Sloane DM, Cimiotti JP, Clarke SP, Flynn L, Seago JA и др. Последствия Калифорнийского мандата медсестер для других штатов. Исследования служб здравоохранения. 2010 г.: 10.1111/j.1475-6773.2010.01114.х. Предварительная онлайн-публикация. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Американская ассоциация колледжей медсестер. Степень бакалавра в области сестринского дела как минимальная подготовка к профессиональной практике. 12 декабря 2000 г. Получено 21 апреля 2010 г. с http://www.aacn.nche.edu/Publications/positions/baccmin.htm. [PubMed]
Американская ассоциация колледжей медсестер. Отличительные черты профессиональной сестринской практики. Журнал профессионального ухода.2002; 18: 295–304. [PubMed] [Google Scholar]
Беннер П. От новичка до эксперта: совершенство и сила в клинической сестринской практике. Менло-Парк, Калифорния: Аддисон-Уэсли; 1984. [Google Scholar]
Benner P. Использование модели приобретения навыков Дрейфуса для описания и интерпретации приобретения навыков и клинической оценки в сестринской практике и образовании. Бюллетень науки, технологий и общества. 2004; 24:188–199. [Google Scholar]
Беннер П., Сатфен М., Леонард В., Дэй Л., Шульман Л.С.Обучение медсестер: призыв к радикальным преобразованиям. Сан-Франциско: Джосси-Басс; 2010. [Google Scholar]
Беннер П., Таннер К. Клиническое суждение: как опытные медсестры используют интуицию. Американский журнал медсестер. 1987; 87: 23–31. [PubMed] [Google Scholar]
Blalock HM. Модели контекстных эффектов: теоретические и методологические вопросы. Ежегодный обзор социологии. 1984; 10: 353–372. [Google Scholar]
Синий PM. Структурные эффекты. Американский социологический обзор. 1960; 25: 178–193.[Google Scholar]
Блеген М.А., Вон Т.Е., Гуд С.Дж. Опыт и образование медсестры: влияние на качество ухода. Журнал сестринского дела. 2001; 31:33–39. [PubMed] [Google Scholar]
Bobay KL. Действительно ли важен опыт? Ежеквартальный журнал сестринского дела. 2004; 17: 313–316. [PubMed] [Google Scholar]
Bobay K, Gentile DL, Hagle ME. Взаимосвязь профессиональных характеристик медицинских сестер с уровнем клинической сестринской экспертизы. Прикладное сестринское исследование. 2009; 22:48–53.[PubMed] [Google Scholar]
Боннер А. Признание опыта: важная концепция в приобретении опыта медсестер в нефрологии. Сестринское дело и медицинские науки. 2003; 5: 123–131. [PubMed] [Google Scholar]
Books J, Prysby C. Изучение влияния контекста на политическое поведение: перечень исследований и повестка дня. Ежеквартальный журнал американской политики. 1988; 16: 211–238. [Google Scholar]
Кристенсен М., Хьюитт-Тейлор Дж. От эксперта к задачам: переосмысление экспертной сестринской практики? Журнал клинического ухода.2006; 15:1531–1539. [PubMed] [Google Scholar]
Clarke SP, Rockett JL, Sloane DM, Aiken LH. Организационный климат, штатное расписание и оборудование для обеспечения безопасности как предикторы травм от уколов иглами и несчастных случаев у медсестер в больницах. Американский журнал инфекционного контроля. 2002; 30: 207–216. [PubMed] [Google Scholar]
Dreyfus HL, Dreyfus SE. Взаимосвязь теории и практики в приобретении мастерства. В: Беннер П.А., Таннер К.А., Чесла К.А., редакторы. Опыт в сестринской практике: забота, клиническая оценка и этика.Нью-Йорк: Спрингер; 1996. [Google Scholar]
Эрикссон К.А., Уайт Дж., Уорд П. Экспертная работа в сестринском деле: обзор исследований в области сестринского дела в рамках подхода экспертной эффективности. Достижения в области сестринского дела. 2007;30:E58–E71. [PubMed] [Google Scholar]
Эстабрукс К.А., Мидодзи В.К., Каммингс Г.Г., Рикер К.Л., Джованнетти П. Влияние характеристик медсестер в больнице на 30-дневную смертность. Сестринское исследование. 2005; 54:74–84. [PubMed] [Google Scholar]
Field DE.Переход от новичка к эксперту — ценность обучения в клинической практике: обзор литературы. Медицинское образование сегодня. 2004; 24: 560–565. [PubMed] [Google Scholar]
Foley BJ, Kee CC, Minick P, Harvey SS, Jennings BM. Характеристики медсестер и рабочей среды в больнице, которые способствуют удовлетворению и клиническому опыту. Журнал сестринского дела. 2002; 32: 273–282. [PubMed] [Google Scholar]
Friese CR, Lake ET, Aiken LH, Silber JH, Sochalski J. Практика медсестер в больницах и исходы для хирургических онкологических пациентов.Исследования служб здравоохранения. 2008;43:1145–1163. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Huber PJ. Поведение оценок максимального правдоподобия в нестандартных условиях. Материалы Пятого симпозиума Беркли по математической статистике и вероятности; Беркли, Калифорния: Издательство Калифорнийского университета; 1967. С. 221–233. [Google Scholar]
Канай-Пак М., Айкен Л.Х., Слоан Д.М., Погосян Л. Плохие условия труда и неопытность медсестер связаны с выгоранием, неудовлетворенностью работой и снижением качества в японских больницах.Журнал клинического ухода. 2008;17:3324–3329. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Kendall-Gallagher D, Blegen MA. Компетентность и сертификация дипломированных медсестер и безопасность пациентов в отделениях интенсивной терапии. Американский журнал интенсивной терапии. 2009; 18:106–113. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Ковнер К.Т., Шор Дж. Дифференцированные уровни потребности в сестринской рабочей силе. Журнал профессионального ухода. 1998; 14: 242–253. [PubMed] [Google Scholar]
Kreft IGG, de Leeuw J.Знакомство с многоуровневым моделированием. Лондон: Мудрец; 1998. [Google Scholar]
Катни-Ли А., Макхью М.Д., Слоан Д.М., Чимиотти Дж.П., Флинн Л., Нефф Д.Ф. и соавт. Сестринское дело: ключ к удовлетворению пациентов. Дела здравоохранения. 2009;28:w669–w677. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Lake ET. Разработка показателей обследования клинической сестринской экспертизы. Документ представлен на 14-й ежегодной научной сессии Восточного научно-исследовательского общества медсестер. 2002a. [Google Scholar]
Озеро ET.Разработка шкалы индекса сестринской работы для практической среды. Исследования в области сестринского дела и здоровья. 2002b; 25: 176–188. [PubMed] [Google Scholar]
Lake ET. Многоуровневые модели в исследованиях последствий для здоровья. Часть II: Статистические и аналитические вопросы. Прикладное сестринское исследование. 2006; 19: 113–115. [PubMed] [Google Scholar]
Lake ET. Среда сестринской практики: измерение и доказательства. Исследования и обзор медицинской помощи. 2007;64:104С–122С. [PubMed] [Google Scholar]
Lake ET, Friese CR.Изменения в условиях сестринской практики: отношение к персоналу и характеристикам больницы. Сестринское исследование. 2006; 55:1–9. [PubMed] [Google Scholar]
Long JS, Freese J. Регрессионные модели для категориальных зависимых переменных с использованием Stata. 2-й. Колледж-Стейшн, Техас: Stata Press; 2006. [Google Scholar]
Minick P. Проявления раннего признания: мера сестринского опыта. В: Strickl OI, DiIorio C, редакторы. Измерение сестринских результатов. Нью-Йорк: Спрингер; 2003.стр. 294–303. [Google Scholar]
Мур МЛ. Наставничество: скрытые преимущества для организации. Журнал для медсестер в развитии персонала. 2008;24:E9–E15. [PubMed] [Google Scholar]
Национальный форум качества. Национальные добровольные согласованные стандарты для сестринского ухода: первоначальный набор показателей эффективности — согласованный отчет (№ NQFCR-08-04), Вашингтон, округ Колумбия: 2004 г. [Google Scholar]
Orsolini-Hain L, Malone RE. Изучение надвигающегося пробела в клиническом медицинском опыте.Политика, политика и сестринская практика. 2007; 8: 158–169. [PubMed] [Google Scholar]
Patrician PA, Shang J, Lake ET. Организационные детерминанты результатов работы и оценки качества медицинской помощи среди дипломированных медицинских сестер армейского медицинского управления. Исследования в области сестринского дела и здоровья. 2010;33:99–110. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Shortell SM, Getzen TE. Измерение организационной структуры медицинского персонала больницы. Исследования служб здравоохранения. 1979; 14: 97–110. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Симмонс Б., Лануза Д., Фонтейн М., Хикс Ф., Холм К.Клиническое мышление у опытных медсестер. Западный журнал медицинских исследований. 2003; 25: 701–719. [PubMed] [Google Scholar]
Tourangeau AE, Doran DM, McGillis Hall L, O’Brien Pallas L, Pringle D, Tu JV и др. Влияние стационарного сестринского ухода на 30-дневную смертность пациентов с острыми заболеваниями. Журнал продвинутого ухода. 2007; 57: 32–44. [PubMed] [Google Scholar]
Министерство здравоохранения и социальных служб США. Популяция зарегистрированных медсестер: результаты национального выборочного обследования зарегистрированных медсестер в марте 2004 г.Вашингтон, округ Колумбия: Управление ресурсов и услуг здравоохранения, Бюро медицинских профессий; 2006. [Google Scholar]
Vahey DC, Aiken LH, Sloane DM, Clarke SP, Vargas D. Выгорание медсестер и удовлетворенность пациентов. Медицинская помощь. 2004;42:II57–II66. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
Уайт Х. Ковариационная матричная оценка, совместимая с гетероскедастичностью, и прямой тест на гетероскедастичность. Эконометрика. 1980; 48: 817–838. [Google Scholar]
Уильямс Р. Обобщенные модели упорядоченных логит/частичных пропорциональных шансов для порядковых зависимых переменных.Статистический журнал. 2006; 6: 58–82. [Google Scholar]
Янг В.Б., Лерер Э.Л., Уайт В.Д. Влияние образования на сестринское дело. Изображение: Журнал стипендий медсестер. 1991; 23: 105–108. [PubMed] [Google Scholar]

Интеграция фактических данных с клиническим опытом, предпочтениями и ценностями пациентов

Сестринское дело часто называют и искусством, и наукой. Практики, основанные на фактических данных, должны сочетать понимание науки о здоровье, болезни и болезни с искусством адаптации ухода к отдельным пациентам и ситуациям, при этом критически мыслив, чтобы улучшить результаты лечения пациентов (см. Рисунок 1).

Клиническая экспертиза

Применение наилучших фактических данных при принятии клинических решений включает в себя изучение, критику и синтез имеющихся научных данных. Однако мы должны учитывать науку наряду с нашим клиническим опытом и ценностями, убеждениями и предпочтениями пациентов. В этой статье мы обсудим, как учитывать предпочтения пациента и клиническое суждение при принятии решений, основанных на фактических данных.

Хорошее клиническое суждение объединяет наш накопленный багаж знаний из опыта ухода за пациентами, а также наш образовательный опыт.Как медицинские работники, мы быстро учимся тому, что один размер не подходит всем. То, что работает для одного пациента с усталостью, может не работать для другого. Что мы можем сделать, так это опираться на наш клинический опыт и прошлый опыт, чтобы обосновать наши решения в будущем. Наш клинический опыт в сочетании с лучшими доступными научными данными позволяет нам предоставлять пациентам те варианты, которые им нужны. У пациентов не может быть предпочтений, если им не предоставлен выбор, и они не могут сделать этот выбор, если им не представлены все варианты.

Предпочтения и ценности пациентов

Когда мы говорим об учете предпочтений пациента при принятии решений о лечении и уходе, что это означает? Предпочтениями пациента могут быть религиозные или духовные ценности, социальные и культурные ценности, мысли о том, что составляет качество жизни, личные приоритеты и представления о здоровье. Несмотря на то, что поставщики медицинских услуг знают и понимают, что они должны запрашивать мнение пациентов при принятии решений об уходе за пациентами, это не всегда происходит из-за таких барьеров, как нехватка времени, грамотность, предшествующие знания, а также влияние пола, расы и социокультурных факторов.

Однако мы можем изучить инструменты и методы, помогающие выявить предпочтения пациентов. Прежде всего, мы должны слушать наших пациентов. Развитие наших собственных навыков межличностного общения важно для того, чтобы мы могли общаться с пациентами, а не просто предоставлять информацию. Мы также должны привлекать членов семьи, если пациенты этого желают. Модель связи между пациентом и врачом ASK (AskShareKnow) — это инструмент, позволяющий научить пациентов и их семьи трем вопросам, которые они должны задать своим лечащим врачам, чтобы получить информацию, необходимую им для принятия решений о лечении.

Какие у меня есть варианты?
Каковы возможные преимущества и недостатки этих вариантов?
Какова вероятность того, что каждое из этих преимуществ и вредов произойдет со мной, и что произойдет, если я ничего не сделаю?

Модель ASK была протестирована, чтобы задавать вопросы пациентам до того, как они встретились со своими лечащими врачами. В результате пациенты задавали один или несколько вопросов своему врачу во время визита, а также вспоминали эти вопросы через несколько недель.

Одного лишь использования наилучших доступных научных данных недостаточно для оказания помощи нашим пациентам в среде, основанной на фактических данных. Мы также должны учитывать наш клинический опыт, предпочтения и ценности пациентов, чтобы объединить искусство с наукой, чтобы улучшить результаты лечения пациентов.

Медсестра-эксперт – обзор

Определение и документирование специальности медсестер в области клинических исследований

Официальное документирование и поддержка роли медсестер в клинических исследованиях было сложной задачей, и не было стандартизированных названий должностей, сферы деятельности , или идентификация специальности.В течение многих лет наиболее последовательной группой руководителей медицинских сестер, сосредоточенной на разработке и определении ролей медсестер клинического персонала в поддержке ухода за участниками исследований в специализированных исследовательских подразделениях по всей стране, была группа менеджеров медсестер GCRC. Эта группа собиралась один раз в год, имела региональную структуру и веб-сайт, поддерживаемый бывшим Национальным центром исследовательских ресурсов NIH (NCRR), который финансировал GCRC. Медсестры стали лидерами за последние 20 лет в организациях, ориентированных на клинические исследования, таких как Информационная ассоциация по лекарственным средствам (http://www.diahome.org/DIAHome/Home.aspx), Ассоциации специалистов по клиническим исследованиям (ACRP) (http://www.acrpnet.org/), Общества партнеров по клиническим исследованиям (SoCRA) (http://www.socra .org/) и Ассоциации отделений клинической фармакологии (http://www.acpu.net), хотя их голоса часто скрываются в междисциплинарной категории «координатор клинических исследований». В 2009 г. была создана новая профессиональная ассоциация IACRN (http://iacrn.memberlodge.org/), призванная сосредоточить внимание на развитии и информировании о роли и влиянии практики медицинских сестер, проводящих клинические исследования, во всем мире.С момента своего основания организация выросла до более чем 300 медсестер с представителями из более чем 10 стран.

Начиная с 2006 г., медсестры Клинического центра NIH использовали свой критический опыт и ресурсы, а также разнообразие условий исследовательской практики, чтобы официально взять на себя национальное лидерство в определении ролей и вклада медсестер, практикующих в клинических исследованиях, а также необходимые инструменты клинической практики для поддержки развития специальности. Эта повестка дня, названная Clinical Research Nursing ²⁰¹⁰ (CRN ²⁰¹⁰), привела к разработке концептуальной основы для поддержки сестринской практики в клинических исследованиях, а также к консенсусу в отношении стандартов и документации инструментов для поддержки практики клинических исследований во всем мире. национальное и глобальное клиническое исследовательское предприятие. ⁴² В 2007 году эта работа была связана с усилиями группы менеджеров медсестер GCRC, поскольку медсестры в GCRC боролись с переходом на структуру финансирования консорциума CTSA, и был сформирован Национальный консорциум медсестер клинических исследований.Лидеры Консорциума трижды встречались в качестве «мозгового центра» в Рокфеллеровском университете в 2006–2007 гг., чтобы заложить основу для определения клинического исследовательского сестринского дела как специальности. ^7,8,10 В 2009 году Консорциум был официально преобразован в новую ассоциацию IACRN. Сотрудничество IACRN и Клинического центра NIH продолжилось на первых трех национальных встречах, состоявшихся в 2009–2011 гг. в Бостоне и Бетесде.

Концептуальная основа: область практики

Разработка идентичности специальности, которая может привести к сертификации, начинается с уточнения области практики для специальности.Это концептуальное заявление описывает общие области работы, уникальный вклад и ожидаемую работу по специальности. Таким образом, определение уникальной области специализированной практики, которая составляет сестринское дело в клинических исследованиях, было ключевым первым шагом в документировании того, что специализированная практика существует. Структура предметной области создает концептуальную основу для разработки специальных практических инструментов, таких как должностные инструкции, практические стандарты, оценка компетентности, образовательный контент и, в конечном счете, сертификация.Это похоже на шаги, предпринятые различными специализированными группами, от ухода за онкологическими больными до ухода за информатиками.

Область практики медсестер, занимающихся клиническими исследованиями, включает 5 аспектов и 53 отдельных вида деятельности, которые составляют полный спектр практики как клинических медсестер, обеспечивающих основанный на исследованиях уход за пациентами, так и координаторов исследований, управляющих исследованиями (рис. 39.6 и таблица 39.2). Клинические исследования в области сестринской практики были первым важным компонентом программы Клинического центра NIH CRN ²⁰¹⁰, которая была завершена и предложена для проверки, а также для внутреннего и внешнего использования.Его пять аспектов и связанные с ними сестринские действия были концептуально подтверждены в национальном исследовании Delphi с участием опытных медсестер с опытом управления клиническими исследованиями или их проведения. ⁶ В дальнейшем модель предметной области была преобразована в инструмент опроса, который использовался в исследовании определения ролей в Клиническом центре NIH, предназначенном для описания и сравнения ролей медицинских сестер, осуществляющих клинические исследования, и медицинских сестер-координаторов. ⁴³

Рисунок 39.6. Область клинической исследовательской сестринской практики.

Таблица 39.2. Направления и виды деятельности в области клинических исследований Сестринская практика

9 9055 9005 for Clinical Research Nursing

Практические стандарты берут область практической деятельности для профессиональной дисциплины или специальности в рамках данной дисциплины и делают их практическими за счет (1) определения результатов, на которые могут рассчитывать получатели услуг (стандарты медицинской помощи) и (2) установление ожиданий в отношении ключевых характеристик процесса, которые стандартизированы для всех практиков, чтобы гарантировать достижение результатов (стандарты практики). Стандарты практики могут определяться лицензирующим, регулирующим или аккредитующим органом, например Государственным советом по сестринскому делу, Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) или Совместной комиссией. Кроме того, они определяются на основе консенсуса экспертов внутри специализированной организации и вводятся в действие путем применения на институциональном уровне (политика больницы, политика центра клинических исследований).

Стандарты медицинской помощи

Стандарты медицинской помощи — это общее описание результатов, которых можно ожидать от ухода за больными.В условиях клинического исследования эти стандарты устанавливаются с точки зрения участника исследования. Эти стандарты уникальны для исследовательской среды и служат основой для оценки системы проведения исследований и процесса оказания помощи. Это глобальные положения, предназначенные для применения в различных клинических областях и на разных уровнях оказания помощи, таких как стационарное и амбулаторное лечение (см. Таблицу 39.3 для стандартов оказания медицинской помощи, разработанных в Клиническом центре NIH).

Таблица 39.3. Клинические исследования Стандарты сестринского ухода

Направление клинической практики (CC)
Предоставление непосредственного сестринского ухода и поддержки с использованием сестринского процесса участникам клинических исследований, их семьям и значительным другие. Требования к уходу определяются объемом участия в исследовании, клиническим состоянием пациента, а также требованиями и клиническими эффектами исследовательских процедур.
CP 1	Предоставление непосредственного сестринского ухода участникам исследования (например, взаимодействие с участниками исследования для оказания сестринского ухода, проведение исследовательских вмешательств, сбор образцов)
CP 2	Обеспечение обучения участников исследования и членов семьи относительно участия в исследовании, текущего клинического состояния участника и/или процесса заболевания
CP 3	Мониторинг участника исследования и сообщение о потенциальных нежелательных явлениях члену исследовательской группы
CP 4	Запись данных исследования (т.е.g., документирование основных показателей жизнедеятельности, введение исследуемого соединения, ответы участников) в утвержденном исходном документе (например, медицинской карте, листе сбора данных)
Измерение управления исследованием (SM)
Управление клиническими и деятельность по поддержке исследований для обеспечения безопасности пациентов, удовлетворения клинических потребностей, а также обеспечения целостности протокола и точного сбора данных.
SM 1	Участвовать в разработке учебы
SM 2	SM 2

SM 3	Участвуют в скрининг потенциальные участники исследований для принятия участия
SM 4	SM 4	Координация и содействие коллекции исследовательских образцов
SM 5	Разработка учебных материалов для исследований Участник Участника
SM 6	SM 6	Выполнение качества гарантии для обеспечения целостности данных
SM 7	при подготовке отчетов для соответствующих регулирующих и контрольных органов или советов
SM 8	Содействовать точной коммуникации между исследовательскими центрами
SM 9	Содействовать коммуникации внутри исследовательской группы 1327
345					Участие в разработке форм отчетов о случаях заболевания
SM 11	Участие в создании базы данных для конкретного исследования
SM 12	Соответствие рекомендациям Международной конференции по надлежащей клинической практике 9043

SM 13	Сбор данных о участнике исследований на основе конечных точек на изучении
SM 14	содействие планированию и координации процедур учебных процедур
SM 15	предоставляет опытную экспертизу в исследовательской команде во время развития И реализация
SM 16	SM 16	SM 16	Защитить данные участника исследований в соответствии с нормативными требованиями
SM 17	SM 17	SM 17
SM 18	Поддержка учебного пособия и развития бюджета
СМ 19	Больше см. человеческие ресурсы (люди), связанные с исследовательским процессом
SM 20	Запись данных в утвержденных документах исследования (e.g., формы отчетов о случаях заболевания, исследовательские или исследовательские базы данных)
SM 21	Содействовать обработке и обращению (хранение и транспортировка) исследовательских образцов
SM 22	Определить последствия клинической помощи во время разработки исследования (например, компетенции и ресурсы персонала, оборудование)
SM 23	Участие в выявлении и составлении отчетов о тенденциях исследований
Координация медицинской помощи и измерение непрерывности (CCC)
потребностей, выполнять требования к обучению и управлять связью с направляющими и первичными поставщиками медицинских услуг.
CCC 1	Содействовать обучению междисциплинарной команды требованиям исследования
CCC 2	Сотрудничать с междисциплинарной командой для создания и распространения плана лечения, который позволяет безопасно и эффективно собирать данные Data
CCC 3	Координатные исследования Участник Участок посещения
CCC 4	Обеспечивает лидерство медсестер в междисциплинарной команде
CCC 5	Координация междисциплинарных заседаний и мероприятий в контексте исследования
CCC 6	Координация направлений в соответствующие междисциплинарные службы вне непосредственной исследовательской группы медицинский персонал, связанный с участием в исследовании
CCC 9	Облегчение запросов и проблем участников исследования
CCC 10	Предоставление косвенного сестринского ухода (например,ж. , участие в клинических, единичных и/или протокольных раундах; планирование теста, связанного с исследованием) в контексте участия в исследовании
Human Subjects Protection Dimension (HSP)
Содействие информированному участию различных участников в клинических исследованиях.
HSP 1	Содействовать первоначальному и продолжающемуся информированному согласию или процессу согласие
HSP 2	поддержка участника исследований в определении его или ее причин и целей для участия в исследовании
HSP 3	Сотрудничать с междисциплинарной командой для устранения этических конфликтов
HSP 4	HSP 4	HSP 4	HSP 4	координат исследовательских исследований для минимизации субъекта риск
HSP 5	Служить в качестве институционального обзора Совета директоров
HSP 6	Управление потенциалом и финансовые конфликты интересов для себя
Содействие тем, кого это может касаться: наука (CS)
Вклад в качестве члена исследовательской группы в разработку новых идей для изучения и исследования инноваций, возникающих в результате клинических исследований выводы для практики.
CS 1	Распространять клинический опыт и передовой опыт, связанный с клиническими исследованиями, посредством презентаций, публикаций и взаимодействия с коллегами-медсестрами
CS 2	Выступать в качестве эксперта в специальной области (например, рецензент гранта).
CS 3	Участие в запросе и анализе данных исследования
CS 4	Генерация практических вопросов в результате новой процедуры исследования или вмешательства
Сотрудничать с междисциплинарной группой для разработки инноваций в оказании медицинской помощи, которые могут улучшить результаты лечения пациентов и точность сбора данных
CS 6	Определить вопросы, подходящие для клинического сестринского исследования, в результате участия исследовательской группы
CS 7	Наставник младшего персонала и ст. студенты, участвующие в качестве членов исследовательской группы
CS 8	Выполнение анализа вторичных данных для разработки новых идей
CS 9	Служить ресурсом для новых исследователей стандартов

Каждый участник исследования может ожидать от сестринского ухода в Клиническом центре следующего: стандарт, связанный с их конкретным состоянием или терапией.

Участники исследования могут рассчитывать на то, что их уход и лечение соответствуют протоколу исследования, регулирующему их участие, и что медперсонал собирает достоверные данные.

Участники исследования могут рассчитывать на то, что лечение и мониторинг будут индивидуализированы с учетом индивидуальных потребностей, насколько это разрешено протоколом, и что во всех случаях безопасность, комфорт и благополучие участников будут быть размещены выше исследовательских требований.

Участники исследования могут рассчитывать на своевременную оценку и соответствующую реакцию на изменения в состоянии или неблагоприятные реакции на исследовательские процедуры.

Участники исследования могут ожидать, что им будет известна медсестра, отвечающая за уход за ними, и как с этим лицом связаться.

Участники исследования могут рассчитывать на то, что медсестры будут эффективно общаться и сотрудничать с членами клинической исследовательской группы для обеспечения скоординированного высококачественного ухода.

Участники исследования могут рассчитывать на то, что информация об уходе за ними и их состоянии будет обсуждаться и передаваться с соблюдением конфиденциальности, а уход надлежащим образом документируется.

Участники исследования могут рассчитывать на то, что, находясь в Клиническом центре, они почувствуют, что о них заботятся как о личности, и что они получат быстрые, вежливые и индивидуальные услуги от медсестер и персонала по уходу за пациентами.

Участники исследования могут рассчитывать на понимание своего состояния, участие в исследовании и лечение, а также смогут самостоятельно ухаживать за собой после выписки.

10.

Участники исследования могут рассчитывать на участие в обсуждениях и принятии решений относительно их плана лечения и участия в исследованиях.

Стандарты практики

Стандарты практики — это практические инструкции по дисциплине или клинической специальности. Они включают заявления о клинической политике, стандарты практики, стандартные операционные процедуры, протоколы клинической практики и клинические процедуры. Заявления о политике разъясняют объем и полномочия, связанные с конкретной деятельностью, определяя кто может выполнять какую деятельность, какой уровень надзора и когда .Политика может быть заявлена на нескольких уровнях. Например, совет медсестер штата может определить роль медсестер в назначении лекарств, указав, какие практикующие врачи могут выдавать лекарства и какие аспекты процесса приема лекарств могут быть делегированы. Это утверждение может быть уточнено и разъяснено на институциональном уровне в политике по назначению лекарств. Большинство других практических стандартов включают документы, описывающие то, как выполняется процесс, включая принципы, определяющие выполнение и определенные психомоторные действия, которые необходимо предпринять.Хотя они могут быть разработаны в общей форме на уровне специализированной организации, практические стандарты обычно адаптированы к подробным требованиям конкретной организации. Стандарты практики клинических исследований включают не только процессы оказания клинической помощи, которые могут быть предоставлены, но также и процессы деятельности, связанной с другими четырьмя аспектами практики (защита испытуемых, координация исследований и управление непрерывностью, управление исследованиями и содействие наука ⁶ ).Надлежащая клиническая практика (GCP) — еще один хороший пример стандартов практики, применимых конкретно к клиническим исследованиям.

Должностные инструкции

Должностная инструкция для конкретной роли — это метод применения области практики и стандартов, принятых в конкретном месте, к конкретной работе с определенным местом и функцией. Цели должностной инструкции состоят в том, чтобы (1) определить ключевые виды деятельности, (2) указать знания, навыки и способности, которые ожидаются от занимающего должность, и (3) обеспечить основу для оценки квалификации данного сотрудника. человек, чтобы предсказать успех в данной роли без обширного обучения и контроля.Базовая структура должностной инструкции состоит из обзора роли и того, где она подходит, а также описания конкретных ожидаемых должностных обязанностей. Для медицинских сестер, занимающихся клиническими исследованиями, конкретные должностные обязанности включают в себя, какие действия из области практики необходимы для конкретной роли. Ожидаемое образование, лицензия и опыт и/или сертификация могут быть приложены к описанию работы или могут быть определены при размещении вакансии.

Оценка компетенции

Оценка компетенции — это процесс проверки того, что конкретный человек может продемонстрировать знания, навыки и методы, необходимые для выполнения определенной роли. Компетенция означает, что человек способен выполнять определенную работу. Подтверждение компетентности является ожидаемой предпосылкой перед тем, как человеку будет поручено выполнять данную функцию самостоятельно. Чем выше потенциальный риск деятельности, тем более строгой является оценка компетентности перед самостоятельным назначением. Например, если медсестра, осуществляющая клинические исследования, будет нести ответственность за введение агента фазы I в двойном слепом исследовании, и существует вероятность анафилаксии, если участник получит активное лекарство, то медсестра не только должна быть компетентна во всех действиях. связанные с контролем и документированием исследуемого препарата, информированным согласием и оценкой участников, но также должны продемонстрировать знание того, что известно о возможном механизме действия, и информацию о тяжелых реакциях из текущих или предыдущих исследований.Требуемые дополнительные знания включают в себя процесс реагирования на анафилаксию, начало оказания неотложной помощи, выполнение методов реанимации и обеспечение последующей оценки. Медицинские сестры, занимающиеся клиническими исследованиями, должны быть компетентны для выполнения своей роли в процессе исследования, а также своей роли в клинической помощи, и должны демонстрировать навыки критического мышления, чтобы определить приоритеты действий, если эти две роли противоречат друг другу.

В Клиническом центре NIH к уже существующим основным клиническим компетенциям были добавлены пять основных компетенций, отражающих клиническую помощь участникам исследования при конкретных заболеваниях.Цель добавления клинических исследовательских компетенций состояла в том, чтобы особо выделить ролевые компетенции, связанные с исследовательским процессом. Структура этих компетенций конкретно привязана к измерениям в области практики и включает клиническую практику, защиту человека, вклад в науку, координацию и непрерывность ухода, а также управление исследованиями.

Определение базовой учебной программы

Базовая учебная программа является важным шагом в развитии клинической специальности, поскольку она определяет образовательный контент для специализированной области практики таким образом, чтобы его можно было донести до практикующих врачей, плохо знакомых со специальностью. Это могут быть практикующие врачи, плохо знакомые со своей дисциплиной, такие как только что получившие диплом медсестры, а также опытные врачи, которые хотят перейти на новую специальность. Основная учебная программа включает в себя общие области содержания, которые необходимо охватить, и определяет необходимый уровень мастерства; это закладывает основу для оценки компетентности.

В Клиническом центре NIH курс под названием «Основы для медсестер клинических исследований » был разработан как обучение, основанное на компетенциях, основанных на основных компетенциях клинических исследований.Такой подход к разработке образовательной программы гарантировал, что обучение было направлено на получение знаний и навыков, необходимых для достижения компетенций, и что были предоставлены соответствующие учебные ресурсы. Основные учебные программы были разработаны с использованием комбинации существующих ресурсов, в том числе местных экспертов в этой области.

Как насчет сертификации?

Сертификация — это добровольная деятельность, выходящая за рамки профессиональной лицензии, предназначенная для документирования и подтверждения опыта и компетентности человека в данной области. При разработке клинических специальностей это рассматривается как последний шаг в документировании специализированного опыта. Однако сертификация может быть определена как необходимое условие для определенных должностей или как предпочтительная квалификация в правилах найма. Для передовой практики сертификация может потребоваться лицензирующим органом штата в качестве предварительного условия для использования определенного титула с определенной областью, которая регулируется этим органом (например, практикующие медсестры во многих штатах).

Сертификация медсестер, участвующих в клинических исследованиях, в настоящее время доступна им как экспертам в своей клинической специальности (например,g., онкология, реаниматология, педиатрия) или в качестве ассоциированных специалистов по клиническим исследованиям (CRA) или координаторов клинических исследований (CRC). Эти исследовательские сертификаты предлагаются через ACRP и SoCRA как междисциплинарные организации, представляющие всех специалистов в области клинических исследований, но не относящихся к сестринскому делу. Обе организации установили требования к опыту для сдачи сертификационного экзамена, но не требуют специальной профессиональной лицензии. Сертификация ценится в этой области, учитывая тот факт, что сертификация может быть определена как предпочтение при приеме на работу, и что многие люди ежегодно получают новую сертификацию.Сертификация вспомогательного персонала клинических исследований, в частности CRC, которые могут быть или не быть медсестрами, рассматривается как суррогат высокого качества, когда спонсор оценивает потенциальные центры клинических исследований. ⁴⁴

Одной из целей IACRN является разработка и предоставление сертификатов специально для медсестер, участвующих в клинических исследованиях. Сертификационная программа Американского центра сертификации медсестер, дочерней компании Американской ассоциации медсестер, позволит сертифицированным медицинским сестрам-исследователям продемонстрировать свои специальные знания и подтвердить свои знания перед своей организацией, пациентами и их семьями. Всемирно известные программы аттестации обеспечивают поддержку с помощью учебных материалов для повышения качества медсестер и качественных результатов лечения пациентов, обеспечивая при этом безопасную и благоприятную рабочую среду.

Доказательная медицина и клиническая экспертиза | Журнал этики

Чемодан

3 года назад у госпожи Моран диагностировали рассеянный склероз. С тех пор за ней наблюдали в неврологической ординатуре университетской больницы. Вскоре после того, как ей поставили диагноз, она начала принимать лекарства первой линии для лечения рецидивирующе-ремиттирующей формы рассеянного склероза (РС).С тех пор, как она начала принимать лекарства, у нее стало меньше «вспышек рассеянного склероза» (по ее оценкам, сокращение примерно на треть), и она довольна терапией. Около 2 лет назад у г-жи Моран появились признаки депрессии, и она была направлена к психиатру.

Г-жа Моран, 34 года, у нее не было новых симптомов рассеянного склероза с момента ее последнего визита, но она приходит в клинику с жалобами на ухудшение депрессии. Она рассказывает, что ее психиатр перепробовал «полдюжины различных лекарств и комбинаций» без каких-либо улучшений.На самом деле, она чувствует, что ее настроение хуже, чем когда-либо. Недавно она потеряла работу социального работника, и ее муж подал на развод. Круг ее общения сузился, и ей все труднее покидать квартиру, не говоря уже о поиске новой работы. Она чувствует, что теряет надежду.

Доктор Логан, новый лечащий врач стационарной клиники, обеспокоен тем, что ее лекарства от рассеянного склероза могут вызывать или усугублять депрессию мисс Моран. Доктор Логан имеет опыт работы в области психиатрии, пройдя комбинированную ординатуру по неврологии и психиатрии после медицинского факультета.Она работает почти исключительно с пациентами с рассеянным склерозом и, учитывая ее психиатрическое образование, привлекла большое количество направлений для пациентов с сопутствующими психическими заболеваниями. После беседы с ней доктор Логан уверен, что лечение мисс Моран от рассеянного склероза следует прекратить.

Доктор Олдерман, местный житель, ухаживающий за мисс Моран, не согласен с этим решением. Те исследования, которые проводятся на пациентах с рассеянным склерозом и депрессией, похоже, предполагают, что лекарства, которые принимает мисс Моран, не вызывают депрессии.И, учитывая уменьшение приступов рассеянного склероза, доктор Олдерман не хочет отменять у нее текущее лекарство.

Признавая озабоченность доктора Олдермана, доктор Логан объясняет, что, по ее опыту, определенный класс лекарств, которые мисс Моран принимает от рассеянного склероза, действительно увеличивает вероятность возникновения клинической депрессии. Доктор Олдерман возражает, что «доказательства» говорят об обратном. Помимо указания на недостатки исследований, на которые ссылается д-р Олдерман, д-р Логан объясняет, что особенности этой пациентки затрудняют применение исследований к ее случаю.Она указывает на семейную историю депрессии г-жи Моран (т.е. ее мать страдает от депрессии, а ее брат пытался покончить жизнь самоубийством), ее нынешние стрессоры и ее неудачу на множестве антидепрессантов. Эти факторы, как и другие, утверждает она, важны при выборе наилучшего лечения для г-жи Моран, но они «слишком специфичны», чтобы их можно было принимать во внимание в каком-либо систематическом исследовании. «Да, — возражает она, — доказательства есть, но часто они носят слишком общий характер, чтобы быть полезными для отдельного пациента.Мисс Моран заслуживает индивидуальной терапии, вы согласны?”

Разочарованная и немного озадаченная, доктор Олдерман задается вопросом: «Как мне разрешить конфликт между клинической экспертизой и доказательной медициной и что мне сказать мисс Моран?»

Комментарий

Житель этой клинической виньетки, доктор Олдерман, просто стремится стать врачом, основанным на фактических данных, цель, без сомнения, глубоко внедренная в нее во время ее медицинского образования в начале 21-го века.Но здесь она сталкивается с эпистемологическим и этическим кризисом, поскольку ее идеал доказательного практикующего врача не включает в себя уважение к взглядам предполагаемого клинического эксперта.

Разрешение этого кризиса требует вдумчивого и критического анализа предположений, лежащих в основе доказательной медицины (ДМ), и клинической экспертизы. Во-первых, д-р Олдерман почти наверняка приравнивает практику ДМ к оптимальной практике клинической медицины. К сожалению, доказательств в поддержку такого предположения мало, если вообще есть, и важно признать, что определение оптимальной практики само по себе не может быть получено из каких-либо эмпирических данных, а зависит от понимания целей и ценностей клинической медицины.Во-вторых, д-р Олдерман должна спросить себя, действительно ли забота об отдельном пациенте, в данном случае о госпоже Моран, является основной целью клинической медицины. Если, как предполагает д-р Логан, забота о благополучии отдельного пациента остается конечной обязанностью врача, то опора на результаты клинических исследований при принятии медицинских решений становится особенно проблематичной.

Существует разрыв между теми знаниями, которые мы получаем из клинических исследований, и теми знаниями, которые нам необходимы для обеспечения оптимального ухода за человеком. Результаты эмпирического клинического исследования, обычно проводимого таким образом, что можно рандомизировать клинически важные индивидуальные характеристики, дают полезную информацию о популяциях, но применение к отдельным случаям требует, чтобы клиницисты задавались вопросом, отличается ли имеющийся пациент существенным образом от «средний» пациент клинического исследования. Ценностные суждения также должны учитываться при исчислении на этом уровне. В лучшем случае клиническое испытание может сказать нам, что если мы хотим максимизировать шансы на конкретный результат, мы должны следовать определенному курсу действий.Но понимание целей и ценностей отдельного пациента необходимо, чтобы определить, должны ли мы пытаться достичь конкретной клинической цели. Например, улучшение выживаемости может быть нежелательным результатом, если поддерживаемое качество жизни ниже приемлемого минимума для пациента. Таким образом, хотя данные, полученные в результате надежных клинических исследований, остаются важными для определения наилучшего курса действий в конкретном случае, их далеко не достаточно.

Доказательная медицина также делает предположения о природе медицинских знаний, которые необходимо более тщательно изучить.ДМ явно отдает предпочтение знаниям, полученным в результате клинических исследований, и обычно рассматривает другие формы медицинских знаний, такие как рассуждения, основанные на патофизиологических принципах или бессистемном клиническом опыте, как подозрительные. Во многих иерархиях медицинских доказательств патофизиологическое обоснование, бессистемный клинический опыт или мнение экспертов стоят даже ниже данных плохо спланированных и плохо проведенных клинических испытаний. Но это эпистемическое предположение ДМ, что клинический опыт, мнение экспертов и патофизиологические рассуждения отличаются по степени от данных, полученных в ходе клинических исследований, не выдерживает тщательной проверки.Клинический опыт и рассуждения, основанные на патофизиологических принципах, не отличаются по степени, а представляют собой медицинские знания, которые отличаются по типу от эмпирических данных, полученных в результате клинических исследований.

Таким образом, клиническое суждение можно понимать как привлечение всех соответствующих видов медицинских знаний, наряду с целями, ценностями и предпочтениями пациента, для достижения наилучшего возможного решения для данного пациента. Клиническое суждение часто включает взвешивание противоречащих друг другу оснований для действий и согласование их.Каждый из этих видов медицинских знаний имеет свои сильные и слабые стороны. Однако, несмотря на упор и мольбы движения ДМ, эмпирические данные, полученные в результате клинических исследований, не являются ни предписывающими, ни всегда превосходят эмпирические знания или физиологические рассуждения.

Вдумчивые сторонники ДМ признали, что практикующие врачи, основанные на доказательствах, должны стремиться интегрировать наилучшие данные клинических исследований со своим клиническим опытом, целями и ценностями пациента, но им еще предстоит прямо признать ценность патофизиологических рассуждений и мнений экспертов.Мнение экспертов, в частности, похоже, далеко не реабилитировано движением ДМ, которое вместо этого продолжает поносить его как последний остаток «авторитарной» модели клинической практики, которую ДМ стремится заменить. Бедствие доктора Олдермана свидетельствует о таком взгляде на доказательства и опыт как на противоположные ориентиры для принятия решений. Однако и это предположение о EBM не выдерживает критики. Если клинический эксперт развивает свой опыт, накапливая эмпирические знания при лечении большого числа пациентов с определенным расстройством, тогда мнение эксперта представляет собой не низшую форму доказательства, а, скорее, высшую форму клинического опыта, основанного на эмпирических данных.Экспертное мнение отличается от клинического опыта только степенью, в то время как оба эти типа эмпирического знания отличаются по своему характеру от эмпирических данных, полученных в результате клинических исследований. Если ДМ признает ценность индивидуального клинического опыта при принятии медицинских решений, то она должна также признать ценность учета мнений экспертов.

Если доктор Олдерман стремится сделать то, что лучше для ее пациентки, мисс Моран, она должна включить все соответствующие медицинские знания в свои клинические рассуждения, а также убедиться, что миссЦели и ценности Морана. Конечно, опубликованные данные и клиническое течение г-жи Моран предполагают, что ее лекарства эффективны в отношении ее рассеянного склероза. Но отсутствие опубликованных отчетов, связывающих лекарство с депрессией, конечно, не означает, что лекарство не связано с депрессией, ни в этом случае, ни в большей популяции. Не все, что верно, было доказано; многочисленные современные примеры как в медицинской, так и в непрофессиональной прессе свидетельствуют об этом факте, раскрывая осложнения лекарств, которые либо были обнаружены, либо объявлены спустя много времени после того, как лекарство было одобрено и выпущено.

Экспертное мнение доктора Логана, основанное на обширном клиническом опыте и полном знании опубликованной литературы в этой области, дает веские основания считать лекарство причиной или фактором депрессии мисс Моран. Можно ожидать, что дальнейшие исследования медицинской литературы (для выяснения того, была ли депрессия адекватно обследована в клинических испытаниях) и мнение доктора Логана (насколько она убеждена, что депрессия связана с этим конкретным лекарством?) изменят то, как доктор. Олдерман взвесит эти два противоречащих друг другу основания для принятия мер при разработке рекомендаций по лечению г-жи Моран. Но кажется почти уверенным, что ни один из ордеров не будет предписывающим в этом случае. В конечном счете, цели, ценности и предпочтения г-жи Моран, вероятно, будут решающими факторами, поскольку она вполне может чувствовать, что ее депрессия в настоящее время является большим препятствием для ее качества жизни, чем ее рассеянный склероз, и вполне поддается лечению. проба от препарата. Когда доктор Олдерман вернется в комнату для осмотра, ей стоит меньше беспокоиться о том, что она скажет мисс Блэк.Моран и вместо этого подумайте, чему ей нужно научиться у нее.

Оптимальный уход за отдельным пациентом, безусловно, требует понимания соответствующих опубликованных данных, но по-прежнему требует интеграции других видов медицинских знаний, как физиологических, так и практических, наряду с выяснением целей и ценностей пациента, и все это в рамках сложной системы. оказания медицинской помощи. Доказательная медицина много обещает клиницистам, но не может обещать облегчения здравого клинического суждения.

Цитата

Виртуальный наставник. 2006;8(2):71-74.

ДОИ

10.1001/virtualmentor.2006.8.2.ccas1-0602.
Люди и события в данном случае вымышлены. Сходство с реальными событиями или с именами людей, живых или умерших, совершенно случайно.Точки зрения, выраженные на этом сайте, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику АМА.
Информация об авторе
Марк Тонелли, доктор медицинских наук, MA , доцент кафедры медицины легких и интенсивной терапии, а также адъюнкт-профессор кафедры истории медицины и этики Вашингтонского университета в Сиэтле.
Эмпирическое исследование того, как шведские медицинские работники понимают проверенный опыт
Abstract
Клиническая экспертиза с 1891 года имеет шведского аналога в проверенном опыте.Это исследование направлено на то, чтобы улучшить наше понимание взглядов клиницистов на их профессиональные знания как на источник или совокупность знаний, так и на умение или качество. Мы изучаем, как шведские медицинские работники рассматривают свой опыт в соответствии с (юридически и культурно значимой) шведской концепцией «подтвержденного опыта», посредством опроса, проведенного среди простой случайной выборки шведских врачей и медсестер (2018 г., n = 560 ). . Это исследование является первой эмпирической попыткой проанализировать понятие доказанного опыта, как его понимают шведские врачи и медсестры.Используя статистические методы для уменьшения размерности данных (подтверждающий факторный анализ и многомерное шкалирование ), исследование предоставляет доказательства того, что концепция проверенного опыта является многомерной и что модель, состоящая из трех измерений, для краткости называется «тест/доказательство». , «практика» и «быть опытным/компетентным человеком» — хорошо описывают ответы на опрос. Кроме того, наши результаты не могут подтвердить широко распространенное в доказательной медицине предположение о том, что важным компонентом клинической экспертизы является опыт предпочтений пациентов.
Образец цитирования: Девитт Б., Перссон Дж., Уолберг Л., Валлин А. (2021) Эпистемические роли клинической экспертизы: эмпирическое исследование того, как шведские медицинские работники понимают проверенный опыт. ПЛОС ОДИН 16(6): е0252160. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0252160
Редактор: Моджтаба Вайсморади, Северный университет, НОРВЕГИЯ
Поступила в редакцию: 18 декабря 2020 г.; Принято: 11 мая 2021 г .; Опубликовано: 2 июня 2021 г.
Авторское право: © 2021 Dewitt et al.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
Доступность данных: Набор данных содержит данные, которые квалифицируются как персональные данные в соответствии с Общим регламентом ЕС по защите данных (GDPR). Действуют юридические ограничения на доступ и передачу данных. Поэтому данные не могут быть полностью доступны.Данные хранятся в Лундском университете, и любой, кто имеет к ним законный интерес, может получить к ним доступ, отправив запрос на адрес [email protected], в той степени, в которой передача данных соответствует применимому правовому регулированию. В процессе исследования авторы имели доступ к данным. У авторов нет особых прав доступа, которых не было бы у других.
Финансирование: Работа над этой статьей была поддержана грантом программы «Наука и проверенный опыт» (Vetenskap och Beprövad Erfarenhet), управляемой Шведским фондом гуманитарных и социальных наук (Riksbankens Jubileumsfond), грант №.М14-0138:1). Спонсоры не участвовали в разработке исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.
Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.
1. Введение
Достаточно ли доступа к лучшим доказательствам клинических испытаний и обсервационных исследований для того, чтобы медицинские работники могли принимать медицинские решения? Большинство ответило бы отрицательно, добавив, в частности, что также требуются клинические знания и суждения.Доказательная медицина (ДМ) признает клиническое суждение и опыт наряду с важностью клинических исследований (см., например, [1–3]). В сестринском деле часто говорят, что клиническое суждение в сочетании с научными данными необходимо для руководства медицинским работником в его решениях [4] и имеет решающее значение для «отличных решений и результатов ухода за пациентом» ([5], с. 86). Королевский колледж медсестер [6] даже определяет сестринское дело как использование клинического суждения при оказании помощи.
Существует несколько ролей, которые могут играть клинические суждения и опыт медицинского персонала. Часто предполагается, что они носят эпистемологический характер и/или содержат этическое содержание. Движение доказательной медицины подчеркивало роль клинической экспертизы. Роль реализации важна даже при наличии надежных научных данных, поскольку необходимо продумать, как результаты клинических испытаний применимы к практике и местным условиям. Здесь практикующие специалисты думают, как адаптировать научные данные к конкретной ситуации (например, [2], стр. 71 и [7–9]). Другие указывали на доказательную или компенсирующую роль клинической экспертизы, которая имеет место, когда доступные научные доказательства слабее или даже не имеют отношения к данной ситуации (например,г. [10–12]). В доказательной роли клиническая экспертиза важна, поскольку она способна содержать доказательства, полученные из практики, или личный опыт, которые можно использовать при отсутствии научных данных. Эту доказательную или компенсаторную роль труднее признать в ДМ (см., например, [9]), и она также была предложена как упущенная из виду характеристика клинического суждения: клиническое суждение», когда требуется указать методы, рассуждения и данные, используемые в клинических решениях» ([10], с. 799). В-третьих, доказательная медицина также подчеркивает важную роль клинического суждения для выявления и использования 90 005 предпочтений пациентов 90 006 [2] как нечто центральное для принятия решений, но которому не могут способствовать научные данные. Поэтому вопрос о том, приемлемо ли конкретное лечение для пациента и как его следует применять, требует здравого суждения. Соседние примеры того, как точка зрения пациента интегрируется в клиническую оценку и сестринское дело, можно найти у Таннера ([4], с.204), который утверждает, что «здравое клиническое суждение в некоторой степени основывается на… взаимодействии с пациентом и его или ее опасениях».
Таким образом, как внутри, так и снаружи контекста ДМ очевидно, что для принятия обоснованных медицинских решений необходимы как научные доказательства , так и клиническая экспертиза. У нас достаточно хорошее понимание научных данных, по крайней мере, в том виде, как они интерпретируются в медицинском дискурсе; то есть, что это такое, как оно производится и накапливается с течением времени и как оценивать его достоинства в контексте принятия решений. Ярким примером является классификация оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE), которая была разработана с целью обеспечить «общий, разумный и прозрачный подход к оценке качества (или определенности) доказательств и силы рекомендаций» (https: //www.gradeworkinggroup.org, по состоянию на 16 июня 2020 г.). К сожалению, мы гораздо хуже понимаем опыт клинициста и его роль в принятии решений. Мы не знаем, что это такое, и поэтому не знаем, как оно накапливается с течением времени и как оценивать его достоинства в контексте принятия решений.Самое главное, мы не знаем, как сами клиницисты оценивают роль своих собственных знаний по отношению к медицинской литературе, которые вместе образуют эпистемологическую основу оказываемой ими медицинской помощи. Эмпирическое исследование, которое мы описываем ниже, направлено на то, чтобы ответить на этот вопрос, что важно, поскольку собственные модели знаний и опыта клиницистов будут определять их медицинскую практику, то, как преподают медицину и как клиницисты интерпретируют законы, призванные их регулировать.
Швеция имеет долгую историю подчеркивания важности клинической экспертизы и суждений в правовом регулировании здравоохранения.Это воплощено в шведской фразе beprövad erfarenhet , лучшим английским переводом которой, возможно, является «подтвержденный опыт». Закон требует, чтобы здравоохранение в Швеции соответствовало стандартам vetenskap och beprövad erfarenhet ([13], 6:1 и [14], 1:7) — «науке и проверенному опыту» — и, таким образом, обе концепции четко определяют обучение. и правовое регулирование поставщиков медицинских услуг. Что касается врачей, то они занимаются этим уже более века. Учитывая постоянное наличие юридического требования подтвержденного опыта с 1891 года, шведские медицинские работники имеют долгую историю размышлений об эпистемологических ролях и характере клинического суждения по отношению к медицинской науке, навыкам и опыту отдельного практикующего врача. и совокупность совокупных клинических или практических знаний, что делает ее особенно интересной для изучения медицинской системой. Швеция в этом, конечно, не одинока. Понятие проверенного опыта используется в других странах Северной Европы (например, в Финляндии), и во многих юрисдикциях порог хорошего ухода определяется на основе клинического опыта и практики (например, [15]).
Его долгая история в правовом регулировании шведского здравоохранения, однако, не означает, что понятие проверенного опыта четко определено. Это первая эмпирическая попытка проанализировать понятие доказанного опыта, как его понимают шведские врачи и медсестры.Путем эмпирического изучения понимания этого понятия медицинскими работниками с использованием статистических методов уменьшения размерности данных мы не только разрабатываем методологию изучения того, как клиницисты понимают понятия, связанные с клинической экспертизой, но также обеспечиваем первый эмпирический анализ того, как понятие проверенный опыт понимают шведские врачи и медсестры.
Более того, проверенный опыт не обязательно изучать в качестве косвенного показателя клинической экспертизы; он имеет значительную ценность как автономная конструкция. Как мы видели, по сравнению с доказательной базой шведская конструкция позволяет получить доказательства, которые более прямо дополняют научные данные [9]. Если сделать эту конструкцию более явной, то это улучшит наше понимание изменений в том, как клиницисты концептуализируют и интегрируют доказательства с течением времени, и того, как это может различаться между медицинскими профессиями. Хотя не совсем ясно, как лучше всего улучшить межпрофессиональное общение, по-видимому, существует консенсус в отношении того, что это важно для результатов в отношении здоровья [16].Знание того, как специалисты понимают доказательства, может иметь практическое значение для командного общения и обучения на протяжении всей жизни.
2. Предыдущая работа о взглядах клиницистов на проверенный опыт
Настоящему исследованию предшествовали другие, которые повлияли на его дизайн:
а). Обзор примерно 900 упоминаний «подтвержденного опыта» в шведском Läkartidningen (еженедельное издание Шведской медицинской ассоциации) в период с 2006 по 2014 год [17, 18].
б). Обзор судебных решений и мнений медицинских экспертов в судебных решениях, касающихся права шведских пациентов на возмещение расходов, связанных со здравоохранением в других европейских странах, где соответствие науке и проверенному опыту было условием возмещения [18, 19] .
в). Обзор шведских правительственных отчетов и правительственных законопроектов, а также правил и рекомендаций шведских органов здравоохранения с использованием термина «подтвержденный опыт» [20, 21].
д). Члены нашей команды провели интервью с медицинскими работниками, имеющими опыт работы со Шведским агентством по оценке медицинских технологий и оценке социальных услуг. Экспертов неофициально спросили о взаимосвязи между наукой и проверенным опытом, и интервью предоставили нам образцы утверждений, на которых мы могли основывать части плана опроса. Интервью проводились на шведском языке, расшифровывались и наносились на карту по измерениям, предложенным набором концептуальных исследований проверенного опыта, выполненным [17, 18]. Всякий раз, когда утверждение о подтвержденном опыте не вписывалось в концептуальные рамки, оно вызывало добавление к анкете, чтобы исследовать дополнительные, еще не выдвинутые гипотезы. Это следует рассматривать как исследовательскую работу.
Исследование (а) было качественным, устанавливая шесть различных способов использования «доказанного опыта» и концептуальные последствия каждого использования. Исследования (b) и (c) также были качественными и подтвердили наличие трех измерений, которые были определены в исследовании (a).Исследования (b), (c) и (d) также внесли свой вклад в дополнительные выражения измерений в реальной жизни и указали на существование других способов использования, не замеченных в исследовании (a). Мы подробно сообщаем о результатах исследования (а) здесь, поскольку они дают обоснование тому, как было разработано настоящее исследование.
[17] сообщили, что «доказанный опыт» часто используется таким образом, что подразумевает, что он имеет доказательный характер, и на него ссылаются, чтобы показать или доказать, что что-то было протестировано в клинической практике (см. Таблицу 1, параметр 1). .Например, некоторые сообщения об использовании в этом исследовании основаны на различии между (простым) опытом и проверенным опытом с точки зрения того, насколько подтвержден опыт, указывая на то, что подтвержденный опыт, в отличие от личного опыта, подразумевает, что опыт был эффективно протестирован:
«Пациенты должны быть уверены в том, что их диагностика и лечение будут проводиться в соответствии с общепринятыми практиками, которые опираются на твердую почву. Они имеют право ожидать, что с ними будут обращаться в соответствии с наукой и проверенным опытом.
([22], с. 2547, перевод авторов)
Когда термин «доказанный опыт» используется таким образом и делается акцент на его способности тестировать и/или предоставлять доказательства эффективности лечения, мы утверждаем, что эпистемологическая роль, отведенная проверенному опыту, становится похожей на роль науки. в предоставлении надежных доказательств курса действий. Например, проверенный опыт часто проверялся, но только неформальным образом. Как упоминалось выше, эту доказательную или компенсирующую роль трудно признать в ДМ.
[17] также обнаружил, что «подтвержденный опыт» иногда использовался для обозначения качества, которым может обладать человек или группа, — качества опыта, — а не содержания этого опыта:
«Научным консультантом может быть назначено лицо, имеющее доказанный опыт работы в соответствующих научных областях»
(переведено с веб-страницы Национального совета здравоохранения и социального обеспечения, по состоянию на 25 сентября 2015 г., в [17])
«Многие врачи, особенно в крупных больницах, проходят научную подготовку, но получают ли они необходимый подтвержденный опыт? Есть ли у них время на регулярный уход за пациентами и последующее наблюдение, или пациентов слишком быстро отправляют обратно в перегруженное первичное звено?»
([23], с.850, авторский перевод)
[1].
Третий способ использования «подтвержденного опыта», о котором сообщается в [17], подразумевает, что данное лечение широко распространено в определенном сообществе, будучи общепринятой или общепринятой практикой (см. Таблицу 1, параметр 6).Это использование видно в сочетании с доказательной ролью в приведенной выше цитате Флодина [22], но также встречается само по себе:
«Подтвержденный опыт относится к методам, которые используются в здравоохранении и считаются эффективными. Это включает в себя то, что медицинская профессия считает установившейся практикой»
([24], с. 198, перевод авторов)
Другим примером проверенного опыта в качестве общепринятой практики является документ в Läkartidningen , в котором обсуждается решение Инспекции здравоохранения и социального обеспечения, в котором врач подвергся критике за то, что он не действовал в соответствии с наукой и проверенным опытом [25].Этот документ содержит возражения против этого решения, как и последующие комментарии читателей, подчеркивающие, что врач действовал в соответствии с общепринятой практикой.
[17] также сообщил об использовании, подразумевающем, что проверенный опыт берет свое начало в практическом опыте, а не в науке или политике (см. Таблицу 1, измерение 2).
«Многое из того, что сделано в рамках проверенного опыта, хорошо. Нельзя недооценивать потребность в новых технологиях. Противоположным было бы введение каждого нового метода в одно и то же время и везде одинаковым образом, что привело бы к застою.
([26], с. 15, перевод авторов)
Случаи «подтвержденного опыта» — в еженедельной публикации Шведской медицинской ассоциации Läkartidningen — , которые [17] проанализированы, таким образом, показывают, что «подтвержденный опыт» используется концептуально довольно по-разному внутри (и при общении) с одним и тем же сообществом. пользователи. В этом и в более позднем исследовании [18] было высказано предположение, что в дискурсе присутствуют как минимум шесть концептуальных «измерений» доказанного опыта, показанные в таблице 1.
Предыдущие исследования показывают, что есть несколько точек зрения на проверенный опыт. Однако они не исследуют, как соотносятся эти параметры, насколько они заметны, а также различаются ли они в разных профессиях и каким образом. В этой статье ставится цель более подробно изучить, как шведские врачи и медсестры понимают «проверенный опыт». Это делается с помощью опроса, направленного на настоящую случайную выборку шведских врачей и медсестер. Инструмент опроса был разработан с учетом двух основных вопросов: как шведские медицинские работники понимают «подтвержденный опыт»? Как это понимание зависит от их профессии (т.е., быть врачом или медсестрой)?
Для настоящих целей мы предположили, что различия между измерениями 1, 3 и 4 в [17] слишком тонкие, чтобы их можно было различить в обзоре. В таблице 2 показано, как были упрощены размеры.
Ниже мы сначала подробно опишем выборку обследования и инструмент обследования, после чего дадим описание статистических методов, используемых для анализа данных, включая предварительно заданные модели. Затем мы представляем результаты эмпирического анализа, в том числе апостериорного анализа.В заключение мы обсудим, что наши результаты говорят нам о том, как клиницисты относятся к своему собственному профессиональному опыту.
3. Методы
3.1. Образец
Проанализированные ниже данные взяты из опроса шведских медицинских работников. Статистическое управление Швеции (SCB) – шведское федеральное статистическое агентство – использовало профессиональные реестры шведских врачей и медсестер в качестве основы выборки. Использовались реестры 2015 года, в которых значилось 33 618 врачей и 91 174 медицинских сестры. Семьсот представителей каждой профессии были выбраны случайным образом, чтобы получить приглашение пройти опрос.
3.2. Инструмент обследования
Опрос состоял в основном из вопросов по шкале Лайкерта об убеждениях и идеях участников относительно концепции доказанного опыта. Они были адаптированы из фактического использования в еженедельном издании Шведской медицинской ассоциации, Läkartidningen (примеры см. Вспомогательную информацию), судебных решениях и мнениях медицинских экспертов в судебных решениях, шведских правительственных отчетах и правительственных законопроектах, а также правилах и рекомендациях шведского здравоохранения. власти используют термин «подтвержденный опыт», а также высказывания из интервью с медицинскими работниками, имеющими опыт работы со Шведским агентством по оценке медицинских технологий и оценке социальных услуг.Однако F3–F18 предполагают как интерпретации, так и уточнения. Как следствие, между подсказками вопроса и выражениями в реальном использовании существуют отношения «многие ко многим». Опрос был проведен одним из авторов, который предварительно протестировал вопросник на небольшой выборке шведских медицинских работников (медсестры (5), эрготерапевты (2), врачи (1)). Они заполняли предварительную версию анкеты, размышляя вслух, отмечая любую путаницу или несоответствие. Пилотирование привело к небольшим изменениям формулировок вопросов-подсказок.Статистическое управление Швеции также изучило вопросник, что привело к некоторым дополнительным незначительным изменениям в формулировках. Также была собрана демографическая информация. Опрос проводился на шведском языке, и участники могли ответить по почте или через веб-страницу. Респонденты сдавали анкеты добровольно. При ответе предполагалось согласие, одобренное Региональным советом по этике Лундского университета. Опрос в этом документе был одобрен Региональным советом по этике Лундского университета в октябре 2017 г. (решение dnr 2017/428).Приглашение содержало полное описание прав участников и способов обработки данных. Английский перевод полного обзора (перевод авторов) доступен во вспомогательной информации. Вопросы, использованные в этом исследовании, показаны в Таблице 3. Это вопросы опроса, в которых прямо задавались вопросы о характеристиках, которые может иметь подтвержденный опыт.
3.2.1. Конструкция инструмента обследования.
Инструмент опроса был разработан для учета нюансов фактического использования «подтвержденного опыта».Большинство из них были выбраны, чтобы отразить измерения, обнаруженные в [17], и использовать реальные выражения этих измерений, которые наблюдались в последующих исследованиях, упомянутых в разделе 2 выше. Кроме того, были добавлены некоторые вопросы (F5, F8, F11, F15, F16 и F17), чтобы отразить дополнительные аспекты проверенного опыта, о которых сообщалось в этих более поздних исследованиях или которые привлекли наше внимание при разработке исследования. Так, например, подсказка «То, что существует доказанный опыт лечения в здравоохранении, означает, что группа медицинских работников вместе пришла к выводу, что это работает» (F5) была добавлена для объяснения того факта, что Шведский совет Health and Welfare считает, что выводы консенсусных конференций отражают проверенный опыт, а после сравнения с одним из способов Фраза «подтвержденный опыт» использовалась Шведским советом здравоохранения и социального обеспечения в своих официальных заявлениях и рекомендациях.Таким образом, инструмент опроса можно было бы использовать как для проверки заранее заданной концептуальной модели проверенного опыта, так и для изучения других возможных значений понятия.
Прежде чем принять решение об окончательной форме подсказок, мы протестировали вопросы опроса на группе врачей и медсестер, и были внесены небольшие изменения. Следует отметить, что, поскольку различия между некоторыми измерениями предварительно заданной модели довольно мелкие, когда мы находим «доказанный опыт» в реальном предложении, он иногда охватывает более одного измерения (см., например, цитата из Flodin выше [22], «Пациенты должны иметь возможность рассчитывать на то, что они будут диагностированы и пролечены в соответствии с принятыми практиками , которые покоятся на твердой почве », курсив наш).Это справедливо и для некоторых вопросов-подсказок инструмента обследования.
3.2.2. Гипотезы.
Мы связали концептуальную модель, описанную в предыдущем разделе, таблицах 1 и 2, с вопросами опроса в таблице 3, связав вопросы с измерениями из этой модели. Это видно из Таблицы 4. Поскольку были добавлены некоторые альтернативные варианты использования проверенного опыта, им были даны дополнительные предварительные измерения, которые, как мы полагаем, отражали их содержание. Мы отдали приоритет подсказкам вопросов, которые были связаны с гипотетическими измерениями в таблице 2, и, таким образом, предварительные измерения следует рассматривать как исследовательскую работу, в каждой из которых имеется только одна подсказка.
Можно сформулировать несколько гипотез:
Гипотеза максимального концептуального содержания утверждает, что каждый компетентный пользователь понимает и готов использовать «подтвержденный опыт» в соответствии с каждым предложением F3-F18. Авторы не имели в виду какую-то конкретную заранее заданную модель этой гипотезы.
Гипотеза многомерного понимания утверждает, что каждый компетентный пользователь понимает и готов использовать «подтвержденный опыт» в соответствии с более чем одним из вышеприведенных концептуальных измерений.Основываясь на нашей предыдущей работе [17-21, 27], мы считаем, что наиболее вероятная форма этого многомерного понимания проверенного опыта представлена в таблице 2, , сокращенно ABCD-модель . Его можно найти в первых четырех строках таблицы 2, и он содержит тесты/доказательства измерений; быть опытным; общепринятая практика и происхождение.
Модель ABCD является разреженной, поскольку является многомерной моделью понимания (всего 4 измерения), а также далеко не включает все концептуальное содержание, выраженное в F3-F18 (только 10 из 16 вопросов). Однако он полностью основан на предыдущих результатах. Модель содержит гипотетические измерения, но не какие-либо из исследовательских вопросов, найденных в разделе EF в таблице 4. Чтобы исследовать, как эти другие вопросы-подсказки соотносятся с более обоснованными измерениями AD, мы построили несколько исследовательских моделей (описанных ниже), которые имел для нас интуитивный смысл. Учитывая исследовательский характер этих моделей, мы не пытались исследовать соответствие каждой возможной модели.
Наконец, гипотеза зависимости от профессии утверждает, что существует разница между профессиями (медсестры и врачи) в отношении того, насколько хорошо модель (например, модель ABCD) соответствует ответам респондентов; в частности, что подходит больше для врачей, чем для медсестер.Мы включаем эту модель, потому что используемые вопросы были основаны, прежде всего, на предыдущих исследованиях врачей, и нам нужно понять, в какой степени разные медицинские профессии (например, медсестры), которые руководствуются одним и тем же правовым полем, различаются в своем понимании проверенный опыт.
4. Статистический анализ
Данные опроса были проанализированы с использованием двух методов: подтверждающий факторный анализ и многомерное шкалирование . Ниже мы кратко опишем каждый метод, включая их конкретную реализацию в данном исследовании.
4.1. Подтверждающий факторный анализ (CFA)
Подтверждающий факторный анализ (CFA) — это метод уменьшения размерности, который полезен, когда у исследователей есть предположение о том, как вопросы опроса связаны с лежащими в основе понятиями [28, 29]. CFA — это форма статистического моделирования. Далее он принимает в качестве входных данных предполагаемую структуру того, как вопросы соотносятся с лежащими в их основе измерениями (обычно называемыми скрытыми факторами ). Затем оценка CFA пытается оценить модель с указанной структурой на основе наблюдаемых данных и предоставляет статистику, чтобы судить о том, вероятно ли, что наблюдаемые данные действительно были получены в результате процесса с предполагаемой структурой. Как и другие модели, она не говорит о том, верна ли конкретная структура, но предоставляет статистику согласия.
Перед нашим анализом данных мы реализовали концептуальные гипотезы, соответствующие максимальной и множественной гипотезам, в качестве моделей CFA (см. первые две строки и столбцы (1)–(3) в таблице 5).
Мы оценили эти модели для всех данных вместе, используя процедуру CFA с несколькими группами, где мы позволили всем параметрам варьироваться и где все скрытые факторы (интересующие измерения) коррелированы.Это эквивалентно проверке конфигурационной инвариантности [29, 30], что врачи и медсестры одинаково концептуализируют измерения проверенного опыта (т. е. в соответствии с заданной структурой модели). Мы использовали пакет lavaan (v0.6–7) [31] в R (версия 4.0.2) для оценки всех моделей CFA. Мы проверили гипотезу зависимости от профессии с помощью дисперсионного анализа, чтобы сравнить модель конфигурационной инвариантности с моделью, в которой все параметры в двух группах вынуждены быть равными, чтобы увидеть, значительно ли соответствие отличается, когда есть больше ограничений на параметры между профессиями.
4.2. Многомерное масштабирование (MDS)
Многомерное масштабирование (MDS) — это метод визуализации многомерных данных [32]. В нашем случае он размещает вопросы опроса на графике, размер которого выбирает исследователь, так что (евклидово) расстояние между вопросами является косвенным показателем того, насколько похожи или различаются вопросы на основе данных. Индекс, определяющий «сходство», может варьироваться; здесь мы исследуем линейные корреляции. Таким образом, входными данными алгоритма MDS является корреляционная матрица данных.
MDS пытается разместить вопросы опроса на графике таким образом, чтобы попарные расстояния между вопросами отображали парные корреляции из матрицы корреляции. Сложность воспроизведения отношений сходства, выраженных в корреляционной матрице в виде евклидовых расстояний на графике, зависит от структуры этой корреляционной матрицы. Мы используем порядковый алгоритм , который обрабатывает корреляционные данные как порядковые, так что ранжирование корреляций сохраняется, но не обязательно другие характеристики данных (см. интервальные -масштабированные алгоритмы). Мы ориентируемся на 2-мерные сюжеты. Конечно, возможна любая размерность, но легко интерпретируются только 2-х и 3-х мерные графики. Больше размеров обязательно приводит к лучшей подгонке.
Ниже мы создаем графики конфигурации вопросов с использованием порядкового MDS. Все анализы проводились с использованием пакета smacof версии 2.1 в R версии 4.0.2 [33]. Первоначально мы провели следующий анализ MDS:
Все вопросы из таблицы 3 с данными только от врачей
Все вопросы из таблицы 3 с данными только от медсестер
Мы провели прокрустово анализ на втором и третьем масштабировании конфигураций.Этот анализ пытается сопоставить две конфигурации с помощью прокрустовых преобразований, которые не изменяют структуру конфигурации, тем самым определяя их сходство. Кроме того, мы использовали результаты вышеупомянутых предварительно спланированных конфигураций и всех моделей CFA для проведения исследовательского анализа MDS, описанного ниже. Если прокрустовский анализ показал, что результаты медсестер и врачей были схожими, то мы планировали объединить данные для исследовательского анализа, основанного на конфигурациях MDS; если бы это показывало, что они не похожи, то мы бы держали их отдельно.
4.3. Апостериорный анализ и анализ чувствительности
Используя результаты вышеуказанных анализов, мы провели предварительный анализ. Модели, оцененные апостериорно и наиболее релевантные для нашего обсуждения, подробно описаны в разделе «Результаты» ниже (дополнительные исследовательские модели приведены в дополнительной информации). Они являются расширением модели ABCD с дополнительным измерением (документация) и дальнейшим расширением с восемью измерениями (ABCD + E, F, H, I), охватывающими четырнадцать существующих вопросов-подсказок.
В качестве анализа чувствительности наших результатов CFA (как предварительно заданных, так и поисковых) мы использовали результаты MDS и k- означает кластеризацию [34] для выбора альтернативных моделей CFA в качестве чисто алгоритмических исследовательских моделей. То есть k- средних значений использовались как способ алгоритмического определения измерений CFA на основе корреляций между вопросами, а не теории того, как вопросы соотносятся, что позволило нам увидеть, насколько хорошо наша теоретическая (предварительно заданная и другая) исследовательские) модели сравниваются с одной, выбранной исключительно на основе данных.
5. Результаты
305 медсестер и 307 врачей заполнили анкету, доля ответивших примерно 44% для каждой группы. Мы удалили участников, которые не дали ответы на все вопросы в таблице 3 или дали непонятные ответы (например, выбрали более одного ответа), в результате чего были исключены 25 врачей и 27 медсестер, оставив общую выборку из 560 участников (282 врача и 278 медсестер). ). Из этих 282 врачей 100 ответили, используя бумажную версию опроса, а остальные 182 использовали онлайн-версию опроса.Из 278 медсестер 120 ответили на бумаге, а остальные 158 использовали онлайн-версию. Дополнительная информация содержит демографическую информацию о выборках: возраст, пол и стаж работы врачом или медсестрой.
На рис. 1 показаны средние значения ответов на каждый вопрос. Дополнительная информация содержит корреляционную матрицу вопросов, а также таблицы непредвиденных обстоятельств для каждого вопроса (в отдельном документе Excel).
5.1. Подтверждающий факторный анализ
Модели CFA оцениваются с помощью четырех статистических показателей соответствия: среднеквадратической ошибки аппроксимации (RMSEA), сравнительного индекса соответствия (CFI), индекса Такера-Льюиса (TLI) и стандартизированного среднеквадратичного остатка (SRMR).В таблице 5 показана статистика соответствия моделей, описанных выше. Оценки модели помечены M ⁿ _m , где n — количество вопросов, используемых в модели, а m — количество измерений. Обычные пороговые значения для «хорошего» соответствия с использованием индексов RMSEA, CFI, TLI и SRMR составляют менее 0,05, более 0,95, более 0,95 и менее 0,08 соответственно [29]. Модельная статистика хи-квадрат, хотя и сообщается, менее полезна из-за ее чувствительности к размеру выборки [28, 35].Вместо этого мы полагаемся на остальные четыре индекса и не отдаем предпочтение ни одному из них.
При оценке ABCD-модели , адаптированной из [17] – была настолько высокая корреляция между размерностями (латентными факторами) C и D, что мы переоценили модель, объединяющую эти размерности (иначе осталась модель с ковариационная матрица скрытых факторов, которая не была положительно определенной). Поскольку измерения C и D свернулись в одно измерение, мы, следовательно, будем ссылаться на соединение C и D как на C’ (практика), а на концептуальную модель, предложенную оценкой модели ABCD, — как на модель ABC’.Эта оценка предварительно заданной модели ABCD, M ¹⁰ ₃, и, по сути, гипотеза многомерного понимания , хорошо подходит как для врачей, так и для медсестер, с критерием согласия. подходят индексы все ниже обычных отсечек. Точно так же гипотеза максимального концептуального содержания показала такую же высокую корреляцию между факторами; изменив его на M ¹⁶ ₉, свернув два измерения (по той же причине, по которой мы свернули C и D выше), мы также хорошо подходим для обеих групп.
Затем мы рассмотрели другие способы, с помощью которых вопросы-подсказки, не предназначенные для проверки нашей исходной модели ABCD, могли бы осмысленно объединяться в измерения. Это привело нас к двум другим моделям.
Один из вопросов-подсказок F17 («То, что есть подтвержденный опыт лечения в здравоохранении, означает, что есть задокументированная информация о том, что произошло, когда оно использовалось») неоднократно упоминалось медсестрами, но не врачами в описанных интервью в разделе 2. Это отражено на рис. 1, где медсестры дают этому конкретному вопросу более высокие оценки, чем врачи.Кроме того, документирование и коллегиальный обмен опытом являются ключевыми компонентами условного определения проверенного опыта в шведской школьной системе [36], что делает этот параметр особенно интересным. Поэтому мы дали нашей оригинальной модели ABC дополнительное измерение, документация . Добавление вопроса F17 к исходной модели дало нам M ¹¹ ₄, и мы отмечаем, что он хорошо подходит, когда применяется как к врачам, так и к медсестрам (первая из исследовательских моделей в таблице 5).
Для дальнейшего изучения исследовательских аспектов (F-J) мы составили M ¹⁴ ₇, который включает вопросы, касающиеся предпочтений пациентов, местных знаний, документации и достигнутого консенсуса группы экспертов.
5.2. Многомерное масштабирование
Мы создали конфигурации MDS для тех же наборов подсказок с вопросами, что и предварительные и апостериорные модели, предложенные и протестированные выше. Таким образом, мы создали конфигурации для всех (16) подсказок с вопросами и для соответствующих подмножеств из 14, 11 и 10 вопросов.Здесь подсказки-вопросы не имеют гипотетической связи, а скорее построены таким образом, чтобы мы исследовали, насколько они похожи или различны, основываясь исключительно на их эмпирических отношениях, где это измеряется с использованием линейной корреляции в качестве показателя сходства. Результирующие графики конфигурации показаны на рис. 2 с раскраской, созданной с помощью k- средних. Графики были созданы с использованием всех данных вместе после того, как прокрустовский анализ определил, что между графиками медсестер и врачей, оцененными по отдельности, было мало различий (см. Дополнительную информацию).Информация о подгонке решений MDS (графики Шепарда и т. д.) находится в дополнительной информации.
Рис. 2. Графики конфигурации для решений MDS для всех 16 вопросов, а затем интересующие подмножества.
Близость вопросов на графиках представляет собой корреляцию между ответами, так что близкие вопросы получили очень похожие ответы. Цвета соответствуют группам вопросов, выбранных с помощью кластеризации k-средних.
https://дои.org/10.1371/journal.pone.0252160.g002
Слева направо на рис. 2 мы видим, что алгоритм k- средних выбрал три измерения при рассмотрении конфигурации MDS для всех 16 вопросов, в отличие от нашего максимальное концептуальное содержание гипотезы . Алгоритм k-средних выбрал три измерения также при рассмотрении конфигураций MDS для 14 и 10 вопросов, но четыре измерения для конфигурации для 11 вопросов. Способы группировки вопросов несколько различаются в зависимости от конфигурации.Интересно, однако, что вопрос подсказывает, что составляют измерение B ( опыт/компетентность , подсказки F10, F13 и F14) и измерение C’ ( принятая практика/происхождение на практике , подсказки F6, F9, F12, F7 и F18) в модели ABC сгруппированы во всех конфигурациях. Следовательно, эти два измерения кажутся очень надежными. В обеих конфигурациях (для 16 и 14 вопросов), где включена F15, подсказка о предпочтениях пациента, она сгруппирована вместе с подсказками, относящимися к измерению B.Объединение подсказки о предпочтениях пациента с подсказками, отражающими качество опытного человека, предполагает понимание, очень похожее на понятие клинической экспертизы, которое можно найти в рамках доказательной медицины.
Подсказки с вопросами в измерении A ( test/evidence , подсказки F3 и F4) близко расположены во всех конфигурациях. Однако алгоритм помещает их в разные измерения в конфигурациях для 14 и 16 вопросов, что указывает на то, что измерение A, возможно, менее надежно, чем измерения B и C’.В обеих конфигурациях вопрос-подсказка F4 («…доказано, что он эффективен в области здравоохранения») сгруппирован с вопросами, относящимися к параметру C’ (практика), тогда как вопрос-подсказка F3 («…тщательно протестирован в области здравоохранения). ») сгруппированы с вопросами-подсказками F5 («… группа медицинских работников вместе пришли к выводу, что это работает») и F17 («имеется задокументированная информация о том, что произошло, когда это использовалось»). Потенциально все F3, F5 и F17 указывают на возможные механизмы, повышающие вероятность того, что проверенный опыт является систематическим и надежным.Такие механизмы не присутствуют в той же степени в F4, который скорее описывает результат возможного теста («доказанный своей эффективностью»). Эта ориентация на результат может также сделать F4 более похожим на критерий С (практика), поскольку он указывает на то, что лечение было (успешно) осуществлено.
Наконец, очень интересно отметить, что конфигурация из 11 вопросов (третья панель рис. 2) показывает группы вопросов, точно описывающие модель из 11 вопросов описано выше, где документации придается дополнительное измерение.Что наиболее важно, конфигурация из 10 вопросов предлагает три измерения, в которых точно такие же , как и в модели ABC, оцененные в модели из 10 вопросов M ¹⁰ ₃ создание и подтверждение гипотеза размерности . Соответствующие модели CFA, вдохновленные кластерами, выбранными с помощью k средних значений, находятся в нижних строках таблицы 5. Обратите внимание, что модели с 11 и 10 вопросами опущены, поскольку они точно такие же, как модели с 11 и 10 вопросами. -модели вопросов, которые уже появляются в таблице.
5.3. Сравнение моделей
Мы также можем сравнить те модели в таблице 5, которые имеют те же вопросы, с ANOVA. В таблице 6 показаны эти сравнения.

Первый дисперсионный анализ (панель (1)) в таблице 6 сравнивает предварительно заданную модель M ¹⁶ ₉ (третья строка в таблице 5), реализующую максимальную концептуальную модель содержания с по до ¹⁶ ₃ , предпоследняя строка таблицы 5, которая была определена алгоритмически с использованием описанной выше процедуры MDS.Это предполагает, что модель с большим количеством параметров ( M ¹⁶ ₉ ) лучше соответствует данным, чем модель, полученная в результате алгоритмической процедуры MDS. Вторая Анова (2) в таблице 6 сравнивает пост HOC разведочная модель м ^{14 ¹⁴ ₇ (шестой ряд таблицы 5) и алгоритмично определенные м ¹⁴ ₃ (последняя строка таблицы 5).Это также показывает, что более сложная модель ( M ¹⁴ ₇) подходит лучше.}

Учитывая, что заранее определенная модель ABC была построена почти полностью из высказываний в дискурсе врачей, мы были удивлены аналогичными совпадениями, когда модель была применена к медсестрам, особенно потому, что некоторые из добавленных вопросов-подсказок в полной модели были взято непосредственно из сестринского контекста. Фактически, когда мы сравнивали модель конфигурационной инвариантности с моделью, в которой все параметры ограничены равными (третья-последняя строка таблицы 5), мы не обнаружили различий (панель (3) в таблице 6), что указывает на неизменность параметры модели для врачей и медсестер.

6. Обсуждение

Объединяя результаты подтверждающего факторного анализа и многомерного шкалирования, мы находим сильную поддержку многомерного понимания , воплощенного в модели ABC, адаптированной из работы Перссона и Уолберга (2015). Во-первых, оценка этой модели соответствует общепринятым пороговым значениям статистики согласия как для врачей, так и для медсестер (таблица 5, строка 3). Во-вторых, многомерное масштабирование независимо от дает модель ABC (рис. 2).Модель подчеркивает три аспекта проверенного опыта: проверка и/или предоставление доказательств, качество опыта; и статус того, чтобы быть принятым/происходящим на практике. Последнее измерение (для краткости именуемое «практикой») представляет собой слияние двух измерений (C и D, объединенных в C’), которые изначально предполагались как отдельные.

Мы были удивлены тем, что измерения C и D были настолько сильно коррелированы при оценке модели CFA, что нам пришлось их объединить. Они фиксируют вопросы, связанные с общепринятой практикой и происхождением практики соответственно.Возможно, оба параметра рассматриваются как отражающие тот факт, что проверенный опыт связан с реальным использованием. Оглядываясь назад, кажется, что и то, и другое касается вопроса реализуемости: если процедура исходит из практики или общепринята «в зале», вопросы реализуемости, вероятно, решены (в достаточно схожих контекстах).

Подгонка модели ABC хороша как в том случае, когда параметры варьируются между врачами и медсестрами, так и в том случае, когда они вынуждены быть равными (таблица 6, панель (3)).Использование «подтвержденного опыта» аналогично в этих профессиях, несмотря на тот факт, что большинство высказываний, использованных в опросе, исходили из дискурса, имеющего центральное значение для врачей. К этому можно добавить, что размеры А, В и наш первоначальный размер С были найдены в постановлениях шведских судов и в официальных документах шведского правительства и органов здравоохранения [19, 21]. Таким образом, аспекты, по-видимому, имеют важное значение и в правовой базе, касающейся медицинской практики в Швеции.

Наше второе предусмотренное максимальное концептуальное содержание контента ( м ^{16 ¹⁶ _{9 ₉), который включает в себя все вопросы вопросов, тарифы лучше, чем уменьшенная модель ( м ¹⁶} ) в сравнении ANOVA. Обе модели соответствуют обычным ограничениям, но количество измерений в предлагаемой нами модели делает ее менее полезной, чем другие предлагаемые модели, включая модель, полученную из конфигурации MDS (т.д., М ¹⁶ ₃ ). Модель M ¹⁶ ₉ сдерживается нашим стратегическим соображением, заключающимся в добавлении большинства подсказок с вопросами для измерений, которые уже были предложены в литературе, что позволяет нам, по крайней мере, проверить их, не теряя слишком много участников из-за нехватки времени. Более того, тот факт, что алгоритм k-средних выбрал только три измерения при рассмотрении конфигурации MDS для всех 16 вопросов, по-видимому, противоречит максимальной концептуальной модели, даже несмотря на то, что ANOVA предполагает, что что-то получается с добавленной сложностью M ¹⁶ ₉, это не дает многого для улучшения нашего концептуального понимания.}

Наши результаты подтверждают гипотезу понимания множества измерений . В частности, наша предварительно определенная модель ABC представляется полезным способом отображения понимания подтвержденного опыта как врачами, так и медсестрами. В то время как, как упоминалось выше, объединенное измерение C’, по-видимому, касается реализуемости, измерение A в модели признает проверенный опыт в качестве механизма для проверки и предоставления доказательств. Кроме того, мы предположили, что результаты MDS для 14 вопросов ( M ¹⁴ ₇) указывают на то, что участники группируют подсказки вопросов, которые касаются потребности проверенного опыта, чтобы быть надежным и систематическим (рассматривая его как тщательно проверены, согласованы экспертным консенсусом и документируются).Таким образом, в наших данных мы находим доказательства как реализации, так и роли доказательств проверенного опыта. В будущей работе было бы полезно изучить, влияет ли то, как участники воспринимают проверенный опыт, на то, как они воспринимают его связь с научными данными. Считают ли, например, участники, которые высоко оценивают проверенный опыт в отношении тщательного тестирования, консенсуса и документирования, то, что он больше похож на науку или, возможно, не менее важен, чем наука, при вынесении обоснованных медицинских суждений?Различается ли это между профессиями или даже специализациями внутри профессии?

Интересно, что согласие с вопросом F15 (предпочтения пациента) является самым низким среди всех 16 вопросов-подсказок, касающихся измерений (рис. 1), что предполагает, что опыт предпочтений пациента не рассматривается как существенная часть клинической экспертизы, несмотря на выдающуюся роль он играет в доказательной медицине. Это, с одной стороны, естественно, учитывая, что предпочтения пациентов и клинический опыт рассматриваются как отдельные (но частично перекрывающиеся) компоненты доказательной медицины, но, с другой стороны, клинический опыт используется для выяснения того, как можно удовлетворить предпочтения пациента. [2] и поэтому направлен на эти предпочтения.

Оставаясь на рис. 1, можно также отметить, что вопросы-подсказки, отражающие параметр B (опытность/компетентность), как правило, имеют несколько более низкие рейтинги, чем вопросы-подсказки, отражающие параметры A (тест/доказательства) и C’ (практика). Это усиливает аргумент о том, что медицинские работники читают больше о подтвержденном опыте, чем можно было бы ожидать, если бы они просто приняли понятие экспертизы из движения доказательной медицины, поскольку «быть опытным/компетентным» является измерением, наиболее близким к идее клинической экспертизы. внутри движения.В частности, доказанный опыт, по-видимому, наиболее тесно связан с эпистемологической ролью (где он сам по себе может служить доказательством), о чем свидетельствует измерение, связанное с проверкой/доказательством, и измерение, связанное с практикой и, по сути, с проблемами. реализации, о чем свидетельствует слияние измерений C и D в C’.

Поскольку модель ABC была наиболее обоснованной в предыдущей работе, только для нее мы провели сравнение между моделью, позволяющей варьировать все параметры между группами (модель конфигурационной инвариантности), и моделью с полными ограничениями (табл. 6, (3)).Как отмечалось выше, мы не наблюдали различий между врачами и медсестрами в отношении этой модели. Очевидным следующим шагом в исследовательском процессе будет полное изучение инвариантности измерений с использованием модели ABC и других моделей, чтобы выявить различия и сходства между тем, как разные медицинские профессии (эрготерапевты, стоматологи) осмысливают проверенный опыт. . Это могло бы привести к разработке стандартизированной анкеты для оценки собственных моделей знаний и убеждений медицинских работников, что было бы полезно для улучшения ухода и образования (например,g., понимание того, как другие клиницисты в других дисциплинах концептуализируют доказательства, чтобы улучшить взаимодействие в команде), для улучшения общения с медицинскими экспертами в юридических условиях, а также для политики (например, обеспечение соответствия эпистемологических заявлений в политике моделям тех, кто регулируется ими).

7. Заключение

Клинический опыт играет важную роль в принятии медицинских решений и в обучении будущих медицинских работников. Но, в отличие от научных данных, мы мало понимаем, что это значит.Используя шведский юридический термин «подтвержденный опыт» в качестве косвенного показателя, мы обнаружили, что он имеет три основных аспекта: он может функционировать как тест или доказательство, что его приобретают профессионалы (кто-то становится опытным/компетентным) и что он исходит из или принимается. на практике. Эту концепцию разделяли как врачи, так и медсестры. Результаты сами по себе, а также отношения между этими измерениями расширяют объем и качество эмпирических знаний, относящихся к этой области медицинской эпистемологии.Он допускает тип знания, который (обычно) не является разновидностью рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), но может выполнять серьезную эпистемологическую работу: как путем поддержки или заполнения научных данных, так и помогая нам применять соответствующие данные к конкретным ситуациям в здравоохранение.

Благодарности

Авторы благодарят группу VBE и, в частности, Wändi Bruine de Bruin за полезные комментарии. Исследование основано на персональных данных, в отношении которых применяются юридические ограничения на доступ к данным.Данные хранятся в Лундском университете, и доступ к ним регулируется Законом о публичном доступе к информации и секретности (SFS 2009:400). Доступ к исследовательскому материалу может получить любой, кто имеет к нему законный интерес, при условии, что передача данных осуществляется в соответствии со шведским и европейским законодательством о защите данных. Запросы следует направлять в Лундский университет по адресу [email protected].

Каталожные номера

1. Рабочая группа по доказательной медицине.Доказательная медицина. Новый подход к обучению практической медицине. ДЖАМА. 1992 год; 268; 17: 2420–2425. пмид:1404801
2. Сакетт Д.Л., Розенберг В.М.С., Грей Дж.Р., Хейнс Р.Б., Ричардсон В.С. Доказательная медицина: что это такое, а что нет. БМЖ. 1996 год; 312: 71–72. пмид:8555924
3. Хейнс Р.Б., Деверо П.Дж., Гайятт Г.Х. Клиническая экспертиза в эпоху доказательной медицины и выбора пациента. Медицина, основанная на доказательствах BMJ; 2002. 7: 36–38.
4.Таннер СА. Думать как медсестра: модель клинической оценки медсестер, основанная на исследованиях. J Медсестра Образовательная. 2006 г.; 45; 6: 204–211.
5. Ласатер К. Клиническое суждение: последний рубеж оценки. Медсестра Образовательная Практика; 2011. 11; 2: 86–92. пмид:21212021
6. Королевский колледж медсестер. Определение сестринского дела . Лондон: Издательство RCN; 2003.
7. Хантли А.Л., Джонсон Р., Пурди С., Валдерас Дж.М., Солсбери С. Показатели мультиморбидности и бремени заболеваемости для использования в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и по месту жительства: систематический обзор и руководство. Энн Фам Мед ; 2012 г.; 10: 134–41. пмид:22412005
8. Гринхал Т., Хоуик Дж., Маскри Н. Медицина, основанная на доказательствах: кризисное движение? Бр Мед Дж. 2014; 348, г3725. пмид:243
9. Перссон Дж., Вареман Н., Валлин А., Уолберг Л., Салин Н.Э. Наука и проверенный опыт: шведская разновидность доказательной медицины и способ улучшить анализ рисков? J Risk Res, 2019. 22; 7: 833–843.
10. Файнштейн АР. Пересмотренное клиническое суждение: отвлечение количественных моделей.Энн Интерн Мед. 1994.120:799–805. пмид:8147553
11. Кравиц Р., Дуан Н., Браслоу Дж. Доказательная медицина, неоднородность лечебных эффектов и проблемы со средними значениями. Милбэнк К. 2004. 82: 661–687. пмид:15595946
12. Ротвелл премьер-министр. Внешняя валидность рандомизированных контролируемых исследований: «К кому относятся результаты этого исследования? Ланцет. 2005. 365: 82–93. пмид:15639683
13. Закон 2014/821. Пациентлаг (2014: 821).
14.Закон 2010/659. Пациенты kerhetslag (2010: 659).
15. Болам против Комитета по управлению больницей Фриерна [1957] 1 W.L.R. 582.
16. Ривз С., Пелоне Ф., Харрисон Р., Голдман Дж., Зваренштайн М. Межпрофессиональное сотрудничество для улучшения профессиональной практики и результатов здравоохранения. Кокрановская система базы данных, ред. 2017 г.; 6. пмид:28639262
17. Перссон Дж., Уолберг Л. Предварительные требования для повышения точности.Лекартиднинген, 2015. 112: 2230–2232.
18. Уолберг Л., Перссон Дж. Импорт понятий в закон о здравоохранении: наука и проверенный опыт. Европейский закон о здоровье J. 2017. 24: 565–590.
19. Уолберг Л. Рэттен до ersättning for gränsöverskridande vård och kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet. Förvaltningsrättslig tidskrift. 2018. 789–817.
20. Уолберг Л., Салин Н.Э. Om icke vedertagna behandlingsmethoder och kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet.Förvaltningsrättslig tidskrift. 2017. С. 45–66.
21. Walberg L. Helheten och delarna: Kan «vetenskap och beprövad erfarenhet» reduceras to «vetenskap», «och» och «beprövad erfarenhet»? В Сахлин Н-Э., изд. Наука и проверенный опыт – Йоханнес, программа VBE; 2018. С. 101–113.
22. Flodin T. Tro och/eller vetande? Лякартиднинген. 2011. 108; 49: 2547.
23. Линди Г. Хар ви лакарбрист? Лякартиднинген. 2010. 107; 12:850.
24. Боргстрём А. Сворт и его определение beprövad erfarenhet. Лякартиднинген. 2007. 104: 198–9.
25. Видлунд Б. Критик из IVO ifrågasätter praxis. Лякартиднинген. 2015. 112: ДАЗ6.
26. Боргстрем А. Kunskapsstyrningen glappar. Лякартиднинген. 2010. 107; 1–2: 15.
27. Валлин А., Уолберг Л., Перссон Дж., Девитт Б. «Наука и проверенный опыт»: как эпистемология медицины должна влиять на регулирование здравоохранения? Политика здравоохранения.2020. 124; 8: 842–848. пмид:325
28. Эверит БС. Введение в модели скрытых переменных. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Chapman and Hall Ltd; 1984.
29. Финч WH, французский BF. Моделирование скрытых переменных с Р. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Routledge; 2015.
30. Патник Д.Л., Борнштейн М.Х. Соглашения об инвариантности измерений и отчетность: современное состояние и будущие направления психологических исследований. Dev Rev. 2016. 41: 71–90. пмид:27942093
31.Rosseel Y. lavaan: пакет R для моделирования структурных уравнений. Программное обеспечение J Stat. 2012. 48; 2: 1–36.
32. Борг И., Гроенен П., Майр П. Прикладное многомерное масштабирование. Берлин: Спрингер; 2013.
33. де Леу Дж., Мэйр П. «Многомерное масштабирование с использованием мажорации: SMACOF в R». Программное обеспечение J Stat. 2009. 31; 3: 1–30. http://www.jstatsoft.org/v31/i03/.
34. епископ см. Распознавание образов в машинном обучении. Берлин: Спрингер; 2006.
35. Чунг Г.В., Ренсволд Р.Б. Оценка индексов согласия для проверки инвариантности измерений. Структурное моделирование. 2002. 9; 2: 233–255.
36. Шведское национальное агентство по образованию. Исследования для классных комнат. Научные знания и проверенный на практике опыт. Стокгольм: Сколверкет; 2014.

Руководство по клинической практике

Сбор фактических данных и их оценка качества являются важными этапами систематического обзора.Качество доказательств должно быть связано с силой рекомендаций в этом руководстве. В соответствии со стандартами IOM для систематических обзоров, AAFP использует определенную структуру для оценки качества исследований и обеспечения силы каждой рекомендации.

а. Методология GRADE
AAFP использует модифицированную версию метода оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) для систематического изучения исследований с целью оценки качества доказательств и определения силы рекомендации на основе этих доказательств.Система GRADE обеспечивает прозрачный процесс и основу для разработки рекомендаций, основанных на фактических данных, с использованием следующей системы для оценки качества доказательств:

        i. Высокое качество (уровень A): дальнейшее исследование вряд ли изменит нашу уверенность в оценке эффекта.
        ii. Умеренное качество (уровень B): дальнейшие исследования, вероятно, окажут существенное влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку.
        iii.Низкое качество (уровень C): дальнейшие исследования, скорее всего, существенно повлияют на нашу уверенность в оценке эффекта и, вероятно, изменят оценку.
        iv. Очень низкое качество (уровень D): любая оценка эффекта очень ненадежна.

б. Сила рекомендации
GRADE использует термин «сила рекомендации» для оценки степени уверенности в том, что желательные эффекты вмешательства перевешивают нежелательные эффекты. Рекомендации могут быть как за, так и против вмешательства или модальности тестирования.AAFP предпочитает, чтобы сила рекомендации соответствовала качеству доказательств, так что сильные рекомендации основаны на доказательствах от среднего до высокого качества, а слабые рекомендации основаны на доказательствах от низкого до среднего качества. Доказательства очень низкого качества следует считать недостаточными для рекомендации, за исключением случаев, когда преимущества значительно перевешивают вред.

Надежность доказательств также должна отражать степень, в которой имеются доказательства улучшения исходов, ориентированных на пациента, таких как заболеваемость, смертность, качество жизни или симптомы (в отличие от исходов, ориентированных только на заболевание, таких как артериальное давление или гемоглобин A1C).Сильные рекомендации должны основываться на высококачественных доказательствах улучшения исходов, ориентированных на пациента. Слабые рекомендации должны подкрепляться некоторыми доказательствами улучшения исходов, ориентированных на пациента; хотя доказательства могут быть непоследовательными, низкого качества или основываться на косвенной цепочке, связывающей суррогатные исходы с исходами, ориентированными на пациента.

я. Настоятельная рекомендация: на основе последовательных доказательств чистой пользы с точки зрения результатов для здоровья, ориентированных на пациента, наиболее информированные пациенты выберут рекомендуемый вариант, и клиницисты смогут соответствующим образом структурировать свое взаимодействие с пациентами.

ii. Слабая рекомендация: данные о чистой пользе с точки зрения исходов, ориентированных на пациента, непоследовательны или основаны на доказательствах более низкого качества, или выбор пациентов будет варьироваться в зависимости от их ценностей и предпочтений, и клиницисты должны помочь обеспечить, чтобы уход за пациентами оставался верным этим ценностям. и предпочтения.

III. Практические советы: это рекомендации, которые можно дать, если считается, что они будут полезны для врача, например, рекомендации выполнить что-то, что является стандартным лечением, но когда нет прямых доказательств в поддержку рекомендации, и это маловероятно. когда-либо официально изучены.Их следует использовать с осторожностью в руководствах.

в. Повышение и понижение качества доказательств: система GRADE позволяет повышать или понижать качество доказательств на основе определенных критериев.

и. Понижение качества доказательств: качество доказательств может быть понижено по следующим причинам:
1. Риск систематической ошибки относится к факторам, снижающим вероятность того, что ответ, найденный в исследовании, может не отражать истинный ответ в популяции. Неправильная рандомизация, например отсутствие сокрытия при распределении в исследуемую группу; отсутствие ослепления исследовательской группы при оценке результатов; большие потери на последующее наблюдение; неспособность проанализировать всех в группе, в которую они были рандомизированы; досрочное прекращение исследования, когда польза кажется слишком большой, чтобы ее игнорировать; или неспособность сообщить обо всех результатах.

2. Несоответствие результатов ряда исследований необходимо объяснить. Были ли вмешательства действительно одинаковыми? Образцы сильно отличались? Несоответствия, которые невозможно объяснить, очень затрудняют оценку истинного эффекта лечения.

           3.  Прямость относится к степени, в которой два вмешательства сравниваются друг с другом в аналогичных группах населения. Косвенные сравнения труднее интерпретировать. Существует два типа косвенности.
                а. Первый включает косвенные сравнения. Например, если два препарата исследуются на предмет исхода, но нет исследований, в которых непосредственно сравниваются препараты, что является косвенным сравнением.
                b. Второй включает различия в популяции, вмешательстве, компараторе и/или исходе.

4. Неточность относится к исследованию, которое может показать статистически значимые эффекты, но размер выборки невелик, а мера пользы неточна, а это означает, что оно имеет широкий доверительный интервал.

5. Также может иметь место предвзятость публикации. Исследователи с большей вероятностью отправят исследования для публикации, когда результаты будут положительными, а журналы с большей вероятностью примут их для публикации. В систематическом обзоре следует приложить усилия для выявления исследований, которые не были опубликованы. Это особенно важный вопрос, когда исследования финансируются промышленностью

ii. Доказательства могут быть обновлены на основании следующих факторов:
            1.Большой размер эффекта: большой эффект с гораздо меньшей вероятностью будет ложным, чем небольшой эффект. Небольшие размеры эффекта гораздо легче могут быть результатом случайности.
            2.    Дозозависимая реакция: существует, когда есть доказательства того, что различия в дозировке приводят к различным эффектам/результатам. Это один из аспектов открытия, которое                     предполагает причинно-следственную связь.
            3.    Все правдоподобные смешения: В обсервационных исследованиях особенно трудно измерить и контролировать все правдоподобные смешения.Когда все неизмеренные                    правдоподобные искажения и погрешности в обсервационном исследовании приведут к недооценке очевидного эффекта лечения, тогда более вероятно, что                                                   . Например, если только более больные пациенты получают экспериментальное вмешательство или                     , но при этом их состояние улучшается, вполне вероятно, что фактический эффект вмешательства или воздействия даже больше, чем предполагают данные.

Создание компетенций в области доказательной практики для практикующих дипломированных медсестер и медсестер продвинутой практики в реальных клинических условиях: навыки для улучшения качества медицинской помощи, надежности, результатов для пациентов и затрат – Мельник – 2014 г. – Мировоззрения в области доказательного ухода за больными

ФОН

Практика, основанная на фактических данных (EBP) — это пожизненный подход к решению проблем при оказании медицинской помощи, который объединяет лучшие доказательства из хорошо спланированных исследований (т.д., внешние доказательства) и интегрирует их с предпочтениями и ценностями пациента, а также с опытом врача, который включает в себя внутренние доказательства, собранные из данных пациента. Когда EBP проводится в контексте заботы и культуры, а также экосистемы или среды, которые поддерживают его, принимаются наилучшие клинические решения, которые приводят к положительным результатам для пациентов (см. Рисунок 1; Melnyk & Fineout-Overholt, 2011).

Слияние науки и искусства: EBP в контексте заботы, а также культура EBP и окружающая среда обеспечивают высочайшее качество медицинского обслуживания и результаты лечения пациентов.Перепечатано из Мельник, Б.М., и Файнаут-Оверхольт, Э. (2011). Доказательная практика в области сестринского дела и здравоохранения. Руководство по передовой практике . Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. Перепечатано с разрешения.

Исследования подтверждают, что EBP способствует оказанию высококачественной медицинской помощи, включая повышение качества и надежности медицинской помощи, улучшение результатов в отношении здоровья и сокращение различий в помощи и затратах (McGinty & Anderson, 2008; Melnyk, Fineout-Overholt, Gallagher-Ford, & Kaplan, 2012; Pravikoff, Pierce, & Tanner, 2005).Несмотря на свои огромные преимущества, EBP не является стандартом лечения, который последовательно практикуется врачами в Соединенных Штатах и во всем мире (Fink, Thompson, & Bonnes, 2005; Melnyk, Grossman, et al., 2012). Между генерацией результатов исследований и их внедрением в реальных клинических условиях для улучшения лечения и результатов по-прежнему существует чрезвычайно большой промежуток времени из-за множества барьеров, включая: (а) неправильное представление клиницистов о том, что это занимает слишком много времени, (б) неадекватные знания и навыки доказательной медицины, (c) академические программы, которые продолжают обучать строгому процессу проведения исследований вместо доказательного подхода к оказанию помощи, (d) организационная культура, которая не поддерживает его, (e) отсутствие доказательной медицины наставников и соответствующих ресурсов, а также (е) сопротивление со стороны коллег, менеджеров или руководителей и врачей (Ely, Osheroff, Chambliss, Ebell, & Rosenbaum, 2005; Estabrooks, O’Leary, Ricker, & Humphrey, 2003; Jennings & Loan, 2001; Мельник, Fineout-Overholt, Feinstein, et al., 2004; Мельник, Финаут-Оверхольт и др., 2012; Титул, 2009).

Семиэтапный процесс доказательной медицины и сопутствующие факторы

Семь шагов доказательной медицины начинаются с воспитания исследовательского духа, культуры доказательной медицины и окружающей среды, поскольку без этих элементов клиницисты не будут регулярно задавать клинические вопросы о своей практике (см. Таблицу 1). После того, как клиницист задает клинический вопрос и ищет наилучшие доказательства, критическая оценка доказательств на предмет достоверности, надежности и применимости к практике необходима для интеграции этих доказательств с опытом врача и предпочтениями пациента, чтобы определить, следует ли изменить текущую практику. .После внесения изменения в практику на основе этого процесса необходимо оценить результаты этого изменения, чтобы определить его влияние. Наконец, распространение информации о процессе и результатах изменения EBP имеет ключевое значение, чтобы другие могли узнать о методах, дающих наилучшие результаты.

Таблица 1. Семь шагов доказательной практики

Шаг 0. Развивайте исследовательский дух вместе с культурой доказательной медицины и окружающей средой

Шаг 1. Задайте вопрос PICO(T)

Этап 2. Поиск лучших доказательств

Шаг 3. Критическая оценка доказательств

Шаг 4. Объедините фактические данные с клиническим опытом и предпочтениями пациентов для принятия наилучшего клинического решения

Шаг 5. Оцените результаты изменения практики EBP

Этап 6: Распространение результатов ( Melnyk & Fineout-Overholt, 2011 )

Систематический семиэтапный процесс EBP обеспечивает платформу для облегчения принятия наилучших клинических решений и обеспечения наилучших результатов для пациентов.Однако последовательная реализация процесса НОП и использование фактических данных практикующими клиницистами представляет собой сложную задачу. К типичным препятствиям на пути к НОП, на которые ссылаются клиницисты, относятся: ограничения по времени, организационная культура и философия «мы всегда делали это именно так», недостаточные знания или образование в области НОП, отсутствие доступа к базам данных, которые позволяют искать наилучшие доказательства, и сопротивление руководства, большая рабочая нагрузка, сопротивление со стороны медсестер и коллег-врачей, неуверенность в том, где искать информацию и как критически оценивать доказательства, и ограниченный доступ к ресурсам, которые облегчают НОП (Gerrish & Clayton, 2004; Melnyk, Fineout-Overholt, et al. др., 2012; Правиков, Пирс и Таннер, 2005 г .; Рестас, 2000 г.; Райкрофт-Мэлоун и др., 2004).

Существуют также факторы, способствующие проведению доказательной медицины, в том числе: вера в ценность доказательной медицины и возможность ее реализации, наставники в области доказательной медицины, которые работают с врачами, оказывающими непосредственную помощь, для внедрения передового опыта, благоприятный контекст или среда и культура доказательной медицины, административная поддержка и помощь. библиотекарями из многопрофильных образовательных программ (Melnyk et al., 2004; Melnyk & Fineout-Overholt, 2011; Melnyk, Fineout-Overholt, & Mays, 2008; Newhouse, Dearholt, Poe, Pugh, & White, 2007; Rycroft-Malone, 2004).Понятие медицинского контекста (т. е. среды или обстановки, в которой люди получают медицинские услуги), в частности организационного контекста, становится все более важным фактором в применении фактических данных по месту оказания медицинской помощи (Эстабрукс, Сквайрс, Каммингс, Бердселл и др.). Нортон, 2009; Райкрофт-Мэлоун, 2004). Стратегии по расширению общесистемного внедрения и устойчивости доказательной помощи должны быть многоплановыми и нацеленными на: (а) расширение знаний и навыков отдельных клиницистов и руководителей здравоохранения в области НОП; (b) культивирование контекста и культуры, которые поддерживают НОП, включая доступность ресурсов и наставников НОП; (c) развитие лидеров здравоохранения, которые могут возглавить команды, создающие захватывающее видение, миссию и стратегические цели для общесистемного внедрения EBP; (d) достаточное количество времени, ресурсов, наставников и инструментов для клиницистов для участия в EBP; (e) четкие ожидания от роли клиницистов и высококвалифицированных медсестер (APN) в реализации и поддержании доказательной помощи; f) характеристики координатора и подход; и (f) система признания или вознаграждения тех, кто полностью вовлечен в работу (Dogherty, Harrison, Graham, Vandyk, & Keeping-Burke, 2013; Melnyk, 2007; Melnyk, Fineout-Overholt, et al., 2012).

Компетенции медсестер

Несмотря на то, что системы здравоохранения во всем мире ожидают, что медсестры будут участвовать в EBP, существует большая неопределенность в отношении того, что именно охватывает этот уровень участия. Отсутствие ясности в отношении ожиданий в области EBP и конкретных компетенций в области EBP, которым должны соответствовать медсестры и APN, практикующие в реальных медицинских учреждениях, мешает учреждениям получать высококачественную и недорогую медицинскую помощь, основанную на фактических данных.Развитие компетенций в области доказательной медицины должно быть согласовано с процессом доказательной медицины при постоянной оценке на протяжении всей практики медсестер, включая технические навыки поиска и оценки литературы, клиническое мышление, поскольку при принятии решений учитываются предпочтения пациента и семьи, навыки решения проблем. в предоставлении рекомендаций по изменению практики и способности адаптироваться к изменяющимся условиям (Burns, 2009).

Компетентность определяется как способность делать что-то хорошо; качество или состояние компетентности (словарь Merriam Webster, 2012).Компетенции — это механизм, который поддерживает медицинских работников в обеспечении качественной и безопасной помощи. Концепция сестринской компетентности «попытка охватить множество личных характеристик или атрибутов, которые лежат в основе компетентной работы профессионального человека». Компетенции представляют собой целостные сущности, которые реализуются в клиническом контексте и состоят из множества атрибутов, включая знания, психомоторные навыки и аффективные навыки. Данн и его коллеги утверждают, что компетентность — это не «навыки или задачи, которые необходимо выполнить, а характеристики, необходимые для того, чтобы эффективно действовать в сестринском учреждении.Хотя конкретная компетенция «не может существовать без научных знаний, клинических навыков и гуманистических ценностей» (Данн и др., 2000, стр. 341), фактическая компетенция выходит за рамки каждого из отдельных компонентов. Измерение компетенций медсестер, связанных с различными видами деятельности по уходу за пациентами, является стандартной постоянной деятельностью во множестве организаций здравоохранения по всему миру, однако компетенции, связанные с критической проблемой того, как практикующие медсестры подходят к принятию решений (например, является ли на основе против.основанный на традициях) ограничен и требует дальнейшего изучения.

Недавно была проведена работа по установлению общих компетенций в области сестринского дела в рамках проекта «Обучение медсестер качеству и безопасности» (QSEN), который представляет собой глобальную инициативу в области сестринского дела, целью которой было развитие компетенций, которые «подготовили бы будущих медсестер, обладающих знаниями, навыками и и отношения (KSA), необходимые для постоянного улучшения качества и безопасности систем здравоохранения, в которых они работают» (QSEN, 2013).В рамках этого проекта были разработаны рекомендации по компетенциям, которые касаются следующих практических областей:

Уход, ориентированный на пациента
Работа в команде и сотрудничество
Доказательная практика
Повышение качества
Безопасность
Информатика

Дальнейшую работу по развитию компетенций возглавила Ассоциация медсестер интенсивной терапии, которая разработала модель синергии.Целью модели было помочь практикующим медсестрам в принятии решений. Примером модели в действии может быть использование модели дежурными медсестрами в их решениях о подборе пациентов и медсестер для достижения наилучших результатов процессов доказательной помощи, обнародованных Американской ассоциацией медсестер интенсивной терапии (2013). Кринг (2008) писал о том, как клинические медсестры, обладающие компетенцией в области доказательной медицины, могут использовать свою уникальную роль опытных практиков, исследователей, консультантов, преподавателей и лидеров для продвижения и поддержки доказательной медицины в своих организациях.

Кроме того, были разработаны компетенции, связанные с академической средой. Национальная лига медсестер (NLN) разработала компетенции для уровней программы в рамках обучения медсестер. Определения, руководства по разработке учебных программ и критерии для использования при разработке программ сертификации и непрерывного образования находятся в центре внимания преподавателей и администраторов в академических учреждениях (NLN, 2013).

Стивенс и его коллеги определили основные компетенции для EBP, которые должны быть включены в программы обучения медсестер, чтобы служить полезным руководством для преподавателей при обучении и подготовке студентов к EBP и «обеспечить основу для профессиональных компетенций в клинической практике» (Stevens, 2009, p. .8). Однако, насколько нам известно, никогда не существовало систематического научно-исследовательского процесса, используемого для развития современных компетенций EBP для практикующих зарегистрированных профессиональных медсестер и APN, которые оказывают помощь в реальных клинических условиях, определяемых руководителями и наставниками, ответственными за содействие и поддержку доказательств. на основе ухода в современных системах здравоохранения.

ЦЕЛЬ

Целью этого исследования было разработать четкий набор компетенций как для практикующих дипломированных медсестер, так и для APN в клинических условиях.Эти компетенции могут быть использованы учреждениями здравоохранения в их стремлении создать высокоэффективные системы, которые последовательно реализуют и поддерживают доказательную помощь.

МЕТОДОЛОГИЯ

На первом этапе формулирования компетенций участвовали семь национальных экспертов как из клинических, так и из академических учреждений США, которые были выбраны и приглашены для участия в разработке компетенций EBP посредством процесса достижения консенсуса. Эти эксперты были выбраны потому, что они были признанными национальными экспертами в области НОП, оказали влияние на эту область или широко публиковались в этой области.В процессе достижения консенсуса экспертная группа по доказательной медицине подготовила два списка основных компетенций в области доказательной медицины: один для практикующих дипломированных медицинских сестер, а другой для лиц с ограниченными возможностями здоровья. Для дипломированных медсестер эксперты определили 12 основных компетенций EBP. Для APN было 11 дополнительных основных компетенций EBP (всего 23).

Следующим шагом в развитии компетенций стало использование метода опроса Delphi, который направлен на получение консенсуса относительно мнений экспертов посредством серии структурированных раундов.Метод Дельфи представляет собой итеративный многоэтапный процесс, предназначенный для преобразования мнения в групповой консенсус. В исследованиях, использующих метод Дельфи, участвуют люди, обладающие знаниями по изучаемой теме, которые идентифицируются как «эксперты», отобранные с целью применения своих знаний к конкретному вопросу или проблеме. В литературе отражено, что в исследовании Delphi необходимо использовать достаточное количество раундов, чтобы найти баланс между получением значимых результатов без утомления образца.Рекомендации по методу Дельфи предполагают, что для достижения этого баланса предпочтительнее два или три раунда (Hasson, Keeney, & McKenna, 2000).

Критерии включения

Экспертами-участниками этого исследования компетенций EBP, проведенного Delphi, были люди, прошедшие интенсивный курс или программу повышения квалификации по EBP в академическом учреждении первого автора в течение последних 7 лет и назвавшие себя наставниками EBP.Наставниками EBP были медсестры с глубокими знаниями и навыками EBP, а также навыками изменения организационного и индивидуального поведения, которые работают непосредственно с клиницистами, чтобы способствовать быстрому внедрению результатов исследований в системы здравоохранения для улучшения качества медицинской помощи и результатов лечения пациентов. Наставники EBP помогают другим последовательно внедрять основанную на фактических данных помощь, обучая и моделируя использование фактических данных при принятии решений и продвижении передовой практики (Melnyk, 2007).

Важным элементом дизайна исследования Delphi является то, что исследователи должны определить определение консенсуса в отношении результатов исследования до этапа сбора данных (Williams & Webb, 1994).Хотя не существует универсального стандарта относительно доли согласия участников, равного консенсусу, рекомендации варьируются от 51% до 80% согласия по пунктам опроса (Green, Jones, Hughes, & Williams, 2002; Sumsion, 1998). Анализ данных включает в себя управление как качественной, так и количественной информацией, полученной в ходе опроса. Качественные данные из первого раунда объединяют похожие элементы в попытке создать универсальное описание. Последующие раунды включают количественные данные, собранные для выяснения коллективного мнения, и сообщаются с использованием описательной и логической статистики.

В рамках подготовки к опросу менторов EBP в Соединенных Штатах, проведенному Delphi, исследование было представлено в институциональный контрольный совет первого автора и получило статус исключения. Перед распространением опроса в электронном виде среди наставников EBP для ознакомления исследовательская группа определила параметры консенсуса. Наставников EBP попросили оценить каждую компетенцию на предмет: (а) ясности письменного качества компетенции и (б) того, насколько важна эта компетенция для практикующих медсестер и APN.Критерий согласия заключался в том, что 70% респондентов-наставников EBP оценили компетенцию EBP (например, «Вопросы в клинической практике с целью улучшения качества помощи»; «Поиск внешних доказательств для ответов на конкретные клинические вопросы») между 4,5 и 5 по пятибалльной шкале Лайкерта, которая варьировалась от 1 совсем не до 5 очень даже . Исследовательская группа также решила, что компетенции, которые наставники EBP определили как нечетко сформулированные, будут переформулированы с учетом их отзывов и представлены участникам второго раунда опроса Delphi.Основные компетенции EBP были разосланы по электронной почте наставникам EBP для обзора, оценки и отзывов в июле 2012 года.

С каждым участником-наставником EBP связались по электронной почте и пригласили принять участие в анонимном опросе Delphi. Вводная информация об исследовании и его параметрах была включена во вступительное электронное письмо вместе с запланированным графиком исследования. Опрос состоял из трех разделов: (а) демографические данные, (б) рейтинг основных компетенций в области доказательной медицины для практикующих дипломированных медсестер и (в) рейтинг основных компетенций в области доказательной медицины для практикующих медицинских сестер.Опрос был открыт в течение 2 недель с даты первого контакта. Электронное письмо с напоминанием было отправлено через 1 неделю после первого контакта, а второе напоминание было отправлено за день до закрытия опроса. Согласие было получено в силу того, что участник заполнил анкету.

Наставников EBP попросили ответить на два вопроса о каждой из компетенций EBP в опросе, используя пятибалльную шкалу Лайкерта, где 1 = Совсем нет , 2 = Немного , 3 = Немного , 4 = Средне так и 5 = Очень близко .Первый вопрос был связан с тем, насколько важной была компетенция для медсестер и APN, и был сформулирован так: «В какой степени, по вашему мнению, вышеуказанная компетенция EBP необходима для практикующих дипломированных профессиональных медсестер». Второй вопрос был сосредоточен на ясности компетенции и был сформулирован так: «Ясно ли написано заявление о компетенции?» Если участники отвечали «нет» в ответ на вопрос, ясно ли написано утверждение, их спрашивали, как бы они переписали его. Только наставники EBP, которые называли себя APN, имели право оценивать компетенции APN.

ВЫВОДЫ

Из 315 наставников EBP, с которыми первоначально связались для участия в опросе, 80 ответили, что означает 25% ответов. Собранные демографические данные показали, что все 80 участников были женщинами со средним возрастом 52 года и средним клиническим стажем 26 лет. Пятьдесят из 80 респондентов назвали себя APN, а среднее количество лет в качестве наставника EBP было указано как 3 (см. Таблицу 2). Большинство участников имели степень магистра или высшее образование и в настоящее время выполняют роль наставника EBP.Участники сообщили, что занимали как клинические, так и академические должности (см. Таблицу 3). Относительно равномерно распределились участники, работавшие в учреждениях «Магнит» ( n = 36; 45%) и не-Магнит ( n = 44; 55%). В выборке представлены различные основные рабочие настройки (см. Таблицу 4).

Таблица 2. Характеристики участника ( N = 80)

	Среднее	Медиана	Максимум	мин.
Возраст	52	54	70	25
Годы активной клинической практики	26	29	43	1
Годы работы медсестрой передовой практики	9	5	40	0
Количество лет в качестве наставника EBP	3	3	15	0

Таблица 3.Раса, этническая принадлежность, образование и роль ( N = 80)

		п
Гонка	Белый	75
	Черный или афроамериканец	2
	Коренной житель Гавайских островов или других островов Тихого океана	1
	Азии	2
Этническая принадлежность	Не латиноамериканец или латиноамериканец	79
	Латиноамериканец или латиноамериканец	1
Образование	Бакалавриат	9
	Магистр	48
	Кандидат наук	18
	ДНП	4
	Другое	1
Текущая позиция	Штатная медсестра	5
	Практикующая медсестра	2
	Клиническая медсестра-специалист	12
	Старшая клиническая медсестра	0
	Медсестра-инструктор	18
	Медсестра-менеджер/администратор	8
	Академический факультет	10
	Академическая администрация	3
	Другое	22
В настоящее время работает наставником EBP	Да	63
	№	17

Таблица 4.Организация ( N = 80)

		п
Тип первичной настройки	Общественная больница	21
	Академический медицинский центр	33
	Академическое учреждение	21
	Практика первичной медико-санитарной помощи	1
	Медицинское учреждение сообщества	0
	Другое	4
Работа в специализированном учреждении Магнит	Да	36
	№	44

В разделе рейтинга компетенций 1-го раунда опроса все компетенции практикующих дипломированных медсестер и APN достигли консенсуса в качестве основных компетенций на основе заданных критериев.Тем не менее, в части ясности раздела рейтинга участники предоставили отзывы относительно уточнения формулировок четырех компетенций. Каждая из этих четырех компетенций была переформулирована и включена во второй раунд исследования Delphi. Ни одна из компетенций не была исключена (см. Таблицы 5 и 6).

Таблица 5. Круг 1 Зарегистрированная медсестра (RN) Компетенции ( N = 80)

	Консенсус	Перефразировать	Революция
Компетенция	Среднее значение ± SD	(Да–Нет)	(Да–Нет)
1	4.9 ± 0,3	№	№
2	4,7 ± 0,5	№	№
3	4.7 ± 0,5	Да	Да
4	4,8 ± 0,4	№	№
5	4.6 ± 0,5	Да	Да
6	4,6 ± 0,5	Да*	Да*
7	4.7 ± 0,5	№	№
8	4,7 ± 0,5	№	№
9	4.8 ± 0,4	№	№
10	4,7 ± 0,4	№	№
11	4.7 ± 0,5	№	№
12	4,8 ± 0,4	№	№

Примечание

*Компетенция 6 была разделена на два отдельных описания компетенций на основе отзывов о первом раунде.

Таблица 6. Раунд 1 Компетенции APN ( N = 50)

	Консенсус	Перефразировать	Революция
Компетенция	Среднее значение ± SD	(Да–Нет)	(Да–Нет)
1	4.8 ± 0,4	№	№
2	4,9 ± 0,3	№	№
3	4.9 ± 0,3	№	№
4	4,9 ± 0,3	№	№
5	4.9 ± 0,2	№	№
6	5,0 ± 0,2	№	№
7	4.9 ± 0,3	№	№
8	4,9 ± 0,3	№	№
9	4.9 ± 0,3	№	№
10	4,9 ± 0,2	№	№
11	5.0 ± 0,2	№	№

На основе отзывов, полученных от участников раунда 1 относительно ясности компетенций, был реализован следующий процесс. В единственном случае, когда обратная связь по ясности была связана просто с согласованностью терминологии, компетенция была изменена, чтобы включить обратную связь, и была включена во второй раунд, чтобы рецензенты могли убедиться, что их обратная связь была интегрирована.Однако их не попросили переголосовать по компетенции. В тех случаях, когда четкая обратная связь была связана с описанным действием (например, «Формулирует вопрос PICOT» или «Участвует в формулировании вопроса PICOT»), компетенции были изменены и включены во второй раунд, чтобы рецензенты могли видеть, что их отзывы были интегрированы. и их попросили повторно проголосовать за то, считается ли пересмотренная компетенция важной компетенцией EBP. Только зарегистрированные компетенции медсестер получили отзыв, требующий повторного голосования.Все компетенции APN достигли консенсуса, и потребовались лишь незначительные разъяснения в терминологии.

Три зарегистрированные компетенции медсестры требуют перезаписи и пересмотра. Две компетенции (№3, №5) требовали переформулировки, а одна компетенция (№6) требовала разделения на две отдельные компетенции. Компетенция 3, , формулирует целевые клинические вопросы в формате PICOT (т. е. популяция пациентов; вмешательство или область интересов; сравнительное вмешательство или группа; исход; время) . *PICOT = популяция пациентов; вмешательство или область интересов; сравнительное вмешательство или группа; результат; время).Компетенция 5, , проводит быструю критическую оценку предварительно оцененных доказательств и руководств по клинической практике для определения их применимости к клинической практике , была изменена следующим образом: участвует в критической оценке предварительно оцененных доказательств (таких как руководства по клинической практике, основанные на доказательствах политики и процедуры, и синтез доказательств).

Ответы и отзывы наставника EBP привели к увеличению количества заявлений о компетенции, когда компетенция 6 была разделена на два отдельных заявления о компетенции.Дополнительное заявление о компетенции было создано на основе обратной связи, связанной с ясностью компетенции, которая отражала более одной идеи или действия в одном заявлении о компетенции. Компетенция 6, , участие в критической оценке (т. е. быстрая критическая оценка, оценка и обобщение опубликованных исследований) для определения силы и ценности доказательств, а также их применимости в клинической практике , была переформулирована как новая компетенция 6, . участвует в критической оценке опубликованных научных исследований для определения их силы и применимости в клинической практике , а новая компетенция 7, участвует в оценке и синтезе совокупности доказательств, собранных для определения их силы и применимости в клинической практике .

Этот процесс представил пересмотренный набор компетенций EBP, который включал 13 компетенций для зарегистрированных медсестер и дополнительные 11 компетенций EBP (всего 24) для APN (см. Таблицу 7).

Таблица 7. Компетенции EBP

Компетенции, основанные на фактических данных, для практикующих дипломированных профессиональных медсестер
1. Вопросы клинической практики с целью улучшения качества медицинской помощи.
2. Описывает клинические проблемы с использованием внутренних данных* (внутренние данные* = данные, полученные внутри клинического учреждения, такие как данные оценки пациентов, управление исходами и данные по улучшению качества)
3. Участвует в формулировании клинических вопросов в формате PICOT. (PICOT = популяция пациентов; вмешательство или область интересов; сравнительное вмешательство или группа; результат; время).
4. Поиск внешних доказательств* для ответов на конкретные клинические вопросы. (внешние доказательства* = доказательства, полученные в результате исследований)
5. Участвует в критической оценке предварительно оцененных доказательств (таких как руководства по клинической практике, политика и процедуры, основанные на доказательствах, и обобщение доказательств).
6. Участвует в критической оценке опубликованных исследований для определения их силы и применимости в клинической практике.
7. Участвует в оценке и обобщении совокупности доказательств, собранных для определения их силы и применимости в клинической практике.
8. Систематически собирает практические данные (например, данные об отдельных пациентах, данные об улучшении качества) в качестве внутренних данных для принятия клинических решений при оказании помощи отдельным лицам, группам и популяциям.
9.Объединяет данные, собранные из внешних и внутренних источников, для планирования изменений практики, основанной на фактических данных.
10. Внедряет изменения в практику на основе фактических данных, клинического опыта и предпочтений пациентов для улучшения процессов лечения и результатов лечения пациентов.
11. Оценивает результаты основанных на фактических данных решений и изменений в практике для отдельных лиц, групп и групп населения для определения передового опыта.
12. Распространяет передовой опыт, подтвержденный фактическими данными, для улучшения качества медицинской помощи и результатов лечения пациентов.
13. Участвует в стратегиях по поддержанию культуры практики, основанной на фактических данных.
Компетенции, основанные на фактических данных, для практикующих медсестер продвинутой практики Все компетенции практикующих зарегистрированных профессиональных медсестер плюс:
14.Систематически проводит исчерпывающий поиск внешних данных* для ответа на клинические вопросы. (внешние доказательства*: доказательства, полученные в результате исследований)
15. Критически оценивает соответствующие предварительно оцененные данные (например, клинические рекомендации, резюме, синопсисы, синтез соответствующих внешних данных) и первичные исследования, включая оценку и обобщение.
16. Объединяет совокупность внешних данных из сестринского дела и смежных областей с внутренними данными* при принятии решений об уходе за пациентами.(внутренние доказательства* = доказательства, полученные внутри клинических условий, такие как данные оценки пациентов, управление исходами и данные по улучшению качества)
17. Руководит междисциплинарными группами по применению синтезированных данных для принятия клинических решений и изменения практики для улучшения здоровья отдельных лиц, групп и населения.
18. Генерирует внутренние доказательства посредством управления результатами и проектов внедрения EBP с целью интеграции передового опыта.
19. Измеряет процессы и результаты клинических решений, основанных на доказательствах.
20. Формулирует политики и процедуры, основанные на фактических данных.
21. Участвует в сборе внешних доказательств вместе с другими медицинскими работниками.
22. Наставляет других в принятии основанных на фактических данных решений и процессе EBP.
23. Реализует стратегии для поддержания культуры EBP.
24. Сообщает наилучшие фактические данные отдельным лицам, группам, коллегам и политикам.

Авторское право : Мельник, Галлахер-Форд и Файнаут-Оверхольт (2013).

В октябре 2012 года был проведен второй раунд исследования Delphi.Пересмотренный набор компетенций EBP был разослан по электронной почте наставникам EBP, ответившим на первый раунд исследования в октябре 2012 года. пересмотренных компетенций и попросили их оценить три пересмотренных и два новых (разделенных) заявления о компетенциях EBP, используя ту же пятибалльную рейтинговую шкалу Лайкерта, которая использовалась в раунде 1. Пятьдесят девять из 80 первоначальных наставников EBP ответили на второй раунд исследование (74%) к сроку ответа.Во 2-м раунде исследования каждая из 13 зарегистрированных компетенций медсестры достигла консенсуса (на основе заданных критериев) в качестве важной компетенции EBP (см. Таблицу 8). На протяжении всего процесса ни один из наставников EBP не сформулировал дополнительных компетенций, что указывает на высокий уровень консенсуса относительно полноты списка компетенций EBP, определенных в исследовании. Окончательный список компетенций EBP, составленный на основе консенсуса, включен в Таблицу 7.

Таблица 8. Компетенции дипломированной медсестры (RN) раунда 2 ( N = 59)

Компетенция	Согласованное среднее значение ± SD	Достигнут консенсус (да–нет)
3	4.6 ± 0,5	Да
5	4,6 ± 0,5	Да
6	4,6 ± 0,5	Да
7	4.5 ± 0,5	Да

ОБСУЖДЕНИЕ

Компетенции

— это механизм, который поддерживает медицинских работников в предоставлении высококачественной и безопасной помощи (Dunn et al., 2000). Вопрос компетентности медсестер в реализации EBP важен для отдельных медсестер, APN, преподавателей медсестер, руководителей медсестер и организаций здравоохранения.Независимо от системы, культура и контекст или среда, в которой работают медсестры, влияют на успех участия и устойчивость EBP. Поэтому руководителям и руководителям медицинских сестер крайне важно инвестировать в создание культуры и среды для поддержки доказательной медицины (Melnyk, Fineout-Overholt, et al., 2012). Одним из действий, направленных на вложение средств в культуру доказательной медицины, является предоставление механизма ясности в ожиданиях в отношении доказательной помощи. Развитие компетенций, основанных на фактических данных, обеспечивает ключевой механизм участия в НОП и предоставлении высококачественной медицинской помощи.В процессе опроса Delphi эксперты по EBP, работающие в различных условиях, разработали компетенции EBP для зарегистрированных профессиональных медсестер и APN, практикующих в реальных медицинских учреждениях. Эти компетенции EBP могут использоваться системами здравоохранения для краткого определения ожиданий в отношении уровня эффективности, связанной с EBP, зарегистрированными профессиональными медсестрами и APN.

Можно использовать несколько стратегий для включения компетенций в системы здравоохранения, чтобы улучшить качество, надежность и результаты лечения пациентов, а также уменьшить различия в уходе и затратах.Эти стратегии варьируются от реализации компетенций, разработанных AACN, NLN, QSEN и Институтом медицины (IOM) с организационной точки зрения, до действий и решений, принимаемых медсестрами на местах (AACN, 2013; NLN, 2013; IOM, 2003). ). Кроме того, могут быть разработаны стратегии для интеграции научно обоснованных специальных компетенций EBP, разработанных в ходе этого исследования. Компетенции EBP можно использовать в качестве инструментов для руководства развитием отдельных лиц и организаций. Стратегии интеграции компетенций требуют как организационных, так и индивидуальных действий (см. Таблицу 9).

Таблица 9. Стратегии интеграции компетенций EBP..

Категория	Организационные стратегии	Индивидуальные стратегии
Продвижение культуры и контекста или среды, которые поддерживают EBP	• Оценить готовность организации и сотрудников к внедрению компетенций EBP до внедрения, чтобы способствовать разработке эффективного стратегического плана их интеграции.	• Станьте клиницистом, основанным на фактических данных, внедрив знания в области доказательной медицины в повседневную практику, чтобы обеспечить наилучший уход за пациентами и их семьями.
	• Включить формулировку компетенций EBP в заявления о миссии и видении сестринского дела, а также в уставы совета по совместному управлению.	• Будьте образцом для подражания для других, принимая решения на основе доказательств каждый день.
	• Обеспечьте системы и ресурсы, которые поддерживают интеграцию и использование компетенций EBP, такие как критическая масса наставников EBP, доступ к библиотечным услугам, включая специального библиотекаря, и наличие подготовленной медсестры с докторской степенью.
	• Включите компетенции EBP в ролевые ожидания руководителей медсестер, чтобы поддержать внедрение EBP во всех аспектах ухода.
	• Обеспечить образовательные программы и программы развития навыков, чтобы помочь клиницистам достичь компетенций EBP.
	• Поддерживать развитие наставников EBP, которые соответствуют или превосходят компетенции EBP, для поддержки практикующих медсестер и APN в проектах EBP.
Установите требования к эффективности EBP для всех старших медсестер и врачей:	• Включить вопросы, связанные с компетентностью EBP, в процессы собеседования	• Ожидайте от других принятия решений, основанных на фактических данных, для создания рабочей среды, обеспечивающей наилучший уход.
	• Разработка программ адаптации/ориентации, специально соответствующих компетенциям EBP
	• Переписать должностные инструкции, включив в них компетенции EBP
Поддерживать деятельность и культуру EBP	• Включить компетенции EBP в программы аттестации и клинической лестницы	• Станьте наставником EBP и помогайте другим развивать и интегрировать компетенции EBP в свою повседневную практику.
	• Внедрение компетенций EBP в практические процессы разработки политик и руководств

СВЯЗЬ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ С ДЕЙСТВИЯМИ

Практика. Включение компетенций EBP в ожидания и операции системы здравоохранения может способствовать повышению качества, надежности и согласованности медицинских услуг, а также снижению затрат.Системы поддержки в медицинских учреждениях, включая образовательные программы и программы повышения квалификации, а также наличие наставников по НПП, должны быть обеспечены, чтобы помочь практикующим медсестрам и APN в достижении компетенций НОП.
Необходимы исследования для разработки действенных и надежных инструментов для оценки этих компетенций. Хотя инструмент Фресно был разработан как действенный и надежный инструмент для оценки компетентности в области доказательной медицины в медицине (Ramos, Schafer, & Tracz, 2003), он не тестировался на медсестрах или смежных медицинских работниках.Будущие исследования также должны определить взаимосвязь между реализацией этих компетенций EBP с исходами как для клинициста, так и для пациента.
. Организации, которые устанавливают стандарты для практики, должны принять и одобрить компетенции EBP как инструмент для создания и поддержания приобретения знаний EBP, развития навыков EBP и внедрения положительного отношения к EBP для продвижения передового опыта.
Менеджмент: Руководители медсестер должны интегрировать компетенции EBP в несколько процессов, которые влияют на медсестер на протяжении всей их клинической жизни, включая; вопросы на собеседовании, адаптация / ориентация, должностные инструкции, служебная аттестация и программы продвижения по клинической лестнице.
Образование. Компетенции в области доказательной медицины должны быть интегрированы как в академические, так и в клинические программы обучения, чтобы установить и постоянно закреплять доказательную доказательную базу как основу практики.

ОГРАНИЧЕНИЯ

Основное ограничение этого исследования заключается в том, что в нем использовалась удобная выборка медсестер, которые посещали семинар по погружению в доминирование в учреждении первого автора, что могло повлиять на результаты исследования.Кроме того, некоторые из респондентов в настоящее время не участвуют в роли наставника в рамках доказательной медицины в условиях практики. Несмотря на эти ограничения, использование экспертной группы лидеров EBP для первоначального составления компетенций наряду с методом опроса Delphi с людьми, имевшими опыт наставничества в области EBP в реальных условиях практики, были сильными сторонами в разработке этого набора современных компетенций EBP для практики. и APN.

ОБЗОР

Процесс национального консенсуса и исследование Delphi были проведены для определения современных компетенций EBP для практикующих дипломированных медсестер и APN.Включение этих компетенций EBP в системы здравоохранения должно привести к более высокому качеству помощи, большей надежности, улучшению результатов лечения пациентов и снижению затрат.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы хотели бы поблагодарить следующую национальную группу экспертов, которая участвовала в первом этапе достижения консенсуса в развитии этих компетенций EBP: д-р Карен Балакас, д-р Эллен Файнаут-Оверхольт, д-р Анна Гавлински, д-р.