1.1. Химические вещества, обладающие выраженными особенностями действия на организм / КонсультантПлюс

1.1. Химические вещества, обладающие выраженными особенностями действия на организм
			Оториноларинголог Дерматовенеролог *Офтальмолог *Аллерголог	*Специфическая аллергодиагностика Спирометрия с бронходилятационной пробой*	Аллергические заболевания различных органов и систем.
	Канцерогены, “К”		Дерматовенеролог Оториноларинголог *Онколог *Уролог	*УЗИ органов-мишеней Рентгенография грудной клетки в двух проекциях	Доброкачественные новообразования любой локализации, склонные к перерождению.
	Химические вещества, оказывающие вредное воздействие на репродуктивную функцию, “Р”		Хирург *Уролог *Эндокринолог *Онколог	УЗИ органов малого таза	Дисплазия и лейкоплакия шейки матки. Новообразования доброкачественные и злокачественные молочных желез, женских и мужских половых органов.
	Аэрозоли преимущественно фиброгенногоФ и смешанного типа действия, включая:
	Кремний диоксид кристаллический (а-кварц, а-кристобалит, а-тридимит)ФКА		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание a1-антитрипсин	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки с нарушением функции носового дыхания. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год.
	Кремнийсодержащие аэрозоли: – с содержанием кристаллического диоксида кремнияК – с содержанием аморфного диоксида кремния в виде аэрозоля дезинтеграции и конденсации – кремний карбид, кремний нитрид, волокнистый карбид кремнияФА		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание a1-антитрипсин	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год.
	Силикатсодержащие пыли, силикаты, алюмосиликаты, в том числе:
	Асбесты природные (хризотил, тремолит), смешанные асбестопородные пыли, асбестоцемент, асбестобакелит, асбесто-резинаФК		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *специфическая аллергодиагностика	Тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Гиперпластический ларингит. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания. Доброкачественные новообразования любой локализации, склонные к перерождению.
	Глина, шамот, бокситы, нефелиновые сиениты, дистенсиллиманиты, оливин, апатиты, слюды, дуниты, известняки, бариты, инфузорная земля, туфы, пемзы перлит, форстерит; стекловолокно, стеклянная и минеральная вата, пыль стекла и стеклянных строительных материаловФА		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание a1-антитрипсин	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год.
	Цемент, ферромагнезит, аэрозоли железорудных и полиметаллических концентратов, металлургических агломератовФА		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Офтальмолог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание a1-антитрипсин *биомикроскопия переднего отрезка глаза	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания любой локализации. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год.
	Аэрозоли металлов (железо, алюминий) и их сплавов, образовавшиеся в процессе сухой шлифовки, получения металлических порошковФА		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Офтальмолог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание a1-антитрипсин *биомикроскопия переднего отрезка глаза	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год.
	Аэрозоли абразивные и абразивсодержащие (электрокорундов, карбида бора, альбора, карбида кремния), в т. ч. с примесью связующихФ		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года. *специфическая аллергодиагностика	Тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год.
	Углерода пыли, в том числе:
	Антрацит и другие ископаемые угли и углеродные пылиФ		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание a1-антитрипсин *специфическая аллергодиагностика	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания при работе с аэрозолями, обладающими аллергенным действием. Доброкачественные новообразования любой локализации, склонные к перерождению. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год.
	Алмазы природные, искусственные, металлизированныеФ		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание a1-антитрипсин *специфическая аллергодиагностика	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания при работе с аэрозолями, обладающими аллергенным действием. Доброкачественные новообразования, склонные к перерождению. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год.
	Коксы – каменноугольный, пековый, нефтяной, сланцевыйФК		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание альфа1-антитрипсин *специфическая аллергодиагностика	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронический гиперпластический ларингит. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания при работе с аэрозолями, обладающими аллергенным действием. Доброкачественные новообразования любой локализации, склонные к перерождению. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год.
	Сажи черные промышленныеФК		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание альфа1-антитрипсин *специфическая аллергодиагностика	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания при работе с аэрозолями, обладающими аллергенным действием. Доброкачественные новообразования любой локализации, склонные к перерождению. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 и более раз за календарный год.
	Руды полиметаллические и содержащие цветные и редкие металлыА		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Офтальмолог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *биомикроскопия переднего отрезка глаза пульсоксиметрия*	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Гиперпластический ларингит. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания различных органов и систем при работе с аэрозолями, обладающими аллергенным действием. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год.
	Сварочные аэрозоли, в том числе:
	содержащие марганецА (20% и более), никельАК, хромАК, соединения фтора, бериллийРКА, свинец и прочие, в т. ч. в сочетании с газовыми компонентами (озон, оксид азота и углерода)ФКА		Оториноларинголог Невролог Дерматовенеролог *Офтальмолог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание a1-антитрипсин *биомикроскопия переднего отрезка глаза. При наличии свинца в аэрозоле: АЛК, КП мочи, пульсоксиметрия*	Тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Эрозия и язва носовой перегородки. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания различных органов и систем при работе с компонентами аэрозоля, обладающими аллергенным действием. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год. Выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы. Полинейропатии.
	содержащие менее 20% марганцаРА, а также оксиды железа, алюминий, магний, титан, медь, цинк, молибден, ванадий, вольфрам и прочие, в т.ч. в сочетании с газовыми компонентами (озон, оксиды азота, углерода)ФКА		Оториноларинголог Невролог Хирург Дерматовенеролог *Офтальмолог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *количественное содержание a1-антитрипсина *биомикроскопия переднего отрезка глаза пульсоксиметрия*	Дисплазия и лейкоплакия шейки матки. Новообразования злокачественные молочных желез, женских и мужских половых органов. Тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 2 и более раз за календарный год. Аллергические заболевания различных органов и систем при работе с компонентами аэрозоля, обладающими аллергенным действием. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год. Выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы. Полинейропатии.

2. Биологические факторы / КонсультантПлюс

2. Биологические факторы
	Грибы продуцентыА, белково-витаминные концентраты (БВК), кормовые дрожжиА, комбикормаА		Дерматовенеролог Оториноларинголог *Аллерголог *Невролог *Офтальмолог *Стоматолог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *микроскопия мокроты *билирубин, АСТ, АЛТ *ГГТП *микологические исследования	Аллергические заболевания различных органов и систем. Кандидоз, микозы различной локализации, включая глубокие. Дисбактериоз любой локализации. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частотой обострения 3 раза и более за календарный год. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год.
	Ферментные препаратыА, биостимуляторы		Дерматовенеролог Оториноларинголог *Аллерголог *Невролог *Офтальмолог	Спирометрия *билирубин, АСТ, АЛТ *ГГТП	Аллергические заболевания различных органов и систем. Тотальные дистрофические поражения верхних дыхательных путей. Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год. Заболевания гепатобилиарной системы тяжелого течения, часто рецидивирующие (более 2 раз за календарный год).
	Аллергены для диагностики и леченияА, компоненты и препараты крови, иммунобиологические препаратыА		Дерматовенеролог Оториноларинголог *Аллерголог *Невролог *Офтальмолог	Спирометрия, рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *биомикроскопия переднего отрезка глаза *HBsAg, a-HBCOR IgM, A-HCV-IgG ВИЧ (при согласии работника)	Аллергические заболевания различных органов и систем. Кандидоз, микозы различной локализации, включая глубокие. Дисбактериоз. Хронические рецидивирующие формы инфекционных и паразитарных заболеваний.
	Инфицированный материал и материал, зараженный или подозрительный на заражение микроорганизмами 3 – 4 групп патогенности (опасности) или гельминтами		Дерматовенеролог *Оториноларинголог *Офтальмолог *Аллерголог *Инфекционист *Фтизиатр	Анализ кала на яйца гельминтов *специфические диагностические исследования *осмотр переднего отрезка глаза *специфическая аллергодиагностика *микроскопия мокроты на БК трехкратно исследования на гельминтозы и протозоозы	Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания и переднего отрезка глаза. Хронические гепатиты с лабораторными признаками выраженной активности, в том числе повышение уровня АЛТ и АСТ в 5 и более раз относительно нормальных значений.
	Материалы, зараженные или подозрительные на заражение, в том числе:
	микроорганизмами 1 – 2 групп патогенности (опасности)		*Инфекционист Дерматовенеролог Оториноларинголог Офтальмолог *Стоматолог *Аллерголог	*специфические диагностические исследования *специфическая аллергодиагностика исследования на гельминтозы и протозоозы	Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания и переднего отрезка глаза. Хронические гепатиты с лабораторными признаками выраженной активности, в том числе повышение уровня АЛТ и АСТ в 5 и более раз относительно нормальных значений.
	вирусами гепатитов BК и CК , СПИДа		*Инфекционист Оториноларинголог Дерматовенеролог Офтальмолог *Онколог *Аллерголог	HBs-Ag, анти-HBc-Ig (суммарные), анти-HCV-Ig (суммарные), ИФА HCV-Ag/At, ИФА HIV-Ag/At, ГГТП, ЩФ; ВИЧ (при наличии согласия работника) *билирубин, АСТ, АЛТ *специфические диагностические исследования *УЗИ органов брюшной полости *осмотр переднего отрезка глаза *специфическая аллергодиагностика	Хронические рецидивирующие заболевания кожи с частотой обострения 4 раза и более за календарный год. Аллергические заболевания органов дыхания и переднего отрезка глаза. Хронические гепатиты с лабораторными признаками выраженной активности, в том числе повышение уровня АЛТ и АСТ в 5 и более раз относительно нормальных значений.
	Биологические токсины (яды животных, рыб, растений)		Дерматовенеролог Невролог Оториноларинголог *Аллерголог	*специфическая аллергодиагностика	Аллергические заболевания различных органов и систем. Полинейропатии. Выраженные расстройства вегетативной (автономной) нервной системы.
	Пыль животного и растительного происхожденияАФ (с примесью диоксида кремнияАФ, зерноваяАФ, лубянаяАФ, хлопчатобумажнаяАФ, хлопковаяАФ, льнянаяАФ, шерстянаяАФ, пуховаяАФ, натурального шелка хлопковая мука (по белку)А, мучнаяАФ, древесная твердых пород деревьевАФК, торфа, хмеля, конопли, кенафа, джута, табакаА и др.), в т.ч. с бактериальным загрязнением		Оториноларинголог Дерматовенеролог *Офтальмолог *Онколог *Аллерголог	Спирометрия Рентгенография грудной клетки в двух проекциях 1 раз в 2 года *осмотр переднего отрезка глаза	Тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей. Гиперпластический ларингит. Искривления носовой перегородки, препятствующие носовому дыханию. Хронические аллергические заболевания органов дыхания и кожи. Хронические заболевания бронхолегочной системы с частыми обострениями (2 и более раз в год).

Новый порядок медосмотров с 1 апреля 2021 года: главные изменения

Кроме того, вступил в действие и совместный приказ Минздрава России и Минтруда России от 31 декабря 2020 года № 988н/1420н. В нем утвержден Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов, наличие которых требует проведения обязательных предварительных медицинских осмотров при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Оба приказа действуют до 01 апреля 2027 года.
Обратите внимание! Приказ № 302н утрачивает силу с 1 апреля 2021 года в связи с изданием Приказа Минтруда России № 988н, Минздрава № 1420н от 31 декабря 2020 года, утвердившего новый перечень вредных факторов. Порядок проведения обязательных медицинских осмотров и перечень противопоказаний утверждены Приказом Минздрава России от 28 января 2021 № 29н.
До указанной даты допускаются оценка соблюдения обязательных требований, содержащихся в данном документе, привлечение к административной ответственности за их несоблюдение (Постановление Правительства РФ от 31декабря 2020 года № 2467).
Специалистам по охране труда и руководителям компаний нужно учесть, что приказ Минздрава от 28 января 2021 года № 29н распространяется только на работников, указанных в части четвертой статьи 213 ТК РФ – а это работники с вредными или опасными условиями труда (в том числе на подземных работах), на работах, связанных с движением транспорта, а также работников организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений, на охранников с оружием, на работников, имеющих контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения, транспортировки и реализации (в том числе в сельском хозяйстве, на пищеблоках и т.п).

Изменение 1. Скорректирован список документов для организации и проведения предварительных медосмотров
Специалистам по охране труда и руководителям организаций нужно знать о трех основных изменениях:

Сам порядок проведения периодических медосмотров не изменился. Предварительный медосмотр проводят для лиц, поступающих на работу. Поэтому проводите медосмотр до заключения трудового договора. Если соискатель не подходит для работы по медицинским показателям, вы можете трудовой договор с ним не заключать. Чтобы составить мотивированный отказ, используйте медицинское заключение. Работодатель получает один экземпляр, поэтому просить документ у работника вам не нужно.
На медосмотр работник должен предоставить врачебной комиссии:

Работник вправе, но не обязан предоставлять выписку из своей медицинской карты по месту прикрепления.
По новым правилам: сведения о проведенной диспансеризации медицинская организация должна запросить сама в порядке электронного обмена, если это потребуется, до явки работника на медосмотр.

Изменение 2. Для периодических медосмотров разрешили использовать мобильные врачебные бригады

Периодический осмотр разрешили проводить, в том числе, и с использованием мобильных бригад врачей-специалистов, но до этого необходимо пройти диагностические исследования в медицинской организации (п. 4 приказа № 29н от 28.01.2021).

Изменение 3. Заменили список контингентов
Список контингентов заменили списком работников, подлежащих предварительному и периодическому медосмотру. Требования к документу, заменившему список контингентов, перечислены в пункте 21 прил.1 к приказу № 29н от 28.01.2021.
По старым правилам: на данный момент в порядке № 302н требуется указать наименование вредного производственного фактора согласно Перечню факторов, а также вредных производственных факторов, установленных в результате аттестации рабочих мест по условиям труда, в результате лабораторных исследований и испытаний, полученных в рамках контрольно-надзорной деятельности, производственного лабораторного контроля, а также используя эксплуатационную, технологическую и иную документацию на машины, механизмы, оборудование, сырье и материалы, применяемые работодателем при осуществлении производственной деятельности”.

По новым правилам: достаточно будет указать должность и наименование вредных факторов, установленных в ходе СОУТ.

Изменение 4. Разрешили не отправлять список некоторых работников в Роспотребнадзор.
Теперь не все работодатели должны отправлять список работников в Роспотребнадзор – а только отдельные отрасли: общепит, торговля, водопроводные, медицинские организации, детские учреждения, и организации, указанные в приказе Минздрава и Минтруда России № 998н/1420н от 31.12.2020 г. (п.22 приказа № 29н от 28.01.2021).
По старым правилам: ранее в 302 н было указано, что включению в списки контингента и поименные списки подлежат работники, подвергающиеся воздействию вредных производственных факторов, указанных в Перечне факторов, а также вредных производственных факторов, наличие которых установлено по результатам специальной оценки условий труда, проведенной в установленном порядке.

В качестве источника информации о наличии на рабочих местах вредных производственных факторов, помимо результатов специальной оценки рабочих мест по условиям труда, могут использоваться результаты лабораторных исследований и испытаний, полученные в рамках контрольно-надзорной деятельности, производственного лабораторного контроля, а также использоваться эксплуатационная, технологическая и иная документация на машины, механизмы, оборудование, сырье и материалы, применяемые работодателем при осуществлении производственной деятельности”.
По новым правилам: теперь в п.22 нового приказа № 29н указано иначе:
Список работников организаций пищевой промышленности, общественного питания и торговли, водопроводных сооружений, медицинских организаций и детских учреждений, а также некоторых других работодателей, которые проходят медицинские осмотры в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний, разработанный и утвержденный работодателем, не позднее 10 рабочих дней направляется в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на осуществление федерального государственного санитарно-эпидемиологического надзора, по фактическому месту нахождения работодателя.
Обратите внимание! Поименный список остался. Напоминаем, он нужен только для периодического осмотра. В поименном списке должны быть указаны ФИО, должность, стаж работы по этой должности, наименование структурного подразделения, наименование вредных или опасных производственных факторов.

Документ должен утвердить руководитель, и не позднее, чем за 2 месяца представить в медицинскую организацию. Направление на медосмотр также выдавать обязательно, и вести их учет. Когда медицинская организация получит поименный список, в течение 10 рабочих дней она составит календарный план. Этот план согласовывается с работодателем, но утверждается медицинской организацией. Затем у работодателя есть 10 рабочих дней, чтобы письменно ознакомить работников с этим планом.

Изменение 5. Медосмотры нужно проводить на основании результатов СОУТ
По старым правилам: медосмотры по химическому, биологическому, физическому факторам могли быть установлены не только в ходе СОУТ, но и в результате лабораторных исследований и испытаний, полученных в рамках контрольно-надзорной деятельности, производственного лабораторного контроля, а также источником информации были эксплуатационная, технологическая и иная документация на машины, механизмы, оборудование, сырье и материалы, применяемые работодателем при осуществлении производственной деятельности.

По новым правилам: по факторам — химическому биологическому, физическому, трудового процесса медосмотр проводят вне зависимости от класса условий труда, на основании данных специальной оценки условий труда. Теперь в п.10 приказа № 29н указано, что в списке работников указывают должность и фактор, установленный в ходе СОУТ, или вид работ.

Изменение 6. Офисным работникам опять придется проходить медосмотры, но не всем
Для работников, которые используют ПЭВМ, медосмотр потребуется. Обратите внимание, что в новом перечне факторов есть пункт 4.2.5 “электромагнитное поле широкополосного спектра частот (5 Гц — 2 кГц, 2 кГц — 400 кГц)”. В отмененном приказе 302н было указано в п.3.2.2.4 электромагнитное поле широкополосного спектра частот (5 Гц — 2 кГц, 2 кГц — 400 кГц) (при превышении предельно допустимого уровня). В новом приказе эту оговорку убрали. Это означает, что придется проводить медосмотр и для офисных работников, если на работника воздействует фактор в данном спектре частот.

Информацию об этих показателях вы можете получить из результатов производственного контроля условий труда на рабочих местах. Из отчета СОУТ вы об этом не узнаете — измерения ЭМП на персональных компьютерах при проведении СОУТ не проводят (прим. 5 к п. 1.5 приложения 2 утв. Приказом Минтруда от 24.01.2014 № 33н).

Изменение 7. Направлять на медосмотры придется всех сотрудников медицинских организаций
Теперь придется направлять на медосмотры весь персонал медицинской организации, включая бухгалтеров, дворников или юристов, если они официально в ней трудоустроены. Это произошло потому, что пункт 17 приказа 302н Работы медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений, а также родильных домов (отделений), детских больниц (отделений), детских поликлиник, отделений патологии новорожденных, недоношенных” заменили на 27 пункт: Работы в медицинских организациях”.

Обратите внимание! Те же самые изменения коснулись и организаций коммунального и бытового обслуживания населения. Ремонт часов, швейные ателье, ремонт обуви, изготовление ключей, фотоуслуги, все что регулируется законом о защите прав потребителей.

Изменение 8. Медосмотров для работников торговли и общественного питания стало меньше
В новом порядке медосмотров указано, что для организаций общественного питания, торговли, а также в буфетах, на пищеблоках, в том числе на транспорте, медосмотр проводится только в отношении работников, контактирующих с пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения, транспортировки и реализации. Это означает, что теперь не нужно проводить медосмотры для всех сотрудников поголовно. Направляйте только тех, кто готовит, складирует, довозит, продает пищевые продукты, непосредственно касаясь их. Если во время инвентаризации комиссия посещает цеха по изготовлению продукции, контакт с пищевыми продуктами происходит, поэтому медосмотр также нужен (п. 29 приказа № 29н).

 
ГКУ КК “Центр занятости населения Каневского района

Приказ №29н от 28.01.2021 Об организации медицинских осмотров

С 1 апреля 2021 года вступает в силу новый Приказ №29н от 28.01.2021 регламентирующий порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров.

Приказ №29н от 28.01.2021 подготовлен Министерством Здравоохранения РФ и полное название звучит так: “Об утверждении порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса РФ, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры”.

Вероятно, новый документ заменит Приказ 302н от 12 апреля 2011 года, но в официальной редакции Приказа №29н об этом не говорится.

Приказ №29н от 28.01.2021 включает в себя следующие разделы:

• Приложение №1 Порядок проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров
• Приложение №2 Перечень медицинских противопоказаний при выполнении работ с вредными и (или) опасными факторами среды, при выполнении работ, при которых проводятся предварительные или периодические медицинские осмотры.

Приложение №1 Приказ №29н от 28.01.2021

Приложение №1 включает в себя:
– общие требования;
– порядок проведения предварительных медицинских осмотров;
– порядок проведения периодических медицинских осмотров;
– приложение “Периодичность и объем обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров”.

№	Наименование вредных и (или) опасных производственных факторов	Периодичность осмотров	Участие врачей-специалистов	Лабораторные и функциональные исследования
I	Химические факторы…
II	Биологические факторы…
III	Аэрозоли и пыли…
IV	Физические факторы…
V	Факторы трудового процесса…
VI	Выполняемые работы…

Приложение “Периодичность и объем обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров”

В 23 разделе объединили все пищевые и около пищевые профессии и производства.

Про эпидемические показания мы рассказывали в этой статье.

Объединение всех пищевиков в один раздел достаточно удобно. Если в Приказе 302н, было отдельное разделение на предприятия пищевой промышленности (14), общественное питание / торговлю (15), переработка молока (26) – сейчас для всех единые требования. Это будет удобно и медицинским организациям, и работникам, и работодателям.

Раздел 25 предназначен для педагогов и воспитателей.

В новом Приказе №29н от 28.01.2021 также нет отдельного разделения и для сферы образования, как это было в Приказе 302н. Ранее выделяли три раздела: для школ (18), детских садов и социальных учреждений (20) и лагерей (19) – сейчас все уместили в одном пункте.

Коммунальщикам искать себя в 26 разделе. Сюда же будут отнесены работники сферы услуг (парикмахеры, салоны красоты, гостиницы, бани и т.п.)

Раздел 27 предназначен для медицинских работников.

Приложение 1 Общие требования к проведению предварительных и периодических медицинских осмотров.

Предварительный медицинский осмотр проводится с целью уточнения соответствует ли состояния здоровья лица той работе, на которую он претендует.

Периодический медицинской осмотр проводится с целью:
– раннего выявления ухудшения показателей здоровья под влиянием факторов трудовой среды;
– наблюдения за состоянием здоровья работника в процессе трудовой деятельности для выявления профессиональных заболеваний;
– выявления наличия противопоказаний к трудовой деятельности.

Предварительный и периодический медицинский осмотр могут проводить медицинские организации как государственные, так и частные, при наличии лицензии на данный вид деятельности.

Медицинские осмотры могут проводится как на базе медицинских учреждений, так и выездными бригадами. При организации выездных бригад необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований для проведения медицинского осмотра в полном объеме.

То есть, не всегда выездной медицинский осмотр может гарантировать, что сотрудникам не придется дополнительно посетить медицинское учреждение. Учитывайте это при выборе способа проведения мед осмотра для своих сотрудников.

Организация проведения медицинского осмотра, как предварительного, так и периодического, остается обязанностью работодателя.

Статья 212 ТР ТФ.

Медицинские организации могут получать информацию о состоянии здоровья работника (при проведении медицинского осмотра) у медицинской организации, в которой обслуживается работник (например, по месту жительства).

Порядок проведения предварительных медицинских осмотров (МО) .

Проведение предварительного МО работника осуществляется на основании направления, которое оформляем работодатель (или его представитель).

В направлении должно быть указано:

• Информация об организации (наименование работодателя / контактный телефон / e-mail)
• Вид деятельности по ОКВЭД
• Информация о медицинской организации (наименование / фактический адрес / контактный телефон / e-mail)
• Вид медицинского осмотра (предварительный или периодический)
• Информация о работнике (ФИО, дата рождения, пол)
• Отдел (при наличии) и профессия работника
• Перечень опасных / вредных факторов или вид работ (в соответствии с Приложением 1)
• Номер страхового полиса (ОМС или ДМС)

Направление должно быть подписано представителем организации, с указанием должности и ФИО. Рекомендуется ставить печать организации для предотвращения попытки подделать направление.

Направление на мед осмотр выдается сотруднику под роспись. Также направление может быть сформировано в электронном виде, при условии наличия системы электронных подписей со стороны работника и работодателя.

Работодатель обязан обеспечить учет всех выданных направлений. Учет может быть организован и в электронном виде.

Как может выглядеть журнал выдачи направлений на медицинский осмотр, продление ЛМК, направление на психиатрическое освидетельствование.

Что необходимо взять с собой в медицинскую организацию?

• направление на медицинский осмотр
• СНИЛС
• паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность)
• заключение психиатрического освидетельствования (для кого предусмотрено)
• страховой полис (ОМС или ДМС)

Работник может предоставить выписку о прохождении диспансеризации, данные будут учтены при проведении медицинского осмотра. Результаты диспансеризации действительны в течении одного года.

На что будут обследовать?

Первое, что предстоит – заполнить анкету для сбора анамнеза (история ранее перенесенных заболеваний), факторы риска (курение, алкоголь), образ жизни (уровень физической активности).

• Индекс массы тела
• Общий анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Электрокардиограмма (ЭКГ)
• Измерение артериального давления (АД)
• Уровень общего холестерина
• Уровень глюкозы в крови (натощак)
• Определение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
• Флюорография или рентгенография в двух проекциях

Если в течении года была проведена флюорография / рентгенография / КТ легких – исследование не проводится. В медицинский центр нужно будет предоставить результаты предыдущего обследования.

Обязательным для всех остается осмотр следующих специалистов:

1. врач – терапевт
2. врач – невролог
3. врач – психиатр
4. врач – нарколог

Для женщин обязательным остается осмотр врача – гинеколога с обследованием на флору (бактериологический анализ) и атипичные клетки (цитологический анализ на выявление ранней онкологии).

Теперь, помимо стандартного гинекологического набора, всем должны проводить УЗИ органов малого таза. И все также, после 40 лет, женщины проходят маммографию обеих молочных желез.

Работодатель вправе организовать диспансеризацию вновь принимаемых сотрудников и (или) ежегодный профилактический осмотр для подготовки документов для формирования заключительно акта.

Стоимость услуг, оплачиваемых при проведении диспансеризации или ежегодных профилактических осмотров, проведенных по полису ОМС, не должны включатся в договор при проведении предварительного медицинского осмотра.

Медицинский осмотр считается завершенным, когда работник прошел всех заявленных врачей-специалистов, лабораторные и инструментальные исследования или предоставил актуальное медицинское заключение. В случае, если осмотр пройден не полностью, работодателю направляется соответствующее уведомление. Сотрудник до работы не допускается.

По окончанию медицинского осмотра оформляется заключение. Заключение составляется в трех экземплярах (работнику / работодателю / медицинской организации). В течении 5 рабочих дней работник получает свой экземпляр заключения.

Направление оформлено через сервис https://3quality.ru/lmk_welcome Автоматизированный сервис личных медицинских книжек

Рекомендуем статью Приказ 29н от 28 января 2021 года. Предварительные медицинские осмотры (обзор – разбор).

Мы в Вконтакте, FB и Инстаграм, присоединяйтесь!

Приложение № 2 к Правилам противопожарного режима в Российской Федерации

Портал «Опасный груз» – объединение участников рынка опасных веществ и изделий.

Н О Р М Ы

оснащения помещений передвижными огнетушителями

(за исключением автозаправочных станций)

 

Категория помещения по взрыво­пожарной и пожарной опасности	Предельная защищаемая площадь, кв. метров	Класс пожа­ра	Огнетушители (штук)*
			воздушно-пенные огнетушители (вместимостью 100 литров)	комбини­рованные огнету­шители (пена, порошок) (вмести­мостью 100 литров)	порошковые огнету­шители (вмести­мостью 100 литров)	угле­кислотные огнету­шители (вмести­мость, литров)
						25	80
А, Б, В	500	А	1 ++	1 ++	1 ++	–		3 +
		В	2 +	1 ++	1 ++	–		3 +
		С	–	1 +	1 ++	–		3 +
		D	–	–	1 ++	–		–
		Е	–	–	1 +	2 +		1 ++
В, Г	800	А	1 ++	1 ++	1 ++	4 +		2 +
		В	2+	1 ++	1 ++	–		3 +
		С	–	1 +	1 ++	–		3 +
		D	–	–	1 ++	–		–
		Е	–	–	1 +	1 ++		1 +

 

---

^* Помещения оснащаются одним из 4 представленных в настоящей таблице видов огнетушителей с соответствующей вместимостью (массой).

 

Примечание.       Знаком “++” обозначены рекомендуемые для оснащения объектов огнетушители, знаком “+” – огнетушители, применение которых допускается при отсутствии рекомендуемых и при соответствующем обосновании, знаком “-” – огнетушители, которые не допускаются для оснащения данных объектов.

 

П.4.1 приложения 2 приказа 302н

Здравствуйте! Работаю в учреждении по молодежной политике – организация досуговой и воспитательной работы с детьми, подростками и молодежью по месту жительства, направленной на формирование и развитие самостоятельной, творческой и социально-активной личности. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011г. №302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» ежегодно проводится медицинский осмотр для работников учреждения, руководствуясь Приложением 2 пункт 18 «Работы в образовательных организациях всех типов и видов, а также детских организациях, не осуществляющих образовательную деятельность (спортивные секции, творческие, досуговые детские организации и т.п.)». Для работников администрации учреждения, работа которых не связана с детьми, подростками и молодежью, выполняющих свои трудовые обязанности за компьютером, предусмотрен медицинский осмотр, согласно Приложению 1 пункт 3.2.2.4 «Электромагнитное поле широкополосного спектра частот от ПЭВМ (работа по считыванию, вводу информации, работа в режиме диалога в сумме не менее 50% рабочего времени)». По результатам специальной оценки условий труда для данных работников не указана необходимость в прохождении медицинского осмотра, поскольку класс (подкласс) условий труда – 2 и фактический уровень вредного фактора соответствует гигиеническим нормативам. Согласно письму Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 07.07.2015 №01/7890-15-27 «О порядке проведения медицинского осмотра пользователей ПЭВМ» работники, которые заняты работой за ПЭВМ не относятся к категории работников, подлежащих прохождению медосмотра по пункту 3.2.2.4 Приложения 1. В связи с вышеизложенным, прошу разъяснить каким образом нужно проводить медицинский осмотр для работников администрации учреждения, занятым исключительно работой за ПЭВМ и необходимостью направления их на медосмотр в соответствии: -с п. 3.2.2.4 Приложения № 1 Приказа №302н, не смотря на то, что в результатах специальной оценки условий труда не указана необходимость в прохождении медицинского осмотра. – с п.18 приложения 2 Приказа №302н. И еще вопрос, представляется ли возможным освободить данную категорию работников от прохождения медосмотра, удалив их из контингента работников, подлежащих периодическим медосмотрам на основании результатов специальной оценки условий труда ?

Показать полностью

07 июня 2018, 07:34, вопрос №2018727, Ольга, г. Санкт-Петербург

Комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав – Постановления комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав

ПОСТАНОВЛЕНИЯ 2021 ГОД

Постановление КДНиЗП от 11.02.2021 № 2.docx

Постановление КДНиЗП от 29.01.2021 № 1.docx

ПОСТАНОВЛЕНИЯ 2020 ГОД

Постановление КДНиЗП от 18.12.2020 № 13.docx

ПРОГРАММА ПРОФИЛАКТИКИ 2021-2023.docx

Постановление КДНиЗП от 18.12.2020 № 12.docx 

Постановление КДНиЗП от 18.12.2020 № 11.docx

Постановление КДНиЗП от 09.09.2020 № 10.docx

Приложение к постановлению № 10.docx

Постановление КДНиЗП от 09.09.2020 № 9.docx

Приложение к постановлению № 9.docx

Постановление КДНиЗП от 09.09.2020 № 8.docx

Приложение к постановлению № 8.doc

Приложение 2 к постановлению № 8.docx

Приложение 3 к постановлению № 8.docx

Постановление КДНиЗП от 07.07.2020 № 7.docx

Приложение к постановлению № 7.docx

Постановление КДНиЗП от 07.07.2020 № 6.docx

Приложение к постановлению № 6.docx

Постановление КДНиЗП от 07.07.2020 № 5.docx

Приложение к постановлению № 5.docx

Постановление КДНиЗП от 03.06.2020 № 4.docx

Приложение к постановлению от 03.06.2020 № 4.docx

Постановление КДНиЗП от 03.06.2020 № 3.docx

Приложения 1,2 к постановлению от 03.06.2020 № 3.docx

Постановление КДНиЗП от 03.06.2020 № 2.docx

Приложение к постановлению от 03.06.2020 № 2.docx

Постановление КДНиЗП от 03.06.2020 № 1.docx

Приложение к постановлению от 03.06.2020 № 1.docx

ПОСТАНОВЛЕНИЯ 2019 ГОД

Постановление КДНиЗП ОТ 04.12.2019 № 14.docx

ПЛАН РАБОТЫ КОМИССИИ КДНиЗП от 04.12.2019 8.docx

МЕЖВЕДОМСТВЕННЫЙ ПЛАН КОМИССИИ КДНиЗП от 04.12.2019 № 14.docx

Постановление КДНиЗП от 04.12.2019 № 13.docx

Доклад УМП Приложение 1.docx

Постановление КДНиЗП от 04.12.2019 № 12.docx

Постановление КДНиЗП от 04.12.2019 № 11.docx

Приложение 1 информационная справка ПДН октябрь2019.docx

Приложение 2 проект.docx

Постановление КДНиЗП от 27.09.2019 № 10.docx

Постановление КДНиЗП от 27.09.2019 № 9.docx

Постановление КДНиЗП от 27.09.2019 № 8.docx

 Постановление КДНиЗП от 16.08.2019 № 6.docx

Постановление КДНиЗП от 19.06.2019 № 5 .docx

Приложение к постановлению от 19.06.2019 №1.docx

Приложение к постановлению от 19.06.2019 №2.docx

Постановление КДНиЗП от 19.06.2019 № 4.docx “Об организации занятости и досуга несовершеннолетних, находящихся в социально опасном положении, трудной жизненной ситуации, в образовательных организациях, учреждениях молодежной политики, спорта и культуры.

Приложение к постановлению от 19.06.2019_4.docx №1

Приложение к постановлению от 19.06.2019 №2 

Межведомственная программа на 2019 год.pdf

Даты открытия лагерей 2019 – 3.docx

Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 27.02.2019 № 1 “О состоянии подростковой преступности на территории города Красноярска за 2018 год, предупреждение повторной и групповой преступности, взаимодействие с субъектами системы профилактики безнадзорности и правонарушений по устранению причин и условий, способствующих совершению правонарушений и антиобщественных действий, преступлений в отношении несовершеннолетних”

Приложение № 1 к постановлению КДНиЗП от 27.02.2019 № 1.

Приложение №2 к постановлению КДНиЗП от 27.02.2019 № 1.docx

Приложение № 3 к постановлению КДНиЗП от 27.02.2019 № 1.xls

Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 27.02.2019 № 2.docx ” Об организации раннего выявления “социального неблагополучия” семей и детей, а так же детей, находящихся в обстановке, не отвечающей требованиям к их воспитанию”

Приложение № 1 к постановлению КДНиЗП от 27.02.2019 № 2.docx

Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 27.02.2019 № 3.docx “Реализация проекта “Ювенальная служба”

Приложение № 1 к постановлению КДНиЗП от 27.02.2019 №3.doc

 

ПОСТАНОВЛЕНИЯ 2018 ГОД

Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 27.02.2018  № 1 О принимаемых мерах по профилактике самовольных уходов и предупреждению чрезвычайных ситуаций с воспитанниками в МБУ СО «Городской социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних «Росток»

Приложение к постановлению комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 27.02.2018 №1

 Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 26.04.2018 № 2 “Об организации раннего выявления «социального неблагополучия» семей и детей, а также детей, находящихся в обстановке, не отвечающих требованиям к их воспитанию в образовательных организациях”

Приложение к постановлению КДНиЗПот 26.04.2018 №2
Об организации раннего выявления «социального неблагополучия» семей и детей

Приложение 1 к постановлению КДНиЗПот 26.04.2018 №2

Форма информации о несовершеннолетнем, поставленного на учет

Форма информации о родителях, поставленных на учет

Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 26.04.2018 № 3 “Об организации занятости и досуга несовершеннолетних, находящихся в социально опасном положении, трудной жизненной ситуации,  образовательными организациями, учреждениями молодежной политики, спорта и культуры”

Приложения к постановлению КДН иЗП от 26.04.2018 №3

Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 14.09.2018 № 4 “Об организации профилактических мер по предупреждению употребления алкоголя, немедицинского потребления наркотических средств, психотропных и психоактивных веществ несовершеннолетними.
Реализация проекта «Служба превенции»

Приложение 1 к постановлению КДНиЗП от 14.09.2018 №4

 Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 14.09.2018 № 5 “Об осуществлении мер, направленных на повышение эффективности  межведомственного взаимодействия органов и учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних по защите их от насилия, жестокого обращения, предупреждению чрезвычайных ситуаций с участием несовершеннолетних”

Приложение 1 к постановлению КДНиЗП от 14.09.2018 №5

Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 04.12.2018 № 6 “О реализации проекта по развитию медиации в образовательных организациях и учреждениях молодежной политики города Красноярска”

Приложение 1 к постановлению комиссии от 04.12.2018 №6

Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 04.12.2018 № 7 О результатах проведенных мероприятий в МБУ СО «Городской социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних «Росток», в том числе по профилактике самовольных уходов и предупреждению чрезвычайных ситуаций с воспитанниками;
О социальном проекте Мир нужен мне – я нужен миру

Приложение 1 к постановлению комиссии от 04.12.2018 №7

Постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города от 04.12.2018 № 8

 Приложение 1 к  постановлению  от 04.12.2018 №8
План работы комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав администрации города Красноярска на 2019 год

Приложение 2 к  постановлению  от 04.12.2018 №8
Межведомственный план по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних в городе Красноярске на 2019 год

АРХИВ

Постановления комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав. АРХИВ 2017 ГОД

Постановления комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав. АРХИВ 2016 ГОД 

​Постановления комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав. АРХИВ 2015 ГОД

​Постановления комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав. АРХИВ 2014 ГОД

​Постановления комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав. АРХИВ 2013 ГОД

Постановления комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав. АРХИВ 2012 ГОД

​Постановления комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав. АРХИВ 2011 ГОД

​

 

20 CFR § 416.925 – Перечень поражений в приложении 1 части P части 404 этой главы. | CFR | Закон США

§ 416.925 Перечень поражений в приложении 1 к подразделу P части 404 данной главы.

(а) Какова цель Перечня обесценения? Список нарушений (списки) находится в Приложении 1 к подразделу P части 404 этой главы. Для взрослых в нем описываются поражения каждой из основных систем организма, которые мы считаем достаточно серьезными, чтобы человек не мог заниматься какой-либо приносящей доход деятельностью, независимо от его возраста, образования или опыта работы.Для детей он описывает нарушения, которые вызывают выраженные и серьезные функциональные ограничения.

(b) Как организовано Приложение 1? Приложение 1 состоит из двух частей:

(1) Часть A содержит критерии, применимые к лицам в возрасте 18 лет и старше. Мы также можем использовать часть А для лиц моложе 18 лет, если процессы заболевания оказывают аналогичное влияние на взрослых и детей.

(2)

(i) Часть B содержит критерии, которые применяются только к лицам моложе 18 лет; мы никогда не используем списки в части B для оценки лиц в возрасте 18 лет и старше.При оценке инвалидности для лица младше 18 лет мы сначала используем часть B. Если критерии из части B неприменимы, мы можем использовать критерии из части A, если эти критерии должным образом учитывают влияние нарушения (-ий) на детей. Насколько это возможно, мы нумеруем положения в части B, чтобы поддерживать отношения с их аналогами в части A.

(ii) Хотя критерии серьезности в части B списков выражаются по-разному для разных нарушений, «серьезность на уровне листинга» обычно означает уровень серьезности, описанный в § 416.926а (а); то есть «заметные» ограничения в двух областях функционирования или «крайние» ограничения в одной области. (См. В § 416.926a (e) определения терминов «помеченный» и «крайний» применительно к детям.) Таким образом, в целом, нарушение (и) ребенка относится к «серьезности на уровне перечня», если оно вызывает заметные ограничения в двух случаях. области функционирования или крайнее ограничение в одном. Однако, когда мы решим, соответствует ли ваше обесценение требованиям листинга, мы решим, что ваше обесценение относится к «серьезности на уровне листинга», даже если оно не приводит к заметным ограничениям в двух сферах функционирования или крайним ограничение в одном случае, если список, который мы применяем, не требует таких ограничений для установления того, что обесценение (я) выводит его из строя.

(c) Как мы используем объявления? (1) Большинство разделов о системе тела в частях A и B приложения 1 состоят из двух частей: введение, за которым следуют конкретные списки.

(2) Введение в каждую систему тела содержит информацию, относящуюся к использованию списков в этой системе тела; например, примеры общих нарушений в системе организма и определения, используемые в списках для этой системы организма. Мы также можем включать конкретные критерии для постановки диагноза, подтверждения наличия нарушения или установления того, что ваше нарушение (-я) удовлетворяет критериям конкретного включения в систему организма.Даже если мы не включаем конкретные критерии для постановки диагноза или подтверждения наличия вашего нарушения, вы все равно должны доказать, что у вас есть серьезное (ые) нарушение (я), определяемое с медицинской точки зрения, как определено в §§ 416.921 и 416.924 (c).

(3) В большинстве случаев конкретные списки следуют за введением в каждой системе организма после заголовка «Категория поражений». В каждом списке мы указываем объективные медицинские и другие результаты, необходимые для соответствия критериям этого списка.Мы обнаружим, что ваше обесценение (я) соответствует требованиям листинга, когда оно удовлетворяет всем критериям этого листинга, включая любые соответствующие критерии во введении, и соответствует требованиям к продолжительности (см. § 416.909).

(4) Большинство перечисленных нарушений являются постоянными или могут привести к смерти. Для некоторых списков мы указываем конкретный период времени, в течение которого ваше нарушение (я) будет соответствовать списку. Для всех остальных доказательства должны свидетельствовать о том, что ваше нарушение (-я) длилось или, как ожидается, продлится в течение непрерывного периода не менее 12 месяцев.

(5) Если ваше обесценение (я) не соответствует критериям листинга, оно может с медицинской точки зрения соответствовать критериям листинга. Мы объясняем наши правила медицинской эквивалентности в § 416.926. Мы используем списки только для того, чтобы определить, что вы инвалид или все еще нетрудоспособны. Если ваше нарушение (-я) не соответствует или не соответствует критериям листинга с медицинской точки зрения, мы можем обнаружить, что вы инвалид или все еще нетрудоспособны на более позднем этапе процесса последовательной оценки.

(d) Может ли ваше нарушение (я) быть внесено в список только на основании диагноза? Нет.Ваше нарушение (-я) не может соответствовать критериям включения в список только на основании диагноза. Чтобы соответствовать требованиям листинга, у вас должны быть выявленные с медицинской точки зрения нарушения, которые удовлетворяют всем критериям листинга.

(e) Как мы принимаем во внимание ваши симптомы, когда определяем, соответствует ли ваше нарушение (-я) перечисленным? Некоторые перечисленные нарушения включают в себя такие симптомы, как боль, в качестве критериев. Раздел 416.929 (d) (2) объясняет, как мы рассматриваем ваши симптомы, когда ваши симптомы включены в список в качестве критериев.

Острый аппендицит

BMJ. 2006 9 сентября; 333 (7567): 530–534.

, Научный сотрудник по вопросам старения / Королевский колледж хирургов Англии, научный сотрудник ¹ и преподаватель хирургии ¹

DJ Humes

¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы, Ноттингем NG7 2UH

J Simpson

¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы, Ноттингем NG7 2UH

¹ Отделение желудочно-кишечной хирургии, Отделение хирургии, Университетская больница, Медицинский центр Королевы , Nottingham NG7 2UH

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Дополнительные материалы

[дополнительно: Ссылки]

GUID: 9A14487C-72C9-42B7-85E9-F0156FC96989

GUID: E4E42F01-8026-4146-BA75-2C6D5B2B5BA1

Диагноз острого аппендицита преимущественно клинический; многие пациенты обращаются с типичным анамнезом и результатами обследования. Причина острого аппендицита неизвестна, но, вероятно, носит многофакторный характер; Предполагается обструкция просвета, диетические и семейные факторы. ¹ Аппендэктомия является предпочтительным методом лечения и все чаще выполняется как лапароскопическая процедура. В этой статье рассматривается состояние, исследование, лечение и осложнения острого аппендицита и аппендэктомии.

Насколько распространен аппендицит?

Аппендицит – самая распространенная неотложная абдоминальная болезнь, на которую ежегодно в Англии попадают более 40 000 пациентов. ² Аппендицит чаще всего встречается в возрасте от 10 до 20 лет, но ни один возраст не является исключением. ³ Существует преобладание мужчин с соотношением мужчин и женщин 1,4: 1; общий риск в течение жизни составляет 8,6% для мужчин и 6,7% для женщин в США. ³ С 1940-х годов частота госпитализаций по поводу острого аппендицита снижается, но причина этого снижения не ясна. ^w1

Как диагностировать?

Диагностика острого аппендицита основывается на тщательном анамнезе и обследовании. ^w2

История болезни

Боль в животе является основной жалобой пациентов с острым аппендицитом.Диагностическая последовательность колик центральной боли в животе с последующей рвотой с миграцией боли в правую подвздошную ямку была впервые описана Мерфи, но может присутствовать только у 50% пациентов. ⁴ Обычно пациент описывает околопупочную колики, которая усиливается в течение первых 24 часов, становится постоянной и острой и мигрирует в правую подвздошную ямку. Первоначальная боль представляет собой отраженную боль, возникающую в результате висцеральной иннервации средней кишки, а локализованная боль вызвана вовлечением париетальной брюшины после прогрессирования воспалительного процесса.Часто преобладает потеря аппетита, часто присутствуют запор и тошнота. Обильная рвота может указывать на развитие генерализованного перитонита после перфорации, но редко является серьезным признаком простого аппендицита. Метаанализ симптомов и признаков, связанных с проявлением острого аппендицита, не смог идентифицировать ни одного диагностического вывода, но показал, что миграция боли была связана с диагнозом острого аппендицита. ⁵

Источники и критерии отбора

Мы рассмотрели Кокрановскую базу данных на предмет статей, касающихся острого аппендицита.Мы провели поиск в Medline за последние два года (до июня 2006 г.), чтобы найти все недавние метаанализы, систематические обзоры или рандомизированные контролируемые испытания, касающиеся аппендицита, которые JS не включил в последний обзор Clinical Evidence . Мы также включили важные исторические статьи

Сводные пункты

Аппендицит – наиболее частое неотложное хирургическое вмешательство в брюшной полости

Не все пациенты, как обычно,

Пациенты крайнего возраста имеют повышенную смертность из-за поздних проявлений или незначительных признаков

Специализированные исследования не должны откладывать окончательное лечение

Компьютерная томография более чувствительна и специфична, чем УЗИ, при диагностике острого аппендицита

Лапароскопическая аппендэктомия становится все более распространенной, и клинические данные свидетельствуют о том, что она имеет некоторые преимущества перед открытой операцией

Раневые инфекции можно уменьшить с помощью периоперационных антибиотиков.

На эту классическую картину могут влиять возраст пациента и анатомическое положение аппендикса (вставка 1). ^w3 Пациенты самого разного возраста могут представлять диагностические трудности из-за неспецифических проявлений, часто с едва различимыми клиническими признаками. Младенцы и маленькие дети часто кажутся замкнутыми, а пожилые люди могут смущаться. Таким пациентам необходим высокий индекс подозрения на острый аппендицит.

Вставка 1: Анатомические аспекты проявления острого аппендицита

Червеобразный отросток представляет собой трубчатую структуру, прикрепленную к основанию слепой кишки в месте слияния кишечной палочки.У взрослых особей она составляет около 8-10 см в длину и представляет собой недоразвитый дистальный конец большой слепой кишки, наблюдаемый у других животных. У людей он считается рудиментарным органом, и острое воспаление этой структуры называется острым аппендицитом.

Ретрокекальный / ретроколический (75%) – Часто присутствует боль в правой пояснице с болезненностью при осмотре. Мышечная ригидность и болезненность при глубокой пальпации часто отсутствуют из-за защиты вышележащей слепой кишки. В этом положении поясничная мышца может раздражаться, что приводит к сгибанию бедра и обострению боли при разгибании бедра (признак растяжения поясничной мышцы).

Подкадровая и тазовая области (20%) – Могут преобладать надлобковая боль и частое мочеиспускание.Диарея может появиться в результате раздражения прямой кишки. Болезнь в животе может отсутствовать, но боль в прямой кишке или влагалище может присутствовать справа. Микроскопическая гематурия и лейкоциты могут присутствовать в анализе мочи.

Пре-подвздошная и пост-подвздошная (5%) —Признаки и симптомы могут отсутствовать. Рвота может быть более выраженной, а диарея может быть результатом раздражения дистального отдела подвздошной кишки.

Осмотр

Пациент часто покраснел, с сухим языком и связанным с ним запахом изо рта.Часто бывает гипертермия (до 38 ° C) с тахикардией. Обследование живота выявляет локализованную болезненность и мышечную ригидность после локализации боли в правой подвздошной ямке. Присутствует болезненность отскока, но ее не следует вызывать, чтобы не беспокоить пациента. Пациенты часто обнаруживают, что движение усиливает боль, и если их просят кашлять, боль часто локализуется в правой подвздошной ямке. Часто говорят, что место максимальной болезненности находится над точкой Макберни, которая проходит на две трети пути вдоль линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости. ⁶ Результаты ректального и вагинального обследования могут быть нормальными, хотя болезненность справа может присутствовать, особенно в области тазового отростка. Болезненность при ректальном исследовании может свидетельствовать о подозрении, но не является признаком аппендицита. ⁵ Болезненность при перкуссии, защита и болезненность отскока являются наиболее надежными клиническими данными, указывающими на диагноз острого аппендицита. ⁵

Дополнительные методы обследования, которые могут помочь в диагностике аппендицита, включают признак Ровсига (пальпация левой подвздошной ямки вызывает боль в правой подвздошной ямке), признак растяжения поясничной мышцы и запирательный признак. ^w4

Терминология

Простой аппендицит – воспаление аппендикса при отсутствии гангрены, перфорации или абсцесса вокруг аппендикса

Осложненный аппендицит – Перфорированный или гангренозный аппендицит

0003

Отрицательная аппендэктомия – Срок, используемый для операции, проводимой при подозрении на аппендицит, при которой аппендикс нормальный при гистологическом исследовании

Вставка 2: Исследование острого аппендицита

• Анализ мочи – до 40% может имеют отклонения от нормы

• Тест на беременность – для исключения беременности

• Полный анализ крови – нейтрофильный (> 75%) лейкоцитоз присутствует в 80-90%

• C-реактивный белок – может присутствовать повышенная концентрация, но его отсутствие не должно исключать диагноз аппендицита

Вт что расследования могут помочь?

Для подтверждения диагноза острого аппендицита специальные исследования необходимы редко, и диагноз чаще всего является клиническим.Специфического диагностического теста на аппендицит не существует, но разумное использование простых анализов мочи и крови, особенно переменных воспалительной реакции, должно позволить исключить другие патологии и предоставить дополнительные доказательства в поддержку клинического диагноза аппендицита (вставка 2). ⁵ Для помощи в диагностике острого аппендицита были предложены балльные системы и алгоритмы, но они не получили широкого распространения. ^w5-w7

Радиологические тесты могут использоваться для диагностики острого аппендицита.В разделе описывается роль этих исследований, и мы более подробно рассмотрим использование ультразвукового исследования и сканирования компьютерной томографии () ниже.

Таблица 1

Визуализация и диагностика острого аппендицита

Обследование	Критерии диагностики	Доказательства
Рентгенография простая	Нет. острого аппендицита, w6 , хотя в некоторых случаях может быть показан фекалий
УЗИ	Аперистальтическая и несжимаемая структура диаметром> 6 мм w8	Чувствительность 86%; специфичность 81% 7
Сканирование компьютерной томографии	Выявлен патологический отросток или кальцинированный отросток в сочетании с периаппендикулярным воспалением или диаметром> 6 мм w8	Чувствительность 94% и специфичность 95% в диагностике острого аппендицита 7
Магнитно-резонансная томография	Не подтверждена	Только для случаев, когда лучевая терапия и диагностические трудности исключают использование других методов (например, беременность) 8 w9

Компьютерная томография, показывающая воспалительное образование в правой подвздошной ямке, вторичное по отношению к острому аппендициту

Один метаанализ и один систематический обзор роли ультразвукового исследования и компьютерной томографии в диагностике острого аппендицита пришли к выводу, что эти исследования необходимо провести только в Пациенты, у которых невозможно поставить клинический и лабораторный диагноз аппендицита.Поскольку исследования УЗИ зависят от оператора и требуют тщательного обследования, эти авторы также рекомендуют использовать компьютерную томографию вместо УЗИ в этой группе пациентов, поскольку она имеет большую диагностическую точность. ^{7 , 9}

Влияние внедрения методов визуализации на частоту отрицательных аппендэктомий неясно. Продольное исследование показало, что, несмотря на внедрение ультразвукового исследования и компьютерной томографии, частота отрицательных аппендэктомий осталась неизменной. ¹⁰ В качестве возможной причины была заявлена ​​умеренная диагностическая точность ультразвукового исследования в таких исследованиях. ⁷ Тем не менее, два проспективных исследования оценили использование компьютерной томографии, и оба показали снижение количества ненужных госпитализаций и аппендэктомий. ^{w10 w11} Важно отметить, что некоторые авторы подчеркивают риск ненужного воздействия ионизирующего излучения, вызванного чрезмерным использованием компьютерной томографии, и отстаивают протоколы с низкими дозами. ^w12

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз аппендицита ставится при остром животе (вставка 3). В крайнем возрасте порог направления для дальнейшего обследования должен быть низким из-за высокой смертности, связанной с поздним обращением или постановкой диагноза.

Как мне это лечить?

Герберт Фитц был первым автором, опубликовавшим о необходимости ранней диагностики и хирургии острого аппендицита. ¹¹ Соответствующая реанимация с последующей аппендэктомией является методом выбора.Нет убедительных доказательств, подтверждающих мнение о том, что анальгезию следует воздерживаться на том основании, что она может омрачить клиническую картину. ^{12 w13} Все пациенты должны получать периоперационные антибиотики широкого спектра действия (от одной до трех доз), поскольку, как было показано, они снижают частоту послеоперационной раневой инфекции и образования внутрибрюшного абсцесса. ¹³

Время операции

Недавнее ретроспективное исследование не обнаружило существенных различий в осложнениях между ранней (менее 12 часов после обращения) или более поздней (12-24 часа) аппендэктомией. ¹⁴ Это, однако, не учитывает фактическое время от появления симптомов до проявления, которое может иметь отношение к скорости перфорации. ¹⁵ После первых 36 часов с момента появления симптомов средняя скорость перфорации составляет от 16% до 36%, а риск перфорации составляет 5% в течение каждого последующего 12-часового периода. ^{16 w14} После постановки диагноза аппендэктомию следует проводить без ненужных задержек.

Оперативная процедура

Традиционно открытая аппендэктомия выполняется через разрез мышечной сетки над точкой Макберни, перпендикулярный линии, соединяющей пупок и переднюю верхнюю подвздошную ость, или через более косметически приемлемый разрез Ланца.Доля выполняемых открытых процедур снизилась с увеличением использования лапароскопических методов. По сравнению с открытой хирургией систематический обзор показал, что лапароскопическая аппендэктомия у взрослых снижает раневые инфекции, послеоперационную боль, продолжительность пребывания в больнице и время, необходимое для возвращения к работе, хотя количество внутрибрюшных абсцессов было выше после лапароскопического доступа. ¹⁷ Однако это мнение не разделяется недавним исследованием, которое не обнаружило существенных различий между двумя процедурами, за исключением более высоких показателей качества жизни через две недели в группе лапароскопии. ¹⁸ У детей лапароскопическая аппендэктомия уменьшила количество раневых инфекций и продолжительность пребывания в больнице по сравнению с открытой операцией, но не было замечено никаких существенных различий в послеоперационной боли, времени до мобилизации или доле внутрибрюшных абсцессов. ¹⁷

Хотя в свете этих данных лапароскопическая аппендэктомия становится все более распространенной, она часто технически более сложна и требует специального оборудования (). В результате, метод доступа к аппендэктомии зависит от уровня знаний оперирующего хирурга и имеющихся возможностей.Дополнительным преимуществом лапароскопических методов является возможность первоначально провести диагностическую лапароскопию, которая может показать альтернативную патологию как причину проявления.

Лапароскопическая аппендэктомия

Вставка 3: Дифференциальный диагноз острого аппендицита

Хирургический

Урологический

• Колика правого мочеточника

• Пиелонефрит

• Инфекция правого тракта

• Гинекологический

  Медицинский

  Может произойти спонтанное разрешение раннего аппендицита, и для лечения аппендицита можно использовать только антибиотики, если нет оборудования для аппендэктомии. ^{19 w15} Однако частота повторной госпитализации 14–35% была связана с лечением антибиотиками, и из-за высокой частоты рецидивов и относительно низкой заболеваемости и смертности, связанных с аппендикэктомией, раннее оперативное вмешательство остается лечением выбора. Тем не менее, это исследование подтверждает необходимость немедленного начала внутривенного введения антибиотиков после того, как будет поставлен диагноз аппендицита и пациент ждет операционного вмешательства.

  Какие осложнения?

  Аппендэктомия – относительно безопасная процедура, уровень смертности от неперфорированного аппендицита равен 0.8 на 1000. ²⁰ Смертность и заболеваемость зависят от стадии заболевания и увеличения случаев перфорации; смертность после перфорации составляет 5,1 на 1000. ²⁰ Как указано выше, средняя скорость перфорации при обращении составляет от 16% до 30%, ^{16 w14} , но она значительно увеличивается у пожилых людей и детей младшего возраста, у которых частота может достигать 97%, как правило, из-за задержки в диагностике. ^{w4 w16}

  Повышенная смертность и заболеваемость, связанная с перфорацией, использовалась в качестве оправдания высоких показателей отрицательной аппендэктомии, составляющей от 20% до 25%. ²⁰ Несмотря на это, после удаления нормального аппендикса могут возникнуть осложнения, и хирургическое сообщество продолжает стремиться уменьшить количество отрицательных процедур. ^w17-w19 Согласно крупному историческому когортному исследованию, перфорированный аппендикс в детстве, по-видимому, не оказывает длительного пагубного воздействия на последующую фертильность женщин. ²¹

  Инфекция раны

  Частота инфицирования послеоперационной раны определяется степенью интраоперационной контаминации раны.Частота инфицирования варьирует от <5% при простом аппендиците до 20% при перфорации и гангрене. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту послеоперационных раневых инфекций. ¹³

  Внутрибрюшной абсцесс

  Внутрибрюшной или тазовый абсцессы могут образоваться в послеоперационном периоде после грубого заражения брюшной полости. Пациент имеет колеблющуюся гипертермию, диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии.Абсцессы можно лечить рентгенологически с помощью дренажа с косичками, хотя при тазовом абсцессе может потребоваться открытый дренаж или дренирование через прямую кишку. Было показано, что использование периоперационных антибиотиков снижает частоту абсцессов. ¹³

  Особые соображения

  Беременность

  Наиболее распространенной неакушерской неотложной помощью, требующей хирургического вмешательства во время беременности, является аппендицит с частотой от 0,15 до 2,10 на 1000 беременностей. ²² Предыдущие исследования предполагали равную заболеваемость у беременных и небеременных женщин, но недавнее крупномасштабное исследование случай-контроль показало снижение заболеваемости аппендицитом во время беременности, особенно в третьем триместре. ²³

  Смещение аппендикса беременной маткой означает, что предлежание беременности часто нетипично или может быть ошибочно принято за начало родов. Часто присутствуют тошнота и рвота, а также болезненность в любом месте правой части живота.

  Материнская смертность незначительна в случае простого аппендицита, но возрастает до 4% на поздних сроках беременности и перфорации. Смертность плода колеблется от 0–1,5% при простом аппендиците до 20–35% при перфорации. ²²

  Дополнительные образовательные ресурсы

  Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4): CD001546 [PubMed]

  Simpson J, Speake W. Аппендицит. Clin Evid 2005; 31: 529-35 [Google Scholar]

  Информация для пациентов

  NHS Direct (www.nhsdirect.nhs.uk/en.aspx?articleId=31&sectionId=5579) – очень информативное резюме со ссылками на доступ здравоохранение

  Prodigy Knowledge (www.prodigy.nhs.uk/ProdigyKnowledge/PatientInformation/Content/pils/PL437.htm)— Хорошая информационная брошюра для пациентов с кратким описанием состояния.

  Национальный информационный центр по заболеваниям пищеварительной системы

  (digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/ appendicitis / index.htm) – американский сайт с более подробным объяснением состояния пациента, ориентированным на пациента

  Взгляд пациента

  Я 20-летний студент Ноттингемского университета. В марте этого года у меня был аппендицит.У меня уже неделю болел живот, прежде чем я обратился за медицинской помощью. Боли были неясными, и за ночь до того, как меня положили в больницу, они разбудили меня ото сна и стали более заметными в правой нижней части. Всю неделю я чувствовал жар и не ел. Никаких других симптомов я не заметил, и ничто не облегчило боль (даже пиво!).

  Я обратилась к своему терапевту, который оперативно поставил диагноз аппендицит. При поступлении в больницу у меня были сильные боли и небольшая температура.Хирургическая бригада сказала мне, что мне нужна операция. Я был рад тому, что диагноз поставлен и лечение доступно. После операции у меня был небольшой дискомфорт от шрама и рвота, но через два дня я снова ел и пил.

  После операции боль прошла, и я с нетерпением жду возможности вернуться к учебе.

  (счет пациента с аппендицитом, поступившего в рамках общего хирургического вмешательства в Медицинский центр Квинс, Ноттингем)

  Хронический (рецидивирующий) аппендицит

  В последнее время, с появлением нейрогастроэнтерологии, концепция нейроиммунного аппендицита получила развитие.После предыдущего незначительного приступа воспаления кишечника наблюдаются тонкие изменения в кишечных нейромедиаторах, которые могут привести к изменению висцерального восприятия кишечника; этот процесс вовлечен в широкий спектр желудочно-кишечных заболеваний. ^w21 Необходима дальнейшая работа, чтобы определить, действительно ли существует клиническая форма «нейроиммунного аппендицита», но это остается интересной областью. ^w22

  Воспалительное заболевание кишечника

  Аппендэктомия в анамнезе связана с отсроченным началом заболевания и менее тяжелым фенотипом заболевания у пациентов с язвенным колитом. ^{24 w23 w24} Влияние аппендэктомии на болезнь Крона не так ясно; некоторые данные свидетельствуют об отсроченном начале заболевания у пациентов после аппендэктомии, ^{w23 w25} , хотя существуют также противоречивые данные, позволяющие предположить повышенный риск развития состояния в зависимости от возраста, пола и диагноза пациента во время операции. ²⁵

  Масса аппендикса

  У пациентов с отсроченным обращением в правую подвздошную ямку может ощущаться нежная масса с вышележащей ригидностью мышц.Наличие образования может быть подтверждено на УЗИ или компьютерной томографии; необходимо исключить лежащую в основе новообразования, особенно у пожилых людей. Первоначальное лечение пациента, который в остальном здоров, является консервативным с началом соответствующей реанимации и внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия. В большинстве случаев образование будет уменьшаться в размерах в последующие дни по мере разрешения воспаления, хотя пациенты нуждаются в тщательном наблюдении, чтобы обнаружить ранние признаки прогрессирования воспалительного процесса.Поскольку аппендицит может рецидивировать, лечение после рассасывания новообразования обычно представляет собой интервальную аппендэктомию; был предложен консервативный подход с амбулаторным наблюдением, но окончательных доказательств в поддержку этого не существует. ^w20

  Абсцесс аппендикса

  Пациенты с абсцессом аппендикса имеют болезненное образование с колеблющейся гипертермией, тахикардией и лейкоцитозом. Абсцесс чаще всего располагается в латеральной части правой подвздошной ямки, но может быть и тазовым; ректальное исследование полезно для выявления тазового скопления.Абсцесс можно показать с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии, а также может быть выполнен чрескожный радиологический дренаж. Открытый дренаж имеет дополнительное преимущество, так как позволяет провести аппендэктомию. ^w20

  Примечания

  Ссылки w1-w25 находятся на bmj.com Соавторы: Оба автора просмотрели литературу и написали статью.

  Конкурирующие интересы: не заявлены.

  Ссылки

  1. Ларнер А.Дж. Этиология аппендицита.Br J Hosp Med 1988; 39: 540-2. [PubMed] [Google Scholar] 3. Аддисс Д.Г., Шаффер Н., Фаулер Б.С., Токс Р.В. Эпидемиология аппендицита и аппендэктомии в США. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-25. [PubMed] [Google Scholar] 4. Мерфи Дж. Две тысячи операций по поводу аппендицита, с выводами из его личного опыта. Am J Med Sci 1904; 128: 187-211. [Google Scholar] 5. Андерссон Р. Мета-анализ клинической и лабораторной диагностики аппендицита. Br J Surg 2004; 91: 28-37. [PubMed] [Google Scholar] 6.МакБерни К. Опыт раннего оперативного вмешательства при заболеваниях червеобразного отростка. N Y Med J 1889; 50: 676-84. [Google Scholar] 7. Терасава Т., Блэкмор С.К., Бент С., Кольвес Р.Дж. Систематический обзор: компьютерная томография и ультразвуковое исследование для выявления острого аппендицита у взрослых и подростков. Энн Интерн Мед 2004; 141: 537-46. [PubMed] [Google Scholar] 8. Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности. Ам Дж. Рентгенол 2004; 183: 671-5.[PubMed] [Google Scholar] 9. Уэстон А., Джексон Т., Блейми С. Диагностика аппендицита у взрослых с помощью УЗИ или компьютерной томографии: систематический обзор и метаанализ. Int J Technol Assess Health Care 2005; 21: 368-79. [PubMed] [Google Scholar] 10. Flum DR, McClure TD, Morris A, Koepsell T. Неправильный диагноз аппендицита и использование диагностической визуализации. J Am Coll Хирурги 2005; 201: 933. [PubMed] [Google Scholar] 11. Фитц Р. Прободное воспаление червеобразного отростка с особым упором на его раннюю диагностику и лечение.Trans Assoc Am Врачи 1886; 1: 107-44. [Google Scholar] 12. Thomas SH, Silen W. Влияние обезболивания недифференцированной боли в животе на диагностическую эффективность. Br J Surg 2003; 90: 5-9. [PubMed] [Google Scholar] 13. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Антибиотики в сравнении с плацебо для профилактики послеоперационной инфекции после аппендэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev 2005; (3): CD001439. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] 14. Абу-Нукта Ф., Бахос С., Арройо К., Ку Й., Мартин Дж., Рейнхольд Р. и др. Последствия отсрочки аппендэктомии при остром аппендиците на срок от 12 до 24 часов.Arch Surg 2006; 141: 504-7. [PubMed] [Google Scholar] 16. Бикелл Н.А., Ауфсес Дж.А.Х., Рохас М., Бодиан С. Как время влияет на риск разрыва аппендицита. J Am Coll Surg 2006; 202: 401-6. [PubMed] [Google Scholar] 17. Зауэрланд С., Леферинг Р., Нойгебауэр Е.А. Сравнение лапароскопических и открытых операций при подозрении на аппендицит. Кокрановская база данных Syst Rev 2004; (4): CD001546. [PubMed] 18. Катхуда Н., Мейсон Р.Дж., Тауфай С., Геворгян А., Эссани Р. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии: проспективное рандомизированное двойное слепое исследование.Энн Сург 2005; 242: 439-48, обсуждение 448-50. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Стируд Дж., Эрикссон С., Нильссон И., Альберг Дж., Хаапаниеми С., Неовиус Дж. И др. Аппендэктомия по сравнению с лечением антибиотиками при остром аппендиците: проспективное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Мир J Surg 2006; 30: 1033. [PubMed] [Google Scholar] 20. Бломквист П.Г., Андерссон Р.Э., Гранат Ф., Ламбе М.П., ​​Экбом АР. Смертность после аппендэктомии в Швеции, 1987–1996 годы. Энн Сург 2001; 233: 455-60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23.Андерссон РЭБ, Ламбе М. Заболеваемость аппендицитом во время беременности. Int J Epidemiol 2001; 30: 1281-5. [PubMed] [Google Scholar] 24. Андерссон Р.Э., Олейсон Г., Тиск С., Экбом А. Аппендэктомия и защита от язвенного колита. N Engl J Med 2001; 344: 808-14. [PubMed] [Google Scholar] 25. Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A. Аппендэктомия сопровождается повышенным риском болезни Крона. Гастроэнтерология 2003; 124: 40. [PubMed] [Google Scholar]

  % PDF-1.2 4 0 obj > >> >> эндобдж 5 0 obj > транслировать 0eP.% 14dA0JFV ‘/ het% 0J5% 5 + ED * ($: 7] $$ 8O: j / i> O @ 0H` / -2 (gXD0JFVK6k’JO /g)99BOr;P1,(F*F*2G@Ch[I%+EV:.+C providedJ0CERP-+EV:.+Du+8/T>`KC1Ums+EML5@qfOh@j#l) Ec # k? De:, 6BOrVlC (1M (/ het% 0J5% 5 + >> E% 0HbCK% 14 [E3% d’B0JFV $ 0f1L> 0JG1 ‘+ B1`-FE1f “Fu-AKZ & (DfB81De:, 9DfTVE + CT;% + EM + 9 + D, P4FD) e2DBN @:> E% 0H` &% 0JFViB + 52% / het50H_r% 1bLU = 0JFVK 6k’JOF (K / j% 14mK0J5 = E0JFV ‘/ het50Ha = _% 14M $ + C \ n2> E% 0H` &% 0JFViB + 52 “1Gpj = 3 & iTG +> # gg0J5%; 0JFVK @ grbs0J5%; 0JFVKG7 = m-F * 2 = B @ rH7, Ea`I” / g) 99BOrV? % 15’T / ho7> E% 0JG1 ‘ > E% 0H` &% 0JFVi B + 52 “1Gh * E2) [- B +> #> E% 0H` &% 0JFViB + 52’0Jb == 1, (C) 1bLR> 0JFVK6k’JV7Q) AI / ibgD0Ha>,% 14Lgg1G1R> 0JFV $ 1bLOA0JFVK6k’JV7Q) AD1 + k770JFVKAdo) $ / hf1; 0Ha>)% 14 [@ / hf1; 0Ha> =% 14L ++ B3 # c + E2IDE, Tf / + E (j7E + (1pC (1M11 + kLD0JFV ‘/ het50Ha = _% 14M (F> E% 0HbCK% 14 [B3B8] O3 &! $ // MT (71b ^ U; + B1`> E% 0HbCK% 14dA 0JG17 +> # Bl. U ++ D # e-AT2`6AoD] 4F (& ZlFEo! JEb / `hF`_> 9DK @? OGA (] # BHV>, D.eY #% 15’Q / ho7> E% 0JG1’u-AKX? YDKKo- @ rs /! C (1M00J54, E, 9eBGA2 / 4 .9 ($ k $ 8 = (d0H` &% 0JFV ‘/ het% Eb> gg / Mf (F> E% 0JG1’u4.9 ($ k $ 8 = (d0H` &% 0JFV’ / het% Eb> gg / M] 4? / I # C? 0H_r% 1bLU = 0JFVK 6k’JO6Z6jaEa`I “DfTnH + Cf> -. 9 ($ k $ 9’ps1H $ p @ + >> E% 0JG1 ‘> K & EZet & Bl% p4AKZ) 5 + Dk [=> E% 0HbCK% 14 [C1, U [ ? 3 &! $ // MT (71Ggd> + B1`> E% 0HbCK% 14dA 0JG17 +> #> E% 0JG1’0JFV ‘/ het50Ha = _% 14L + Bl5 & 4Cgggb + CT @ 7 @ 3B2sG% E +% C (1M01bLL0JFV $ 0f1L> 0JG1’gg / Mf.B / iGO? 0H_r% 1bLR @ 0JFVK6k’JOF) Y] # BkD’h + Cno & ATJu4.U; + >> E% 0JG1’gg / Mf (: / ibU> 0H_r% 1bLU = 0JFVK6k’JW / het50Ha>)% 14dA0JG17 + B3Oo $ 7K.-Dfp / 5 EZfF = Bl70) + E (j7 @ WcC $ A8, poF “SRX> E% 0H` &% 0JFViB + 52% / hf1; 0Ha>)% 14 [@ / hf1; 0Ha> =% 14M + F * 1o-Cj @ .; F!, UCA7] e ‘@ 4> E% 0JG1’> E% 0H` &% 0JFViB + 52 “1, _! B2) [- B +> # + B1`> E% 0HbCK% 14dA0JG17 +> # Eb065Bl [cq + C] U = FD, 5. @ RH7, Ea`I “. d = 2) m9D +> #> E% 0HbCK% 14 [C2D – [; 0JFV $ 1, pmG0JG1 ‘> E% 0H` &% 0JFViB + 52 (2D – [; 0JFV’ / het50Ha = _% 14LT Afu2 / AKX? YDKKo- @ ruX0 + E2 @> G% kJuF!, “) F (o9) + EM + 7G% kGtF” AGJF> E% 0H` &% 0JFViB + 52% / het50H_r% 1bLU = 0JFVK6k’JO E, ol? Bk1dc + C] U = @ 3BB # @ qBP! ARlooATMQuDBNn = De> E% 0H` &% 0JFViB + 52% / het50H_r% 1bLR @ 0JFVK6k’JW / hf1; 0Ha>)% 14 [@ / hf1; 0Ha> =% 14LqEc5e; Eb0 / j% 14dA0JFV ‘/ het% 0J5% 5 + ED * ($ 8 “% h2G1XH0JFV $ 0f1L> 0JG1’ =% 14M (AT; j, Eb / c (@ X0) HDg, c9ATB = EGA (Q0BOu3, FD, 57> E% 0H` &% 0JFViB + 52% / hf1; 0Ha>)% 14 [@ / hf1; 0Ha> =% 14LNDf0Z; @: OCtEZfC6D.> 0JFVc% 16 \ s% 15rA $ 8 = (d0H` &% 0JFV ‘/ het% Eb> gg6Pl7 / iG [C0Ha = _% 14dA0K (U = + B2h [$ 8! Qa0K (U = + B3Oo $ 7IML + B3 # c + DkP $ DBNA.FD56 $ ALUSn% 15’R / i5OA0H` &% 0JG17 + B1`> E% 0JG1’gg / Mf1 @ / ibgD0H_r% 1bLU = 0JFVK6k’JW / het50Ha>)% 14dA0JG17 + B3Oo $ 7Kh) + EV:. + CSekBln’-DBNk0 + CQCVD09rC @; M / N G @> 3 / ATAo3AftT% DKBB / F_, h5Bjkg # A79 = `B4Z -, @ r, RrF (HsQ> E% 0H` &% 0JFVi B + 52 “1H $ j> 0JG1 ‘/ M]: gg1H $ j> 0JG1’ 0J5% 50JFVK6k’JO9k @ jL @ 4% DCJP “% 15O ‘% 17 (a $ 8F. U +> E% 0JG1’> E% 0JG1 ‘ gg / Mf.U + =% 14L [85 * AV +> GZ / 1Gh $ N + Eek_.9 ($ k $ 8 = (d0H` &% 0JFV ‘/ het% Eb> gg1, (I9 1GUXGK.0JG1’b3ZAfr3O0I] t9 % 14dA0JFV ‘/ het% 0J5% 5 + ED * (8 $! Tg0J5 + = 0JFV-2E> E% 0JG1’ + EVNE @ V $ ZrDBNJ (0,9 (k $ 8F4m / iG [C0H` &% 0JG17 + B1`> E% 0JG1 ‘ > E% 0H` &% 0JFViB + 52 “1H% * C2) 6j> +> #)% 14 [@ / hf1; 0Ha> =% 14LU / h’b7% 14dA0JFV ‘/ het% 0J5% 5 + ED * ($ 8XRm0JG17 + >> E% 0JG1 ‘> E% 0JG17 + >> E% 0JG17 +> # 0JG17 +> GW1 / i, 7: 0Hb0 @ $> (as $; h6> 0J5% 5 + >> E% 0H` &% 0JFViB + 527 , EHPu9ATJu9 BOr; RDf0Z; @: OCtEZfIB + D> \ 0A0> i “H # 7,1FE8R = F> E% 0HbCK% 14dA0K (U = + B2h [$ 8! Qa0K (U = + B3Oo $ 7KM) EZfI; AKYGnDImEoF! C (1M11bLdD0JFV ‘/ het50Ha = _% 14L + BOQ’q + E2 @> E + O’ + Gp ;.U + / MT (71Ggd> + B1`gg0J5% 50JFV $ 0f1L> 0JG1’TBOr> E% 0HbCK% 14dA0K (U = + B2h [$ 8! Qa0K (U = + B3Oo $ 7KV0 + Du +> + Cf5! @> E% 0JG1 ‘ > E% 0JG1 ‘> E% 0H` &% 0JFVi B + 52 “1Gpp? 0f1R # Gp% 3BAKZ #) EHPu9ASl! RF = C1 (% 14dA0JFV ‘/ het% 0J5% 5 + ED * (8 $ = (d0JG1’ / MT (71Ggd> + B1` + CT5. > +> Pr; / i579 0Hb0 @ $ 8OIt / ho70JG1’FD5Z2 / 0K.”+ DGq / D0 $ hABOQ! * @> E% 0H` &% 0JFViB + 51r, ‘. M = AnbahASuU + Gp $ U8D / a + B1`G “C (1M01 + kRB0JFV’ / het50Ha = _% 14M $ +>, 9! + D, P4 + DGq = + DG_8ASu $ i .9 ($ k $ 90ss2D? G = + >> E% 0JG1’O @ ! 0H` &% 0JG17 + B1`0JG1′ =% 14M (АТН 1F &&: &&&&&& ОН & De: &&&& ITG &&&&&&& sATJu &&& Rec &&&&&&&&&& Бл &&& Бл &&&&&&& С & ДКБО && N &&&&&&&&&&& 8> &&&&&&& м && ATMR &&&&&&&&&& DIIR2 && р &&&&&&&&&&&& ITG &&&& BjkIbCh && B4W3 &&&&&&&& с && ATBCP &&&&&& ITG &&& О &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& F &&&& Eb – &&&&& АТБ &&&&&&&&&&&&&&&& DBLYf &&& EZfI &&&&&&&&&&&&& ECZ && ATJu3D & DKBN & ATD &&&&&&&&&&&&&&&&& EC6 &&&&&&&&&&&&&& AKYK &&&&&&&&&&&&&& j1 &&&&& С &&&& F & F &&&&&&&&&&&&&& РД &&&&&& ITG &&&&&&& uFD5Z2 &&&&& SKC &&&&&&&&&&&&&&& Ezek &&&&&&&&&&&&& С &&&&&& j1 &&& р &&&&&&&&&&& АКЗ & IG &&& m3ARoq & Eb-A2Dfd &&&&&&&&&&&&&&&&& _ && И.Г. &&&&&&&&&&&&&&&&& IY &&&&& Bl7R &&: &&&&&&&&&&&& ОС &&&& Dg-7F && ITG &&&&&&&&&& DF0 &&&&&&&&&&&&&&&&&&& MIDF & EZfI &&&&& С &&&&&&&&& EC5 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ATMg & E6I3 &&&&&&&&&&&&&& AHA &&&& AKYDlG &&&&&& ДБН & MIE & Gp &&&&&& ALUSn &&&&&& F &&&&&&&& Ec5H &&& DFO && ITG &&&&&&& s && qFD5W &&&&&&&&&& AKYD & RUGA && lATLUXG &&& Т &&&& Da2 & VM4 & я & &&& F & Da2 & Е-673 & _s5 & я &&&&&&& F & PI & FSN & SK & UtUQVbq25fN157 & Р && р & Cj-J & hnar && B3o &&& AGTH &&&&&&&& Йод &&&&& Hm && D & Q1p7aX_XWlJGT3N_eElG.Ya &&& FDp && R && MCMQrHCF && bOG4au: NaW && O & Y & WYoU: jY2 & K & ZpnP: M_BXk && tuV5- & jK76m ​​&&&&&& V1PO & Hd & U & p0d & T & Vd 9000, категория 905 – Радиоактивные материалы Категория и Приложение 9000 к категории радиоактивных материалов.

  Таблица 1 – Пороговые значения для категорий 1 и 2

  Значения терабеккерелей (ТБк) являются нормативным стандартом. Указанные значения кюри (Ci) получаются путем преобразования из значения TBq.Значения кюри приведены только для практического использования.

  90238 905 9023 Селен 2 54.0 9023

  Радиоактивный материал	Категория 1 (ТБк)	Категория 1 (Ci)	Категория 2 (ТБк)	Категория 2 (Ci)
  Америций-241 902	1,620	0,6	16,2
  Америций-241 / Be	60	1,620	0,6	16,2
  Калифорний-252	.2	5,40
  Кобальт-60	30	810	0,3	8,10
  Кюриум-244	50	1,350		1,350	0,50 1342	0,52	100	2,700	1	27,0
  Гадолиний-153	1,000	27,000	10	270
  Иридий-192 2
  Иридий 192,16023	21,6
  Плутоний-238	60	1,620	0,6	16,2
  Плутоний-239 / Be	60	9023 0,620	60	1,620	60	1,620 9023 147	40,000	1,080,000	400	10,800
  Радий-226	40	1,080	0,4	10,8
  10,8
  Стронций-90	1,000	27,000	10	270
  Тулий-170	20,000	540,000	200,4231	200	8,100	3	81,0

  Примечание : Расчеты, касающиеся множественных источников или множественных радионуклидов

  Методология «суммы долей» для оценки комбинаций множественных источников или множественных радионуклидов должна использоваться при определении соответствует ли местоположение пороговому значению или превышает его и, таким образом, подчиняется требованиям этой части.

  I. Если несколько источников одного и того же радионуклида и / или нескольких радионуклидов собраны в одном месте, необходимо определить сумму соотношений общей активности каждого из радионуклидов, чтобы проверить, меньше ли активность в этом месте, чем пороговые значения категории 1 или 2 из таблицы 1, в зависимости от ситуации. Если рассчитанная сумма соотношений с использованием приведенного ниже уравнения больше или равна 1,0, то применяются применимые требования этой части.

  II.Сначала определите общую активность для каждого радионуклида из таблицы 1. Это делается путем сложения активности каждого отдельного источника, материала в любом устройстве и любого сыпучего или насыпного материала, содержащего радионуклид. Затем используйте приведенное ниже уравнение для расчета суммы соотношений, вставив общую активность применимых радионуклидов из таблицы 1 в числитель уравнения и соответствующую пороговую активность из таблицы 1 в знаменатель уравнения.

  Расчеты должны выполняться в метрических единицах (т.е., ТБк), а значения числителя и знаменателя должны быть в одних и тех же единицах.

  R ₁ = общая активность радионуклида 1
  R ₂ = общая активность радионуклида 2
  R _N = общая активность радионуклида n
  AR ₁ = порог активности радионуклида 1
  AR _{2 = порог активности радионуклида 2
  AR N = порог активности радионуклида n}

  [78 FR 17020, мар.19, 2013]

  Страница Последняя редакция / обновление 30 июля 2018 г.

  Острый аппендицит – Knowledge @ AMBOSS

  Последнее обновление: 27 августа 2021 г.

  Резюме

  Острый аппендицит – это острое воспаление аппендикса, обычно возникающее из-за непроходимости его просвета. Это наиболее частая причина острого живота, требующего экстренного хирургического вмешательства, как у детей, так и у взрослых. Характерными чертами острого аппендицита являются околопупочная боль в животе, которая мигрирует в правый нижний квадрант (RLQ), анорексия, тошнота, лихорадка и болезненность RLQ.Если рассматривать наряду с нейтрофильным лейкоцитозом, этих признаков достаточно для постановки клинического диагноза с использованием балльной системы оценки аппендицита для оценки вероятности аппендицита. Визуализация (например, КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием, УЗИ брюшной полости) может быть рассмотрена, если клинический диагноз не определен. Текущий стандарт лечения острого аппендицита – это экстренная аппендэктомия (лапароскопическая или открытая) и антибиотики. Безоперационное ведение (NOM), которое включает покой кишечника, прием антибиотиков и анальгетиков, показано пациентам с воспалительным новообразованием аппендикса (флегмона) или абсцессом аппендикса, поскольку хирургическое вмешательство связано с более высоким риском осложнений в этих группах пациентов.У этих пациентов можно рассмотреть возможность интервальной аппендэктомии через 6-8 недель после разрешения острого эпизода, чтобы предотвратить рецидив или если есть опасения по поводу основной опухоли аппендикса.

  Определение

  • Аппендицит: острое воспаление червеобразного отростка
  • Неосложненный аппендицит: аппендицит без признаков аппендикулярного фекалита, опухоли аппендикса или таких осложнений, как перфорация, гангрена, абсцесс или новообразование ^[1]
  • Осложненный аппендицит: аппендицит, связанный с перфорацией, гангреной, абсцессом, воспалительным образованием, аппендикулярным фекалитом или опухолью аппендикса ^[1]

  Эпидемиология

  Ссылки: ^{[2] [3]}

  Эпидемиологические данные относятся к США, если не указано иное.

  Этиология

  Вызвано закупоркой просвета отростка из-за: ^[4]

  Каталожные номера: ^{[7] [8]}

  Патофизиология

  • Закупорка проксимального отдела аппендикса (обструкция замкнутого контура), в результате чего: ^[8]
    • Застой слизистых секретов → размножение бактерий и местное воспаление → трансмуральное распространение инфекции → клинические признаки аппендицита
    • Повышенное внутрипросветное давление → обструкция вен → отек аппендикулярных стенок → закупорка капилляров → ишемия → гангренозный аппендицит с / без перфорации
  • Воспаление может распространяться на серозную оболочку, приводя к перитониту

  Ссылки: ^[9]

  Клинические особенности

  • Мигрирующая боль в животе: наиболее частый и специфический симптом
    • Обычно постоянный и быстро ухудшающийся
    • Большинство пациентов обращаются в течение 48 часов с момента появления симптомов.
    • Начальная диффузная околопупочная боль; : вызвано раздражением висцеральной брюшины (боль относится к дерматомам Т8 – Т10) ^[10]
    • Локализуется в RLQ в течение ∼ 12–24 часов; : вызвано раздражением париетальной брюшины
  • Сопутствующие неспецифические симптомы
  • Клинические признаки аппендицита ^{[3] [8]}

  Местоположение боли может быть различным, так как расположение аппендикса меняется, особенно у беременных женщин. ^[11]

  Ссылки: ^{[3] [7] [8]}

  Управление

  Первоначальный подход к лечению должен основываться на вероятности острого аппендицита на основе клинических особенностей и лабораторных параметров (см. Инструменты стратификации риска для острого аппендицита).

  • Низкая вероятность аппендицита: рассмотрите альтернативные диагнозы (см. Дифференциальные диагнозы острого живота).
    • При необходимости выполните дополнительные диагностические тесты (см. «Диагностика острого живота»).
    • Рассмотрите возможность выписки пациента с советом для последующего наблюдения через 12–24 часов (или раньше, если симптомы ухудшатся).
    • Рассмотрите возможность госпитализации для наблюдения, если показатель подозрительности высок или основная причина неясна.
    • Пересмотрите результаты через 12–24 часа (каждые 6–8 часов у госпитализированных пациентов).
  • Средняя вероятность аппендицита: подтвердите диагноз с помощью визуализации.
    • Визуализация подтверждает аппендицит: начать лечение.
    • Визуализация исключает аппендицит. Следуйте инструкциям, чтобы снизить вероятность аппендицита.
    • Визуализация неубедительна ^[12]
      • Низкий показатель подозрительности. Следуйте инструкциям, чтобы снизить вероятность аппендицита.
      • Высокий индекс подозрительности
  • Высокая вероятность аппендицита: начните лечение.

  Диагностика

  Острый аппендицит обычно ставится на основании клинического диагноза, основанного на анамнезе, физикальном осмотре и лабораторных исследованиях.Для принятия управленческих решений следует использовать системы оценки аппендицита. Визуализация рекомендуется, если клинический диагноз не определен.

  • Текущие исследования
  • Тесты для исключения дифференциального диагноза

  Инструменты стратификации риска для острого аппендицита

  Существует несколько систем оценки для оценки вероятности острого аппендицита у пациента с болью RLQ. Следующие три системы оценки наиболее часто используются в клинической практике и основаны на клинических характеристиках и лабораторных исследованиях.Эти баллы определяют управленческие решения, в том числе определяют, когда визуализация может быть ненужной.

  Оценка Альварадо (MANTRELS)

  ^{[11] [13] [17] [18] [19]}
  • 10-балльная система оценки, которая использует восемь параметров для оценки вероятности аппендицита
  • Наибольший вес имеют лейкоцитоз и болезненность RLQ.
  • Точность выше у взрослых молодого и среднего возраста, чем у детей и взрослых старше 60 лет. ^{[16] [18]}
  75 Симптомы боли 905 Q42 Миграция M

  Оценка по шкале Альварадо (МАНТРЕЛС) [20]
  Характеристики		Оценка
  1
  Анорексия	1
  Тошнота и / или рвота	1
  Физикальное обследование	Нежность в RLQ	2
  	Боль отскока	1
  	Повышенная температура> 37.3 ° C (99,1 ° F)	1
  Лабораторные параметры	Лейкоцитоз (> 10,000 / мм 3 )	2
  	Сдвиг влево (≥ 75% нейтрофилов)	1
  Вероятность аппендицита ≤ 4: Низкий [17] 5–6: умеренный ≥ 7: высокий [17]

  
  Оценка Альварадо может не дать надежной оценки вероятности острого аппендицита у очень молодых или очень старых пациентов. ^[16]

  Оценка педиатрического аппендицита

  ^{[21] [22]}
  • Система баллов для оценки вероятности аппендицита у пациентов в возрасте 3–18 лет
  • Параметрами, которые несут наибольшие баллы, являются болезненность RLQ и боль RLQ, возникающая при кашле, прыжках и перкуссии.

  Оценка воспалительного ответа аппендицита

  ^[11]
  • Относительно новая система оценки, в которой акцент делается на лабораторных параметрах и градации клинических признаков для обеспечения более объективной клинической оценки
  • Обеспечивает более точную оценку вероятности острого аппендицита, чем шкала Альварадо балльная система ^[24]

  Оценка детского аппендицита [21]
  Характеристики		Оценка
  Симптомы	Миграция боли в RLQ	1
  	Анорексия	1
  	Тошнота / рвота	1
  Медицинский осмотр	RLQ нежность	2
  	Боль при RLQ при кашле / прыжках / перкуссии	2
  	Температура ≥ 38 ° C (100.4 ° F)	1
  Лабораторные параметры	Лейкоцитоз (≥ 10 000 / мм 3 )	1
  	PMN ≥ 75%	1
  Вероятность аппендицита [23] ≤ 3: Низкая 4–6: Умеренная ≥ 7: Высокая

  RLQ боль.5 ° C (101,3 ° F) мг L

  Оценка воспалительного ответа аппендицита [25]
  Характеристики			Оценка
  Симптомы					1
  	Физикальное обследование	Нежность отскока	Легкая	1
  Умеренная			2
  Сильная			3	25
  1
  Лабораторные параметры	Лейкоцитоз	10,000 / мм 3 –14,999 / мм 3	1
  		≥ 15000 / мм 4 3	2
  	PMN	70–84%	1
  		≥ 85%	2
  	CRP	10–49 мг / л	1 902 50/
  		2
  Вероятность аппендицита ≤ 4: Низкий 5–8: Умеренный ≥ 9: высокий

  Визуализация

  ^{[11] [12] [16] [26] [27]}

  Показания для визуализации и предпочтительные исходные методы визуализации (компьютерная томография, ультразвук) спорны и варьируются в зависимости от учреждения и расположение.Некоторые источники рекомендуют визуализацию независимо от вероятности аппендицита, в то время как другие источники рекомендуют использовать инструменты стратификации риска для принятия этих решений. ^{[16] [17]}

  • Рекомендуемые показания ^{[13] [16] [17] [23] [27]}
    • Средняя вероятность аппендицита
    • Пациенты старше 60 лет, независимо от оценки вероятности ^{[13] [28]}
    • Для исключения подозреваемого дифференциального диагноза
  • Относительные показания ^[17]
  • Визуализация, вероятно, не нужна: это несколько спорно; некоторые источники рекомендуют визуализацию независимо от вероятности, а использование КТ сделало визуализацию обычным явлением даже у пациентов с очень низкой и очень высокой вероятностью острого аппендицита. ^[17]

  КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием

  • Показания: предпочтительный метод первичной визуализации у взрослых (кроме беременных) ^[26]
  • Подтверждающие данные ^[26]
  • Дополнительные соображения
    • Рассмотрите возможность проведения компьютерной томографии с низкой дозой (с внутривенным контрастированием), чтобы минимизировать радиационное воздействие. ^[29]
    • Рассмотрите возможность КТ без контраста у пациентов с аллергией на контраст.

  УЗИ брюшной полости

  • Показания
    • Предпочтительный метод первичной визуализации у детей или беременных ^[26]
    • В качестве альтернативы КТ, если результаты КТ неубедительны ^[27]
  • Дополнительные данные ^{[16] [30]}

  УЗИ брюшной полости более надежно для подтверждения острого аппендицита, чем для его исключения. ^[16]

  МРТ брюшной полости и таза

  ^{[13] [26] [31]}
  • Показания
    • МРТ без внутривенного контраста: беременные с неубедительными результатами УЗИ ^{[26] [31]}
    • МРТ с внутривенным контрастированием: небеременные пациенты с неубедительными результатами УЗИ и противопоказаниями к КТ
  • Результаты: аналогичны результатам компьютерной томографии
  • Показания: рассматривать в следующих группах пациентов с неубедительными результатами визуализации. ^{[12] [13] [14]}
    • Женщины репродуктивного возраста
    • Пациенты с ожирением
    • Пациенты старше 65 лет
  • Выводы ^[32]
  • Дополнительные шаги на основании результатов ^{[15] [33]}

  Лечение

  Поддерживающая терапия

  • Показания: все пациенты с острым аппендицитом.
  • Требуемое покрытие:: против грамотрицательных и анаэробных организмов ^[12]

  Оперативное лечение с аппендэктомией

  ^{[12] [13] [27] [31] [39]}
  • Определение: хирургическое удаление аппендикса
  • Сроки операции ^{[12] [31] [39]}
    • Экстренная аппендэктомия: выполняется сразу после подтверждения диагноза, без пробного консервативного лечения.
    • Отсроченная аппендэктомия: выполняется в течение 24 часов после постановки диагноза и без пробного консервативного лечения ^{[13] [31] [40]}
  • Показания: Экстренная аппендэктомия является современным стандартом лечения острого аппендицита (без периаппендикулярных образований или абсцесса). ^{[31] [41]}
  • Противопоказания ^{[31] [41]}
  • Подход ^[31]

  Аппендэктомия у пациентов с абсцессом аппендикса или воспалительным новообразованием аппендикса связана с повышенным риском интраоперационного кровотечения, послеоперационной раневой инфекции и образования фекальных свищей. ^[42]

  Безоперационное ведение острого аппендицита (NOM; консервативное лечение)

  ^{[13] [31] [36] [43] [44]}

  Показания

  ^{[ 12] [31] [36] [41] [44]}

  Противопоказания

  ^{[31] [36]}

  Ранний неосложненный аппендицит

  Использование NOM при раннем неосложненном аппендиците является областью постоянных исследований. ^{[12] [36]}

  • Преимущества: позволяет избежать операционных рисков и затрат прибл. 80% пациентов ^{[31] [44]}
  • Недостатки ^{[31] [36] [44] [47]}
    • Прибл. 20% вероятность рецидива, требующего аппендэктомии ^[31]
    • Периодическая потребность в амбулаторных посещениях и применении антибиотиков
    • Риск пропуска опухоли аппендикса
    • Беспокойство пациента по поводу повторяющихся эпизодов ^[36]

  Этапы консервативного лечения

  ^{[12] [36]}

  Подумайте о БОЛИ, чтобы вспомнить консервативное лечение аппендицита: обезболивание, антибиотики, внутривенное введение жидкостная терапия, НПО!

  Интервальная аппендэктомия

  ^{[13] [31] [44] [49] [50]}
  • Определение: аппендэктомия, выполняемая через 6-8 недель после разрешения острого эпизода аппендикулярной массы или аппендикулярного абсцесса, чтобы минимизировать хирургические осложнения ^[50]
  • Показания
    • В настоящее время обычно не рекомендуется ^{[13] [44]}
    • Рассмотрите возможность постоянных или повторяющихся симптомов аппендицита у пациента с опухолью аппендикса или аппендикулярного абсцесса, леченных консервативно. ^{[13] [31] [41]}
    • Рассмотреть у пациентов старше 40 лет, если есть опасения по поводу основной опухоли аппендикса. ^{[51] [52]}
  • Преимущества плановой интервальной аппендэктомии
    • Снижение риска рецидивов ^{[31] [43] [50]}
    • Снижение риска пропуска основной опухоли аппендикса ^{[31] [52]}
    • Снижает потребность для повторных амбулаторных посещений
    • Снижает беспокойство пациента, связанное с возможным рецидивом ^[36]
  • Недостатки плановой интервальной аппендэктомии

  Контрольный список для неотложной помощи

  Этот контрольный перечень применим к пациентам с подтвержденным острым аппендицитом и пациентам с высокой вероятностью аппендицита в соответствии с любым из инструментов стратификации риска острого аппендицита.

  Патология

  Дифференциальный диагноз

  Правосторонняя карцинома толстой кишки может проявляться с клиническими признаками, сходными с таковыми при остром аппендиците! ^[55]

  Каталожные номера: ^{[54] [55]}

  Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

  Осложнения

  Воспалительное образование придатка (флегмона придатка)

  ^{[31] [41]}
  • Описание: нечеткое образование воспалительной периаппендикулярной ткани
  • Клинические признаки: проявляется нежной массой в RLQ.
  • Лечение

  Абсцесс аппендицита

  ^{[12] [31] [41]}

  Гангренозный аппендицит

  Перфорированный отросток

  ^[31]
  • Описание: разрыв аппендикса
  • Клинические особенности
  • Лечение

  Пилефлебит

  ^[57]

  Перечислим наиболее важные осложнения.Выбор не исчерпывающий.

  Прогноз

  Ссылки: ^{[8] [9]}

  Особые группы пациентов

  Аппендицит у детей

  ^{[11] [58]}
  • Клинические особенности
    • Достоверность признаков и симптомов у детей ниже.
    • Наиболее достоверные симптомы: рвота и длительность боли, болезненность в животе и боль при ходьбе, прыжках и кашле
  • Диагностика: Ультразвук является предпочтительной диагностической процедурой.

  Аппендицит у беременных

  ^{[11] [59]}
  • Клинические особенности
  • Диагностика: ступенчатая компрессионная эхография
  • Лечение
    • Лапароскопическая или открытая аппендэктомия
    • Периоперационная антибиотикотерапия с доказанным покрытием грамотрицательных и грамотрицательных бактерий
  • Осложнения: перфорированный аппендикс связан с более высоким риском потери плода.

  Аппендицит у пациентов старше 60 лет

  ^{[13] [14] [28] [48] [60]}
  • Клинические особенности
  • Диагностика: визуализация должна рассматриваться независимо от баллов. ^[13]
  • Осложнения: у пожилых пациентов более вероятно развитие осложнений, особенно перфорированного аппендикса. ^[13]

  Люди старше 60 лет имеют более высокий риск перфорации! ^[13]

  Связанная одноминутная телеграмма

  Заинтересованы в новейших медицинских исследованиях, сокращенных до одной минуты? Подпишитесь на One-Minute Telegram в разделе «Советы и ссылки» ниже.

  Приложения к Порядку неудовлетворительной успеваемости

  Намерение

  В этих Приложениях указаны предметы и курсы, указанные в таблицах в Разделе 1.1 и 1.2 Процедуры неудовлетворительной академической успеваемости:

  • Приложения 1, 2 и 3 перечисляют предметы практического или профессионального опыта с конкретными критериями нарушения академической успеваемости; и
  • Приложение 4 перечисляет курсы, для которых будет применяться исключение.

  Эти списки предметов и курсов могут время от времени изменяться Ученым советом по рекомендации академических подразделений.

  Приложение 1 Субъекты:

  PS3007: 12 Теория физиотерапии и ее применение, часть 1 из 2

  PS3107: 09 Теория физиотерапии и ее применение, часть 1 из 2 (с отличием)

  PS4001: 12 Теория физиотерапии и ее применение, часть 2 из 2

  PS4101: 09 Теория и применение физиотерапии, часть 2 из 2 (с отличием)

  Приложение 2 Субъекты:

  BM5001: 06 Профессиональное размещение 1, часть 1 из 2

  BM5002: 06 Профессиональное размещение 2, часть 2 из 2

  DS1101: 09 Стоматология Наука, часть 1 из 2

  DS1102: 06 Стоматология, часть 2 из 2

  DS2001: 03 Биологические науки для стоматологии 1

  DS2003: 03 Оперативная стоматология 1

  DS2004: 03 Оперативная стоматология 2

  DS2005: 06 Патофизиология и терапия для стоматологии

  DS2101: 06 Имитация клинической стоматологии, часть 1 из 2

  DS2102: 12 Имитация клинической стоматологии, часть 2 из 2

  DS3101: 12 Введение в клиническую стоматологию попробуйте

  DS3102: 09 Клиническая стоматология 1

  DS4101: 12 Клиническая стоматология 2

  DS4102: 12 Клиническая стоматология 3

  DS5101: 12 Клиническая практика 1 (Комплексный уход за полостью рта)

  DS5102: 12 Клиническая практика 2 (Комплексная стоматологическая помощь 2) )

  DS6601: 06 Основы ортодонтической диагностики и планирования лечения

  DS6602: 06 Клиническая ортодонтия

  DS6603: 06 Практика рефлексивной ортодонтии

  DS6604: 06 Передовая клиническая ортодонтия

  21 ED1402 Образование Основы языка и грамотности в образовании

  ED1439: 03 Дошкольное образование и уход 1

  ED2093: 03 Дошкольное образование по математике и счету

  ED2193: 03 Математическое образование для начальной школы

  ED2388: 03 Второй год профессионального опыта (Сингапур)

  ED2488: 03 Второй год профессионального опыта

  ED2491: 03 Планирование для Engag ing Learning

  ED2492: 03 Учебная программа для младших классов 1

  ED3097: 06 Циклы рефлексивного обучения и позитивная среда обучения (ECE)

  ED3197: 06 Улучшение обучения студентов и профессиональной практики: использование данных и доказательств (начальное)

  ED3297: 06 Рефлексивное Циклы обучения и позитивная среда обучения (среднее образование)

  ED3388: 03 Профессиональный опыт третьего года (Сингапур)

  ED3442: 03 Инклюзивное образование: дифференцированное обучение для учащихся с особыми потребностями и способностями

  ED3488: 03 Опыт работы третьего года

  ED3590 : 03 Дошкольное образование и уход 2

  ED4388: 03 Четвертый год профессионального опыта A (Сингапур)

  ED4389: 03 Четвертый год профессионального опыта B (Сингапур)

  ED4390: 06 Четвертый год профессионального опыта B (Сингапур)

  ED4486 : 03 Четвертый год профессионального опыта A

  ED4487: 03 Профессиональный опыт специалиста

  ED4488: 03 Четвертый год профессионального опыта A

  ED4489: 03 Четвертый год профессионального опыта B

  ED4490: 06 Четвертый год профессионального опыта B

  ED5310: 03 Практикум по руководству и консультированию

  ED5880: 03 Лидерство в образовании

  ED588 03 Руководство по изменениям в учебной программе и педагогике

  HF4906: 03 Независимые исследования (эквивалент TV4002)

  MX1010: 12 Введение в обучение помощника врача1

  MX1020: 12 Введение в обучение помощника врача2

  MX2001: 12 Интегрированный помощник врача Исследования, часть 1 из 2

  MX2002: 12 интегрированных исследований с участием ассистента врача, часть 2 из 2

  MX3001: 03 Исследования с участием помощника врача, часть 1 из 3

  MX3002: 09 Исследования с участием помощника врача, работа с врачом, часть 2 из 3

  MX3003: 12 Прикладных исследований помощника врача F / T Часть 3 из 3

  MX3011: 03 Прикладное обучение помощника врача s P / T Год 1, часть 1 из 4

  MX3012: 03 Исследования помощника врача прикладного врача P / T Год 1, часть 2 из 4

  MX3013: 03 Обучение помощника врача прикладного врача P / T Год 1, часть 3 из 4

  MX3014: 03 Обучение ассистента врача-прикладника P / T Год 1, часть 4 из 4

  MX3015: 03 Обучение помощника врача-терапевта P / T, год 2, часть 1 из 4

  MX3016: 03 Обучение помощника прикладного врача P / T Год 2, часть 2 из 4

  MX3017: 03 Обучение на уровне ассистента врача P / T, год 2, часть 3 из 4

  MX3018: 03 Обучение на уровне ассистента прикладного врача P / T, год 2, часть 4 из 4

  NS1003: 03 Введение в практику акушерства

  NS1881: 03 Практика сестринского дела 1

  NS1882: 03 Практика сестринского дела 2

  NS2003: 03 Содействие здоровым родам, родам и послеродовой период

  NS2221: 03 Планирование и продвижение здоровой беременности

  NS2881: 06 Практика сестринского дела 3

  NS2882: 06 Практика сестринского дела 4

  NS3228: 03 Midwi Практика и комплексный уход

  NS3229: 03 Проблемы новорожденных и акушерская помощь

  NS3881: 06 Практика сестринского дела 5

  NS3882: 09 Практика сестринского дела 6

  NS3991: 06 Клиническая практика акушерства 1

  NS4993: 09 2 Клиническая практика акушерства NS4993: 09 Capstone)

  NS5131: 03 Основы акушерской практики

  NS5133: 03 Здоровые роды, роды и послеродовой период

  NS5134: 03 Проблемы во время беременности, родов и послеродовой континуум

  NS5225: 03 Уход за новорожденными из группы риска

  NS5383: 03 Профессиональная практика диабетического образования

  OT3004: 06 Сельская и городская практика 1

  OT3005: 06 Сельская и городская практика 2

  OT4001: 12 Продвинутая практика в сельских или городских районах

  OT4006: 12 Перспективы передовой практики в сельских и городских районах

  OT4007: 09 Продвинутая практика трудотерапии в сельской или городской местности

  OT4101: 06 Продвинутая практика в сельской или городской местности (с отличием)

  PC2004: 0 3 Профессиональная фармацевтическая практика 1

  PC3015: 03 Профессиональная фармацевтическая практика 2 (с отличием), часть 1 из 2

  PC3016: 03 Профессиональная фармацевтическая практика 2 (с отличием), часть 2 из 2

  PC3204: 03 Профессиональная фармацевтическая практика 2, часть 1 из 2

  PC3205: 03 Профессиональная фармацевтическая практика 2 Часть 2 из 2

  PC3302: 06 Фармацевтическая практика (научные достижения) 1

  PC3304: 06 Фармацевтическая практика (научные достижения) 2

  PC3312: 06 Фармацевтическая практика (профессиональные достижения) 1

  PC3314: 06 Фармацевтическая практика (с отличием) 2

  PC4103: 03 Профессиональная фармацевтическая практика 3

  PC4203: 12 Продвинутая профессиональная фармацевтическая практика

  PC4402: 06 Продвинутая фармацевтическая практика (с отличием) 1

  PC4404: 06 Продвинутая фармацевтическая практика 3

  PC4412: 06 Продвинутая фармацевтическая практика (с отличием) 1

  PS1001: 03 Введение в физиотерапию

  PS1002: 03 Введение в физиотерапию Применение терапии

  PS2002: 03 Физиотерапия 1

  PS2003: 03 Физиотерапия 2

  PS2004: 03 Неврология в физиотерапии

  PS2004: 03 Применение физиотерапии на протяжении всей жизни

  PS3001: 03 Физиотерапия 3

  PS3002 PS3003: 03 Физиотерапия 5

  PS3006: 03 Сложные случаи в сельских, удаленных и коренных сообществах

  PY6001: 04 Практикум 1

  PY6002: 04 Практикум 2

  PY6003: 04 Практикум 3

  PY6201: 03 Исследовательская диссертация PY6202: 03 Диссертация B (Часть 1 из 2)

  PY6203: 03 Диссертация B (Часть 2 из 2)

  PY6212: 03 Докторская диссертация B (Часть 1 из 2)

  PY6213: 06 Докторская диссертация C

  PY6214: 06 Докторская диссертация D (Часть 1 из 2)

  PY6215: 03 Докторская диссертация D (Часть 2 из 2)

  PY6216: 03 Докторская диссертация B (Часть 2 из 2)

  PY6221: 03 Продвинутая практика A

  PY6222: 03 Продвинутый практикум B

  PY6301: 09 Клиническая психология Место размещения A

  PY6302: 06 Клиническое психологическое обучение B

  PY6303: 09 Клиническое психологическое размещение C

  SL2012: 03 Речевая патология Клинические процессы Клинические процессы B

  9 030002 SL3011 Патология речи C

  SL3012: 03 Клинические процессы патологии речи D

  SL4002: 06 Клинические процессы патологии речи E

  SL4004: 06 Клинические процессы патологии речи F

  SP3008: 03 Практикум по спорту и физическим упражнениям / Физиология клинических упражнений SP

  : 9 03 Назначение и выполнение упражнений

  SP4108: 06 Практикум по клинической физиологии упражнений 2

  SP4109: 06 Практикум по клинической физиологии упражнений 1

  TV1002: 06 Профессиональная ветеринарная жизнь 2

  TV1003: 06 Структура и функции животных

  9000 03 Вводная ветеринария

  TV1103: 12 Основы ветеринарии 90 003

  TV2001: 12 Интегрированная структура и функции животных 1

  TV2002: 12 Интегрированная структура и функции животных 2

  TV2102: 12 Интегрированные структура и функции животных 2

  TV3001: 12 Переходов от здоровья к заболеванию 1

  TV3002: 12 Переходов от здоровья к болезням 2

  TV4001: 12 Ветеринарные клинические науки, часть 1 из 2

  TV4002: 12 Ветеринарные клинические науки, часть 2 из 2

  TV4101: 12 Ветеринарные клинические науки, часть 1 из 2

  TV4102: 12 Ветеринарные клинические науки, часть 2 из 2

  TV5211: 09 Ветеринарная профессиональная и клиническая практика, часть 1 из 3

  TV5212: 09 Ветеринарная профессиональная и клиническая практика, часть 2 из 3

  TV5213: 06 Ветеринарная профессиональная и клиническая практика, часть 3 из 3

  WS3503: 09 Поле Образование 1

  WS4504: 09 Полевое образование 2

  WS5303: 09 Полевое образование 1

  WS5304: 06 Полевое образование 1

  WS5605: 09 Продвинутая практика социальной работы

  Приложение 3 Предметы:

  1

  ^st Год Уровень:

  MD1010: 12 Введение в комплексные медицинские исследования, часть 1 из 2

  MD1020: 12 Введение в комплексные медицинские исследования, часть 2 из 2

  2

  ^nd Годовой уровень:

  MD2011: 12 Комплексная патофизиология человеческой системы, часть 1 из 2

  MD2012: 12 Комплексная патофизиология человеческой системы, часть 1 из 2

  3

  ^rd Годовой уровень:

  MD3011: 09 Введение в клиническое здравоохранение Часть 1 из 2

  MD3012: 12 Введение в клиническое здравоохранение Часть 2 из 2

  4

  ^th Год Уровень:

  MD4011: 03 Комплексная патология и клиническая медицина, часть 1 из 3

  MD4012: 09 Комплексная патология и клиническая медицина часть 2 из 3

  MD4013: 12 Комплексная патология и клиническая медицина часть 3 из 3

  5

  ^th Год Уровень:

  MD5010: 06 Встроенный клиент Практика, часть 1 из 3

  MD5020: 09 Интегрированная клиническая практика, часть 2 из 3

  MD5030: 09 Комплексная клиническая практика, часть 3 из 3

  MD5110: 06 Комплексная клиническая практика (с отличием), часть 1 из 3

  MD5120: 09 Интегрированная клиническая практика (с отличием), часть 2 из 3

  MD5130: 09 Интегрированная клиническая практика (с отличием), часть 3 из 3

  6

  ^th Год Уровень:

  MD6010: 06 Продвинутая клиническая медицина, часть 1 из 3

  MD6020: 09 Продвинутая клиническая медицина, часть 2 из 3

  MD6030: 09 Продвинутая клиническая медицина, часть 3 из 3

  MD6110: 06 Продвинутая клиническая медицина (с отличием), часть 1 из 3

  MD6120: 09 Продвинутая клиническая медицина (с отличием), часть 2 из 3

  MD6130: 09 Продвинутая клиническая медицина (с отличием), часть 3 из 3

  Бакалавр гуманитарных наук – бакалавр социальной работы

  Бакалавр бизнеса – бакалавр психологии

  Бакалавр бизнеса – бакалавр психологических наук ence

  Бакалавр клинических наук (с отличием)

  Бакалавр стоматологической хирургии

  Бакалавр стоматологической хирургии (с отличием)

  Бакалавр образования

  Бакалавр образования (дошкольное образование)

  Бакалавр образования (

  )

  Бакалавр образования (средний)

  Бакалавр образования (средний) – Бакалавр гуманитарных наук

  Бакалавр профессионального образования

  Бакалавр физиологии упражнений (клинический)

  Бакалавр физиологии упражнений (клинический) (с отличием)

  Бакалавр Медицинские науки (ассистент врача)

  Бакалавр медицинских лабораторных наук

  Бакалавр медицинских лабораторных наук (с отличием)

  Бакалавр медицины, бакалавр хирургии

  Бакалавр медицины, бакалавр хирургии (с отличием)

  Бакалавр сестринского дела – Предварительная регистрация

  Бакалавр сестринского дела – Пострегистрация на

  Бакалавр сестринского дела – Бакалавр акушерства

  Бакалавр производственной терапии

  Бакалавр производственной терапии (с отличием)

  Бакалавр фармацевтики (с отличием)

  Бакалавр фармацевтики (с отличием)

  С отличием)

  Бакалавр психологических наук

  Бакалавр психологических наук (с отличием)

  Бакалавр психологии

  Бакалавр психологии (с отличием)

  Бакалавр социальной работы

  Бакалавр социальной работы

  с отличием

  Патология

  Бакалавр патологии речи (с отличием)

  Бакалавр спорта и физических упражнений

  Бакалавр спорта и физических упражнений (с отличием)

  Бакалавр спорта и физических упражнений – Бакалавр бизнеса

  Бакалавр спорта и физических упражнений – Бакалавр образования

  Бакалавр спорта и Физические упражнения – бакалавр образования (среднее)

  Бакалавр спорта и физических упражнений – бакалавр психологических наук

  Бакалавр ветеринарных наук

  Бакалавр ветеринарных наук (с отличием)

  Свидетельство о высшем образовании диабета

  Свидетельство о реабилитации

  Диплом о высшем образовании в области акушерства

  Диплом о высшем образовании в области психологии

  Диплом о высшем образовании в области акушерства

  Диплом о высшем образовании в области ортодонтии

  Диплом о высшем образовании в области психологии Диплом о высшем образовании в области психологии

  000 9000 Диплом бакалавра психологии
  000 9000 Диплом психологии
  000

  Магистр акушерства

  Магистр сестринского дела (практикующая медсестра)

  Магистр психологии (клиническая)

  Магистр социальной работы (профессиональная квалификация)

  Доктор психологии (клиническая психология)

  Администрация

  ПРИМЕЧАНИЕ. Печатные копии этой процедуры не контролируются, и валюта может быть гарантирована только во время печати.

  Сведения об утверждении

  Дата проверки

  19-1

  53

  Спонсор политики	Заместитель вице-канцлера, студенты
  Версия №	19-1 53	01.02.2022

  История изменений

  Версия	Дата утверждения	Дата внедрения
  21-1	06/04/2021	06/04/2021	Ежегодный обзор приложений для обеспечения правильного отражения текущих предметов и курсов.	Менеджер, финансы студентов и экзамены
  19-1	29.08.2019	30.08.2019	Предметы добавлены в Приложение 2 для поддержки измененного курса структура для магистра психологии (клиническая) с 2020 г.	Менеджер, финансы студентов и экзамены
  18-1	01/11/2018	01.01.2019	Приложения созданы для поддержки Политики академического прогресса и процедуры неудовлетворительной академической успеваемости.	Менеджер по финансам и экзаменам студентов

  Контактное лицо:	Менеджер по финансам и экзаменам студентов
  902
  Ключевое слово 90 902 неудовлетворительная успеваемость

  Приложения – Организация вашей исследовательской работы по социальным наукам

  I. Общие моменты для рассмотрения

  При рассмотрении вопроса о включении содержимого в приложение имейте в виду следующее:

  1. Обычно рекомендуется включать исходные данные в приложение, изложив их в понятном формате, чтобы читатель мог повторно проверить ваши результаты.Другой вариант, если у вас большой объем необработанных данных, – рассмотреть возможность размещения их в Интернете и отметить, что это приложение к вашему исследованию.
  2. Любые таблицы и рисунки, включенные в приложение, должны быть пронумерованы в отдельной последовательности от основного документа . Помните, что приложения содержат несущественную информацию, которая, если ее удалить, не уменьшит способность читателя понять исследуемую исследовательскую проблему. Вот почему нетекстовые элементы не должны переносить последовательную нумерацию нетекстовых элементов в основной части статьи.
  3. Если у вас более трех приложений, подумайте о том, чтобы перечислить их на отдельной странице в начале статьи . Это поможет читателю узнать, какая информация включена в приложения [всегда указывайте приложение или приложения в оглавлении].
  4. Приложение может быть хорошим местом для размещения карт, фотографий, диаграмм и других изображений , если вы чувствуете, что это поможет читателю понять содержание вашей статьи, при этом помня, что исследование следует понимать без них .
  5. Приложение должно быть упрощено и не загружено информацией о партии . Если у вас очень длинное и сложное приложение, рекомендуется разбить его на отдельные приложения, чтобы читатель мог быстро найти нужную информацию, поскольку информация содержится в основной части статьи.

  ---

  II. Содержимое

  Никогда не включайте приложение, не упомянутое в тексте . Все приложения должны быть кратко изложены в вашем документе, если они имеют отношение к содержанию.Приложения также должны быть расположены последовательно в порядке их первой ссылки в тексте [т.е. Приложение 1 не должно относиться к тексту на восьмой странице вашего доклада, а Приложение 2 относится к тексту на шестой странице].

  Существует очень мало правил относительно того, какой тип материала может быть включен в приложение, но вот несколько общих примеров:

  • Переписка – если ваше исследование включало сотрудничество с другими или информирование других, тогда может быть включена переписка в форме писем, меморандумов или копий электронных писем от тех, с кем вы общались.
  • Протокол интервью – в качественных исследованиях интервью с респондентами часто используется для сбора информации. Полная стенограмма интервью важна, чтобы читатель мог прочитать весь диалог между исследователем и респондентом. Также должен быть включен протокол интервью [список вопросов].
  • Нетекстовые элементы – как отмечалось выше, если есть много нетекстовых элементов, таких как рисунки, таблицы, карты, диаграммы, фотографии, рисунки или графики, подумайте о выделении примеров в тексте документ, а остальную часть включите в приложение.
  • Анкеты или опросы – это распространенная форма сбора данных. Всегда включайте инструмент опроса или анкеты в приложение, чтобы читатель понимал не только задаваемые вопросы, но и последовательность, в которой они были заданы. Включите также все варианты инструментов, если разные предметы были отправлены разным группам [например, те, которые были переданы учителям, и те, которые были переданы администраторам].
  • Необработанные статистические данные – сюда могут входить любые числовые данные, которые слишком велики для включения в диаграммы или таблицы целиком в тексте.Это важно, потому что весь источник данных должен быть включен, даже если вы ссылаетесь только на определенные части диаграммы или таблицы в тексте вашей статьи.
  • Инструменты для исследований – если вы использовали камеру, записывающее устройство или какое-либо другое устройство для сбора информации, и читателю важно понимать, как, когда и / или где это устройство использовалось.
  • Примеры расчетов – сюда могут входить формулы количественного исследования или подробные описания того, как вычисления использовались для определения взаимосвязей и значимости.

  ПРИМЕЧАНИЕ: Приложения не должны быть свалкой информации. Не включайте в приложение расплывчатую или не относящуюся к делу информацию; эта дополнительная информация не поможет читателю в целом понять и интерпретировать ваше исследование и может только отвлечь читателя от понимания важности вашего общего исследования.

  ДРУГОЕ ПРИМЕЧАНИЕ : Приложения предназначены для предоставления дополнительной информации, которую вы собрали или создали; он не предназначен для копирования или предоставления копий работы других.Например, если вам нужно сопоставить методы анализа, используемые другими авторами, с вашим собственным методом анализа, суммируйте эту информацию и цитируйте исходную работу. В этом случае ссылки на оригинальную работу достаточно, чтобы привести читателя к тому, где вы получили информацию. Вам не нужно предоставлять копию этого документа в приложении.

  ---

  III. Формат

  Вот несколько общих рекомендаций по форматированию приложений .При необходимости обратитесь к руководству по стилю письма [например, APA, MLS, Chicago], которое ваш профессор хочет, чтобы вы использовали для более подробной информации:

  • Приложения могут предшествовать вашему списку литературы или следовать за ним.
  • Каждое приложение начинается с новой страницы.
  • Порядок их представления определяется порядком их упоминания в тексте вашей исследовательской работы.
  • Заголовок должен быть «Приложение», за которым следует буква или цифра [например, «Приложение A» или «Приложение 1»], выровненные по центру и написанные жирным шрифтом.
  • Если есть оглавление, должны быть указаны приложения.
  • Номер (а) страниц приложения / приложений будет продолжен нумерацией с последней страницы текста.

  ---

  Приложения. Структура, формат, содержание и стиль научной статьи в журнальном стиле. Кафедра биологии. Колледж Бейтса; Приложения. Управление академических навыков, Университет Новой Англии; Приложения . Центр письма, Университет Уолдена; Глава 12, «Использование приложений.”In : Руководство по эффективному написанию грантов: как написать успешный грант NIH . Отто О. Янг. (Нью-Йорк: Kluwer Academic, 2005)”, стр. 55-57; Таблицы, приложения, сноски и концевые сноски.