• по инициативе работника;
• по инициативе администрации.

Какая ответственность работодателя в случае непроведения медицинского осмотра работника?

В статье 219 ТК РФ говорится, что работник имеет право пройти медицинское обследование внеочередного характера по медицинским показаниям. За ним сохраняются должность и средний заработок, расходы берет на себя предприятие (ст. 212, 213 ТК РФ). В то же время статья 214 ТК говорит о праве администрации потребовать прохождения дополнительного осмотра у врачей в особых случаях.

Порядок проведения медосмотров для работников установлен Приказом 302н от 12/04/11 г. Минзравсоцразвития. Несмотря на то что в наименовании документа фигурируют только обязательные предварительные и периодические осмотры, Роструд рекомендует руководствоваться им и при проведении медосмотра внеочередного.

Важно! Правила прохождения внеочередных медицинских осмотров обязательно должны быть прописаны в ЛНА.

Внеочередные осмотры, как и плановые, проводятся в медучреждении, на основании договора с предприятием.

Каков порядок проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних?

По инициативе работника

Чаще всего необходимость врачебного осмотра вне графика выявляется по результатам предыдущего периодического мед. обследования, при получении работником соответствующих рекомендаций специалистов. По требованию работника администрация обязана предоставить ему время на прохождение врачей и оплатить их услуги.

По мнению специалистов Роструда, под медицинскими рекомендациями, упомянутыми в ст. 219 ТК РФ, следует понимать изложенные в специально оформленном акте сведения, по результатам периодического осмотра (п. 43 пр. 302н).

Это могут быть пофамильные списки работников, у которых выявлен предварительный диагноз профессионального заболевания, перечень выявленных хронических заболеваний, рекомендации медучреждения работодателю по проведению профилактических, оздоровительных мероприятий в рабочем коллективе, иные сведения, свидетельствующие о необходимости медосмотра. Такая точка зрения, в частности, изложена на официальном сайте Роструда республики Коми.

Вместе с тем из текста ст. 219 следует, что необходимость медосмотра может выявиться и в ходе обращения граждан за медицинской помощью частным порядком, при необходимости получить больничный лист.

Для прохождения медосмотра внеочередного характера сотрудник должен написать заявление. Если медицинские показания действительно имеют место и зафиксированы в документах медучреждения, отказ администрации будет нарушением закона.

По инициативе работодателя

Статья 212 ТК РФ декларирует обязанность администрации в рамках соблюдения трудового и иного законодательства организовывать за свой счет внеочередные медосмотры. Работник, согласно ст. 214 ТК РФ, не вправе игнорировать направление администрации на такой медосмотр.

Ситуации, при которых ответственность за осуществление внеочередных комплексных мед. обследований ложится исключительно на работодателя, разнообразны:

1. Эпидемия в регионе. Как правило, работодателям поступают распоряжения региональных властей о внеплановом осмотре, в рамках соблюдения мер по охране труда.
2. Жалобы третьих лиц. Обычно это клиенты или коллеги сотрудника, имеющие претензии к качеству его работы. Ухудшение трудоспособности может быть связано с необходимостью внепланово проверить его здоровье.
3. Распоряжения компетентных органов (СЭС, Роструда) в отношении конкретного работника.
4. Аварии на предприятии, несчастные случаи, происшествия, могущие повлечь ухудшение здоровья коллектива или его части.
5. Изменение технологий производства, условий труда, установление таких изменений по результатам проверок компетентных органов, экспертов. Здесь играет роль изменение класса условий труда на отдельных рабочих местах и возможность работы сотрудников в соответствии с ними.

Унифицированной формы направления на внеочередной медосмотр нет. Она должна быть закреплена в ЛНА. Все направления фиксируются в журнале выдачи направлений, который ведется на предприятии.

Кратко

1. Внеплановые медицинские осмотры могут проводиться по инициативе работников или администрации. ТК РФ при наличии достаточных оснований устанавливает обязательность прохождения внеплановых врачебных комиссий для работников и запрещает работодателям препятствовать их прохождению.
2. Работник может инициировать процедуру на основании медицинских рекомендаций, работодатель – по ряду причин, среди которых распоряжение региональных властей, контролирующих органов, ЧП на предприятии, изменения условий труда, жалобы на работника третьих лиц.

Когда проводятся внеочередные медосмотры работников | Trudohrana.ru

Внеочередной медосмотр проводят по направлению нанимателя либо по желанию самого работника. В статье – о правилах его проведения и о том, как правильно оформить документы.

Внеочередной медицинский осмотр по инициативе работодателя

Согласно 214 статье Трудового кодекса, персонал обязан проходить медицинские осмотры. Они могут осуществляться по графику, но в некоторых случаях освидетельствования бывают внеплановыми. Уклоняться от них работники не имеют права.

Порядок прохождения медосмотров установлен в приказе Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н.

Как сократить расходы и извлечь пользу из нового порядка медосмотров

В каких случаях проводятся внеочередные медицинские осмотры работников

Трудовое право не дает четкого перечня ситуаций, в которых работодатель может инициировать внеплановый медосмотр. На практике чаще всего это происходит, если:

1. В городе (регионе) зарегистрировано ухудшение санитарно-эпидемиологических показателей. При этом предписание может исходить как от самого нанимателя, так и поступить из соответствующих инстанций. Например, если зафиксирована вспышка инфекционного заболевания.

2. На работника поступили жалобы от третьих лиц (чаще всего клиентов) или коллег.

3. Возникло подозрение, что работник испытывает недомогание и скрывает это от начальства. Принять решение о необходимости медосмотра должен компетентный специалист. Можно сообщить в учреждение, которое проводит плановые медосмотры, например, написать письмо главному врачу.

4. В организации произошло чрезвычайное происшествие, последствия которого могут сказаться на здоровье персонала.

5.На предприятии изменились условия труда

6.Получено указание от ГИТ или СЭС.

Во всех этих случаях работодатель имеет право направить работников (всех или часть) на внеочередной медицинский осмотр. А если поводом стало распоряжение от контролирующих органов, то это уже обязанность.

Читать дальше…

Хотите первыми знать самые важные изменения в сфере охраны труда?

Ставьте палец вверх и подписывайтесь на наш канал “Trudohrana. ru”

Приказ о направлении на внеочередной медосмотр по медицинским показаниям

П Р И К А З Ы В А Ю :

Направить на внеочередной медицинский осмотр в

 .

 в срок до  пройти медицинский осмотр – явиться к указанному в п. 1 приказа месту проведения медицинского осмотра, при себе иметь направление на медицинский осмотр, паспорт или иной документ, удостоверяющий личность.

 о результатах прохождения медицинского осмотра доложить  не позднее .

  выдать направление на медицинский осмотр, разъяснить , что медицинский осмотр проводится за счет работодателя с сохранением за ним места работы (должности) и среднего заработка на время его прохождения, прохождение медицинского осмотра (обследования) является для него обязательным (ст. 214 Трудового кодекса Российской Федерации) и неявка для прохождения медицинского осмотра является поводом для отстранения от работы, в период которого заработная плата не начисляется и не выплачивается. Неисполнение настоящего приказа без уважительной причины образует состав дисциплинарного нарушения.

  не допускать к работе  не прошедшего медицинский осмотр  либо получившего по результатам осмотра противопоказания к работе.

Ознакомить под роспись с данным приказом .

Контроль за исполнением приказа возложить на  .

С приказом ознакомлен(ы):

Статья 213 [ТК РФ] – последняя редакция

Статья 213. Медицинские осмотры некоторых категорий работников

Работники, занятые на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), а также на работах, связанных с движением транспорта, проходят обязательные предварительные (при поступлении на работу) и периодические (для лиц в возрасте до 21 года – ежегодные) медицинские осмотры для определения пригодности этих работников для выполнения поручаемой работы и предупреждения профессиональных заболеваний.

Работники организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений, а также некоторых других работодателей проходят указанные медицинские осмотры в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний.

Настоящим Кодексом, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации для отдельных категорий работников могут устанавливаться обязательные медицинские осмотры в начале рабочего дня (смены), а также в течение и (или) в конце рабочего дня (смены). Время прохождения указанных медицинских осмотров включается в рабочее время.

Вредные и (или) опасные производственные факторы и работы, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры, порядок проведения таких осмотров определяются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

В случае необходимости по решению органов местного самоуправления у отдельных работодателей могут вводиться дополнительные условия и показания к проведению обязательных медицинских осмотров.

Федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации для отдельных категорий работников медицинскими осмотрами может предусматриваться проведение химико-токсикологических исследований наличия в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов.

Работники, осуществляющие отдельные виды деятельности, в том числе связанной с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающие в условиях повышенной опасности, проходят обязательное психиатрическое освидетельствование не реже одного раза в пять лет в порядке, устанавливаемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.

Предусмотренные настоящей статьей медицинские осмотры и психиатрические освидетельствования осуществляются за счет средств работодателя.

Республика Адыгея – С 1 апреля 2021 года медицинские осмотры работников будут проводиться по новому Порядку

02.02.2021

С 1 апреля вступит в силу Приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н “Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры”, а также приказ Минтруда России и Минздрава России от 31.12.2020 № 988н/1420н “Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры”

Сформулированы основания для проведения предварительных и периодических медосмотров. Предварительные проводятся в целях определения соответствия состояния здоровья лица, принимаемого на работу, а периодические – в целях наблюдения и своевременного выявления профессиональных заболеваний. Обязанности по организации медосмотров возлагаются на работодателей.

Медосмотры вправе проводить медицинские организации любой организационно-правовой формы, имеющие разрешение на этот вид деятельности. Так, осмотры могут проводить, в том числе выездные мобильные медбригады.

В частности, осмотры касаются сотрудников, занятых на работах с вредными и (или) опасными условиями труда (в т. ч. на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также сотрудников организаций пищевой промышленности, общепита и торговли, водопроводных сооружений, медорганизаций и детских учреждений.

Применительно к периодическим медосмотрам указано, что работники в возрасте до 21 года, занятые на вредных производствах, должны проходить периодические осмотры ежегодно. Внеочередные медосмотры работники проходят при наличии медицинских рекомендаций или после нетрудоспособности работника.

Отдельно прописано, что должно быть указано в направлении (в том числе в электронном виде) на такой осмотр, какие документы должны быть представлены на медосмотр лицом, поступающим на работу, в том числе может быть представлена выписка из медицинской карты с результатами диспансеризации (при наличии).

Кроме того, работодатель вправе организовать прохождение работниками и поступающими на работу диспансеризации (первого этапа) и (или) ежегодного профилактического медицинского осмотра взрослого населения с целью предоставления результатов врачебной комиссии. При этом стоимость услуг, оказываемых при проведении диспансеризации и ежегодного профилактического медицинского осмотра, не учитывается в оплате по договору, заключенному с работодателем на проведение обязательных медосмотров.

В состав врачебной комиссии включаются профпатолог, а также врачи, прошедшие повышение квалификации или имеющие сертификат по профпатологии.

Обновлен и вынесен в отдельный документ перечень вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при которых обязательны предварительные и периодические медосмотры.

Обязательные медицинские осмотры не могут быть заменены другими обязательными медосмотрами | Закон о труде и занятости

Верховный суд повторил свою прецедентную практику в отношении обязательных медицинских осмотров на работе, также указав, что, когда они являются обязательными, они не могут быть заменены другими видами контроля, осуществляемыми вне компании и в сфере занятости.

Решение подтверждает обязательный характер медицинских осмотров работников, в данном случае в секторе пассажирского транспорта.

Суд подтверждает существующую на сегодняшний день прецедентную практику, но решает в своем решении очень важный дополнительный вопрос, имеющий очевидную практическую важность. В решении рассматривается и анализируется, возможно ли в случаях, когда медицинские осмотры признаны обязательными (в соответствии с вышеупомянутой судебной практикой), заменить медицинское освидетельствование компании, когда за пределами компании (например, в административной зоне) ), проводится еще одна серия проверок и осмотров здоровья или способностей, например, для получения или продления определенной лицензии. В частности, в анализируемом судебном решении рассматривается вопрос о том, может ли медицинское освидетельствование, которое проводится для получения или продления водительских прав, заменить медицинские осмотры компании и сделать их ненужными в случаях, когда в соответствии с законодательством о предотвращении профессиональных рисков, они могут быть обязательными для выполнения определенной трудовой деятельности.

Это было отклонено Верховным судом, который считает, что этот тип медицинских осмотров, проводимых вне компании с целью получения или продления определенных лицензий, не может компенсировать обязательный характер медицинских осмотров работодателей, и это так, поскольку последние стремятся обеспечить обязанность работодателя по обеспечению защиты здоровья и безопасности на работе, медицинские осмотры, необходимые для получения или продления лицензий за пределами трудовой среды, не служат цели и основаниям, установленным для предотвращения законодательства о профессиональных рисках, поскольку они не являются связаны с выполнением определенных функций или работой и, следовательно, их цель не состоит в том, чтобы измерить способность работника выполнять определенные функции на работе. В заключение, оба экзамена направлены на измерение различных обстоятельств и способностей работника и, следовательно, не заменяют его.

Следовательно, решение постановляет, что проведение медицинских осмотров вне рабочей среды не компенсирует и не устраняет необходимость прохождения работниками медицинских осмотров, которые могут быть обязательными на работе в тех случаях, когда они необходимы в силу характера работы, которую предстоит выполнить. Таким образом, Верховный суд, повторяя прецедентное право, которое применялось в отношении обязательных медицинских осмотров, подтверждает их чрезвычайный характер и проливает больший свет на тот факт, что они не могут быть заменены другими механизмами наблюдения за здоровьем работников.

Сложный баланс

В нашей предыдущей записи блога Медицинские осмотры: добровольность и ограничения права на неприкосновенность частной жизни мы уже исследовали хрупкое равновесие, существующее между добровольным и обязательным характером прохождения работниками медицинских осмотров и обследований со стороны работодателей. В частности, в этой статье проанализировано решение Верховного суда от 7 марта 2018 г., которое ратифицировало общее правило о добровольном характере медицинских осмотров на работе, за исключением случаев, когда их невыполнение может поставить под угрозу здоровье или физическую безопасность. других работников или других лиц.В этом случае он заканчивался заключением, что медицинские осмотры являются обязательными для работников, занятых в частном секторе безопасности.

Даниэль Диес Монге

Гарригес Трудовое право Департамент

Миннесотские гражданские хирурги – Департамент здравоохранения Миннесоты

Краткий обзор роли гражданского хирурга и список поставщиков медицинских услуг, назначенных USCIS в Миннесоте, которые могут подписаться на медицинском осмотре I-693.

Скачать PDF-версию, отформатированную для печати:
Minnesota Civil Surgeons (PDF)
Обновлено 11/2/21

На этой странице:
Понимание роли гражданского хирурга
Срок действия формы I-693
Для иммигрантов
Для беженцев
Скрининг на туберкулез
Прививки
Дополнительная информация
Список гражданских хирургов Миннесоты

Понимание роли гражданского хирурга и изменение статуса беженцев

Иммигранты, побывавшие в США. С. в течение одного года может пройти медицинское освидетельствование, чтобы изменить свой статус и получить «Зеленую карту» или статус законного постоянного жителя. Требования к медицинской оценке различны для беженцев и иммигрантов, поэтому важно сначала определить, обозначен ли человек как беженец или иммигрант. В большинстве случаев ваш пациент знает свое назначение. Если они не знают, попросите показать их карточку «I-94». Как правило, на карточке I-94 беженца печатается слово «беженец».Для всех заявителей форма USCIS I-693 должна быть заполнена, подписана и отправлена ​​в запечатанном конверте.

Экзамен должен быть сдан гражданским хирургом (врачом, официально назначенным Службой гражданства и иммиграции США или USCIS) или его представителем. Только для заявителей со статусом беженца, медицинский директор местного общественного здравоохранения в участвующих округах также уполномочен заполнить форму.

Срок действия формы I-693

Заявитель должен подать I-693 в USCIS в течение 60 дней с момента подписания. Таким образом, форма действительна в течение периода до двух лет, пока USCIS рассматривает заявку. Формы, отправленные после 60 дней с момента подписания или заполненные неправильно, недействительны, и заявка будет отклонена.

Гражданским хирургам рекомендуется написать дату подписи на внешней стороне конверта запечатанной копии I-693, чтобы облегчить клиенту или юристу правильную обработку. Рассмотрите возможность предоставления клиенту дополнительной (незапечатанной) копии для его записей.

Для иммигрантов (включая лиц, получивших убежище и условно-досрочно освобожденных)

• Требуется полное медицинское обследование, включая прививки.
• Экзамен должен быть сдан гражданским хирургом (врачом, официально назначенным USCIS) или его представителем.

Для беженцев

• Для беженцев, прибывших в США с состоянием класса A (примечание: это необычно), требуется полный медицинский осмотр , включая все необходимые прививки. В этом случае экзамен должен пройти государственный хирург или назначенное им лицо.
• Для беженцев, прибывших в У.S. без a Условие класса A , необходимо пересматривать и обновлять только прививки . В этом случае государственный хирург или его назначенный или медицинский директор местного общественного здравоохранения в участвующих округах должны пройти обследование.
• Беженцы, которым необходимо предоставить только карту вакцинации, должны предоставить всю форму I-693, но только должны заполнить следующие разделы:
  • Часть 1: Информация о вас
  • Часть 2: Заявление, контактная информация, подтверждение и подпись заявителя
  • Часть 3: Контактная информация, свидетельство и подпись переводчика
  • Часть 4: Идентификационная информация кандидата
  • Часть 6: Контактная информация, свидетельство и подпись гражданского хирурга
  • Часть 9: Запись о вакцинации

СООБРАЖЕНИЯ ИЗ ТЕХНИЧЕСКИХ ИНСТРУКЦИЙ

Скрининг на туберкулез

Обследование на туберкулез применяется ко всем иммигрантам, не являющимся беженцами (и беженцам, прибывшим с отказом от прав класса A). Согласно Техническим инструкциям от сентября 2018 г., все заявители в возрасте 2 лет и старше ДОЛЖНЫ пройти тест IGRA TB (не TST) . Положительные результаты IGRA, кандидаты с известной ВИЧ-инфекцией и лица с признаками или симптомами туберкулеза должны пройти рентген грудной клетки. Те кандидаты с положительным результатом IGRA, для которых активная форма туберкулеза исключена, имеют латентную туберкулезную инфекцию (ЛТИ). Гражданские хирурги должны сообщать о диагнозе ЛТИ в Министерство здравоохранения Миннесоты в течение 30 дней после заполнения I-693, используя форму отчета Миннесота о латентной инфекции туберкулеза (ЛТБИ) (PDF).Хотя разглашение информации не требуется, пациенты должны быть проинформированы об этом направлении.

Прививки

Все кандидаты должны соответствовать требованиям вакцинации по списку болезней, определенному Центрами по профилактике и контролю заболеваний для корректировки статуса. Это часть рекомендаций Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), и следует соблюдать рекомендации ACIP в отношении возраста, дозировки, времени и противопоказаний. Поскольку для завершения серии вакцины часто требуется несколько месяцев, эта серия может быть неполной к моменту завершения I-693.Кандидаты должны получить от гражданского хирурга по крайней мере одну дозу каждой соответствующей возрасту вакцины, указанной в Таблице 1, для которой у заявителя в настоящее время нет данных; с 1 октября 2021 г. заявители должны быть полностью вакцинированы от COVID-19. Кандидатам следует рекомендовать обратиться к поставщику первичной медико-санитарной помощи для завершения серии.

Чтобы избежать больших личных расходов, заявители со страховкой могут обратиться в свою первичную клинику, чтобы завершить или обновить вакцинацию, прежде чем обращаться к гражданскому хирургу .Для незастрахованных заявителей прививки могут быть доступны по более низкой цене в местном агентстве общественного здравоохранения в округе, в котором они проживают. ПРИМЕЧАНИЕ. В разных клиниках цены могут отличаться.

Для получения дополнительной информации

Список гражданских хирургов штата Миннесота

Административные сборы за заполнение формы I-693 не покрываются страховкой и варьируются в зависимости от хирурга-гражданского специалиста. За подробностями обращайтесь в клинику.

Округ Анока

Округ Дакота

Лен Хеннепин

Округ Кочичинг

Округ Лион

Округ Милл Лакс

Округ Ноблз

Округ Олмстед

Округ Рэмси

Округ Розо

Стернс Каунти

Медицинское обслуживание и ваш ребенок в возрасте от 6 до 12 лет (для родителей)

В кабинете врача

Регулярные осмотры здоровых детей – важная часть поддержания здоровья детей и своевременности иммунизации от многих серьезных детских болезней.

также дает вам возможность поговорить с врачом о проблемах развития и безопасности, а также получить ответы на любые вопросы об общем состоянии здоровья вашего ребенка. По мере того, как дети растут, они также могут задавать собственные вопросы о своем здоровье и изменении тела.

На ежегодных экзаменах детей взвешивают и измеряют, а их результаты наносят на графики роста для определения веса, роста и индекса массы тела (ИМТ). Используя эти диаграммы, врачи могут увидеть, как дети растут по сравнению с другими детьми того же возраста и пола.Врач изучит медицинский и семейный анамнез и проведет медицинский осмотр.

Во время посещения у вашего ребенка будут проверяться артериальное давление, зрение и слух. Ваш ребенок может пройти обследование на анемию, туберкулез или высокий уровень холестерина.

Сделанные иммунизации могут включать:

Также рекомендуется вакцинация от гриппа, которую делают ежегодно перед началом сезона гриппа. Все дети в возрасте от 5 лет и старше также должны получить вакцину от COVID-19.

Врач также может спросить о сне, физических упражнениях и пищевых привычках вашего ребенка.Ежегодный экзамен также позволяет детям старшего возраста обсудить со своими врачами любые вопросы, касающиеся полового созревания.

Врач также может поговорить с вашим ребенком о важности личной гигиены и ухода за собой; предостеречь от употребления алкоголя, табака или наркотиков; безопасность от стресса (ношение велосипедного шлема, использование ремней безопасности и т. д.).

Врач также может задавать вопросы и давать консультации по вопросам поведения, проблемам с обучением, трудностям в школе и другим вопросам.

Когда ваш ребенок станет подростком, врач может попросить вас выйти из комнаты, чтобы разрешить более приватный разговор.Это важная часть движения детей к независимости и ответственности за собственное здоровье.

Если вы подозреваете наличие проблемы со здоровьем

Обычно родители могут судить, достаточно ли болен их ребенок для посещения врача. Некоторые симптомы, при которых может потребоваться помощь врача, включают:

• изменения веса или пищевых привычек
• изменения поведения или режима сна
• Отсутствие ожидаемого роста или пубертатного развития
• Менструальные проблемы
• лихорадка и выглядит больным
• частая, продолжительная рвота или диарея
• Признаки кожной инфекции, необычной или длительной сыпи
• упорный кашель, хрипы или другие проблемы с дыханием
• боль локализованная

Общие медицинские проблемы

Общие проблемы, обнаруживаемые в этой возрастной группе, включают нарушения сна, ночное недержание мочи, стрептококковое горло и простуду.Некоторые подростки также могут получить травмы при занятиях спортом или другими занятиями, а у некоторых детей возникают связанные со стрессом боли в животе или головные боли.

Они редко бывают серьезными, но если проблема не исчезнет, ​​позвоните своему врачу.

Медицинский осмотр сотрудников в Венгрии | Налоговое и налоговое оповещение – Accace

На основании 33/1998. (VI.24.) Приказ Министерства НМ о медицинском освидетельствовании на соответствие сфере деятельности, профессии, а также в отношении личной гигиены, медицинское освидетельствование, необходимое для занятия должности, может быть: 1-предварительным; 2-периодическое издание; или 3-экстраординарный.

Предварительное медицинское освидетельствование на соответствие сфере деятельности должно быть проведено до начала рабочего процесса; до смены должности, рабочего места или рабочей среды. В случае работы за границей, которая превышает две недели, экзамен должен быть проведен до отъезда.

Периодическое медицинское освидетельствование требуется ежегодно в следующих случаях:

• • работник моложе восемнадцати лет
  • сотрудник стареет,
  • работник работает на должности, имеющей право на получение надбавки по возрасту, определенной в других законодательных актах,
  • работник работает за границей (если периодическое медицинское обследование за границей не проводится), во время временного пребывания на дому или визитов на дом,
  • работник трудоустроен на должность, где резко повышены риски несчастных случаев, частота периодических медицинских осмотров регулируется постановлением.

Внеочередное медицинское освидетельствование на соответствие сфере деятельности проводится в следующих случаях:

• • состояние здоровья работника сильно изменилось, что может сделать его неспособным занимать должность, соответствующую требованиям охраны труда и гигиены труда,
  • работник, который обязан заполнить документ «Медицинская декларация», испытывает симптомы, перечисленные в декларации, на себя или членов семьи, проживающих в общем домашнем хозяйстве,
  • После случаев острого профессионального заболевания на работе, экстремального облучения, периодического несчастного случая на производстве или несчастного случая на производстве с одновременной потерей сознания,
  • Болезнь или заболевание работника, которое могло быть вызвано профессиональными причинами, а также в связи с продолжительностью нетрудоспособности, превышающей тридцать дней,
  • приостановление трудовой деятельности работника – не по медицинским показаниям – более шести месяцев.

Если вы хотите получить более подробную информацию о медицинском обследовании в Венгрии, свяжитесь с нами.

Ведение бизнеса в Венгрии? Расслабьтесь и позвольте команде экспертов решить сложные вопросы вашего бизнеса. Получите всю необходимую поддержку в Венгрии под одной крышей.

Осмотр здорового ребенка: чего ожидать во время профилактических осмотров

Осмотр здорового ребенка: чего ожидать во время плановых осмотров

Осмотр здоровья ребенка – важный способ контролировать рост и развитие ребенка и проверять наличие серьезных проблем. Эти регулярные осмотры также дают возможность наладить отношения с врачом вашего ребенка.

Врач вашего ребенка, скорее всего, порекомендует первое обследование ребенка в течение трех-пяти дней после рождения. Дополнительные осмотры здорового ребенка будут необходимы каждые несколько недель, а позже – каждые несколько месяцев в течение первого года.В некоторых случаях врач может захотеть более частые осмотры. Вот что стоит на повестке дня во время этих экзаменов.

Размеры вашего малыша

Обследование здорового ребенка обычно начинается с измерений. Вам нужно будет раздеть ребенка, чтобы его можно было взвесить на детских весах. Для измерения длины положите ребенка на плоскую поверхность и вытянув ноги. Специальная лента будет использована для измерения окружности его или ее головы.

Измерения будут нанесены на график роста, чтобы построить кривую роста вашего ребенка.Это поможет определить, нормально ли растет ваш ребенок, и покажет, как его рост сравнивается с ростом других детей того же возраста.

Физический осмотр с головы до ног

Ожидайте тщательного медицинского осмотра во время осмотра. Укажите любые проблемы, которые у вас есть, или области, которые вы хотите осмотреть врачу. Вот основы:

• Зав. Врач осмотрит мягкие точки (роднички) на голове вашего ребенка. Это промежутки между костями черепа, в которых формирование кости не завершено.Меньшее пятно на затылке обычно закрывается в возрасте 2–3 месяцев. Более крупное пятно впереди часто закрывается в возрасте 18 месяцев.
• Уши. Врач будет использовать инструмент, называемый отоскопом, чтобы проверить, нет ли жидкости или инфекции в ушах вашего ребенка. Врач может наблюдать за реакцией вашего ребенка на различные звуки, включая ваш голос.
• Глаза. Врач заглянет вашему ребенку в глаза с помощью инструмента, называемого офтальмоскопом.По мере того, как ваш ребенок становится старше, врач может привлечь его внимание и затем отслеживать движения глаз вашего ребенка.
• Устье. Врач может проверить верхнюю часть рта вашего ребенка на предмет раскрытия (расщелины неба). Заглянув внутрь рта вашего ребенка, можно обнаружить признаки орального молочницы, распространенной и легко поддающейся лечению дрожжевой инфекции. По мере того, как ваш ребенок становится старше, врач может спросить, заметили ли вы, что слюнотечение или жевание стало больше, чем обычно. Часто это первые признаки прорезывания зубов.
• Скин. Во время обследования могут быть выявлены различные кожные заболевания, включая родимые пятна и сыпь.
• Сердце и легкие. Врач с помощью стетоскопа обнаружит аномальные сердечные тоны (шумы), ритмы или затрудненное дыхание. Шумы в сердце часто безвредны, но иногда рекомендуется консультация специалиста.
• Живот. Мягко надавив на живот ребенка, врач может обнаружить болезненность, увеличенные органы или необычные образования.
• Бедра и ноги. Врач может пошевелить ножками вашего ребенка, чтобы проверить, нет ли вывихов или других проблем с тазобедренными суставами.
• Гениталии. Врач, скорее всего, осмотрит гениталии вашего ребенка на предмет чувствительности, шишек или признаков инфекции. У мальчиков врач убедится, что оба яичка опустились в мошонку, а в случае обрезания проверит, правильно ли заживает половой член.

Развитие вашего ребенка

Двигательные навыки и развитие вашего ребенка также важны.В зависимости от возраста вашего ребенка будьте готовы ответить на такие вопросы:

• Ваш ребенок поворачивается к взглядам или звукам?
• Ваш ребенок улыбается или воркует?
• Ваш ребенок тянется к предметам?
• Отвечает ли ваш ребенок и делает ли оно соответствующее выражение лица?
• Ваш ребенок имитирует звуки, которые вы издаете?
• Сможет ли ваш ребенок хорошо поддерживать голову?
• Ваш ребенок пытается перевернуться?
• Может ли ваш ребенок сидеть с опорой?
• Ваш ребенок встает в положение стоя?

Вакцины для вашего ребенка

Вашему ребенку потребуются различные вакцины при посещении здорового ребенка, в том числе вакцины для защиты от гепатита B, дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, кори, эпидемического паротита, ветряной оспы и других болезней.Во время каждой инъекции врач объяснит вам, как держать ребенка на руках, и поможет ему или ей не двигаться. После этого возьмите ребенка на руки, поговорите, пойте, кормите его грудью или предложите ребенку бутылочку, чтобы успокоить его или ее.

Время говорить

Во время приема врач вашего ребенка, скорее всего, спросит, как дела. Будьте готовы описать типичный день с малышом. Например:

• Сколько часов ваш ребенок спит в течение дня? Ночью, вечером?
• Как часто вы кормите ребенка? Если вы кормите грудью, есть ли у вас проблемы?
• Сколько подгузников ваш ребенок намочил и пачкал в день?
• Насколько активен ваш ребенок?
• Включаете ли вы отдых на животике в занятия вашего ребенка?
• Как у вашего малыша темперамент?

Врач вашего ребенка может задать вопросы о семейной жизни и истории болезни.Врач также может обсудить вопросы безопасности, например, укладывать ребенка спать на спину и использовать детское автокресло, обращенное назад. Хотя грудное молоко или смесь будут основной частью рациона вашего ребенка в течение первого года, вы также поговорите о том, когда следует вводить твердую пищу.

Несомненно, у вас тоже возникнут вопросы. Спрашивай! Подумайте о том, чтобы заранее записать свои вопросы, чтобы не забыть их в данный момент. Если вы и ваш партнер не можете одновременно прийти на прием, попросите родственника или друга пойти с вами, чтобы помочь ухаживать за вашим ребенком, пока вы разговариваете с врачом.

Также помните о собственном здоровье. Если вы чувствуете депрессию, стресс или подавленность, опишите, что происходит. Врач вашего ребенка тоже может вам помочь.

Направление домой

Убедитесь, что вы знаете, когда назначить следующий прием вашего ребенка – и как тем временем связаться с врачом. Спросите, есть ли в кабинете врача или клинике круглосуточная информационная служба медсестры. Зная, что помощь доступна тогда, когда она вам нужна, вы можете быть спокойны.

1. Альтманн Т. и др., ред. Уход за младенцем и маленьким ребенком: от рождения до 5 лет. 7-е изд. Петух; 2019.
2. McKee-Garrett TM. Оценка новорожденного. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 12 июня 2020 г.
3. Райт JT. Анатомия и развитие зубов. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 12 июня 2020 г.
4. South-Paul JE, et al. Хороший уход за детьми. В: Современная диагностика и лечение: семейная медицина. 5-е изд. Макгроу-Хилл; 2020. https: // accessmedicine.mhmedical.com. По состоянию на 12 июня 2020 г.
5. Памми М. Клинические проявления и диагностика кандидозной инфекции у новорожденных. https://www.uptodate.com/contents/search. По состоянию на 12 июня 2020 г.
6. Jana LA, et al. Направляясь домой с новорожденным: от рождения до реальности. 3-е изд. Американская академия педиатрии; 2015.
7. Как подготовиться к посещению вашего ребенка медицинским наблюдением. JAMA Pediatrics. 2018; DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2018.1575.

.

Объяснение президентского медицинского осмотра Трампа

Президент Дональд Трамп прошел второй полный медицинский осмотр в прошлую пятницу. К вечеру личный врач 72-летнего доктора Шон Конли опубликовал заявление, в котором говорилось, что команда из 11 врачей осмотрела Трампа, и что Трамп «очень здоров». Необычным шагом он также предсказал будущее на следующие два года, заявив, что он ожидает, что главнокомандующий останется здоровым «до конца своего президентского срока и в последующий период».”

Неделю спустя в заключительном медицинском заключении появилось еще несколько деталей – в первую очередь, то, что Трамп поправился на четыре фунта, что означает, что он технически страдает ожирением. Но в целом отчет выглядит пустяком. На самом деле ничего нового о здоровье президента он не сообщил.

И мы не должны ожидать большего: медицинский осмотр президента лучше всего понимать как политический театр – демонстрацию силы и физической подготовки президента, а не возможность раскрыть новую медицинскую информацию.Вот что нужно знать о втором экзамене.

Что включает в себя президентский медосмотр

Трампа в этом году проводил доктор Шон Конли, офицер ВМФ, который в прошлом году принял эту работу у Ронни Джексона. Он длился четыре часа и проходил в Национальном военно-медицинском центре Уолтера Рида за пределами Вашингтона. Конли определил, что у Трампа «в целом очень хорошее здоровье».

Предшественник Конли, Джексон, работал в трех администрациях – администрации Джорджа У.Буш, Обама и Трамп – затем покинули этот пост в 2018 году, когда президент назначил его секретарем по делам ветеранов. Позже он отозвал свою кандидатуру после того, как оказался втянутым в ряд скандалов, включая обвинения в чрезмерном употреблении алкоголя на работе и неправильном назначении лекарств сотрудникам Белого дома. (The New York Times сообщает, что он вернулся в медицинскую часть Белого дома в качестве помощника президента и главного медицинского советника Белого дома.)

Помимо скандалов, медосмотры, которые проводят врачи Белого дома, очень похожи на любые медосмотры человека возраста Трампа: базовые лабораторные тесты (тесты на уровень холестерина, гормонов и витаминов), скрининговые тесты на возрастные заболевания (например, рак или сердце. болезнь), а также стандартный набор других оценок состояния здоровья, таких как проверка артериального давления и состояния глаз, ушей и горла.

В прошлом году Джексон определил, что Трамп находится в «отличном» физическом и когнитивном состоянии. Это физическое состояние привлекло необычайную степень внимания на фоне вопросов о психическом здоровье Трампа и его пригодности к работе. Во-первых, Трамп запросил когнитивный экзамен – очевидно, это ответ членам Конгресса-демократов, которые возобновили обсуждение 25-й поправки, процесса, который может отстранить президента, который не подходит для управления.

Президентский медосмотр обычно не включает оценку умственного развития, и Конли не сообщил, что он проводил еще одну когнитивную оценку в этом году.

Что мы знаем о физическом здоровье и привычках Трампа

Как и в случае с его налоговой отчетностью, кандидат Трамп никогда не публиковал свои медицинские записи. Итак, то, что мы знали о его здоровье до объявления прошлогодних результатов, было в основном почерпнуто из сообщений СМИ и сомнительных заметок, сделанных его ярким многолетним доктором Гарольдом Борнстайном.

В прошлом году Джексон сообщил, что кровяное давление Трампа было 122/74, что находится в пределах нормы. ПСА Трампа было очень низким, что означает, что у него нет проблем с простатой.Его общий холестерин составлял 223, а его ЛПНП (или «плохой») холестерин был 143, что является погранично высоким показателем. Видение Трампа 20/30 было очень хорошим для его возраста. При росте 6 футов 3 дюйма он весил 239 фунтов – по индексу массы тела – на один фунт меньше, чем у ожирения.

В этом году Конли сообщил, что мало что изменилось. Рост Трампа 6,3 и вес 243 фунта, что означает, что он поправился на несколько фунтов и теперь технически страдает ожирением. Его общий холестерин составляет 196 (при ЛПВП 58 и ЛПНП 122) и все еще находится на высоком уровне.Его кровяное давление – 118/80 – все еще в пределах нормы. По сравнению с прошлым годом серьезных изменений в его здоровье не произошло, за исключением увеличения дозы статинов и добавления вакцин против опоясывающего лишая и пневмонии.

Мы также знаем, что Трамп не употребляет алкоголь и не курит, и он спит от четырех до пяти часов в сутки. Президент принимает довольно стандартный для своего возраста набор лекарств, в том числе Амбиен, который помогает ему уснуть, когда он путешествует за границу; Крестор, статин, снижающий уровень холестерина; низкая доза аспирина для предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний; антибиотики для борьбы с розацеа; и Пропеция от облысения.

В прошлом году Джексон предложил Трампу сбросить несколько фунтов и больше заниматься спортом. Но, как сообщает CNN, Трамп не выполнил указания врача. «Президент получил план диеты и физических упражнений в прошлом году после ежегодного медицинского осмотра, но президент признает, что не следовал ему религиозно», – сказал CNN главный заместитель пресс-секретаря Белого дома Хоган Гидли.

Информационное агентство также сообщило, что Трамп, вероятно, не пользовался тренажерным залом Белого дома, а вместо этого тренировался, гуляя между зданиями Белого дома и играя в гольф.Этот отказ от тренировок можно объяснить необычными представлениями Трампа о физических упражнениях. В рассказе жителя Нью-Йорка о том, как реально отстранить Трампа от поста президента, Эван Оснос написал: «Помимо гольфа, он считает упражнения неправильными, утверждая, что человек, как батарея, рождается с ограниченным количеством энергии».

Наконец, мы знаем, что Трамп отдает предпочтение фаст-фуду, потому что он считает его чище и безопаснее, чем другая еда. Согласно новой книге его бывшего руководителя кампании Кори Левандовски и бывшего главного помощника Дэвида Босси « Let Trump Be Trump », Трамп обладает огромным аппетитом и за один присест съел «два Биг-Мака, два филе-о-фиш и шоколадный солод », – сообщает газета Washington Post.

Давние вопросы о психическом здоровье Трампа

Что касается психического здоровья Трампа, то в прошлом году он получил прекрасную оценку 30/30 по Монреальской когнитивной оценке. Монреальская оценка – это стандартный тест когнитивной пригодности, который должен исключить очевидные неврологические нарушения.

Тем не менее, даже когда Трамп был всего лишь кандидатом, специалисты в области психического здоровья размышляли о его психологии и психическом здоровье – в статьях на обложках Atlantic , в Vanity Fair и в Твиттере.Поговаривали о том, что у него проявляются черты личности нарциссизм и признаки психических расстройств.

После того, как его избрали президентом, и его поведение стало вопросом национальной безопасности, дискуссия стала значительно более жаркой.

Группа из 27 специалистов в области психического здоровья составила книгу под названием Опасный случай Дональда Трампа, , в которой высказывалась точка зрения о том, что « психическое состояние Трампа представляет явную и реальную опасность для нашей нации и благополучия человека.Бэнди Ли, психиатр из Йельского университета, который редактировал эту книгу, недавно сказала Vox, что она сообщила Конгрессу о необходимости экстренной психиатрической экспертизы из-за угрозы, которую президент представляет для здоровья населения.

Ричард Фридман, профессор клинической психиатрии и директор психофармакологической клиники Медицинского колледжа Вейл Корнелл, в 2018 году утверждал в Washington Post, что нам даже не нужно проверять психическое здоровье Трампа, потому что у нас уже есть достаточно доказательств его непригодности.

«Тестирование не будет окончательным, не должно быть основанием для дисквалификации кого-либо на пост президента и не скажет нам ничего, чего мы еще не знаем», – написал он, добавив, что «наиболее точный показатель пригодности человека. , будь то умственное или физическое, – это наблюдаемая функция в реальном мире, а не результаты модного теста или мнения экспертов. Дело в том, что у американцев уже есть все данные, необходимые для оценки пригодности Трампа ».

Возможно, мы никогда не узнаем правду о здоровье Трампа

Как и ожидалось, отчет Конли об осмотре президента раскрыл лишь несколько безобидных подробностей о Трампе.

Но даже если он обнаружит серьезную проблему со здоровьем, мы вряд ли узнаем об этом. Это потому, что Трамп имеет те же права пациента на конфиденциальность, что и другие американцы, и ему решать, что сообщать общественности. Ни президент, ни его врач не обязаны предоставлять полные или подробные медицинские записи.

Президенты и кандидаты в президенты также исторически имели ненадежные отношения с правдой, когда дело касалось их здоровья. Сокрытие истории болезни президента – это почти норма.

Джейкоб Аппель, доцент Медицинской школы Маунт-Синай, изучающий истории здоровья кандидатов, сказал Vox в 2018 году, что он убежден, что общественность не узнает, действительно ли президент или кандидат в президенты болен, «до тех пор, пока история не вынесет свой вердикт через несколько лет. . »

Если бы у Трампа действительно был более сложный тест на когнитивные функции, мы, вероятно, не узнали бы результатов.

Оглядываясь назад, мы теперь знаем ряд прошлых президентов и кандидатов в президенты, которые на самом деле были намного хуже на своем посту, чем думала общественность.Паралич Рузвельта скрылся от общественности, как и инсульт Вудро Вильсона в 1919 году, оставивший его недееспособным. «Его жена и его старшие советники управляли страной, пока он был болен в течение многих месяцев», – сказал Аппель. «Публика ничего не знала».

Вот почему Аппель считает несправедливым, что многие представители СМИ ставят под сомнение здоровье Трампа, намекая на то, что прошлые президенты были совершенно здоровы. «Реальность такова, что многие президенты были чрезвычайно нездоровы – даже при смерти.”

1910.1025 Приложение C – Руководство по медицинскому надзору

ВВЕДЕНИЕ

Основной целью Закона 1970 года о безопасности и гигиене труда является обеспечение, насколько это возможно, безопасных и здоровых условий труда для каждого работающего мужчины и женщины. Стандарт гигиены труда для неорганического свинца (1) был принят для защиты рабочих, подвергающихся воздействию неорганического свинца, включая металлический свинец, все неорганические соединения свинца и органическое свинцовое мыло.

__________
 Сноска (1) Термин неорганический свинец, используемый в медицине.
приложения наблюдения должны быть синонимом определения
свинец изложен в стандарте.

Согласно этому окончательному стандарту, действующему с 1 марта 1979 года, профессиональное воздействие неорганического свинца должно быть ограничено до 50 мкг / м (3) (микрограмм на кубический метр) на основе 8-часового среднего взвешенного по времени (TWA). Этот уровень воздействия в конечном итоге должен быть достигнут за счет сочетания инженерных, производственных и других административных мер. Периоды времени от 1 до 10 лет предоставляются различным отраслям для внедрения этих мер контроля. График, составленный с учетом индивидуальных требований отрасли, приведен в таблице 1.До тех пор, пока эти меры контроля не введены, необходимо использовать респираторы, чтобы обеспечить соблюдение предела воздействия 50 мкг / м (3).

Стандарт также предусматривает программу биологического мониторинга и медицинского наблюдения за всеми сотрудниками, подвергающимися воздействию неорганического свинца, превышающего допустимый уровень 30 мкг / м (3) (TWA) в течение более 30 дней в году.

Целью данного документа является описание положений стандарта для неорганического свинца, касающихся медицинского наблюдения, и предоставление врачу дополнительной информации относительно обследования и оценки рабочих, подвергшихся воздействию неорганического свинца.

Раздел 1 содержит подробное описание процедуры мониторинга, включая требуемую частоту анализов крови для рабочих, подвергшихся воздействию, положения о защите от медицинского удаления (MRP), рекомендуемое право сотрудника на получение второго медицинского заключения, а также требования к уведомлению и ведению документации. работодатель. В этот раздел также включено обсуждение требований к использованию респираторов и мониторингу респираторов, а также позиция OSHA по профилактической хелатной терапии.

В разделе 2 обсуждаются токсические эффекты и клинические проявления отравления свинцом, а также влияние отравления свинцом на ферментативные пути синтеза гема. Обсуждаются также неблагоприятные воздействия на репродуктивную способность мужчин и женщин, а также на плод.

В Разделе 3 излагается рекомендуемая медицинская оценка работника, подвергшегося воздействию неорганического свинца, включая подробные сведения из истории болезни, физикального обследования и рекомендуемых лабораторных тестов, которые основаны на токсическом воздействии свинца, как описано в Разделе 2.

Раздел 4 предоставляет подробную информацию о лабораторных тестах, доступных для наблюдения за рабочими, подвергшимися воздействию. Включено также обсуждение относительной ценности каждого теста и ограничений и мер предосторожности, которые необходимы при интерпретации лабораторных результатов.

                                ТАБЛИЦА 1
_______________________________________________________________________
                           |
                           | Дата вступления в силу
                           | __________________________________________
                           | | | | | |
 Разрешено летать | 1 марта, | 1 марта, | 1 марта, | 1 марта, | 1 марта, | 1 марта,
  уровни лидерства по | 1979 | 1980 | 1981 | 1982 | 1984 | 1989 г.
  промышленность (уг / м (3) (1) | | | | | | (окончательная)
____________________________ | ______ | ______ | ______ | ______ | ______ | _______
                           | | | | | |
1.Первичная свинцовая защита .. | 200 | 200 | 200 | 100 | 100 | 50
                           | | | | | |
2. Вторичный свинец | | | | | |
  защита ............... | 200 | 200 | 200 | 100 | 50 | 50
                           | | | | | |
3. Свинцово-кислотный аккумулятор | | | | | |
  производство ............ | 200 | 200 | 100 | 100 | 50 | 50
                           | | | | | |
4.Литейные цеха цветных металлов ..... | 200 | 100 | 100 | 100 | 50 | 50
                           | | | | | |
5. Свинцовый пигмент | | | | | |
  производство ............ | 200 | 200 | 200 | 100 | 50 | 50
                           | | | | | |
6. Все остальные отрасли ..... | 200 | 50 | 50 | 50 | 50 | 50
____________________________ | ______ | ______ | ______ | ______ | ______ | _______
 Сноска (1) Уровни переносимости по воздуху должны быть достигнуты без опоры или
защита респиратора за счет сочетания инженерии и производственной практики
и другие средства административного контроля.Пока эти элементы управления
применяемые респираторы должны использоваться для обеспечения воздействия 50 мкг / м (3)
предел.

 

I. ТРЕБОВАНИЯ К МЕДИЦИНСКОМУ НАБЛЮДЕНИЮ И МОНИТОРИНГУ ДЛЯ РАБОТНИКОВ, ВОЗДЕЙСТВУЮЩИХ НЕОРГАНИЧЕСКОМУ СВИНУ

В соответствии со стандартом профессиональной гигиены для неорганического свинца, программа биологического мониторинга и медицинского наблюдения должна быть доступна для всех сотрудников, подвергшихся воздействию свинца сверх допустимого уровня 30 мкг / м (3) TWA в течение более 30 дней в году. Эта программа состоит из периодического взятия проб крови и медицинского обследования, которое должно выполняться по графику, который определяется предыдущими лабораторными результатами, жалобами или опасениями работников, а также клинической оценкой лечащего врача.

В рамках этой программы уровень свинца в крови всех сотрудников, подвергшихся воздействию свинца, превышающий допустимый уровень 30 мкг / м (3), должен определяться не реже одного раза в шесть месяцев. Частота увеличивается до двух месяцев для сотрудников, у которых последний уровень свинца в крови составлял 40 мкг / 100 г цельной крови, а уровень, требующий медицинского удаления сотрудника, обсуждается ниже. Для сотрудников, которые не подвергаются воздействию свинца из-за повышенного содержания свинца в крови, новый уровень свинца в крови необходимо измерять ежемесячно.Протопорфирин цинка (ZPP) требуется при каждом измерении уровня свинца в крови.

Ежегодный медицинский осмотр и консультация, проводимые в соответствии с руководящими принципами, изложенными в Разделе 3, должны быть доступны для каждого сотрудника, у которого анализ крови, проведенный в любое время в течение предшествующих 12 месяцев, показал уровень свинца в крови 40 мкг / 100 г или выше. . Кроме того, все сотрудники должны пройти обследование перед их направлением в зону, в которой концентрации свинца в воздухе достигают или превышают допустимый уровень.Кроме того, медицинское обследование должно быть проведено как можно скорее после уведомления сотрудника о том, что у него появились признаки или симптомы, обычно связанные с отравлением свинцом, что сотрудник желает получить медицинскую консультацию относительно воздействия свинца и возможности зачать здорового ребенка. или что работник продемонстрировал затруднение дыхания во время проверки респиратора или во время использования респиратора. Обследование также должно быть доступно для каждого сотрудника, освобожденного от воздействия свинца из-за риска причинения материального ущерба здоровью или иным образом ограниченного или специально защищенного в соответствии с медицинскими рекомендациями.

Результаты биологического мониторинга или рекомендации лечащего врача могут потребовать отстранения сотрудника от дальнейшего воздействия свинца в соответствии со стандартной программой защиты от медицинского удаления (MRP). Цель программы MRP – обеспечить временное медицинское удаление работников, у которых либо значительно повышен уровень свинца в крови, либо имеется иная опасность существенного ухудшения здоровья в результате продолжающегося значительного воздействия свинца. Следующие ниже руководящие принципы, кратко изложенные в Таблице 2, были созданы в соответствии со стандартом для временного увольнения подвергшегося воздействию сотрудника и его или ее последующего возвращения к работе в зоне воздействия.

                              ТАБЛИЦА 2

-------------------------------------------------- ------------------------
             | Дата вступления в силу
             | ___________________________________________________________
             | | | | |
             | 1 марта, | 1 марта, | 1 марта, | 1 марта, | 1 марта,
             | 1979 | 1980 | 1981 | 1982 | 1983 г.
             | | | | | (окончательный)
______________ | ____________ | ___________ | ___________ | ___________ | __________
             | | | | |
А.Кровь свинца | > чем или = |> чем или = |> чем или = |> чем или = |> чем или =
требуемый уровень- | до 80 | до 70 | до 60 | до 60 | до 60
сотрудник | мкг / 100 г | мкг / 100 г | мкг / 100 г | мкг / 100 г | мкг / 100 г
медицинский | | | | | или
удаление. | | | | | в среднем
(Уровень должен | | | | | последнего
быть подтвержденным | | | | | три
со вторым | | | | | кровь
продолжение | | | | | образцы
свинец в крови | | | | | или все
уровень в пределах | | | | | кровь
две недели | | | | | образцы
первый отчет.| | | | | над
             | | | | | предыдущий
             | | | | | 6 месяцев
             | | | | | (какой бы ни
             | | | | | закончился
             | | | | | дольше
             | | | | | время
             | | | | | период)
             | | | | | 50 лет
             | | | | | мкг / 100 г
             | | | | | или больше
             | | | | | пока не
             | | | | | последний
             | | | | | кровь
             | | | | | образец
             | | | | | 40 мкг / 100
             | | | | | г или меньше.| | | | |
Б. Частота | | | | |
который | | | | |
сотрудники | | | | |
подвергается | | | | |
уровень действия | | | | |
свинца (30 | | | |
мкг / м (3) TWA) | | | | |
должен иметь | | | | |
свинец в крови | | | | |
уровень проверен | | | | |
(ЗПП также | | | | |
требуется в | | | | |
каждый раз | | | | |
что кровь | | | | |
свинец | | | | |
полученный.): | | | | |
1. Последняя кровь | Каждые 6 | Каждые 6 | Каждые 6 | Каждые 6 | Каждые 6
   уровень свинца | месяцев | месяцев | месяцев | месяцев | месяцы.
   меньше чем | | | | |
   40 мкг / 100 | | | | |
   г ........ | | | | |
2. Последняя кровь | Каждые 2 | Каждые 2 | Каждые 2 | Каждые 2 | Каждые 2
   уровень свинца | месяцев | месяцев | месяцев | месяцев | месяцы.от 40 | | | | |
   мкг / 100 г | | | | |
   и уровень | | | | |
   требующий | | | | |
   медицинский | | | | |
   удаление | | | | |
   (см. A | | | | |
   выше) .... | | | | |
3.Сотрудники | Каждые 1 | Каждые 1 | Каждые 1 | Каждые 1 | Каждые 1
   удалено | месяцев | месяцев | месяцев | месяцев | месяцы.
   из | | | | |
   экспозиция | | | | |
   вести | | | | |
   потому что | | | | |
   | | | | |
   повышенный | | | | |
   свинец в крови | | | | |
   уровень..... | | | | |
             | | | | |
C. Допустимое | 100 | 50 | 30 | 30 | 30
бортовой | мкг / м (3) | мкг / м (3) | мкг / м (3) | мкг / м (3) | мкг / м (3)
экспозиция | 8 часов TWA. | 8 часов TWA. | 8 часов TWA. | 8 часов TWA. | 8 часов TWA.
предел для | | | | |
рабочие | | | | |
удалено из | | | | |
работа за счет | | | | |
повышенный | | | | |
свинец в крови | | | | |
уровень | | | | |
(без | | | | |
относительно | | | | |
респиратор | | | | |
охрана).| | | | |
             | | | | |
D. Свинец в крови | .60 | .50 | .40 | .40 | 0,40
уровень | мкг / 100 г | мкг / 100 г | мкг / 100 г | мкг / 100 г | мкг / 100 г
подтверждено | | | | |
со вторым | | | | |
кровь | | | | |
анализ, при | | | | |
который | | | | |
сотрудник может | | | | |
вернуться в | | | | |
Работа.| | | | |
Допустимо | | | | |
экспозиция | | | | |
без | | | | |
относительно | | | | |
респиратор | | | | |
защита есть | | | | |
перечислено | | | | |
промышленность в | | | | |
Таблица 1.| | | | |
______________ | ____________ | ___________ | ___________ | ___________ | __________
 ПРИМЕЧАНИЕ. Когда медицинское заключение указывает на то, что сотрудник подвергается опасности
материальный ущерб от воздействия свинца, врач может удалить
сотрудника от воздействий, превышающих уровень действия (или меньше), или
рекомендуемые специальные защитные меры, которые сочтут целесообразными, и
необходимо. Медицинское наблюдение в период медицинского удаления может быть
более строгие, чем указано в таблице выше, если врач
указывает.Возврат к работе или снятие ограничений и специальных
средства защиты разрешены, когда врач указывает, что работник
больше не подвергается риску материального обесценения.

 

В соответствии с окончательными критериями увольнения рабочего, работника следует отстранить от любой работы, на которой любое восьмичасовое TWA-воздействие свинца составляет 30 мкг / м (3) или более, если применимо одно из следующих обстоятельств: (1) свинец в крови уровень 60 мкг / 100 г или выше получен и подтвержден вторым контрольным уровнем свинца в крови, проведенным в течение двух недель после того, как работодатель получит результаты первого анализа крови, или (2) среднее значение трех предыдущих анализов крови определения свинца или среднее значение всех определений свинца в крови, проведенных в течение предыдущих шести месяцев, в зависимости от того, что охватывает самый длительный период времени, равно или превышает 50 мкг / 100 г, если только последний образец крови не показывает уровень свинца в крови 40 мкг / 100 или ниже g, в этом случае сотрудника удалять не нужно.Медицинское удаление должно продолжаться до тех пор, пока два последовательных уровня свинца в крови не станут 40 мкг / 100 г или меньше.

В течение первых двух лет, когда вводятся окончательные критерии удаления, были установлены критерии возврата, чтобы гарантировать, что уровень свинца в крови рабочего существенно снизился в течение периода удаления. С 1 марта 1979 г. по 1 марта 1980 г. уровень свинца в крови, требующий медицинского удаления сотрудников, составляет 80 мкг / 100 г. Рабочих, у которых установлено, что содержание свинца в крови находится на этом или более высоком уровне, необходимо только отстранить от работы, если ежедневное 8-часовое воздействие свинца на уровень свинца составляет 100 мкг / м или выше (3).Рабочие, удаленные таким образом, должны быть возвращены к работе, когда уровень свинца в их крови не превышает 60 мкг / 100 г цельной крови. С 1 марта 1980 г. по 1 марта 1981 г. уровень свинца в крови, требующий медицинского удаления, составляет 70 мкг / 100 г. В течение этого периода рабочие должны быть отстранены от работы только с ежедневным 8-часовым воздействием TWA на свинец на уровне или выше 50 мкг / м (3) и должны быть возвращены на работу, когда будет достигнут уровень 50 мкг / 100 г. Начиная с 1 марта 1981 г. возврат зависит от снижения уровня свинца в крови рабочего до 40 мкг / 100 г цельной крови.

В рамках стандарта работодатель обязан письменно уведомлять каждого сотрудника, у которого уровень свинца в крови превышает 40 мкг / 100 г. Кроме того, каждый такой сотрудник должен быть проинформирован о том, что стандарт требует увольнения по медицинским показаниям с выплатой MRP, обсуждаемой ниже, когда уровень свинца в крови сотрудника превышает указанные выше пределы.

В дополнение к вышеуказанным критериям уровня свинца в крови, временный рабочий может также быть удален на основании медицинских заключений и рекомендаций.Письменные медицинские заключения должны быть подготовлены после каждого обследования в соответствии со стандартом. Если осматривающий врач включает в себя медицинское заключение, определение или заключение о том, что у сотрудника есть заболевание, которое подвергает сотрудника повышенному риску материального ухудшения здоровья от воздействия свинца, тогда сотрудник должен быть отстранен от воздействия свинца во время или выше действия уровень. В качестве альтернативы, если осматривающий врач рекомендует специальные меры защиты для работника (например, использование респиратора для очистки воздуха с электроприводом) или рекомендует ограничения воздействия свинца на работника, работодатель должен выполнить эти рекомендации.Рекомендации могут быть более строгими, чем конкретные положения стандарта. Таким образом, лечащему врачу предоставляется широкая свобода действий, позволяющая адаптировать специальные защитные процедуры к потребностям отдельных сотрудников. Эта гибкость распространяется на оценку и управление беременными работницами, а также работниками мужского и женского пола, которые планируют воспитывать детей. Основываясь на анамнезе, физическом осмотре и лабораторных исследованиях, врач может порекомендовать специальные меры защиты или медицинское удаление для беременной или планирующей зачать ребенка сотрудницы, если, по мнению врача, продолжающееся воздействие свинца в настоящее время. работа будет представлять значительный риск.Возвращение работника к его или ее прежнему статусу работы или снятие специальных мер защиты или ограничений зависит от того, определит ли проводящий осмотр врач, что работник больше не подвергается повышенному риску материального ущерба или что особые меры больше не нужны.

В течение периода любой формы особой защиты или увольнения работодатель должен сохранять заработную плату, выслугу лет и другие трудовые права и льготы (как если бы работник не был уволен) в течение периода до 18 месяцев.Такая экономическая защита максимизирует значимое участие работников в программе медицинского наблюдения и является частью общих обязательств работодателя по обеспечению безопасного и здорового рабочего места. Однако положения о льготах MRP в период увольнения сотрудника могут быть обусловлены участием в медицинском наблюдении.

В редких случаях уровень свинца в крови сотрудника может неприемлемо снижаться в течение 18 месяцев после увольнения. Такая ситуация возникает только в необычных обстоятельствах, поэтому стандарт полагается на индивидуальное медицинское обследование, чтобы определить, как защитить такого сотрудника.Это медицинское заключение должно быть основано как на лабораторных показателях, включая уровни свинца, уровни протопорфирина цинка, анализы крови и другие анализы, которые считаются необходимыми, так и на заключении врача о том, что любые симптомы или результаты физикального обследования являются результатом свинца. токсичность. Медицинское заключение может заключаться в том, что работник не может безопасно вернуться к своему прежнему статусу работы. В медицинском заключении для некоторых сотрудников может быть указано дополнительное время выселения за 18 месяцев или указаны специальные меры защиты, которые необходимо принять.

Стандарт на свинец предусматривает рассмотрение нескольких врачей в случаях, когда сотрудник желает получить второе мнение относительно потенциального отравления или токсичности свинца. Если сотрудник желает получить второе мнение, он или она может записаться на прием к врачу по своему выбору. Этот второй врач рассмотрит выводы, рекомендации или определения первого врача и проведет любые обследования, консультации или тесты, которые будут сочтены необходимыми, чтобы попытаться сделать окончательное медицинское заключение.Если первый и второй врачи не согласны в своей оценке, они должны попытаться разрешить свои разногласия. Если они не могут прийти к соглашению, они должны назначить третьего врача для разрешения спора.

Работодатель должен предоставить врачам, проводящим обследование, и врачам-консультантам следующую конкретную информацию: копию правил по свинцу и всех приложений, описание обязанностей сотрудника в отношении воздействия, уровень воздействия свинца и любых других токсичных веществ (если применимо) , описание используемых средств индивидуальной защиты, уровни свинца в крови и все предыдущие письменные медицинские заключения относительно работника, находящиеся во владении или под контролем работодателя.Работодатель должен также получить от врача и предоставить работнику письменное медицинское заключение с указанием уровней свинца в крови, заключение врача о том, существует ли у работника риск материального ущерба для здоровья, любые рекомендуемые меры защиты для работника в случае дальнейшего облучения. разрешены, а также любые рекомендуемые ограничения использования респираторов сотрудником.

Работодатели должны проинструктировать каждого врача не сообщать работодателю в письменной форме или каким-либо иным образом свои выводы, результаты лабораторных исследований или диагнозы, которые, как считается, не связаны с воздействием свинца на производстве.Они также должны проинструктировать каждого врача сообщать сотруднику о любом профессиональном или непрофессиональном заболевании, требующем дальнейшего лечения или оценки.

Стандарт предусматривает использование респираторов там, где не были полностью реализованы инженерные и другие первичные меры контроля. Однако использование респиратора не должно использоваться вместо временного удаления по медицинским показаниям из-за повышенного уровня свинца в крови или обнаружения того, что работник подвергается риску материального ухудшения здоровья.Это связано с многочисленными недостатками респираторов, включая кожную сыпь, при которой маска соприкасается с кожей, недопустимое напряжение дыхания у некоторых работников с сердечнососудистыми нарушениями, трудности с обеспечением надлежащей подгонки, склонность респираторов создавать дополнительные опасности, мешая работе респираторов. зрение, слух и подвижность, а также трудности обеспечения максимальной эффективности сложной программы работы с респираторами. Однако респираторы выполняют полезную функцию в тех случаях, когда технические средства контроля и управления производственной практикой неадекватны, обеспечивая дополнительную, временную или краткосрочную защиту, при условии, что они правильно выбраны для среды, в которой будет работать сотрудник, и должным образом адаптированы к работнику. , периодически обслуживаются и чистятся, а работник надевает их по мере необходимости.

В своем окончательном стандарте воздействия неорганического свинца на рабочем месте OSHA запретила профилактическое хелатирование. Диагностическое и терапевтическое хелатирование разрешено только под наблюдением лицензированного врача с соответствующим медицинским наблюдением в приемлемых клинических условиях. Решение о начале хелатной терапии должно приниматься индивидуально и с учетом серьезности симптомов, которые считаются результатом токсичности свинца, а также уровней свинца в крови, уровней ZPP и других лабораторных тестов, если это необходимо.ЭДТА и пеницилламин, которые являются основными хелатирующими агентами, используемыми в терапии отравления свинцом на производстве, обладают значительными потенциальными побочными эффектами, и их использование должно быть обосновано исходя из ожидаемой пользы для рабочего. Если нет явных и серьезных симптомов, терапевтическое хелатирование не рекомендуется, учитывая возможность вывести рабочего из зоны воздействия и позволить организму естественным образом выводить накопленный свинец. В качестве диагностической помощи тест на мобилизацию хелатирования с использованием CA-EDTA имеет ограниченную применимость.По мнению некоторых исследователей, этот тест позволяет различать нефропатии, вызванные свинцом, и другие нефропатии. Испытание также может дать оценку подвижной фракции свинца в организме.

Работодатели обязаны обеспечить ведение точных записей о мониторинге воздействия, медицинском наблюдении и медицинском удалении каждого сотрудника. Записи мониторинга воздействия и медицинского наблюдения должны храниться в течение 40 лет или в течение всего срока работы плюс 20 лет, в зависимости от того, что больше, в то время как записи о медицинском удалении должны храниться в течение всего срока работы.Все записи, требуемые в соответствии со стандартом, должны быть доступны по запросу помощнику министра труда по охране труда и директору Национального института охраны труда. Работодатели также должны предоставить доступ к документам по экологическому и биологическому мониторингу и медицинскому удалению пострадавшим сотрудникам и бывшим сотрудникам или их уполномоченным представителям. Сотрудники или их специально назначенные представители имеют доступ ко всей своей медицинской документации.

Кроме того, стандарт требует, чтобы работодатель проинформировал всех работников, подвергшихся воздействию свинца на уровне действия или выше, о положениях стандарта и всех его приложений, о цели и описании медицинского наблюдения и положениях по защите от медицинского удаления, если временное удаление требуется. Понимание потенциальных последствий воздействия свинца на здоровье всех сотрудников, подвергшихся воздействию свинца, наряду с полным пониманием их прав в соответствии со стандартом на свинец, имеет важное значение для эффективной программы мониторинга.

II. ПОБОЧНОЕ ВЛИЯНИЕ НЕОРГАНИЧЕСКОГО СВИНЦА

Хотя токсичность свинца известна уже 2000 лет, знания о сложной взаимосвязи между воздействием свинца и реакцией человека все еще уточняются. Значительные исследования токсичных свойств свинца продолжаются во всем мире, и следует ожидать, что наше понимание пороговых значений воздействия и пределов безопасности улучшится в будущие годы. Положения стандарта на свинец основаны на двух основных медицинских заключениях: во-первых, предотвращение неблагоприятных последствий для здоровья от воздействия свинца на протяжении всей рабочей жизни требует, чтобы уровни свинца в крови рабочих поддерживались на уровне 40 г / 100 г или ниже, а во-вторых, Уровни свинца в крови рабочих, мужчин или женщин, которые намереваются стать родителями в ближайшем будущем, следует поддерживать ниже 30 мкг / 100 г, чтобы свести к минимуму неблагоприятное воздействие на репродуктивное здоровье родителей и развивающегося плода.Неблагоприятное воздействие свинца на репродуктивную функцию активно исследуется, и OSHA рекомендует врачам быть в курсе последних событий в этой области, чтобы лучше всего консультировать беременных женщин или работников, планирующих зачать ребенка.

Спектр последствий для здоровья, вызванных воздействием свинца, можно разделить на пять стадий развития: нормальные, физиологические изменения неопределенного значения, патофизиологические изменения, явные симптомы (заболеваемость) и смертность. Внутри этого процесса нет резких различий, а скорее континуум эффектов.Границы между категориями пересекаются из-за большого разброса индивидуальных ответов и воздействий среди работающего населения. При разработке ведущего стандарта OSHA была сосредоточена на патофизиологических изменениях, а также на более поздних стадиях заболевания.

1. Ингибирование синтеза гема. Самый ранний продемонстрированный эффект свинца заключается в его способности ингибировать по крайней мере два фермента пути синтеза гема при очень низких уровнях в крови. Ингибирование дегидразы дельта-аминолевулиновой кислоты (ALA-D), которая катализирует превращение дельта-аминолевулиновой кислоты (ALA) в протопорфирин, наблюдается при уровне свинца в крови ниже 20 мкг / 100 г цельной крови.При уровне свинца в крови 40 мкг / 100 г более 20% населения будет иметь 70% ингибирование ALA-D. Выведение АЛК происходит экспоненциально при уровне свинца в крови более 40 мкг / 100 г.

Другой фермент, феррохелатаза, также ингибируется при низком уровне свинца в крови. Ингибирование феррохелатазы приводит к увеличению свободного протопорфирина эритроцитов (FEP) в крови, который затем может связываться с цинком с образованием протопорфирина цинка. При уровне свинца в крови 50 мкг / 100 г или выше почти у 100% населения будет наблюдаться повышение FEP.Существует также экспоненциальная взаимосвязь между уровнями свинца в крови более 40 мкг / 100 г и соответствующим уровнем ZPP, что привело к разработке скринингового теста ZPP на воздействие свинца.

Хотя значение этих эффектов является предметом споров, OSHA считает, что эти ферментные нарушения являются ранними стадиями болезненного процесса, которые в конечном итоге могут привести к клиническим симптомам отравления свинцом. Независимо от того, прогрессируют ли последствия до более поздних стадий клинического заболевания, нарушение этих ферментативных процессов в течение рабочего срока считается существенным ухудшением здоровья.

Одним из возможных результатов индуцированного свинцом ингибирования ферментов в пути синтеза гема является анемия, которая может протекать бессимптомно, если она легкая, но связана с широким спектром симптомов, включая головокружение, утомляемость и тахикардию в более тяжелой форме. Исследования показали, что такие низкие уровни свинца, как 50 мкг / 100 г, могут быть связаны с определенным снижением гемоглобина, хотя большинство случаев свинцовой анемии, а также сокращение времени выживания эритроцитов возникают при уровнях свинца, превышающих 80 мкг / 100 г.Подавленный синтез гемоглобина чаще встречается в хронических случаях, тогда как сокращение продолжительности жизни эритроцитов чаще встречается в острых случаях.

При анемиях, вызванных свинцом, обычно наблюдается ретикулоцитоз наряду с присутствием базофильных штрихов и кольцевых сидеробластов, хотя ни один из перечисленных выше факторов не является патогномоничным для анемии, индуцированной свинцом.

2. Неврологические эффекты. Было обнаружено, что неорганический свинец оказывает токсическое действие как на центральную, так и на периферическую нервную систему. Самые ранние стадии воздействия свинца на центральную нервную систему сначала проявляются в виде поведенческих нарушений и симптомов со стороны центральной нервной системы, включая раздражительность, беспокойство, бессонницу и другие нарушения сна, утомляемость, головокружение, головную боль, плохую память, тремор, депрессию и т. Д. апатия.При более сильном воздействии симптомы могут прогрессировать до сонливости, ступора, галлюцинаций, делирия, судорог и комы.

Самая тяжелая и острая форма отравления свинцом, которая обычно возникает после проглатывания или вдыхания большого количества свинца, – это острая энцефалопатия, которая может резко развиться с началом трудноизлечимых приступов, комы, остановки сердца и дыхания и смерти в течение 48 часов.

Хотя существуют разногласия по поводу того, какие уровни воздействия необходимы для возникновения самых ранних симптомов, большинство экспертов сходятся во мнении, что симптомы определенно могут возникать при уровнях свинца в крови 60 мкг / 100 г цельной крови, и поэтому рекомендуют максимум 40 мкг / 100 г.Воздействие на центральную нервную систему часто необратимо после прекращения воздействия или хелатной терапии, а когда улучшение действительно наступает, оно почти всегда бывает частичным.

Периферическая невропатия, возникающая в результате воздействия свинца, обычно затрагивает только двигательную функцию с минимальным сенсорным повреждением и имеет выраженную предрасположенность к мышцам-разгибателям наиболее активной конечности. Периферическая невропатия может иметь различную степень тяжести. Самая ранняя и самая легкая форма, которая может быть обнаружена у рабочих с уровнем свинца в крови всего 50 мкг / 100 г, проявляется в замедлении скорости проводимости двигательных нервов, часто без клинических симптомов.По мере прогрессирования невропатии развивается безболезненная слабость мышц-разгибателей, обычно затрагивающая мышцы-разгибатели пальцев и кисти наиболее активной верхней конечности, за которой в тяжелых случаях следует опускание запястья или, что гораздо реже, опускания стопы.

Помимо замедления нервной проводимости, электромиографические исследования у пациентов с уровнем свинца в крови более 50 мкг / 100 г продемонстрировали снижение числа действующих потенциалов двигательных единиц, увеличение продолжительности потенциалов двигательных единиц и спонтанные патологические изменения. активность, включая фибрилляции и фасцикуляции.Неизвестно, проявляются ли эти эффекты при уровнях 40 мкг / 100 г.

Хотя периферические невропатии иногда можно обратить вспять с помощью терапии, опять же, такое выздоровление не гарантировано, особенно при более тяжелых невропатиях, и часто улучшение бывает только частичным. Считается, что отсутствие обратимости частично связано с сегментарной демиелинизацией.

3. Желудочно-кишечный тракт. Свинец также может влиять на желудочно-кишечный тракт, вызывая абдоминальные колики или диффузную абдоминальную боль, запоры, запоры, диарею, анорексию, тошноту и рвоту.Свинцовая колика редко развивается при уровне свинца в крови ниже 80 мкг / 100 г.

4. Почечный. Почечная токсичность представляет собой одно из самых серьезных последствий отравления свинцом для здоровья. На ранних стадиях заболевания ядерные тельца включения часто можно идентифицировать в клетках проксимальных почечных канальцев. Почечная функция остается нормальной, и изменения на этой стадии, вероятно, обратимы. На более поздних стадиях заболевания наблюдается прогрессирующий интерстициальный фиброз и нарушение функции почек. В конечном итоге возникает обширный интерстициальный фиброз со склеротическими клубочками и расширенными и атрофированными проксимальными канальцами; все представляют собой терминальную стадию заболевания почек.Азотемия может прогрессировать, что в конечном итоге приводит к явной уремии, требующей диализа. Иногда наблюдается гипертензия и гиперурикемия с подагрой или без нее.

Раннее заболевание почек трудно обнаружить. Анализ мочи в норме при ранней свинцовой нефропатии, а азот мочевины в крови и креатинин сыворотки повышаются только при потере двух третей функции почек. Измерение клиренса креатинина часто позволяет выявить более раннее заболевание, как и другие методы измерения скорости клубочковой фильтрации.Тест на аномальную мобилизацию Ca-EDTA использовался для дифференциации индуцированной свинцом и других нефропатий, но эта процедура не получила широкого распространения. У детей иногда наблюдается форма синдрома Фанкони с аминоацидурией, глюкозурией и гиперфосфатурией, указывающая на серьезное повреждение проксимальных почечных канальцев.

5. Репродуктивные эффекты. Воздействие свинца может иметь серьезные последствия для репродуктивной функции как у мужчин, так и у женщин. У рабочих-мужчин, подвергшихся воздействию свинца, может наблюдаться снижение полового влечения, импотенция, снижение способности производить здоровую сперму и бесплодие.Могут возникнуть дефектные сперматозоиды (тератоспермия), уменьшение количества сперматозоидов (гипоспермия) и сперматозоиды со сниженной подвижностью (астеноспермия). Тератоспермия была отмечена при среднем уровне свинца в крови 53 мкг / 100 г, а гипоспермия и астеноспермия – 41 мкг / 100 г. Более того, похоже, что у рабочих, подвергшихся воздействию свинца, существует зависимость доза-реакция для тератоспермии.

Женщины, подвергшиеся воздействию свинца, могут испытывать нарушения менструального цикла, включая дисменорею, меноррагию и аменорею. После воздействия свинца женщины чаще страдают бесплодием, преждевременными родами, самопроизвольными выкидышами и мертворождениями.

Зародышевые клетки могут быть поражены свинцом и вызывать генетические повреждения яйцеклеток или сперматозоидов до зачатия и приводить к невозможности имплантации, выкидышу, мертворождению или врожденным дефектам.

Младенцы, матери которых отравились свинцом, имеют более высокую смертность в течение первого года жизни и страдают от пониженной массы тела при рождении, замедленного роста и расстройств нервной системы.

Свинец может проходить через плацентарный барьер, и уровень свинца в крови матери сопоставим с концентрацией свинца в пуповине при рождении.Трансплацентарный ход становится заметным на 12-14 неделе беременности и увеличивается до рождения.

Прямых данных о повреждении плода в результате воздействия свинца мало, но обычно предполагается, что плод и новорожденный будут по крайней мере так же восприимчивы к неврологическим повреждениям, как и маленькие дети. Уровни свинца в крови 50-60 мкг / 100 г у детей могут вызывать значительные нейроповеденческие нарушения, и есть доказательства гиперактивности при таких низких уровнях в крови, как 25 мкг / 100 г. Учитывая общий объем литературы, касающейся неблагоприятного воздействия свинца на здоровье детей, OSHA считает, что уровень свинца в крови у детей должен быть ниже 30 мкг / 100 г при среднем популяции 15 мкг / 100 г.Уровень свинца в крови плода и новорожденного также не должен превышать 30 мкг / 100 г.

Из-за способности свинца проходить через плацентарный барьер, а также из-за продемонстрированного неблагоприятного воздействия свинца на репродуктивную функцию у мужчин и женщин, а также из-за риска генетического повреждения свинцом как яйцеклетки, так и сперматозоидов, OSHA рекомендует: Максимально допустимый уровень свинца в крови 30 мкг / 100 г у мужчин и женщин, желающих иметь детей.

6. Прочие токсические эффекты.Продолжаются дискуссии и исследования о влиянии свинца на человеческий организм. У лиц, подвергшихся профессиональному облучению, часто отмечается артериальная гипертензия, хотя трудно оценить, связано ли это с неблагоприятным воздействием свинца на почки или с каким-либо другим механизмом. Сосудистые и электрокардиографические изменения были обнаружены, но не были должным образом охарактеризованы. Считается, что свинец нарушает функцию щитовидной железы и мешает работе гипофизарно-надпочечниковой системы, но, опять же, эти эффекты не были четко определены.

III. МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА

Самым важным принципом при оценке работника на предмет любого профессионального заболевания, включая отравление свинцом, является высокий показатель подозрительности со стороны лечащего врача. Как обсуждалось в разделе 2, свинец может поражать множество систем органов и вызывать широкий спектр признаков и симптомов, большинство из которых неспецифичны и незаметны по своей природе, по крайней мере, на ранних стадиях заболевания. Если нет серьезных опасений по поводу токсичности свинца, многие из первых ключей к диагнозу могут быть легко упущены из виду.

Важнейшим начальным шагом в медицинской оценке является признание того, что занятость работника может привести к контакту со свинцом. Работник часто может определить воздействие свинца и содержащих свинец материалов, но часто не предоставляет эту информацию добровольно, если его не попросят отдельно. В других ситуациях рабочий может не знать о каких-либо воздействиях свинца, но подозрение может возникнуть со стороны врача из-за отрасли или рода занятий. Возможное профессиональное воздействие свинца и его соединений происходит по крайней мере в 120 профессиях, включая плавку свинца, производство свинцовых аккумуляторных батарей, производство свинцовых пигментов и продуктов, содержащих пигменты, производство припоев, судостроение и судоремонт, автомобилестроение, строительство и рисование.

Как только вероятность воздействия свинца повышена, внимание может быть направлено на получение информации из истории болезни, физического осмотра и, наконец, из лабораторных данных для оценки работника на предмет потенциальной токсичности свинца.

Полная и подробная история работы важна при первоначальной оценке. Список всех предыдущих мест работы с информацией о рабочих процессах, воздействии дыма или пыли, известном воздействии свинца или других токсичных веществ, используемых средствах защиты органов дыхания и предыдущем медицинском наблюдении должен быть внесен в личный кабинет работника.При подозрении на воздействие свинца следует учитывать информацию о личной гигиене на рабочем месте, привычках в отношении курения или питания на рабочих местах, процедурах стирки и использовании любой защитной одежды или средств защиты органов дыхания. Полная история работы имеет важное значение при медицинской оценке работника с подозрением на отравление свинцом, особенно когда рассматриваются долгосрочные эффекты, такие как нейротоксичность и нефротоксичность.

История болезни также имеет фундаментальное значение и должна включать список всех прошлых и текущих заболеваний, текущих лекарств, включая прием патентованных лекарств, предыдущих операций и госпитализаций, аллергии, историю курения, употребления алкоголя, а также непрофессиональных воздействий свинца, таких как как хобби (охота, винтовка).Также необходимо выявить известные воздействия в детстве. Следует особо отметить любой предыдущий анамнез гематологических, неврологических, желудочно-кишечных, почечных, психологических, гинекологических, генетических или репродуктивных проблем.

Необходимо провести тщательный и полный обзор систем, чтобы оценить как распознанные жалобы, так и незаметные или медленно приобретаемые симптомы, которые работник может не оценить как значимые. Обзор симптомов должен включать следующее:

Общее похудание, утомляемость, снижение аппетита.

Голова, глаза, уши, нос, горло (HEENT) – головные боли, нарушения зрения или снижение остроты зрения, нарушение слуха или шум в ушах, пигментация слизистой оболочки рта или металлический привкус во рту.

Сердечно-легочная одышка, кашель, боли в груди, сердцебиение или ортопноэ.

Желудочно-кишечная тошнота, рвота, изжога, боль в животе, запор или диарея.

Неврологическая раздражительность, бессонница, слабость (утомляемость), головокружение, потеря памяти, спутанность сознания, галлюцинации, нарушение координации движений, атаксия, снижение силы рук или ног, нарушение походки, трудности при подъеме по лестнице или судороги.

Гематологически-бледность, легкая утомляемость, аномальная кровопотеря, мелена.

Репродуктивные (мужчины и женщины и супруги, если применимо) – история бесплодия, импотенции, потери либидо, аномальных менструальных периодов, история выкидышей, мертворождений или детей с врожденными дефектами.

Мышечно-скелетно-мышечные и суставные боли.

При физикальном обследовании особое внимание следует уделять неврологической, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой системам. Следует записать вес и артериальное давление рабочего, а слизистую оболочку полости рта проверить на предмет пигментации, характерной для возможной бертоновской или ведущей линии на десне.Однако следует отметить, что линия свинца может отсутствовать даже при тяжелом отравлении свинцом, если соблюдается хорошая гигиена полости рта.

Наличие бледности при осмотре кожи может указывать на анемию, которая в тяжелой форме также может быть связана с тахикардией. При подозрении на анемию следует предпринять активные поиски кровопотери, включая потенциальную кровопотерю через желудочно-кишечный тракт.

Полное неврологическое обследование должно включать адекватную оценку психического статуса, включая поиск поведенческих и психологических нарушений, тестирование памяти, оценку раздражительности, бессонницы, галлюцинаций и помутнения сознания.Следует исследовать походку и координацию, а также внимательно следить за тремором. Необходима детальная оценка функции периферических нервов, включая тщательное тестирование сенсорной и моторной функции. Принципиальное значение имеет силовое тестирование, особенно групп мышц-разгибателей всех конечностей.

Оценка черепных нервов также должна быть включена в плановое обследование.

Абдоминальное обследование должно включать аускультацию для выявления шумов кишечника и абдоминальных синяков, а также пальпацию на предмет органегалии, новообразований и диффузной болезненности в животе.

При обследовании сердечно-сосудистой системы следует оценить возможные ранние признаки застойной сердечной недостаточности. Следует обратить внимание на состояние легких, особенно если предусмотрена защита респиратора.

В рамках медицинской оценки стандарт свинца требует следующих лабораторных исследований:

1. Уровень свинца в крови

2. Определение гемоглобина и гематокрита, индексы эритроцитов и исследование мазка периферической крови для оценки морфологии эритроцитов

3.Азот мочевины крови

4. Креатинин сыворотки

5. Стандартный анализ мочи под микроскопом.

6. Уровень протопорфирина цинка.

В дополнение к вышесказанному, врач имеет право назначать любые дополнительные лабораторные или другие анализы, которые он или она сочтет необходимыми в соответствии со здравой медицинской практикой. Оценка также должна включать тестирование на беременность или лабораторную оценку мужской фертильности по запросу сотрудника.

Дополнительные тесты, которые, вероятно, не требуются на регулярной основе, но могут быть уместны, когда уровни свинца и ZPP в крови сомнительны, включают концентрации дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче, а также темнопольное освещение для обнаружения базофильных точек в эритроцитах.

При обнаружении анемии дальнейшие исследования, включая тщательное исследование мазка периферической крови, количества ретикулоцитов, кала на скрытую кровь, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности, билирубина и, при необходимости, витамина B12 и фолиевой кислоты могут оказаться полезными при попытке для определения причины анемии.

При подозрении на периферическую невропатию необходимы исследования нервной проводимости как для диагностики, так и в качестве основы для мониторинга любой терапии.

Если есть сомнения по поводу заболевания почек, может быть показан 24-часовой сбор мочи для определения клиренса креатинина, белка и электролитов.Повышенный уровень мочевой кислоты может быть следствием заболевания почек, вызванного свинцом, и может быть определен уровень мочевой кислоты в сыворотке крови.

При необходимости могут быть сделаны электрокардиограмма и рентген грудной клетки.

Сложное и узкоспециализированное тестирование не должно проводиться рутинно, а при наличии показаний оно должно проводиться под руководством специалиста.

IV. ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА

Уровень свинца в крови в настоящее время остается единственным наиболее важным тестом для мониторинга воздействия свинца и является тестом, используемым в программе медицинского наблюдения в соответствии с ведущим стандартом для руководства удалением сотрудников по медицинским показаниям.ZPP имеет несколько преимуществ перед уровнем свинца в крови. Из-за относительно недавней разработки и отсутствия обширных данных, касающихся его интерпретации, ZPP в настоящее время остается вспомогательным тестом.

В этом разделе подробно рассматриваются уровень свинца в крови и ZPP, а также их относительные преимущества и недостатки. Также будут рассмотрены другие доступные в настоящее время анализы крови для оценки воздействия свинца.

Уровень свинца в крови является хорошим показателем текущего или недавнего поглощения свинца, когда нет анемии и когда работник не принимал никаких хелатирующих агентов.Однако уровни свинца в крови вместе с уровнями свинца в моче не обязательно указывают на общую нагрузку свинца на организм и не являются адекватными показателями воздействия свинца в прошлом. Одна из причин этого заключается в том, что свинец имеет высокое сродство к костям, и там откладывается до 90% всего свинца в организме. Очень важным компонентом общего содержания свинца в организме является свинец в мягких тканях (печени, почках и головном мозге). Эта доля свинца в организме, биологически активный свинец, не полностью отражается уровнями свинца в крови, поскольку это функция динамики поглощения, распределения, отложения в костях и экскреции свинца.После прекращения воздействия свинца избыточная нагрузка на организм лишь медленно мобилизуется из костей и других относительно стабильных запасов тела и выводится из организма. Следовательно, высокий уровень свинца в крови может отражать только недавнее сильное воздействие свинца без значительного общего избытка в организме, и аналогично низкий уровень свинца в крови не исключает повышенного общего содержания свинца в организме.

Также из-за его корреляции с недавними воздействиями, уровень свинца в крови может значительно изменяться в течение коротких промежутков времени.

Чтобы свести к минимуму лабораторные ошибки и ошибочные результаты из-за контаминации, образцы крови должны быть тщательно собраны после тщательной очистки кожи соответствующими методами с использованием контейнеров для крови, не содержащих свинца, и проанализированы в надежной лаборатории. Согласно стандарту, образцы должны быть проанализированы в лабораториях, одобренных Центром контроля заболеваний (CDC) или получивших удовлетворительные оценки на квалификационных экзаменах CDC в предыдущем году. Анализ должен проводиться с использованием атомно-абсорбционной спектрофотометрии, анодной вольтамперометрии или любого другого метода, который отвечает требованиям точности, установленным стандартом.

Определение содержания свинца в моче обычно считается менее надежным методом мониторинга, чем анализ цельной крови, в первую очередь из-за индивидуальной вариабельности экскреционной способности мочи, а также из-за технических трудностей получения точных суточных сборов мочи. Кроме того, у рабочих с почечной недостаточностью, вызванной свинцом или какой-либо другой причиной, может быть снижен клиренс свинца, и, следовательно, уровни свинца в моче могут недооценивать истинное содержание свинца. Следовательно, уровень свинца в моче не следует использовать в качестве стандартного теста.

Цинк-протопорфиринный тест, в отличие от определения содержания свинца в крови, измеряет неблагоприятный метаболический эффект свинца и, как таковой, является лучшим индикатором токсичности свинца, чем сам уровень свинца в крови. Уровень ZPP отражает абсорбцию свинца за предшествующие 3-4 месяца и, следовательно, является лучшим индикатором содержания свинца в организме. ZPP требуется больше времени, чем анализ крови, чтобы считывать значительно повышенные уровни; восстановление нормального состояния после прекращения воздействия свинца также происходит медленнее.Кроме того, тест ZPP проще, быстрее и дешевле в выполнении, и загрязнение невозможно. Многие исследователи считают, что это самый надежный способ контроля хронической абсорбции свинца.

Протопорфирин цинка возникает в результате ингибирования фермента феррохелатазы, который катализирует внедрение молекулы железа в молекулу протопорфирина, которая затем становится гемом. Если в молекулу не входит железо, то цинк, имеющий большее сродство к протопорфирину, занимает место железа, образуя ZPP.

Повышение уровня циркулирующего ZPP может происходить у некоторых рабочих при уровне свинца в крови всего лишь 20-30 мкг / 100 г. Когда уровень свинца в крови достигает 40 мкг / 100 г, наблюдается более заметный рост значения ZPP по сравнению с его нормальным диапазоном менее 100 мкг / 100 мл. Повышение уровня свинца в крови выше 40 мкг / 100 г связано с экспоненциальным увеличением ZPP.

В то время как уровни свинца в крови колеблются в течение коротких промежутков времени, уровни ZPP остаются относительно стабильными. ZPP измеряется непосредственно в эритроцитах и ​​присутствует на протяжении всей жизни клетки в течение 120 дней.Следовательно, уровень ZPP в крови отражает среднее производство ZPP за предыдущие 3-4 месяца и, следовательно, среднее воздействие свинца в течение этого временного интервала.

Рекомендуется определять гематокрит всякий раз, когда получен подтвержденный ZPP 50 мкг / 100 мл цельной крови, чтобы исключить значительную основную анемию. Если ZPP превышает 100 мкг / 100 мл и не связано с аномальным повышением уровней свинца в крови, следует проверить лабораторию, чтобы убедиться, что отведения крови были определены с помощью атомно-абсорбционной спектрофотометрии, анодной вольтамперометрии или любого другого метода, отвечающего требованиям Требования к точности, установленные стандартом, утверждены лабораторией CDC, имеющей опыт определения уровня свинца.Следует проводить повторные периодические исследования содержания свинца в крови у всех лиц с повышенным уровнем ZPP, чтобы быть уверенным, что связанный с ним повышенный уровень свинца в крови не был пропущен из-за временных колебаний в крови.

ZPP имеет характерный спектр флуоресценции с пиком при 594 нм, который определяется гематофлуориметром. Гематофлуориметр является точным и портативным и может предоставлять мгновенные результаты на месте для рабочих, которых можно часто проверять с помощью укола пальца.

Однако следует уделять особое внимание процедурам калибровки и контроля качества. Ограниченные данные о корреляции свинца и ZPP в крови и уровнях ZPP, которые связаны с неблагоприятными последствиями для здоровья, обсуждаемыми в разделе 2, являются основными ограничениями теста. Кроме того, трудно соотнести уровни ZPP с воздействием окружающей среды, и есть некоторые вариации реакции в зависимости от возраста и пола. Тем не менее, ZPP обещает стать важным диагностическим тестом для раннего выявления отравления свинцом, и его ценность будет расти по мере сбора данных о его связи с другими проявлениями отравления свинцом.

Уровни дельта-аминолевулиновой кислоты (ALA) в моче также используются в качестве меры воздействия свинца. Считается, что повышение концентрации ALA является результатом ингибирования фермента дегидразы дельта-аминолевулиновой кислоты (ALA-D). Хотя тест относительно прост в выполнении, недорого и быстро, к его недостаткам относятся вариабельность результатов, необходимость сбора полной 24-часовой пробы мочи с удельным весом более 1,010, а также тот факт, что АЛК разлагается в присутствии света.

Характер экскреции порфирина с мочой также может быть полезен для определения отравления свинцом. При отравлении свинцом концентрация в моче копропорфиринов I и II, порфобилиногена и уропорфирина I. Однако наиболее важным является увеличение копропорфирина III; уровни могут превышать 5000 мкг / л в моче у людей, отравленных свинцом, но его корреляция с уровнями свинца в крови и ZPP не так хороша, как у ALA. Повышение содержания порфиринов в моче не является признаком токсичности свинца и может наблюдаться при порфирии, некоторых заболеваниях печени и у пациентов с высоким содержанием ретикулоцитов.

Резюме. В стандарте Управления по безопасности и гигиене труда для неорганического свинца значительный упор делается на медицинское наблюдение за всеми рабочими, подвергающимися воздействию неорганического свинца, превышающего допустимый уровень 30 мкг / м (3) TWA. Врач играет основную роль в этой программе наблюдения и в работе программы защиты от медицинского удаления.

Даже при надлежащем обучении работников о вредных последствиях свинца для здоровья и соответствующем обучении методам работы, личной гигиене и другим мерам контроля врач несет основную ответственность за оценку потенциальной токсичности свинца для рабочего.Только тщательный и подробный медицинский и трудовой анамнез, полный медицинский осмотр и соответствующие лабораторные исследования могут дать точную оценку. Многие из неблагоприятных последствий токсичности свинца для здоровья необратимы или обратимы лишь частично, поэтому раннее выявление заболеваний очень важно.

В этом документе излагается программа медицинского мониторинга в соответствии со стандартами безопасности и гигиены труда для неорганического свинца. В нем рассматриваются неблагоприятные последствия отравления свинцом для здоровья и описываются важные элементы анамнеза и медицинских осмотров, связанные с этими неблагоприятными эффектами.Наконец, представлены соответствующие лабораторные исследования для оценки воздействия и токсичности свинца.

Надеемся, что этот обзор и обсуждение дадут врачу лучшее понимание стандарта OSHA с конечной целью защиты здоровья и благополучия работника, подвергающегося воздействию свинца, находящегося под его или ее опекой.