Выдача обезвреживающих и смывающих средств: ТИПОВЫЕ НОРМЫ БЕСПЛАТНОЙ ВЫДАЧИ РАБОТНИКАМ СМЫВАЮЩИХ И (ИЛИ) ОБЕЗВРЕЖИВАЮЩИХ СРЕДСТВ

Содержание

Кто на предприятии выдает смывающие и (или) обезвреживающие средства работникам?

Кем выдаются смывающие и (или) обезвреживающие средства работникам

Кто на предприятии должен выдавать работникам смывающие и (или) обезвреживающие средства – специалист по охране труда или непосредственный руководитель работника, которым полагается выдача смывающих и (или) обезвреживающих средств?

Ответ: В соответствии с абзацем седьмым части второй статьи 212 Трудового кодекса Российской Федерации (далее – ТК РФ) работодатель обязан обеспечить приобретение и выдачу за счёт собственных средств специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, смывающих и обезвреживающих средств, прошедших обязательную сертификацию или декларирование соответствия в установленном законодательством Российской Федерации о техническом регулировании порядке, в соответствии с установленными нормами работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением.

Правила приобретения, выдачи, применения и организации хранения смывающих и (или) обезвреживающих средств установлены стандартом безопасности труда “Обеспечение работников смывающими и (или) обезвреживающими средствами”, утверждённым приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2010 г. № 1122н (далее – Стандарт).
Пункт 14 Стандарта определяет, что выдача работникам смывающих и (или) обезвреживающих средств согласно типовым нормам бесплатной выдачи работникам смывающих и (или) обезвреживающих средств, утверждённым приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 декабря 2010 г. № 1122н, осуществляется уполномоченным структурным подразделением (должностным лицом) работодателя.

Отдел охраны труда

Периодичность выдачи смывающих и обезвреживающих средств

Справочник периодичности выдачи смывающих и обезвреживающих средств имеет древовидную структуру, и состоит из названия профессии (должности), наименования смывающих и обезвреживающих средств, назначенных для этой профессии (должности), а также единиц измерений, количества единиц, выдаваемых на год, срок использования и наименование документа, регламентирующего выдачу.

Смывающие и обезвреживающие средства, единицы измерений, количество на год и названия документов берутся из соответствующих справочников. Соответственно, прежде чем заполнять справочник периодичности выдачи смывающих и обезвреживающих средств, необходимо заполнить соответствующие справочники. Для каждой профессии (должности) назначаются необходимые для этой профессии (должности) смывающих и обезвреживающих средств, с указанием срока использования. В связи с этим, у каждой профессии может быть свой набор смывающих и обезвреживающих средств.

Назначение периодичности выдачи смывающих и обезвреживающих средств осуществляется в окне назначения смывающих и обезвреживающих средств, которое вызывается кнопкой добавления, или через соответствующий раздел ниспадающего меню, вызываемое правой кнопкой мыши на таблице назначений. Форма добавления нового периода выдачи смывающих и обезвреживающих средств состоит из ниспадающих списков профессий (должностей), наименования смывающих и обезвреживающих средств, единиц измерений, количества смывающих и обезвреживающих средств, выдаваемых на год, названия нормативного документа, а также поля ввода срока использования смывающих и обезвреживающих средств и списка определенных смывающих и обезвреживающих средств для выбранной профессии.

Для назначения периода выдачи смывающих и обезвреживающих средств, необходимо:

– в списке профессий (должностей) выбрать соответствующее название

– в списке смывающих и обезвреживающих средств выбрать соответствующее средство

– определить единицы измерения и количество выдачи на год в соответствующих списках

– в списке нормативных документов выбрать документ, регламентирующий выдачу смывающих и обезвреживающих средств

– указать срок использования выбранного смывающего или обезвреживающего средства в месяцах

– нажать кнопку добавления смывающего или обезвреживающего средства в список

При заполнении формы периодичности выдачи смывающих и обезвреживающих средств, следует обратить внимание на некоторые моменты.

Профессии (должности), смывающие и обезвреживающие средства, единицы измерения, количество выдачи смывающих и обезвреживающих средств на год и документы загружаются в ниспадающие списки из соответствующих справочников. В связи с этим, прежде всего, необходимо заполнить соответствующие справочники.

Периодичность выдачи смывающих и обезвреживающих средств назначается профессиям (должностям), а сотрудникам назначается событие фактической выдачи.

Кнопка добавления смывающих средств в список становится активной после того, как введено числовое значение срока использования смывающих и обезвреживающих средств.

В поле ввода срока использования указывается количество месяцев использования смывающих и обезвреживающих средств, которое необходимо отслеживать. То есть, если смывающее или обезвреживающее средство выдается один раз в пол года, то в поле срока носки указывается цифра 6 (месяцев), если выдается раз в год – 12 (месяцев). Согласно этим значениям, будет высчитываться дата окончания срока носки СИЗ. Если в поле срока носки поставить цифру 0 (ноль), то такое средство индивидуальной защиты не будет иметь даты окончания срока носки, и при фактической выдаче, средство будет все время считаться действующим.

В списке количество выдачи на год, по умолчанию, указано количество в миллиграммах.

Порядок обеспечения работников смывающими и обезвреживающими средствами

Смывающие и (или) обезвреживающие средства выдаются в соответствии с «Типовыми нормами бесплатной выдачи работникам смывающих и (или) обезвреживающих средств», утвержденными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 17.12.2010 г. № 1122н (в ред. от 20.02.2014 г.) (далее – Типовые нормы). Эти средства выдаются один раз в месяц в соответствующем количестве в зависимости от вида выполняемых работ и производственных факторов.
Порядок выдачи смывающих и (или) обезвреживающих средств установлен Стандартом безопасности труда «Обеспечение работников смывающими и (или) обезвреживающими средствами», утвержденным вышеуказанным Приказом № 1122н (далее – Стандарт безопасности). Он распространяется на работодателей – юридических и физических лиц независимо от их организационно-правовых форм и форм собственности (пункт 2 Стандарта безопасности).

В пунктах 15 – 18, 20 – 22 Стандарта безопасности перечислены работы и производственные факторы, при которых выдаются определенные виды смывающих и (или) обезвреживающих средств (защитные, очищающие, средства восстанавливающего действия).
Выдаваемые смывающие и (или) обезвреживающие средства должны пройти сертификацию или декларирование соответствия в соответствии с пунктом 8 Стандарта безопасности.
Подбор и выдача указанных средств по общему правилу осуществляется с учетом результатов проведения специальной оценки условий труда (пункт 12 Стандарта безопасности).
Вместе с тем Минтруд РФ в Письме от 29.04.2016 г. № 15-2/ООГ-1698 разъяснил, что если работник выполняет работы, включенные в Типовые нормы, то ему должны быть выданы соответствующие смывающие и (или) обезвреживающие средства независимо от результатов проведения специальной оценки условий труда. В данном письме также указывается на недопустимость уменьшения работодателем норм выдачи работникам названных средств, установленных Типовыми нормами.

Если работник совмещает должности, по которым предусмотрена бесплатная выдача смывающих и (или) обезвреживающих средств, то такие средства выдаются ему согласно Типовым нормам в зависимости от наименования выполняемых работ и перечня производственных факторов на рабочем месте. При совмещении должностей и выполнении работ, для которых Типовыми нормами определен один и тот же вид средств, достаточно выдать работнику их наибольшую норму. Данные выводы приведены в Письме Минтруда РФ от 29.09.2016 г. № 15-2/ООГ-3452.
Отметим, что в Письмах Минтруда РФ от 30.08.2016 г. № 15-2/ООГ-3095, от 06.05.2016 г. № 15-2/ООГ-1752 чиновниками был рассмотрен вопрос о необходимости выдачи мыла офисным работникам. Минтруд РФ пояснил, что офисным должностям мыло, в соответствии с Типовыми нормами, не выдается.

Перечень рабочих мест и список работников, для которых необходима выдача смывающих и (или) обезвреживающих средств, составляются и утверждаются работодателем в соответствии с пунктом 13 Стандарта безопасности.

В трудовом договоре работника обязательно указываются нормы выдачи смывающих и (или) обезвреживающих средств (пункт 9 Стандарта безопасности).
Согласно пункту 24 Стандарта безопасности в личной карточке учета выдачи смывающих и (или) обезвреживающих средств под подпись фиксируется выдача работнику таких средств.
Образец Личной карточки учета выдачи смывающих и (или) обезвреживающих средств приведен в Приложении к Стандарту безопасности. Автор ответа:

Аудитор юридической компании «Юнико-94»

И. Л. Титова

Руководство по дезинфекции и стерилизации | Библиотека руководств | Инфекционный контроль

7.a.	Для обнаружения поврежденных эндоскопов проверяйте каждый гибкий эндоскоп на герметичность в рамках каждого цикла обработки. Прекратите клиническое использование любого инструмента, не прошедшего тест на утечку, и отремонтируйте этот инструмент.	II
7.б.	Сразу после использования тщательно очистите эндоскоп с помощью ферментативного очистителя, совместимого с эндоскопом.Очистка необходима как перед автоматической, так и перед ручной дезинфекцией.	ИА
7.в.	Отсоедините и разберите эндоскопические компоненты (например, аспирационные клапаны) как можно полнее и полностью погрузите все компоненты в ферментный очиститель. Эти компоненты следует стерилизовать паром, если они термостабильны.	ИБ
7.г.	Промойте и очистите все доступные каналы, чтобы удалить все органические вещества (например, кровь, ткани) и другие остатки.Очистите внешние поверхности и аксессуары устройств с помощью мягкой ткани, губки или щеток. Продолжайте чистить до тех пор, пока на щетке не останется мусора.	ИА
7.д.	Используйте чистящие щетки, соответствующие размеру канала или порта эндоскопа (например, щетинки должны соприкасаться с поверхностями). Предметы для уборки (например, щетки, ткань) должны быть одноразовыми или, если они не одноразовые, их следует тщательно очищать и либо дезинфицировать на высоком уровне, либо стерилизовать после каждого использования.	II
7.ф.	Выбрасывайте ферментные чистящие средства (или моющие средства) после каждого использования, поскольку они не обладают бактерицидным действием и, следовательно, не замедляют рост микробов.	ИБ
7.г.	Обработка эндоскопов (например, артроскопов, цистоскопов, лапароскопов), которые проходят через обычно стерильные ткани с использованием процедуры стерилизации перед каждым использованием; если это невозможно, обеспечьте хотя бы дезинфекцию высокого уровня. Дезинфекция высокого уровня артроскопов, лапароскопов и цистоскопов должна сопровождаться ополаскиванием стерильной водой.	ИБ
7.ч.	Поэтапный отказ от эндоскопов, которые являются критически важными предметами (например, артроскопы, лапароскопы), но не подлежат стерилизации паром. По возможности замените эти эндоскопы на инструменты, стерилизуемые паром.	II
7.i.	Механически очищайте многоразовые принадлежности, вставляемые в эндоскопы (например, биопсийные щипцы или другие режущие инструменты), которые разрушают барьер слизистой оболочки (например, очищаемые ультразвуком биопсийные щипцы), а затем стерилизуйте эти предметы между каждым пациентом.	ИА
7.к.	Используйте ультразвуковую очистку многоразовых эндоскопических принадлежностей для удаления загрязнений и органических материалов из труднодоступных мест.	II
7.к.	Эндоскопы и принадлежности, контактирующие со слизистыми оболочками, обрабатывайте как полукритические предметы и используйте дезинфекцию как минимум высокого уровня после каждого пациента.	ИА
7.л.	Используйте стерилизатор или дезинфицирующее средство высокого уровня, одобренные FDA, для стерилизации или дезинфекции высокого уровня (таблица 1).	ИА
7.м.	После очистки используйте составы, содержащие глутаровый альдегид, глутаровый альдегид с фенолом/фенатом, ортофталевый альдегид, перекись водорода, а также перекись водорода и надуксусную кислоту для достижения высокого уровня дезинфекции с последующим ополаскиванием и сушкой (рекомендуемые концентрации см. в Таблице 1).	ИБ
7.н.	Осторожно и консервативно продлевайте время воздействия сверх минимального эффективного времени для дезинфекции полукритического оборудования для ухода за пациентами, поскольку длительное воздействие дезинфицирующего средства высокого уровня с большей вероятностью приведет к повреждению хрупких и сложных инструментов, таких как гибкие эндоскопы.Время воздействия варьируется в зависимости от дезинфицирующих средств высокого уровня, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) (таблица 2).	ИБ
7. о.	Федеральные правила должны следовать заявлению на этикетке, одобренному FDA, для дезинфицирующих средств высокого уровня. Этикетки, одобренные FDA, для дезинфекции высокого уровня с >2% глутаральдегида при 25ºC варьируются от 20 до 90 минут, в зависимости от продукта, основанного на трехуровневом тестировании, которое включает спорицидные тесты AOAC, тестирование с имитацией использования с микобактериями и тестирование в процессе использования.	ИЦ
7.п.	Несколько научных исследований и профессиональных организаций подтверждают эффективность >2% глутарового альдегида в течение 20 минут при 20ºC; эта эффективность предполагает надлежащую очистку перед дезинфекцией, в то время как заявление на этикетке, одобренное FDA, включает дополнительный запас прочности для компенсации возможных упущений в методах очистки. Учреждения, которые решили применять 20-минутную продолжительность при 20ºC, сделали это на основании рекомендации IA, изложенной в документе с изложением позиции SHEA от июля 2003 г. «Многостороннее руководство по обработке гибких желудочно-кишечных эндоскопов». Обработка гибких желудочно-кишечных эндоскопов [июнь 2011 г.]
7.кв.	При использовании дезинфицирующих средств высокого уровня, одобренных FDA, используйте рекомендованные производителями условия воздействия. Для некоторых продуктов может потребоваться более короткое время воздействия (например, 0,55% ортофталевый альдегид в течение 12 минут при 20°C, 7,35% перекись водорода плюс 0,23% перуксусная кислота в течение 15 минут при 20°C), чем глутаровый альдегид при комнатной температуре из-за их быстрой инактивации микобактерий или сокращение времени воздействия из-за повышенной микобактерицидной активности при повышенной температуре (например, 2,5% глутарового альдегида в течение 5 минут при 35ºC).	ИБ
7.р.	Выберите дезинфицирующее средство или химический стерилизатор, совместимый с обрабатываемым устройством. Избегайте использования химикатов для обработки эндоскопа, если производитель эндоскопа предостерегает от использования этих химикатов из-за функционального повреждения (с косметическим повреждением или без него).	ИБ
7.с.	Полностью погрузите эндоскоп в дезинфицирующее средство высокого уровня и убедитесь, что все каналы перфузированы.Как только это станет возможным, поэтапно откажитесь от непогружаемых эндоскопов.	ИБ
7.т.	После дезинфекции высокого уровня промойте эндоскопы и промойте каналы стерильной водой, фильтрованной водой или водопроводной водой, чтобы предотвратить неблагоприятное воздействие на пациентов, связанное с остатками дезинфицирующего средства в эндоскопе (например, колит, вызванный дезинфицирующим средством). За этим ополаскиванием водой следует ополаскивание 70–90% этиловым или изопропиловым спиртом.	ИБ
7 у.е.	После промывки всех каналов спиртом продуйте каналы сжатым воздухом, чтобы снизить вероятность загрязнения эндоскопа патогенными микроорганизмами, передающимися через воду, и облегчить сушку.	ИБ
7. в.	Подвешивайте эндоскопы в вертикальном положении для облегчения сушки.	II
7.ш.	Храните эндоскопы таким образом, чтобы защитить их от повреждения или загрязнения.	II
7.Икс.	Стерилизуйте или дезинфицируйте как бутылку с водой, используемую для интрапроцедурного промывочного раствора, так и ее соединительную трубку не реже одного раза в день. После стерилизации или дезинфекции высокого уровня бутыль для воды наполните ее стерильной водой.	ИБ
7.г.	Ведите журнал для каждой процедуры и записывайте следующее: имя пациента и номер медицинской карты (если имеется), процедура, дата, эндоскопист, система, используемая для обработки эндоскопа (если в зоне обработки может использоваться более одной системы), и серийный номер или другой идентификатор используемого эндоскопа.	II
7.з.	Проектирование помещений, в которых используются и дезинфицируются эндоскопы, чтобы обеспечить безопасную среду для медицинских работников и пациентов. Используйте воздухообменное оборудование (например, систему вентиляции, вытяжные воздуховоды), чтобы свести к минимуму воздействие на всех людей потенциально токсичных паров (например, паров глутарового альдегида). Не превышайте допустимые пределы концентрации паров химического стерилизующего средства или дезинфицирующего средства высокого уровня (например, установленные ACGIH и OSHA).	ИБ, ИК
7.аа.	Регулярно проверяйте жидкий стерилизатор/дезинфицирующее средство высокого уровня, чтобы обеспечить минимальную эффективную концентрацию активного ингредиента. Проверяйте раствор каждый день использования (или чаще), используя соответствующий химический индикатор (например, химический индикатор глутарового альдегида для проверки минимальной эффективной концентрации глутарового альдегида) и документируйте результаты этого испытания. Утилизируйте раствор, если химический индикатор показывает, что концентрация меньше минимальной эффективной концентрации. Не используйте жидкий стерилизатор/дезинфицирующее средство высокого уровня по истечении срока повторного использования, рекомендованного производителем (например, 14 дней для ортофталевого альдегида).	ИА
7.аб. *	Предоставьте персоналу, назначенному для обработки эндоскопов, инструкции по обработке конкретных устройств, чтобы обеспечить надлежащую очистку и дезинфекцию или стерилизацию высокого уровня. Требовать проверки квалификации на регулярной основе (например, при поступлении на работу, ежегодно) всего персонала, занимающегося обработкой эндоскопов.	ИА
7.ac. *	Проинформируйте весь персонал, использующий химические вещества, о возможных биологических, химических и экологических опасностях при выполнении процедур, для которых требуются дезинфицирующие средства.	ИБ, ИК
7.объяв. *	Обеспечьте доступность СИЗ (например, перчатки, халаты, очки, лицевая маска или щитки, средства защиты органов дыхания) и используйте эти предметы надлежащим образом для защиты работников от воздействия как химических веществ, так и микроорганизмов (например,г. , ВГВ).	ИБ, ИК
7 у.е. *	При использовании автоматического репроцессора эндоскопов (AER) поместите эндоскоп в репроцессор и подсоедините все соединители каналов в соответствии с инструкциями производителя AER, чтобы обеспечить воздействие дезинфицирующего средства/химического стерилизатора высокого уровня на все внутренние поверхности.	ИБ
7.аф. *	При использовании AER убедитесь, что эндоскоп может быть эффективно обработан в AER.Кроме того, убедитесь, что выполнены все необходимые действия по ручной очистке/дезинфекции (например, большинство AER не могут эффективно дезинфицировать элеваторный канал дуоденоскопов).	ИБ
7.аг. *	Просмотрите рекомендации FDA и научную литературу на предмет сообщений о недостатках, которые могут привести к инфекции, поскольку недостатки конструкции и неправильная эксплуатация и практика поставили под угрозу эффективность AER.	II
7.ах. *	Разработайте протоколы, чтобы пользователи могли легко идентифицировать эндоскоп, который был должным образом обработан и готов к использованию пациентом.	II
7.а.и. *	Не используйте переносной футляр, предназначенный для транспортировки чистых и обработанных эндоскопов за пределы медицинского учреждения, для хранения эндоскопа или транспортировки инструмента в пределах медицинского учреждения.	II
7.адж. *	Нет рекомендаций относительно регулярного проведения микробиологического тестирования эндоскопов или промывочной воды в целях обеспечения качества.	Нерешенная проблема
7.ак. *	Если проводятся микробиологические исследования окружающей среды, используйте стандартные микробиологические методы.	II
7.эл. *	Если возникает группа инфекций, связанных с эндоскопией, изучите возможные пути передачи (например,г., от человека к человеку, общий источник) и резервуары.	ИА
7 утра. *	Сообщайте о вспышках инфекций, связанных с эндоскопами, лицам, ответственным за институциональный инфекционный контроль и управление рисками, а также в FDA.	ИБ
7.001. *	Уведомить местный и государственный отделы здравоохранения, CDC и производителя (производителей)	II
7.ан. *	Нет рекомендаций относительно повторной обработки эндоскопа непосредственно перед использованием, если этот эндоскоп был обработан после использования в соответствии с рекомендациями, изложенными в данном руководстве.	Нерешенная проблема
7. ао. *	Сравните инструкции по обработке, содержащиеся в инструкциях производителя эндоскопа и AER, и устраните все противоречащие друг другу рекомендации.	ИБ

Очистка и дезинфекция оборудования для желудочно-кишечной эндоскопии. Отчет рабочей группы Комитета по эндоскопии Британского общества гастроэнтерологов

В 1988 г. Рабочая группа Британского общества гастроэнтерологов (BSG) опубликовала рекомендации по очистке и дезинфекции оборудования для гибкой желудочно-кишечной эндоскопии.1 Заключения Рабочей группы были опубликованы в форма руководства по надлежащей практике, которую с тех пор используют отделения желудочно-кишечной эндоскопии.Альдегидные препараты (2% активированный глутаровый альдегид и родственные продукты) были рекомендованы в качестве антибактериальных и противовирусных дезинфицирующих средств первой линии, а четырехминутное погружение или время контакта было рекомендовано как достаточное для инактивации вегетативных бактерий и вирусов (включая ВИЧ и вирус гепатита В (ВГВ)) .

После изменений в законодательстве по технике безопасности и увеличения раздражающего действия и повышения чувствительности к альдегидным дезинфицирующим средствам среди медицинского персонала потребовались изменения этих рекомендаций.Была созвана вторая рабочая группа, и в 1993 г. был опубликован специальный отчет о дезинфицирующих средствах на основе альдегидов и здоровье в отделениях эндоскопии .2 В нем содержались рекомендации по безопасному использованию глутарового альдегида и аналогичных дезинфицирующих средств, содержащих альдегиды.

Обширный обзор инфекций после гибкой эндоскопии верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и бронхоскопии был опубликован Spach et al. в 1993 г.3

В декабре 1994 года BSG созвала третью рабочую группу, чтобы определить, как следует изменить рекомендации 1988 года.Эта Рабочая группа пришла к выводу, что большинство рекомендаций предыдущего доклада выдержали испытание временем. В Великобритании не было сообщений о передаче инфекции в результате неадекватной дезинфекции желудочно-кишечных эндоскопов теми, кто следовал рекомендациям 1988 года. Большинство стран и производители дезинфицирующих средств в настоящее время рекомендуют 10-минутное или более длительное погружение в 2% глутаровый альдегид для обычной эндоскопии. Это повышает запас прочности.

В недавнем бюллетене по устройствам DB 9607 Агентства по медицинскому оборудованию Министерства здравоохранения по обеззараживанию эндоскопов пользователю дезинфицирующего средства рекомендуется соблюдать время контакта/погружения дезинфицирующего средства, указанное производителями.4 Они должны быть подтверждены экспериментальными исследованиями, демонстрирующими доказанную эффективность против микроорганизмов, имеющих значение с точки зрения их резистентности и их связи с конкретной эндоскопической процедурой. Ведущие производители 2% глутарового альдегида рекомендуют 10-минутное время контакта с вегетативными патогенами, включая Pseudomonas aeruginosa , и вирусами, такими как ВИЧ и ВГВ.

В ответ на это Рабочая группа рассмотрела два аспекта, касающихся очистки и дезинфекции.

ВЫБОР ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

Двухпроцентный глутаровый альдегид является наиболее широко используемым средством. Это эффективное дезинфицирующее средство, относительно недорогое и не повреждающее эндоскопы, аксессуары и автоматизированное технологическое оборудование, но проблемы со здоровьем и безопасностью вызывают серьезную озабоченность. Допустимый уровень воздействия глутарового альдегида на рабочем месте в последнее время был существенно снижен. Это усложнило и удорожило соблюдение Закона об охране здоровья и безопасности на рабочем месте 1974 года и, следовательно, соблюдение Положений о контроле за веществами, опасными для здоровья, введенных в 1988 году и пересмотренных в 1994 году.

Соответственно Рабочая группа рассмотрела текущее состояние глутарового альдегида в эндоскопической практике и оценила альтернативные дезинфицирующие средства.

ОЧИСТКА И ДЕЗИНФЕКЦИЯ ЭНДОСКОПОВ

Непогружаемые эндоскопы практически исчезли из клинической практики в Великобритании, и в большинстве отделений желудочно-кишечной эндоскопии используются автоматические моечно-дезинфицирующие устройства. Рабочая группа изучила и попыталась определить оптимальные процедуры очистки и дезинфекции эндоскопов, уделяя особое внимание использованию этих машин.

Дезинфицирующие вещества

Рабочая группа рассмотрела следующие агенты:

2% глутаральдегид (например, CIDEX, ASEP, TOTARALDEHYDE (например, CIDEX, ASEP, TOTACIDE 28)
Перуксусная кислота (например, Nu Cidex, Steris)
Соединения пероксигена (например, Virkon)
Диоксид хлора (например, Tristel, Dexit, Mediicide)
Четвертичные аммониевые соединения (например, Sactimed Sinald, Dettol ED)
Спирты (например,этанол, изопропанол, технический денатурат)
Переокисленная вода (например, Sterilox)

ГЛУТАРАЛЬДЕГИД

Двухпроцентный активированный щелочной глутаровый альдегид эффективен против вегетативных бактерий, грибков и большинства вирусов. инфекционные агенты, включая ВИЧ9 и энтеровирусы. 7 ,10 ВГВ разрушается через 2,5–5 минут.11–13 Хотя после колоноскопии сообщалось о возможной передаче вируса гепатита С (ВГС), национальные рекомендации по очистке не соблюдались.14 Данных об активности против ВГС нет, но вполне вероятно, что этот довольно хрупкий агент будет быстро уничтожен. Глутаровый альдегид уничтожает высокие титры Mycobacterium tuberculosis в течение 20 минут, а более низкие – в течение 5–10 минут.15 ,16 Mycobacterium avium intracellulare погибает через 60–75 минут17 18, в то время как некоторым бактериальным спорам требуется три или более часов. 19 Хотя имеется мало доказательств, Helicobacter pylori , вероятно, быстро уничтожаются глутаровым альдегидом, 20 но важна тщательная очистка, поскольку этот микроорганизм может быть защищен желудочной слизью.Прионы в основном присутствуют в головном мозге и нервной ткани больных трансмиссивными губкообразными энцефалопатиями, например болезнью Крейтцфельдта-Якоба. Выделение из крови и других тканей, вероятно, происходит редко. В настоящее время нет данных о передаче инфекции во время эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Однако прионы устойчивы к дезинфицирующим средствам для инструментов, включая глутаровый альдегид, в концентрациях, обычно используемых для дезинфекции эндоскопов.21 Они также устойчивы к обычным процессам стерилизации, включая автоклавирование.Тщательная очистка необходима и должна свести к минимуму риск заражения. Предпочтительно избегать эндоскопии у пациентов с известной или предполагаемой прионной болезнью.

Эти данные позволяют предположить, что предыдущие рекомендации относительно эндоскопии у пациентов со СПИДом или другими иммунодефицитными состояниями были слишком осторожными. Было заявлено, что эндоскопы следует замачивать в 2% глутаровом альдегиде в течение одного часа перед их использованием у этих пациентов с ослабленным иммунитетом, чтобы предотвратить передачу инфекции.Самые последние микробицидные данные показывают, что 20-минутного периода контакта в 2% глутаральдегиде должно быть достаточно для дезинфекции до и после использования у пациентов с симптомами СПИДа или другими иммунодефицитами . Это время контакта также рекомендуется для чистых эндоскопов после использования у пациентов с известными или подозреваемыми микобактериальными инфекциями, но для M avium intracellulare предлагается время воздействия 60–75 минут.17 ,18Кроме того, Хэнсон и др. 7 ,16 показали, что тщательная очистка эндоскопов удаляет 3-5 log ₁₀ контаминирующих организмов.

Другие альдегиды часто доступны в сочетании с другими дезинфицирующими средствами. Такие комбинации предназначены для усиления противовирусной и антибактериальной активности и уменьшения побочных реакций у персонала. Гигасепт (сукциновый диальдегид и формальдегид) является наиболее широко используемым. Однако по своей бактерицидной активности он уступает глутаральдегиду в рабочей концентрации, и требуется более длительное время контакта. Кроме того, у подвергшихся воздействию лиц возникали токсические реакции. Казалось бы, у этого агента мало преимуществ перед 2% глутаральдегидом.

Основная проблема, связанная с использованием альдегидных дезинфицирующих средств, связана с побочными реакциями среди работников эндоскопии. 2 Такие реакции проявляются в виде дерматита (который может быть генерализованным),22 конъюнктивита,23 раздражения носа,24 и астмы.25 ,26 Эти проблемы уже давно признаны Управлением по охране труда и технике безопасности (HSE).

Закон об охране здоровья и безопасности на рабочем месте 1974 г. требует от работодателей обеспечения, насколько это практически возможно, здоровья, безопасности и благополучия всех сотрудников.Закон также требует от сотрудников соблюдения мер предосторожности, установленных для обеспечения безопасной работы. Положения о контроле за опасными для здоровья веществами 1994 г. (COSHH) требуют от работодателей оценивать риски для здоровья персонала в результате воздействия опасных химических веществ, таких как глутаровый альдегид, избегать такого воздействия, когда это практически осуществимо, и иным образом обеспечивать надлежащий контроль. Инженерные методы контроля следует использовать вместо средств индивидуальной защиты.

Несоблюдение COSHH, помимо того, что подвергает персонал риску, является правонарушением и влечет за собой наказание работодателя в соответствии с Законом об охране здоровья и безопасности на рабочем месте 1974 года. Существуют определенные критерии, относящиеся к уровням воздействия. Они определяются с точки зрения среднего стандарта профессионального воздействия (OES) и максимального уровня воздействия (MEL). OES – это атмосферный уровень, до которого должно быть снижено воздействие. Некоторая свобода действий предоставляется работодателям до тех пор, пока установлен график до тех пор, пока требуемые уровни не будут фактически достигнуты. MEL – это воздействие, которое не должно превышаться, и работодатели должны снизить воздействие до уровня ниже этого уровня. До января 1998 года глутаровый альдегид имел OES 0.2 ч/млн (0,7 мг/м ³ ). Это было отменено, и Комиссия по охране труда и технике безопасности рекомендовала MEL на уровне 0,05 частей на миллион (средневзвешенное значение за восемь часов (TWA)) и 0,05 частей на миллион (15-минутный базовый период). Это приведет к улучшению общих стандартов контроля, если это может быть достигнуто. Эти рекомендации были сделаны в публикации HSE Eh50/98.

Отзыв OES будет означать, что в соответствии с правилами COSHH существует юридическое обязательство по обеспечению надлежащего контроля.Поскольку безопасный уровень воздействия не может быть определен, ожидается, что воздействие следует контролировать до минимального уровня, насколько это практически возможно.

COSHH обязывает работодателя проводить систематическую оценку риска воздействия глутарового альдегида на персонал и принимать меры для эффективного устранения воздействия. Ячейки FB1 и FB2 показывают действие, которое следует предпринять. Есть несколько аспектов правил COSHH, которые создают проблемы для отделений эндоскопии и операционных.

Рисунок FB1

— Правила COSHH для опасных веществ

Удалите опасное вещество, заменив его более безопасным материалом или изменив процесс.
Если это нецелесообразно, воздействие следует контролировать путем ограждения процесса, использования вытяжного и вентиляционного оборудования и принятия более безопасных процедур работы и обращения. Средства индивидуальной защиты могут использоваться для обеспечения надлежащего контроля, когда другие меры практически неосуществимы, или в качестве дополнения к другим мерам для обеспечения надлежащего контроля.
Убедитесь, что меры контроля правильно используются, поддерживаются и тестируются. Местные вытяжные системы вентиляции, установленные в качестве меры контроля, должны проверяться и тестироваться не реже одного раза в 14 месяцев.
Мониторинг воздействия на персонал и наблюдение за состоянием здоровья.
Проинформируйте персонал о рисках и необходимых мерах предосторожности.

Рисунок FB2

— Защита персонала при эндоскопии

Носите одноразовые водонепроницаемые фартуки. Их следует выбросить, если они загрязнены дезинфицирующим средством.
Используйте нитриловые перчатки достаточной длины, чтобы защитить предплечья от брызг. Их следует регулярно менять, поскольку они поглощают глутаровый альдегид.
Защитные очки предотвращают раздражение конъюнктивы и защищают пользователя от брызг.
Одноразовые маски для лица, пропитанные углем, могут уменьшить вдыхание паров дезинфицирующих средств, но опыт их использования еще не получил широкого распространения.
Паровой респиратор, одобренный HSE, должен быть доступен на случай утечки или других чрезвычайных ситуаций. Его следует хранить вдали от дезинфицирующих средств, так как уголь адсорбирует пары, а респираторы следует регулярно менять.

В некоторых подразделениях до сих пор используются открытые ванны или полуавтоматические системы для очистки и дезинфекции без средств для удаления или удержания токсичных паров. Эта практика должна быть прекращена.
В действительности вентиляция часто далека от идеала, и использование вентиляционно-вытяжных систем для защиты зоны уборки не является универсальным. Глутаровый альдегид следует активировать, использовать и сбрасывать под воздействием защитной оболочки или местной вытяжной системы.
Некоторые закрытые автоматические машины для очистки/дезинфекции требуют ручной загрузки и опорожнения дезинфицирующего средства, подвергая персонал непосредственному контакту или воздействию паров.
Даже в лучше всего оборудованных устройствах с полностью автоматизированными закрытыми системами очистки может произойти случайная утечка.
Измерение содержания альдегидов в атмосфере, особенно при низких концентрациях, затруднено. Единственный надежный метод включает использование пропитанных фильтров с последующим анализом с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии.27

Возможно, что в течение следующих нескольких лет использование альдегидов будет сокращено из-за этих трудностей, и ведутся поиски безопасных альтернатив. Эти альтернативы должны быть не менее эффективными дезинфицирующим средством, чем глутаровый альдегид, не повреждать эндоскопы, принадлежности и технологическое оборудование, не вызывать раздражения и сенсибилизации у пользователей и не должны быть дорогими . Пока еще ни одно средство полностью не удовлетворяет этим идеалам, и, возможно, такое дезинфицирующее средство не будет найдено.Почти наверняка надлежащая вентиляция и другие защитные меры будут по-прежнему необходимы для большинства, если не для всех, дезинфицирующих средств для инструментов.

Недавнее внедрение автоматизированных машин для дезинфекции, использующих глутаровый альдегид в очень низких концентрациях, может снизить риск заражения. Эффективность глутарового альдегида в этих машинах поддерживается за счет нагрева составов на основе кислоты до 45–55 °C, а использование свежих материалов для каждого цикла снижает вероятность загрязнения и перекрестного заражения.Такие разработки следует приветствовать, но их ценность требует долгосрочной оценки, особенно в связи с тем, что повышение температуры дезинфицирующего средства увеличивает летучесть и может повредить инструмент.

В ответ на рекомендации производителей дезинфицирующих средств, Агентства по медицинскому оборудованию и лиц, ответственных за формирование политики в других странах, Рабочая группа рекомендует увеличить время погружения пациентов в 2% глутаровый альдегид с 4 до 10 минут. Это изменение не основано на новых микробиологических данных и не означает, что пациенты подвергались ненужному риску в течение 10 лет после того, как было рекомендовано четырехминутное погружение.Вместо этого это изменение в основном по политическим причинам, которое может увеличить запас прочности, не отрицая при этом необходимости эффективной очистки инструментов перед дезинфекцией. Более широкое использование автоматизированных машин для очистки и дезинфекции и большее количество эндоскопов, находящихся в эксплуатации после публикации предыдущих рекомендаций, должны позволить без особых трудностей ввести это изменение в большинстве отделений эндоскопии. 20-минутное погружение в конце сеанса должно продолжаться, но 10-минутное время контакта между пациентами должно быть достаточным в начале сеанса (таблица 1).

Таблица 1

Рекомендуемое время контакта для желудочно-кишечных эндоскопов

НАДУСУСНАЯ КИСЛОТА

Надуксусная кислота была представлена в 1955 году в качестве дезинфицирующего или стерилизующего средства и в основном используется в пищевой промышленности и при очистке сточных вод. Он использовался для обеззараживания пластиковых изоляторов и медицинского оборудования, но редко в Великобритании. В его состав входят перекись водорода и уксусная кислота, и в виде концентрата он вызывает коррозию и раздражение. Он действует путем высвобождения свободного кислорода и гидроксильных радикалов и разлагается на кислород, воду и уксусную кислоту.

Надуксусная кислота обладает быстрой активностью против вегетативных бактерий, грибков, бактериальных спор и вирусов.28-31 Вегетативные бактерии, включая микобактерии, погибают менее чем за пять минут, а споры Bacillus subtilis уничтожаются менее чем за 10 минут. Есть два коммерчески доступных препарата: 0,2% надуксусная кислота (Steris), как было показано, снижает M tuberculosis и M avium intracellulare на 5 log ₁₀ за 15 минут17 и 0.35% надуксусная кислота (Nu Cidex) показала снижение M туберкулеза h47Rv , M avium intracellulare , M kansasii и M chelonae за 4–5 минут. 32 Также было показано, что перуксусная кислота активна против ряда вирусов, включая полиовирус, ротавирус,33 HBV, и ВИЧ.34 Тесты производителя с использованием 0,35% раствора показали log ₁₀ снижение более чем на 8 в суспензионных и поверхностных тестах с простым герпесом и полиовирусом при погружении менее чем на пять минут.Сообщалось о предотвращении эксцистирования криптоспоридий с помощью 0,2% и 0,35% растворов.35

В отличие от Nu Cidex, надуксусная кислота Steris может использоваться только в специальной машине (процессор Steris System I).36 В ней используется 0,2% надуксусной кислоты при 50°C в закрытой машине. Время воздействия дезинфицирующего средства составляет 12 минут, а общее время обработки составляет около 30 минут. Машина позиционируется не как моечная/дезинфицирующая машина, а как стерилизатор, поскольку она использует спороцидное средство только один раз и промывает обработанные предметы в стерильной (без бактерий) воде.Дезинфицирующее средство, 35%-ная надуксусная кислота, поставляется в двойном отделении, на одну дозу, в картонной упаковке. Он прокалывается автоматически, когда он помещается в машину. Когда фильтрованная вода поступает, она растворяет компоненты и дает рабочую концентрацию надуксусной кислоты 0,2%. Устройство может показаться безопасным для пользователя и высокоэффективным для дезинфекции/стерилизации гибких и термочувствительных жестких эндоскопов, но оно дорогое, требует одновременного использования только одного гибкого эндоскопа, а долгосрочное воздействие на некоторые компоненты эндоскопа еще предстоит установить.

Nu Cidex поставляется в контейнере с двойным отделением. Он активируется, когда пользователь вводит 5% концентрат перуксусной кислоты в одном отделении в забуференный стабилизатор/ингибитор коррозии в другом отделении. Контейнер сконструирован таким образом, что пользователь не контактирует с раствором до тех пор, пока не будет достигнута рабочая концентрация 0,35%. Концентрация при использовании не вызывает раздражения, но присутствует неприятный запах уксуса.

В течение первого года или более его использования в Великобритании и Ирландии в более чем 180 больницах было 12 жалоб клиентов на Nu Cidex, пять из которых касались неблагоприятных реакций на продукт (личное сообщение Johnson and Johnson Ltd). Симптомы этих реакций включали насморк, жжение в глазах и ощущение «царапания» в горле. Во всех случаях утверждается, что OES ингредиентов, то есть перекиси водорода и уксусной кислоты, не превышались, а расчетный уровень перуксусной кислоты в атмосфере был практически ничтожно мал. Считается, что надуксусная кислота может усугублять симптомы насморка и гриппа. Поэтому было бы неразумно рекомендовать безопасное использование Nu Cidex без надлежащей вентиляции и мер индивидуальной защиты.В недавнем опросе, проведенном BSG Associates Group (еще не опубликованном), 15 из 106 респондентов сообщили, что они пробовали или используют Nu Cidex в качестве альтернативы глутаральдегиду. Шесть из них сообщили о проблемах с раздражением, восемь заявили, что, по их мнению, необходима вентиляция легких, шесть были связаны с совместимостью процессора и пять с совместимостью с эндоскопом. Двое из 15 пользователей сообщили об отсутствии проблем. Было слишком мало пользователей других альтернатив глутарового альдегида, чтобы комментировать проблемы совместимости и раздражающего действия. Пока неясно, будет ли аллергия и прямая токсичность менее выражены при использовании надуксусной кислоты, чем при использовании глутарового альдегида.

Nu Cidex менее стабилен, чем глутаровый альдегид, и после приготовления требует замены каждые 24 часа; таким образом, хранение контейнеров может быть проблемой, когда пространство ограничено. Его можно использовать повторно в течение 24 часов при условии, что разбавление не является чрезмерным. Он также значительно дороже глутарового альдегида, но если реакции на чувствительность и последующие требования о компенсации окажутся значительно реже, это может оказаться важным достижением.

Есть опасения по поводу воздействия Nu Cidex на некоторые машины для дезинфекции, которые содержат уплотнения на полимерной основе и латунные компоненты в гидравлическом контуре. На них отрицательно влияет длительное воздействие надуксусной кислоты (личное сообщение Olympus KeyMed Ltd). Информация об автоматах производства других компаний в настоящее время отсутствует. Следует иметь в виду, что дезинфицирующее средство контактирует с технологическим оборудованием гораздо дольше, чем с эндоскопом или принадлежностями.Nu Cidex также вызывает обесцвечивание и отслоение компонентов с гальваническим покрытием и изгибаемой части эндоскопов, но эти эффекты кажутся чисто косметическими и не имеют функциональных последствий.

Если это подтвердится текущими испытаниями, надуксусная кислота может использоваться в качестве альтернативы глутаральдегиду. Производитель рекомендует время воздействия Nu Cidex: пять минут для дезинфекции и 10 минут для стерилизации. Рабочая группа рекомендует пятиминутное погружение для бактерицидного и вирулицидного действия.Однако, если требуется спороцидная активность, следует использовать 10-минутное погружение.

ПЕРЕКИСЛОРОДНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

Виркон является стабильным пероксидным дезинфицирующим средством, которое эффективно против большинства вегетативных бактерий и вирусов, но оказалось менее эффективным, чем глутаровый альдегид, против микобактерий18 ,37 и энтеровирусы, такие как полиовирус. 10 Кроме того, некоторые пероксигенные соединения воздействуют на компоненты эндоскопов и автоматизированного технологического оборудования. Рабочая группа не рекомендует пероксидные дезинфицирующие средства для желудочно-кишечной эндоскопии.

ДВУОКИСЬ ХЛОРА

Двуокись хлора и другие вещества, выделяющие хлор, использовались для удаления шлама и обработки питьевой и сточной воды. Дезинфицирующие средства для инструментов, такие как Tristel, Dexit и Mediicide, доступны в продаже. Эти продукты состояли из двух компонентов, основы и активатора, требующих добавления и разбавления в соответствии с инструкциями производителя, то есть 1 часть основы, 1 часть активатора и 8 частей воды. Ошибки при приготовлении возможны, хотя эта критика не относится к Tristel и Mediicide, поскольку они поставляются в концентрациях, в которых они используются.

Свежеприготовленный диоксид хлора высокоэффективен и быстро уничтожает споры бактерий, например, B subtilis , и других неспорообразующих бактерий, в том числе M tuberculosis , Mavium intracellulare , других атипичных микобактерий и P aeruginosa . Споры B subtilis очень устойчивы к дезинфицирующим средствам и, как таковые, обеспечивают очень дискриминационное и строгое испытание для новых дезинфицирующих средств.19 Спорицидная активность сохраняется в течение 7–14 дней при условии, что дезинфицирующее средство хранится в герметичных контейнерах с решение.38 Это требование будет трудно выполнить во многих автоматических моющих/дезинфицирующих установках, и потребуются дальнейшие испытания для оценки стабильности в течение 14-дневного периода. При использовании в соответствии с предписанными производителями условиями спорицидная активность подтверждается через 10 минут, а бактерицидная и вирулицидная активность – через 5 минут (столько же, сколько у Ну Цидекса).

Хотя Tristel, Dexit и Mediicide описываются производителями как безопасные для пользователя, во время приготовления и использования выделяются сильные пары диоксида хлора.Как и в случае с другими раздражителями дыхательных путей, их количество можно значительно уменьшить, если использовать закрытые помещения и/или помещения с вытяжной вентиляцией. Испарения неприятны, но испытания, проведенные по заказу производителей, показали, что уровень выделяемого ClO ₂ ниже пределов воздействия, установленных HSE в Eh50/95. Вместе с тем Рабочая группа настоятельно рекомендует, чтобы выбросы паров удалялись и/или надлежащим образом удерживались.

Диоксид хлора также более вреден для компонентов прибора и процессора, чем глутаровый альдегид.Насколько известно, ни один из ведущих производителей эндоскопов не проводил испытаний на совместимость с компонентами инструмента. Опыт работы с диоксидом хлора показал изменение цвета черного пластикового корпуса гибких эндоскопов, но это изменение может быть только косметическим. Если диоксид хлора используется в автоматических моющих дезинфекторах, время контакта с компонентами, вероятно, будет намного больше, и, следовательно, вероятность повреждения еще выше. Некоторые тесты на совместимость материалов были проведены Бирмингемским университетом, и резюме этой работы можно получить у поставщиков дезинфицирующих средств.

ЧЕТВЕРТИЧНЫЕ АММОНИЕВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

Они относительно нетоксичны и не повреждают, но обычно обладают недостаточным антимикробным спектром. Предыдущая рабочая группа заявила, что Dettox (теперь Dettol ED), основанный на комбинации соединений четвертичного аммония, ЭДТА и поверхностно-активных веществ, не может быть рекомендован для рутинного использования из-за плохой вирулицидной активности. Улучшенный препарат Сактимед (Синальд) проявляет умеренный микобактерицидный эффект18. ,39 но доказательства эффективности против энтеровирусов отсутствуют.Поэтому его нельзя рекомендовать в качестве дезинфицирующего средства для желудочно-кишечных эндоскопов.

АЛКОГОЛЬ

Предыдущая рабочая группа рекомендовала 70% спирт в качестве дезинфицирующего средства второго выбора. Он не менее эффективен, чем глутаровый альдегид, по своей активности против вегетативных бактерий, включая микобактерии, и против вирусов, за исключением более медленной активности против энтеровирусов. инфекционное заболевание.

К сожалению, длительное воздействие 70% спирта разрушает клей, используемый в гибких эндоскопах, повреждает уплотнения и денатурирует некоторые пластмассы. Хотя его можно использовать для промывки и сушки каналов эндоскопа, а также для протирки контрольной секции и вводной трубки инструмента, проблемы с более длительным воздействием и тот факт, что спирт представляет опасность возгорания, делают его неподходящим выбором для использования в автоматических моющих/дезинфицирующих аппаратах. . Спирт может использоваться для промывки каналов эндоскопа, чтобы высушить их перед хранением.40 Для этой цели использовались семидесятипроцентный этанол, изопропанол и технический денатурат.

СВЕРХОКИСЛЕННАЯ ВОДА (STERILOX)

Sterilox представляет собой ионизированный раствор соли (анолит), полученный с помощью электрохимического аппарата и содержащий смесь радикалов с сильными окислительными свойствами. Раствор создается в месте использования или рядом с ним, используется только один раз и не должен храниться более 24 часов при комнатной температуре. Sterilox обладает сильным бактерицидным действием и аналогичен по эффективности другим альтернативам глутарового альдегида, таким как надуксусная кислота и диоксид хлора.Для обеспечения полного микробицидного эффекта важно, чтобы изделия были тщательно очищены и соблюдались все производственные критерии производителя, например, генерирующий ток, окислительно-восстановительный потенциал и рН.

Было показано, что свежесозданный Sterilox оказывает более быстрое спороцидное и микобактерицидное действие, чем 2% глутаровый альдегид в условиях отсутствия или минимального загрязнения. (Личное сообщение JR Babb, CR Bradley и PA Griffiths. Больничная исследовательская лаборатория инфекций, Бирмингем, Великобритания.) A >6 log ₁₀ снижение спор B subtilis и >5 log ₁₀ снижение M tuberculosis и M avium intracellulare достигается менее чем за пять минут.

В настоящее время опыт применения Sterilox в больницах ограничен, и установка требует радикального переосмысления существующих методов дезинфекции, а также тщательного расчета затрат. Если полевые испытания покажут, что его можно надежно и экономично производить на месте, а производитель сможет доказать, что он не повреждает эндоскопы и технологическое оборудование, это может значительно улучшить автоматизированный процесс дезинфекции эндоскопов и рассматриваться наряду с другими альтернативами глутаральдегиду.

Автоматы для мойки/дезинфекции эндоскопов

Они стали неотъемлемой частью большинства отделений эндоскопии, поскольку они увеличивают пропускную способность инструментов и сокращают контакт персонала с дезинфицирующим средством.41 Аппарат должен быть эффективным, безопасным, надежным и соответствовать конструкции и пропускной способности эндоскопа. Доступны несколько моек/дезинфекторов эндоскопов различной конструкции. Они не исключают необходимости ручной очистки вводной трубки, канала аспирации/биопсии, наконечника инструмента и углублений клапана, но имеют ряд преимуществ:

, воздух, вода, вспомогательная вода, CO ₂ , хотя канал подъемного моста на дуоденоскопах не может промываться большинством продаваемых в настоящее время машин.
Они обеспечивают более надежную и воспроизводимую процедуру обеззараживания, чем ручная обработка, и более удобны для эндоскопического персонала.
Они снижают вероятность попадания дезинфицирующего средства в глаза, на кожу и часто в дыхательные пути.

Машины для мойки/дезинфекции эндоскопов также имеют некоторые недостатки:

Требуется регулярное техническое обслуживание, чтобы гарантировать отсутствие отложений, биопленки и известкового налета в резервуарах, трубопроводах, сетчатых фильтрах, фильтрах и других компонентах машины.
Обработанные эндоскопы могут повторно загрязниться на этапе промывки либо из машины, либо из системы водоснабжения. Департамент здравоохранения рекомендует проводить предсессионную дезинфекцию аппарата, которая должна включать все пути прохождения жидкости.4 ,42 P aeruginosa , другие грамотрицательные бактерии и атипичные микобактерии были выделены из машин и промывочной воды. Иногда это приводило к заражению и «псевдоинфекции». Некоторые машинные изоляты M chelonae чрезвычайно устойчивы к глутаровому альдегиду, и для машинной дезинфекции следует использовать альтернативное дезинфицирующее средство, такое как агент, высвобождающий хлор, или надуксусную кислоту.42 ,43 Вода, используемая для окончательной промывки, должна быть подходящего качества для обрабатываемых эндоскопов, поэтому может потребоваться система очистки воды. Умягчители воды, мембранная картриджная фильтрация до 0,2 мкм, ультрафиолетовое излучение и термическая обработка используются для предотвращения загрязнения известковым налетом, биопленкой и микроорганизмами.
Ручная очистка эндоскопа остается необходимым условием автоматизированной очистки и дезинфекции.
Если не предусмотрены меры по удержанию или удалению раздражающих паров, атмосферные уровни могут повышаться из-за вытеснения насыщенного дезинфицирующим средством воздуха при перекачивании или сливе жидкостей из отсеков машины.
Машины, вытяжная вентиляция и системы водоподготовки дороги в покупке, установке и обслуживании.
Чрезмерное разбавление дезинфицирующего средства с последующим снижением эффективности может произойти в результате переноса очищающего раствора или отходов полоскания.44 ,45
При повторном использовании промывочной воды происходит накопление дезинфицирующего средства. Это может привести к попаданию токсичных остатков на эндоскоп и вызвать раздражение слизистой оболочки пациента или глаз эндоскописта.Предпочтительно, чтобы промывочная вода не использовалась повторно.

Некоторые специальные функции или рабочие характеристики не являются обязательными, но все машины должны очищать, дезинфицировать и промывать все внутренние каналы и внешние поверхности ряда используемых эндоскопов в соответствии с протоколами местного комитета по инфекционному контролю в больницах и/или национальными рекомендациями. Производители машин должны предоставить инструкции и обучение тому, как подключить инструмент к моечной/дезинфицирующей машине, чтобы обеспечить ирригацию всех каналов. Аппарат должен быть запрограммирован на время контакта с дезинфицирующим средством, рекомендованное производителями дезинфицирующих средств, Министерством здравоохранения и профессиональными обществами, такими как BSG. Они также должны иметь время цикла, совместимое с рабочей нагрузкой подразделения. Другие особенности, которые следует учитывать при покупке машины:

Количество эндоскопов, которые можно обрабатывать одновременно.
Счетчик циклов и индикатор неисправности.
Система контроля для использования, когда дезинфицирующее средство выделяет раздражающие или сенсибилизирующие пары.Имеются машины, способные удерживать и/или конденсировать раздражающие пары или выбрасывать их либо непосредственно наружу, либо адсорбировать на угольном фильтре.
Система очистки воды, предотвращающая повторное загрязнение обработанных инструментов во время ополаскивания. Фильтрация с использованием бактериоудерживающих фильтров с размером пор 0,2–0,45 мкм удовлетворительна. Использование фильтров может создать дополнительные проблемы, и пользователи должны знать о необходимости обеззараживания системы фильтрации и подачи воды.Безбактериальная вода предпочтительна, но не обязательна для промывания желудочно-кишечных эндоскопов, за исключением случаев, когда эндоскоп используется для ЭРХПГ. Для бронхоскопов и инвазивных хирургических эндоскопов также требуется вода, не содержащая бактерий. Для предотвращения накопления остатков дезинфицирующего средства предпочтительно сливать промывочную воду в конце каждого цикла.
Надежный, эффективный и простой цикл машинной дезинфекции.
Осушитель воздуха для вытеснения жидкостей и сушки каналов эндоскопа в конце цикла.
Средство для промывания каналов эндоскопа спиртом перед хранением.
Установка для проверки герметичности.
Распечатка параметров цикла, которую можно сохранить для записей контроля качества.

Необходимо убедиться, что машина совместима с используемым дезинфицирующим средством. Дезинфицирующее средство остается в контакте с аппаратом гораздо дольше, чем с эндоскопом. Рекомендации по совместимости следует запрашивать у производителей дезинфицирующих средств и машин.Пользователям рекомендуется просматривать отчеты независимых испытаний перед покупкой автоматизированного технологического оборудования.

Очистка и дезинфекция принадлежностей

Принадлежности требуют такого же внимания к деталям. Некоторые аксессуары предназначены для одноразового использования, и если доступ для очистки затруднен или предмет чувствителен к теплу, их использование следует поощрять. Цитологические щетки, петли для полипэктомии, иглы для инъекций и некоторые аксессуары для ЭРХПГ можно приобрести для одноразового использования. Риск передачи инфекции при повторном использовании возможно зараженных предметов необходимо сопоставлять со стоимостью одноразовых принадлежностей.Многие принадлежности можно автоклавировать, и их использование следует поощрять; к ним относятся бутылки с водой, щипцы для биопсии, расширители и проводники. Во время ЭРХПГ по возможности следует использовать одноразовые принадлежности или, если они могут использоваться повторно, должно быть достаточно автоклавируемых принадлежностей, чтобы можно было использовать одну на каждый случай без необходимости дезинфекции во время списка.

Бюллетень DB 9501 Агентства по медицинскому оборудованию содержит информацию о потенциальных опасностях, как клинических, так и юридических, связанных с повторной обработкой и повторным использованием медицинских устройств, предназначенных для одноразового использования.46 Пользователи, которые игнорируют эту информацию и готовят одноразовые предметы для повторного использования без надлежащих мер предосторожности, могут переложить юридическую ответственность за безопасную работу продукта с производителя на себя или своих работодателей.

Биопсийные щипцы со спиральной конструкцией и другие принадлежности, которые трудно очистить вручную, следует очищать ультразвуком и промывать перед автоклавированием или дезинфекцией. Другие аксессуары, требующие дезинфекции, включая сами щетки для чистки, перед дезинфекцией следует очистить в моющем средстве с помощью мягкой щетки.

Опубликован отчет рабочей группы BSG о повторном использовании эндоскопических принадлежностей.47

Благодарности

Члены Рабочей группы комитета по эндоскопии : д-р Р. Э. Коуэн (председатель), Колчестерская больница общего профиля, Колчестер; профессор Г. А. Дж. Эйлифф, г-н Дж. Р. Бабб, мисс С. Р. Брэдли, Городская больница NHS Trust, Бирмингем; д-р С. М. Чиверс, Национальная группа по вопросам здравоохранения, Управление по охране труда и технике безопасности, Лутон; д-р Дж. Холтон, Медицинская школа Калифорнийского университета в Лондоне, Лондон; г-н С. М. Гринграсс, Keymed (Medical & Industrial Equipment) Ltd, Саутенд-он-Си, Эссекс; г-жа Ф. Л. Мейсон, доктор Э. Т. Сварбрик, больница Нью-Кросс, Вулверхэмптон; Г-н EW Taylor, районная больница общего профиля Vale of Leven, Александрия, Дамбартоншир.

Мы хотели бы поблагодарить г-на Фила Гиффорда из Управления по охране труда и технике безопасности за его профессиональные советы и г-жу Кэрол Мамфорд за секретарскую помощь.

Гарантия качества морепродуктов

Этот раздел подготовлен доктором Сюзанной Кнохель

6.1.1. Определения качества питьевой воды

Вода, используемая для производства пищевых продуктов, является одной из важных критических контрольных точек.Это правда для воды, используемой в качестве ингредиента, для воды, используемой для окончательного ополаскивания при очистке оборудования или вода, которая каким-либо образом может вступить в контакт с продуктом. Чаще всего это только что заявил, что вода должна соответствовать стандартам питьевой воды, как по снабжению, так и по качеству. в основном воспринимаются как должное. Однако местные стандарты могут несколько отличаться или даже отсутствовать. Качество исходной воды сильно различается от места к месту, как и обработка воды.Контроль, осуществляемый местными регулирующими органами, также может различаться. во многом зависит от местной ситуации. Наконец, внутренние проблемы иногда могут привести к питьевая вода, непригодная в качестве питьевой воды в конечном пункте использования.

Так как же определить приемлемое качество питьевой воды? В чем причина эти рекомендации? А что могут сделать кухонные комбайны?

Общепринятый перечень стандартов биологических и физико-химических показателей для питьевой воды не существует.

ВОЗ выпустила прекрасную книгу под названием «Рекомендации по обеспечению качества питьевой воды», том 1, 2, и 3 (ВОЗ, 1984b). Том 1 посвящен ориентировочным значениям, Том 2 содержит монографии по каждому загрязняющему веществу, а том 3 дает информацию о том, как обращаться с водоснабжения в небольших сельских поселениях. В этой книге ВОЗ признает, что очень строгие стандарты нельзя использовать повсеместно, так как это может серьезно ограничить доступность воды, и вместо этого был установлен диапазон рекомендуемых значений для более чем 60 параметров. проработанный. Общий обзор стандартов, используемых ВОЗ, ЕЭС, Канадой и США дается Premazzi et al. (1989). Признано, что, например. большинство сельских колодцев все во всем мире столкнулись бы с трудностями при соблюдении всех предложенных ориентировочных значений. Это идет не говоря уже о том, что все параметры не могут быть проконтролированы, поэтому выбор и приоритеты должны производиться на основе анализа опасностей и осуществимости. Большинство наций (а в некоторых случаях даже отдельные провинции) имеют свои собственные руководящие принципы или стандарты.Основные микробиологические нормативные значения, однако, не так сильно различаются от места к месту. Ниже приведены микробиологические параметры и нормативные значения, предложенные ВОЗ (таблица 6.1) и ЕЭК (таблица 6.2)

Таблица 6.1. Микробиологические критерии (рекомендации) качества питьевой воды (ВОЗ, 1984b).


Организм в 100 мл ¹⁾	Нормативное значение	Примечания
Водопроводное водоснабжение
Очищенная вода, поступающая в систему распределения
фекальные БГКП БГКП	0	мутность < 1 NTU; для дезинфекции хлором, рН предпочтительно <8. 0, остаточный свободный хлор 0,2–0,5 мг/л через 30 мин (минимум) контакта
организмы	0
Вода в распределительной системе

FeCal Colififys	0		0		0
Colify				в 95% образцов, рассмотренных в течение всего года –
организма	0	в случае крупных поставок, когда достаточно образцы исследуются.
БГКП		в отдельных пробах, но не в последовательных
организмы	3	пробы

Таблица 6.2. Микробиологические критерии (рекомендации) качества питьевой воды (EEC 1980).
			Максимально допустимое концентрация (ПДК)
Параметры	Результаты: объем образца (мл)	Ориентировочный уровень (GL)	Мембранный фильтр Метод	Многократный метод трубки (MPN)
Total Colififys	100	–	0	MPN <1
	FeCal Colifys	100	–	0	MPN <1

	100	100		0	MPN <1
Сульфит-уменьшение Closttridia	20	–	0	MPN <1
Всего бактерий составляет	1 ¹⁾	101)
для воды, поставляемой для потребления человеков	1 ²⁾	1002)

В случае воды, используемой для производства продуктов питания, крайне важно, чтобы эти должны соблюдаться рекомендуемые микробиологические значения, поскольку потенциально патогенные бактерии способны быстро размножаться, если их вводить в пищевые продукты, даже первоначально низкие и неинфекционные дозы бактериальных возбудителей, опасность.

Остатки дезинфицирующего средства следует контролировать, где это возможно, и проводить периодические проверки должно быть проведено бактериологическое качество. Мутность, цвет, вкус и запах также легко контролируемые параметры. Если есть локальные проблемы с химическими составляющими (напр. фтор, железо) или загрязняющие вещества из промышленности или сельского хозяйства (например, нитраты, пестициды, отходы горнодобывающей промышленности), мы надеемся, что они должны контролироваться и обрабатываться поставщиками воды.

6.1.2. Влияние обработки воды, включая дезинфекцию, на микробиологические агенты

Водные процедуры варьируются от региона к региону в зависимости от доступных источников воды. В то время как подземные воды из осадочных водоносных горизонтов подвергались интенсивной фильтрации, вода из твердых пород водоносных горизонтов или поверхностных источников воды должны быть отфильтрованы как часть воды обработка с целью уменьшения содержания твердых частиц, микроорганизмов, органических и неорганическое вещество.

Паразиты в значительной степени удаляются фильтрацией.Уровни бактерий и вирусов также заметно уменьшаются, а механизмами удаления являются как фильтрация, так и адсорбция. То концентрация катионов влияет на адсорбцию, т. е. увеличение концентрации приводит к повышенная адсорбция. Ca ²⁺ и Mg ²⁺ кажутся особенно эффективными. Эти маленькие катионы уменьшат силы отталкивания между частицами почвы и микроорганизмами. Железо оксиды также обладают высоким сродством к вирусам и бактериям.гидроксид железа пропитанный бурый уголь даже предлагался в качестве местной фильтрующей/адсорбционной среды (Prasad и Чаудхури, 1989).

На эффективность дезинфекции сильно влияет тип дезинфицирующего средства , тип и состояние микроорганизмы, параметры качества воды, такие как мутность (или взвешенные вещества), органическое вещество, некоторые неорганические соединения, Ph и температура . «твердость» вода может косвенно влиять на дезинфекцию, так как отложения могут содержать микроорганизмы и защитить их от чистящих и дезинфицирующих средств.

Тип дезинфицирующего средства

Самым распространенным дезинфицирующим средством на сегодняшний день является хлор, а также хлорамины, диоксид хлора, в некоторых случаях используются озон и ультрафиолетовое излучение. Хлор дешев и доступен в в большинстве мест и мониторинг свободных остаточных уровней прост. Желательно поддерживать свободный уровень остаточного хлора 0,2–0,5 мг/л в распределительной системе (ВОЗ, 1984b). За санация чистого оборудования, используется до 200 мг/л.Во избежание коррозии ниже часто используются концентрации 50–100 мг/л и более длительное время контакта (10–20 минут). Хлорамины более стабильны, но менее бактерицидны и намного менее эффективны в отношении паразитов и вирусов, чем хлор. Диоксид хлора , во всяком случае, более бактерицидный, чем хлора, особенно при высоком рН, но есть опасения по поводу побочных продуктов. В в случае озона и УФ-излучения нет остатка для контроля. Озон кажется очень эффективен в отношении простейших. Эффективность УФ-обеззараживания заметно снижается, если это любая мутность или рассеянное органическое вещество, и часто возникают проблемы из-за отсутствие обслуживания лампы.

Тип и состояние микроорганизма

В случае большинства дезинфицирующих средств порядок чувствительности следующий:

вегетативные бактерии > вирусы > бактериальные споры, кислотоустойчивые бактерии и цисты простейших

Чувствительность варьируется внутри групп и даже внутри видов.Наши индикаторные бактерии к сожалению, среди более чувствительных микроорганизмов и наличие напр. фекальный кишечной палочки в обработанной, продезинфицированной воде, поэтому является очень четким признаком того, что вода содержит потенциально патогенные микроорганизмы, а отсутствие такого показателя бактерии не гарантируют отсутствие патогенов в воде.

Бактерии из бедных питательными веществами сред, а также другие стрессовые бактерии также могут проявлять сильно повышенное сопротивление. Некоторые из упомянутых эффектов на эффективность бесплатного хлора показаны в таблице 6.3.

Факторы качества воды

Если микробы связаны с гранулированным материалом или другими поверхностями, эффект дезинфицирующих средств, таких как хлор, резко снижается. Приложение Klebsiella pneumonia к стеклянные поверхности могут, например, повысить устойчивость к свободному хлору в 150 раз (Sobsey 1989).

Органические вещества могут реагировать и «поглощать» дезинфицирующие средства, такие как хлор и озон, и присутствие также будет мешать ультрафиолетовому излучению.Хлорамины менее чувствительны к органическая материя.

Ph важен для дезинфекции хлором и диоксидом хлора с большей инактивацией при низком рН в случае хлора и большей инактивации при высоком рН в случае хлора диоксид (Sobsey 1989).

В общем, более высокие температуры приводят к увеличению скорости инактивации.

0

Таблица 6. 3. Инактивация микроорганизмов свободным хлором.
Организм	Вода	Cl ₂ остаток, мг/л	Температура, °С	Ph	Время, мин.	Снижение%	C * T1)
E. coli	BDF ²⁾	0.2	25	7.0		15	99.997	99.997	ND ³⁾
E. coli	CDF ⁴⁾	1,5	4	?	60	99.9	2,5
E. coli + GAC ⁵⁾	CDF	1,5	4	?	60	<< 10	<< 10	>> 60
Л.
L.
	TAP	TAP	0.25	20	7,70004	58	999 58	99	15
(вырос Л. ) PNEUMOPHILA	TAP		20	70004 9000				9000
(Media Grouwn)
Acid-Fast			0. 3	25	7.0	70	40	>> 60
Mycobacterium
CHELONEI



Гепатит A	BDF	0.5	5	10.0	49.6	99.99	99.99	12.3

	0.5	5		6,0	6.5	99.99	99.99	1,8
Паразиты
G. Lamblia	BDF	0.2-0.3	5	6.0	–		–	99	54-87	54-87
G. Lamblia	BDF	0.204	5	7.0	–	99	83-133
G. лямблии	BDF	0,2–0,3	5	8,0	–	99	119–192

6.1.3. Использование непитьевой воды на предприятии

Использование непитьевой воды может быть необходимо в целях сохранения воды или желательно из-за стоимости.Вода может, например. быть поверхностной водой, морской водой или хлорированной вода из баночного охлаждения. Относительно чистая вода, такая как хлорированная вода после охлаждения банок. операции могут быть использованы для мойки банок после закрытия перед термической обработкой, для транспортировка сырья перед переработкой (после остывания воды), для первоначального мойка ящиков, для охлаждения компрессоров, для использования в линиях противопожарной защиты в непищевых площадей и для окуривания отходов. Совершенно необходимо, чтобы питьевые и непитьевые вода должна быть в отдельных системах распределения, которые должны быть четко идентифицируемый.Если питьевая вода используется для пополнения непитьевого источника, источник питьевой воды должны быть защищены от утечек клапана, противодавления, т.е. адекватными воздушными зазорами (Кацуяма и Страчан, 1980). Обратный поток из-за внезапных перепадов давления или засорение труб, к сожалению, произошло во многих системах.

Не следует использовать потенциально загрязненную воду, такую как прибрежная или поверхностная вода. в производственных помещениях, но может, если это эстетически приемлемо, использоваться для удаления отходы в местах, где невозможен контакт с пищевыми продуктами.

6.1.4. Система контроля качества воды

Ответственное лицо должно иметь постоянно обновляемые справочные чертежи трубы система и полномочия по устранению тупиковых ситуаций. Особенно в тех случаях, когда растение претерпели множество изменений, пипераны могут становиться все более и более сложными с течением времени. годы. Человек также должен быть в контакте с местными водопроводными станциями и властями. для того, чтобы быть в курсе особых событий (ремонты, аварии с загрязнением или другие изменения).

Схема мониторинга качества может состоять из схематизированного плана всех точки и контрольный список для каждой точки, описывающий, что исследовать и почему, частота, кто берет образец, кто делает анализ, каков предел (значение, допуск) и что делать в случае отклонения (Poretti 1990). Если вода явно загрязнена, Конечно, нет причин ждать аналитических результатов. Частота дискретизации и диапазон параметры будут варьироваться в зависимости от обстоятельств, потребностей и возможностей конкретного растение.Программа-минимум может, например, состоять из ежедневного мониторинга свободного хлора. и общий подсчет плюс колиформы еженедельно и специальный, более интенсивный мониторинг программа для использования после ремонта, при использовании новых источников воды и т. д.

Технические процедуры, описывающие анализы для обычных организмов-индикаторов, приведены в стандартных учебниках. ВОЗ «Руководящие принципы обеспечения качества питьевой воды», том. 3 (ВОЗ, 1984b) упоминаются некоторые методы и оборудование, подходящие для небольших поставок в сельской местности.Значения, используемые компанией, должны относиться к конкретному используемому методу и рекомендации должны включать способы отбора проб (поток, объем, емкость для отбора проб, маркировка и т. д.), а также как обращаться с образцом и исследовать его. Несмотря на то, что обычно используемые методы для обнаружения, например. фекальные колиформы являются стандартными анализами неправильного обращения с образцы часто встречаются. Образцы должны быть обработаны в течение 24 часов или меньше и храниться прохладное, но не замороженное (желательно ниже 5°С) и в темноте.Воздействие солнечного света может быть очень драматичным, вызывая ложноотрицательные результаты (Knochel 1990).

Если для дезинфекции используется хлорирование, контроль уровня свободного хлора является самым простым способ проверки водоподготовки и должен выполняться чаще всего (например, ежедневно основе). Простые лабораторные методы описаны ВОЗ (1984b) и коммерческие тест-полоски. теперь доступны для измерений на месте (например, Merckoquant Chlor 100 от Мерк).Параметры микробиологического индикатора могут проверяться реже. Если используются системы дезинфекции, не оставляющие остатков, следует проверить оборудование. делаться регулярно. Производительность систем может контролироваться с интервалом в неделю. с помощью измерений индикаторных бактерий.

Этот раздел подготовлен профессором Могенсом Якобсеном

6.2.1. Введение

Очистка и дезинфекция относятся к наиболее важным операциям в современной пищевой промышленности.Многочисленные и дорогостоящие случаи порчи продуктов питания и недопустимого загрязнения патогенные бактерии были прослежены до неудач или недостаточности этих процедур.

Стандарты гигиены, необходимые для предотвращения таких проблем, варьируются. На заводе, требования к упаковочным продуктам, обработанным для обеспечения безопасности (например, термообработкой), будут очень высокими. строгое обращение со свежей охлажденной рыбой с коротким сроком хранения, приготовленной до потребления, будет менее требовательным.

Такие факторы, как ведение домашнего хозяйства, личная гигиена, обучение и образование, планировка предприятия, дизайн оборудования и машин, характеристики выбранных материалов, техническое обслуживание и общие состояние установки может легко стать более важным, чем фактическая очистка и дезинфекция. Для оптимального использования ресурсов и обеспечения микробиологического качества продукты, важно, чтобы все эти факторы учитывались при принятии решения об очистке и дезинфекционные процедуры.

В некоторых случаях может быть даже лучше избегать очистки и дезинфекции, потому что больше вреда чем можно сделать добро. Например, это относится к пыли, скопившейся на трубах и конструкций, если только время не позволяет их полное удаление. Далее, как еще пример, сушка области всегда должны быть сухими, и уборка будет ограничена уборкой пылесосом, если в наличии или подметание, чистка щеткой и т. д.

Из вышеизложенного следует, что для каждого конкретного пищевого предприятия или операции реализация процедур очистки и дезинфекции — это самостоятельный проект, в котором специалисты, внутренние или внешний, следует проконсультироваться.

Очистка и дезинфекция будут такими же процессами, как и любая другая операция предприятия, и они должны должны быть в равной степени документированы, и поэтому соответствующий контроль процесса, т.е. контроль очистки и дезинфекции соответственно. Если применяется концепция НАССР, эти процедуры следует рассматривать как критические контрольные точки (ККТ). Если система качества, такая как ISO 9000, в процессе эксплуатации они должны быть интегрированы в систему, как показано в предыдущей главе. этой книги.Ответственное руководство осознает, что эти процедуры являются неотъемлемой частью производства и неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние предприятий пищевой промышленности будут в первую очередь вызвано недостатком знаний и приверженности руководства.

Весь процесс включает три отдельные операции, т.е.

и) подготовительные работы; ii) очистка и iii) дезинфекция. Они четко различаются операций, но тесно связанных друг с другом таким образом, что конечный результат будет неприемлемым, если все три не выполнены правильно.В Таблице 6.4 показаны различные шаги, которые включаться в полный цикл.

Таблица 6.4. Этапы, входящие в полный цикл подготовительных работ, очистки, дезинфекция и контроль.

Уберите продукты, расчистите место для мусорных ведер, контейнеров и т. д.
Разберите оборудование, чтобы обнажить очищаемые поверхности. Снимите небольшое оборудование, детали и фитинги, подлежащие очистке, в указанном месте. площадь.Накройте чувствительные установки, чтобы защитить их от воды и т. д.
Очистить территорию, машины и оборудование от остатков пищи путем промывки водой (холодной или горячей) и с помощью щеток, веников и т. д.
Нанесите чистящее средство и используйте механическую энергию (например, давление и щетки) по мере необходимости.
Тщательно промойте водой, чтобы полностью удалить чистящее средство после соответствующее время контакта (остатки могут полностью ингибировать эффект дезинфекция).
Контроль очистки.
Стерилизация химическими дезинфицирующими средствами или нагреванием.
Смойте стерилизующее средство водой после соответствующего времени контакта. Этот окончательное ополаскивание не требуется для некоторых стерилизаторов, например H ₂ , O ₂ , составы на основе которые быстро разлагаются.
После окончательной промывки оборудование снова собирается и сушится.
Контроль очистки и дезинфекции.
В некоторых случаях рекомендуется провести повторную дезинфекцию (например, горячей водой). или низкий уровень хлора) непосредственно перед началом производства.

6.2.2. Подготовительные работы

На этом этапе зона обработки очищается от оставшихся продуктов, разливов, контейнеров и другие незакрепленные предметы. Машины, конвейеры и т.п. демонтируются таким образом, чтобы все места, где могут накапливаться микроорганизмы, становятся доступными для очистки и дезинфекции.Дальше электрические установки и другие чувствительные системы должны быть защищены от воды и используемые химикаты.

Перед использованием чистящего средства необходимо провести процедуру полного удаления остатков пищи. удалить щеткой, скоблением и т.п. Все поверхности должны быть дополнительно подготовлены к использованию. чистящих средств путем предварительного ополаскивания, предпочтительно холодной водой, которая не будет коагулируют белки. Горячая вода может использоваться для удаления жира или сахара в тех случаях, когда белок не присутствует в значительных количествах.

Завершение подготовительных работ должно быть проверено и запротоколировано, как и любой другой процесс, обеспечить качество полного цикла уборки и дезинфекции.

6.2.3. Очистка

Очистка проводится для удаления всех нежелательных материалов (остатков пищи, микроорганизмов, окалина, жир и т.д.) с поверхностей установки и технологического оборудования, оставляя поверхности чистые, что определяется на вид и на ощупь и без остатков очистки агенты.

Присутствующие микроорганизмы либо включаются в различные материалы, либо прикрепляются к ним. на поверхности в виде биопленок. Последний не будет удален полностью при очистке, но опыт показал, что большинство микроорганизмов будет удалено. Тем не мение, во время дезинфекции все еще останется часть, которую нужно будет инактивировать.

Эффективность процедуры очистки в целом зависит от:

Тип и количество удаляемого материала.
Химические и физико-химические свойства чистящего средства (например, кислоты или щелочность, поверхностная активность и др. ) при концентрации, температуре и выдержке использованное время.
Приложенная механическая энергия, например. турбулентность чистящих растворов в трубах, перемешивание эффект, воздействие водяной струи, «локоть-смазка» и т. д.
Состояние очищаемой поверхности.

Некоторые поверхности e.г. корродированные стальные и алюминиевые поверхности просто невозможно очистить, что означает, что дезинфекция также становится очень неэффективной. То же самое относится и к другим поверхностям. например дерево, резина и т. д. Очевидно, что предпочтительным материалом будет высококачественная нержавеющая сталь. стали.

Типы остатков, подлежащих удалению на пищевых предприятиях, в основном следующие:

Органические вещества, такие как белки, жиры и углеводы. Это наиболее эффективно удаляются сильнощелочными моющими средствами (особенно едким натром, NaOH).Кроме того, установлено, что комбинации кислотных детергентов (особенно фосфорной кислоты) и неионогенные поверхностно-активные вещества эффективны против органических веществ.
Неорганические вещества, такие как соли кальция и других металлов. В пивном камне, молоке камень и др. соли инкрустированы белковыми остатками. Они наиболее эффективно удаляются кислотными моющими средствами.
Биопленки, образованные бактериями, плесенью, дрожжами и водорослями, могут быть удалены путем очистки агенты, которые эффективны против органического вещества.

Большинство чистящих средств действуют быстрее и эффективнее при более высоких температурах, поэтому их можно быть выгодным для очистки при высокой температуре. Очистку часто проводят при температуре 60–80°C в области, где использование таких высоких температур требует энергии.

Вода

Вода используется как растворитель для всех чистящих и стерилизующих средств, а также для промежуточных промывки и окончательное ополаскивание оборудования.

Таким образом, химическое и микробиологическое качество воды имеет решающее значение. для эффективности процедур очистки, как уже описано в предыдущем разделе эта глава.В принципе, вода, используемая для очистки, должна быть пригодной для питья.

Жесткая вода содержит большое количество ионов кальция и магния. Когда вода нагретые соли кальция и магния, соответствующие временной жесткости, будут выпадают в виде нерастворимых солей. Кроме того, некоторые чистящие средства, особенно щелочи, могут осаждаться. соли кальция и магния.

Помимо снижения эффективности моющих средств жесткая вода приводит к образованию отложения или чешуйки.Шкалы, которые могут быть образованы несколькими другими способами, не только неприглядный, но неприятный по нескольким причинам:

Они укрывают и защищают микроорганизмы.
Снижают скорость теплообмена на поверхностях теплообменника. Это может привести к недообработке, недопастеризации или недостерилизации.
Присутствие накипи усиливает коррозию.

Образование накипи можно уменьшить путем добавления хелатирующих и секвестрирующих агентов, которые связывают кальций и магний в нерастворимые комплексы.Однако целесообразно предотвратить выпадение осадков путем умягчения воды перед ее использованием для очистки. Смягчение может эффективно достигается за счет ионного обмена, при котором ионы кальция и магния замещаются ионами натрия, соли которого растворимы. Современный и более дорогой, метод умягчения воды с помощью обратного осмоса.

Микробиологическая чистота воды, используемой для окончательного ополаскивания, должна быть безупречной. Если не, в некоторых случаях допустимо включать низкие уровни хлора, т.е.е. несколько частей на миллион.

Чистящие средства

Идеальное моющее средство должно характеризоваться следующими свойствами:

Обладает достаточной химической активностью для растворения удаляемого материала.
Обладает достаточно низким поверхностным натяжением, чтобы проникать в трещины и щели; должно уметь рассеивать разрыхленный мусор и удерживать его во взвешенном состоянии.
При использовании с жесткой водой она должна обладать свойствами смягчения воды и растворения солей кальция свойства предотвращать осаждение и образование накипи на поверхностях.
Легко смывается с растений, оставляя их чистыми и свободными от остатков, которые могли бы вредят изделиям и негативно влияют на стерилизацию.
Не вызывает коррозии или других повреждений установки. Рекомендуется всегда проверять, консультируясь с поставщиком машин и т. д.
Безопасен для оператора.
Совместим с используемой процедурой очистки, будь то ручная или механическая.
Если он твердый, он должен быть легко растворим в воде, и его концентрация должна быть легко проверена.
Соответствует законодательным требованиям в отношении безопасности и здоровья, а также биоразлагаемости.
Достаточно экономичен в использовании.

Моющее средство со всеми этими характеристиками не существует. Так что надо для каждого индивидуально операции очистки, выберите компромисс, выбрав подходящее чистящее средство и воду лечебные добавки, чтобы комбинированное моющее средство имело свойства, наиболее важно для соответствующей процедуры.

При выборе чистящего средства можно выбрать либо готовый заводской продукт, который имеет желаемые свойства, или его можно приготовить в домашних условиях, следуя рекомендациям, приведенным в таблице. 6.5. В этом случае необходимо убедиться, что компоненты взаимно совместимы.

Таблица 6.5 (из Lewis 1980) показывает важные характеристики чистящих средств, наиболее широко используется в пищевой промышленности.

Не обладает бактерицидным действием из-за высокого уровня pH. Концентрация варьируется в зависимости от щелочного очистителя и условий использования

Таблица 6.5. Типы, функции и ограничения чистящих средств, используемых в пищевой промышленности (из Lewis 1980).
Категории водных чистящих средств	Приближенные концентрации для использования (%, W / V) ¹⁾	Примеры химического использования2)	Функции	Ограничения
Чистая вода	100	обычно содержит растворенный воздух и растворимые минералы в небольших количествах	Растворитель и носитель для почв, а также химические очистители	Жесткая вода оставляет отложения на поверхностях. Остаточная влага может привести к росту микробов на вымытых поверхностях.
Сильная щелочь	1–5	Гидроксид натрия Ортосиликат натрия Сесквисиликат натрия	Детергенты для жира и белка. Жесткость воды по осадкам	Высокая коррозионная активность. Трудно удалить полосканием. Раздражает кожу и слизистые оболочки.
Мягкая щелочь	1–10	Карбонат натрия Сесквисиликат натрия Трифосфат натрия Тетраборат натрия	Моющие средства. Буферы с pH 8,4 или выше Умягчители воды	Слабо коррозионные.Высокие концентрации раздражают кожу агенты. Раздражает кожу и слизистые оболочки
Органические кислоты	0,1–2	Уксусная кислота Гидроксиуксусный Молочная кислота Глюконовая Цитрик Татарский Левулин Сахарный		Умеренно коррозионный, но может быть ингибирован различными антикоррозионными составами
Анионные смачивающие агенты	0.	Мыла Сульфатные спирты Сульфатные углеводороды Сульфаты арилалкилполиэфиров Сульфированные амиды Алкиларилсульфированные	Влажные поверхности Проникают в щели и тканые ткани Эффективные моющие средства Эмульгаторы масел, жиров, восков и пигментов Совместимы с кислотными или щелочными чистящими средствами и могут быть синергетический	Некоторое чрезмерное пенообразование Несовместим с катионными смачивающими агентами
Неионогенными смачивающими агентами	0,15 или менее	Конденсаты полиэтеноксиэфиров Конденсат аминов и жирных кислот	Отличные моющие средства для масла.Оксид этилена-жирные кислоты для контроля пенообразования	Может быть чувствителен к кислотам Используется в смесях смачивающих
Катионные смачивающие вещества	0,15 или менее смачивающие агенты
секвестрирующие агенты	Варьируется (в зависимости от жесткости воды)	тетранатрия пирофосфат триполифосфат натрия гексаметафосфат натрия тетраполифосфат натрия пирофосфат натрия кислый этилендиаминтетрауксусная кислота (натриевая соль) глюконат натрия 90% 8206 90% гидроксид натрия 8206 3 гидроксид или без Образуют растворимые комплексы с ионами металлов, таких как кальций, магний и железо, для предотвращения образования пленки на оборудовании и посуде См. также сильные и слабые щелочи выше	Фосфаты инактивируются при длительном воздействии тепла Фосфаты неустойчивы в кислоте Раствор
Аб	Варьируется	Вулканический пепел Сейсмотит Пемза Полевой шпат Кварцевая мука Стальная вата ³⁾ Металлические пластиковые шарики хлора ³⁾ Щетки-скребки	Удаление загрязнений с поверхностей с помощью скребка Может использоваться с моющими средствами 905 для сложных работ по уборке	Царапанные поверхности Частицы могут попасть в оборудование и позже попасть в пищу Повреждение кожи рабочих
Хлорированные соединения	1	Дихлорциануровая кислота Трихлорциануровая кислота Дихлоргидантоин
Амфотерные вещества	1. 2	Смеси катионной соли амина или соединения четвертичного аммония с анионным карбоксисоединением, сульфатным эфиром или сульфоновой кислотой	Разрыхляют и размягчают пригоревшие остатки пищи на духовках или других металлических и керамических поверхностях	Не подходит для использования на поверхностях, контактирующих с пищевыми продуктами4)
Ферменты	0,3 -1	Протеолитические ферменты	Перевариваемые белки и другие сложные органические загрязнения	Инактивируется нагреванием Некоторые люди становятся гиперчувствительными к имеющимся в продаже препаратам.

Системы очистки

Различные этапы, показанные в таблице 6.4, включая стерилизацию, представляют собой наиболее Комплексная процедура ручной очистки и дезинфекции или Clean Out of Place (КС). Он подходит для современных растений. Для очистки установок по обработке жидкостей, таких как пивоваренные заводы. и молочные заводы будут использоваться системы очистки на месте (CIP), основанные на циркуляции путем перекачки воды, чистящих и дезинфицирующих средств. В принципе обе системы будут похожи.

На большинстве заводов будет использоваться комбинация COP и CIP. Использование CIP может быть ограничено к части растений или даже к конкретной машине. Однако независимо от вида и размер производства продуктов питания общие принципы сложного цикла, показанные в таблице 6.4 следует помнить и применять для обеспечения эффективной очистки и дезинфекции.

Частота очистки и дезинфекции будет варьироваться от нескольких раз в течение рабочий день я.е. во время каждого крупного перерыва до одного раза в день, в конце производства или даже реже. Иногда дезинфекция не будет включена, например. в местах, которые должны быть сухими и для сред с материалами, которые нельзя дезинфицировать, или помещений, непригодных для дезинфекция. В таких случаях чистка по-прежнему очень важна для общего вида и гигиеническое состояние завода или помещения и общее отношение к гигиене сотрудники.

Контроль очистки

Как упоминалось ранее, эффективная очистка является необходимым условием эффективной дезинфекции.Этот указывает на важность контроля уборки. Как описано в таблице 5.18 в предыдущая глава наиболее важным контролем является визуальный осмотр и другие экспресс-тесты для продемонстрировать следующие важные результаты очистки:

Все очищенные поверхности визуально чистые.
Все поверхности на ощупь свободны от остатков пищи, чешуи и других материалов и отсутствием нежелательных запахов.

Кроме того, концентрации и значения рН чистящих средств, температуры при горячей очистке используется, и время контакта должно контролироваться и регистрироваться. Измерения pH или аналогичное испытание воды для ополаскивания может быть использовано, чтобы убедиться, что чистящее средство удалено. чтобы он не мешал дезинфицирующему средству.

Все эти элементы управления являются быстрыми и позволяют принимать немедленные решения о том, следует ли очистку следует повторить, частично или полностью, либо приступить к процессу дезинфекции.Все элементы управления и т. д. должны быть зарегистрированы как часть системы качества.

На данном этапе микробиологический контроль не имеет реальной цели. Во-первых, биопленки и скорее всего, присутствуют выжившие микроорганизмы, и, во-вторых, необходимы надежные экспресс-методы. недоступно.

6.2.4. Дезинфекция

Традиционно для описания процедур используются термины «дезинфекция» и «дезинфицирующие средства». и агенты, используемые в пищевой промышленности для обеспечения микробиологически приемлемого стандарта гигиена.Эта практика будет соблюдаться, хотя понятно, что процедуры и описанные агенты редко привносят «стерильность», то есть полное отсутствие жизнеспособных микроорганизмов.

Дезинфекцию можно проводить с помощью физических воздействий, таких как нагревание, УФ-излучение. облучением или путем средствами химических соединений. Среди физических процедур следует описать только тепло.

Использование тепла в виде пара или горячей воды является очень безопасным и широко используемым методом. способ обеззараживания.Наиболее часто используемые химические вещества для дезинфекции:

Хлор и соединения хлора.
Йодофоры.
Надуксусная кислота и перекись водорода.
Соединения четвертичного аммония.
Амфолитные соединения.

В таблице 6.6 приведены характеристики некоторых из этих дезинфицирующих средств и способы их использования. пара.

Дезинфекция с использованием тепла

Нагревание при достаточно высоких температурах в течение достаточно длительного времени является самым безопасным методом для убивающие микроорганизмы. Скорость, с которой происходит тепловое умерщвление, зависит от температуры. влажность, тип микроорганизмов и среда, в которой микроорганизмы возникают при термической обработке. Если микроорганизмы попали в чешуйки или другие вещества, они защищены, и даже нагрев может быть неэффективен.это важно помнить кинетику тепловой инактивации микроорганизмов:

logC _t = logC _о – K x t,

, где C _o = исходная популяция живых микроорганизмов (начальное число жизнеспособных) и C _t = общее выживание после времени t. K является константой (= наклон прямой линии) и зависит от рассматриваемый микроорганизм и условия эксперимента. K описывается как смерть ставка.Видно, что количество выживших микроорганизмов в момент времени t определяется начальный уровень заражения, а также константа смертности и время нагревания.

Циркуляция горячей воды (около 90°C) очень эффективна. Вода должна циркулировать не менее 20 минут после того, как температура обратной воды поднимется до 85°C или более. Очевидно, что паровая обработка одинаково эффективна, когда она применима.

0

NO 6 Немного6 листья активных остатков6 NO26 NO6 NO6 сложно

0

Таблица 6.6. Сравнение наиболее часто используемых дезинфицирующих средств (ICMSF 1988).
		Пар	Хлор	Йодофоры	ЧАС/ЧВАТС поверхностно-активные вещества	Кислотно-анионогенные
Эффективны против	грамположительных бактерий (Lactics, Closttridia, Bacillus, Staphylococcus)	Best	Best	Хорошо	Хорошо	Хорошо	Хорошо
	Грамотрицательные бактерии ( E. coli , Salmonella psychrotrophs)	Лучшие	Хороший	Хороший	Бедный	Хороший
	Spores	Хорошо	Хорошо	Плохо		Fair
	Бактериофаги	Лучшие	Хороший	Хорошо		Бедные
Properties
	NO	NO	NO	NO
	, пострадавших от жесткой воды	NO	(NO)	немного	Некоторые	чуть


	Да	Да	Да	No	NO
	Затронутые органическими веществами	NO	NO	большинство	несколько	минимум	несколько
	Несовместимо с:	Материалы, чувствительные к высоким температура	Фенолы, амины, мягкие металлы	Крахмал, серебро	Анионное смачивание средства, мыло.	Катионные поверхностно-активные вещества и щелочные моющие средства
	Стабильность рабочего раствора		Быстро рассеивается	Растворяется медленно	Стабильный	Стабильный
	Стабильность в горячем растворе (выше 66°C)		Нестабильный, частично Соединения стабильные	очень полезны (лучше всего использовать ниже 45 ° C)	стабильные	стабильные
	Да	Да
Да
Тесты для активных остатков Chemical	Simple	Simple	Simple	Simple
максимальный уровень разрешены USDA и FDA W / O Rinse	без ограничений	200 PPM	25 PPM	25 PPM
Эффективен при нейтральном pH	Да	Да	Нет	Нет	Нет

Дезинфекция химическими средствами

При использовании химических дезинфицирующих средств смертность микроорганизмов зависит, в том числе, от прочее, от микробицидных свойств средства, концентрации, температуры и рН а также степень контакта дезинфицирующего средства с микроорганизмами. Хороший контакт получается, напр. за счет перемешивания, турбулентности, гладких поверхностей и низкого поверхностного натяжения. Как с при термической дезинфекции разные микроорганизмы проявляют разную устойчивость к химическим стерилизаторам. Кроме того, загрязнение неорганическими или органическими веществами может снизить уровень смертности. значительно. Как упоминалось ранее, эффективная дезинфекция может быть достигнута только после эффективная очистка. Желаемое дезинфицирующее средство для растений будет характеризоваться следующим: свойства:

Обладает достаточным противомикробным действием, чтобы убить микроорганизмы, присутствующие в доступное время и должно иметь достаточно низкое поверхностное натяжение, чтобы обеспечить хорошее проникновение в поры и трещины.
Легко смывается с растения, оставляя его чистым и свободным от остатков, которые могли бы навредить продуктам.
Это не должно приводить к развитию резистентных штаммов или выживших микроорганизмов.
Не вызывает коррозии или других повреждений установки. Рекомендуется чтобы поставщики машин и т. д. были опрошены перед использованием хлора или других агрессивных в ход идут дезинфицирующие средства.
Безопасен для оператора.
Совместим с используемой процедурой дезинфекции, будь то ручная или механический.
Если он твердый, он должен легко растворяться в воде.
Его концентрацию легко проверить.
Устойчив при длительном хранении.
Соответствует законодательным требованиям в отношении безопасности и здоровья, а также биоразлагаемость.
Достаточно экономичен в использовании.

Часто необходимо комбинировать стерилизаторы с добавками, чтобы получить требуемые свойства.

Для предотвращения развития резистентных штаммов микроорганизмов целесообразно время от времени переходить с одного типа стерилизатора на другой.

Это особенно целесообразно при использовании соединений четвертичного аммония.

Среди наиболее часто используемых стерилизаторов следует кратко описать следующие.

Хлор является одним из наиболее эффективных и широко используемых дезинфицирующих средств. Он доступен в несколько форм, таких как растворы гипохлорита натрия, хлорамины и другие хлорсодержащие содержащие органические соединения. Также используются газообразный хлор и диоксид хлора.

Хлорированные стерилизаторы при концентрации свободного хлора 200 частей на миллион очень активны, а также с некоторым очищающим эффектом.Дезинфицирующий эффект значительно снижается при использовании органических остатки есть.

Соединения, растворенные в воде, образуют хлорноватистую кислоту, HOCI, которая является активный стерилизующий агент, действующий путем окисления. В растворе очень неустойчив, особенно в кислотный раствор, в котором будет выделяться газообразный хлор. Кроме того, решения более коррозионный при низкой Ph.

К сожалению, бактерицидная активность значительно лучше в растворе кислоты, чем в щелочной, поэтому рабочий Ph следует выбирать как компромисс между эффективностью и стабильность.Органические хлорированные стерилизаторы обычно более стабильны, но требуют более длительного контакта. раз.

При использовании в надлежащем диапазоне значений (200 частей на миллион свободного хлора) хлорсодержащие стерилизаторы в растворах при температуре окружающей среды не вызывают коррозии высококачественной нержавеющей стали, но они вызывают коррозию других менее стойких материалов.

Йодофоры содержат йод, связанный с носителем, обычно неионным соединением, из которого йод отпускают на стерилизацию.Обычно рН снижают до 2–4 с помощью фосфорной кислоты. Йод имеет максимальный эффект в этом диапазоне рН.

Йодофоры — это активные дезинфицирующие средства с широким антимикробным спектром действия, как и хлор. Они инактивируются органическим материалом. Концентрации, соответствующие ок. 25 частей на миллион свободный йод будет эффективен.

Коммерческие составы часто являются кислыми, что позволяет им растворять накипь. Они могут быть коррозионно-активными в зависимости от состава, и их нельзя использовать при температуре выше 45°C в качестве свободных может выделяться йод.Если остатки продукта и едких чистящих средств остались в мертвом ноги и подобные места, это может в сочетании с йодофорами вызвать очень неприятные «фенольные» привкусы.

Перекись водорода и перуксусная кислота являются эффективными стерилизаторами, действующими за счет окисления и с широкий антимикробный спектр. Разбавленные растворы могут использоваться отдельно или в комбинации для дезинфекция чистых поверхностей. Они теряют свою активность быстрее, чем другие стерилизаторы. в присутствии органических веществ и со временем быстро теряют свою активность.

Соединения четвертичного аммиака являются катионными поверхностно-активными веществами. Они являются эффективными фунгицидами. и бактерициды, но часто менее эффективны против грамотрицательных бактерий. Избегать развития резистентных штаммов микроорганизмов эти соединения следует применять только чередуя с применением других видов дезинфицирующих средств.

Благодаря низкому поверхностному натяжению они обладают хорошими проникающими свойствами и при этом причина, они могут быть трудно смыть.

При контакте кватернизмов с анионактивными детергентами они выпадают в осадок и становятся инактивирован. Поэтому смешивание или последовательное использование этих двух типов химикатов должно быть избегали.

Амфолитные стерилизаторы обладают свойствами, аналогичными четвертичным аммиачным соединениям.

Контроль дезинфекции

Контроль дезинфекции будет заключительным контролем полного цикла очистки и дезинфекция.При условии, что очистка эффективно контролируется, как описано выше. дезинфекции будет эффективным при соблюдении следующих условий:

Контроль времени и температурного режима для дезинфекции теплом.
Контроль активных концентраций химических дезинфицирующих средств.
Убедитесь, что все поверхности, подлежащие дезинфекции, покрыты дезинфицирующим средством.
Контроль времени контакта.

Вышеупомянутые средства контроля должны быть задокументированы, а наблюдения зарегистрированы и зарегистрированы как требуется в стандартных системах качества.

Микробиологические испытания и контроль служат для проверки. Различные техники доступны, но ни один из них не является идеальным, и они не являются методами «реального времени», что очень желательно для контроля уборки и дезинфекции. Ночная инкубация слишком поздно исправить критические ситуации.

Однако, если они проводятся через равные промежутки времени и планируется охватить все критические точки, полезно информация микробиологического контроля может накапливаться со временем.Различные методы используются и будут кратко упомянуты.

Анализ мазков. Это самая обычная техника и одна из лучших. С помощью стерильным тампоном из ваты, протирают часть обеззараживаемой поверхности и бактерии, перенесенные на тампон, переносят в разбавитель для определения колониеобразующие единицы в стандартных агаровых субстратах. Тампоны особенно полезны в места, где другие методы контроля могут быть использованы только с трудом i.е. карманы, клапаны и т. д.
Вода для окончательного ополаскивания. Мембранная фильтрация промывочной воды и инкубация на агаре подложка является очень чувствительным методом для контроля систем CIP, а также других системы очистки и дезинфекции, где можно применять полоскание.
Пластины с прямой поверхностью. В этих методах чашки Петри или контактные предметные стекла с селективным или агаровую среду общего назначения наносят на исследуемую поверхность, а затем путем инкубации и подсчета колониеобразующих единиц.Эти техники могут быть только применяется к плоским поверхностям, что является ограничивающим фактором.
Биолюминометрический анализ АТФ. Это практически метод «реального времени», дающий ответ в течение нескольких минут. Он очень чувствителен и может сочетаться с тампоном для сбор микроорганизмов с поверхностей. Метод достаточно неспецифичен и он может не различать микроорганизмы и остатки пищи. Тем не мение, если его применять при определенных условиях, он может оказаться полезным и превосходящим обычными методами, потому что он дает ответ за считанные минуты.

Независимо от используемого метода, из проверочных анализов полезно знать, что система работала, когда она была установлена. Также важно знать тенденции как указано в зарегистрированных результатах проверки. Цель изучения тенденций и проведение микробиологического контроля очистки и дезинфекции, очевидно, будет заключаться в том, чтобы предпринимать корректирующие действия до того, как произойдет потеря контроля над продуктами или процессами.

Противомикробные препараты до антибиотиков: война, мир и дезинфицирующие средства

Одновременность и масштабность введения химических веществ, разработанных по принципу селективной токсичности, позволяют понять условия интенсивного селективного давления, в которых сложный генетический элемент, придающий устойчивость к множественным химиотерапевтическим могли появиться агенты. Тем не менее, все эти истории касаются производственной стороны — массового производства и сбыта стандартизированных в промышленных масштабах биоцидов. Структура истории интегронов подчеркивала третий элемент, который будет в центре внимания этого раздела: разрушение.

Будут обсуждаться два случая: использование сульфаниламидов и ЧАС в условиях мобилизации войск в Соединенных Штатах, когда они вступили во Вторую мировую войну, и мобилизация химиотерапии и дезинфицирующих средств при интенсификации животноводства между 1940 и 1950 годами в Соединенных Штатах. Состояния.Очевидно, что они относятся к одной стране и одному десятилетию и не предназначены для того, чтобы заменять всестороннюю историю этих веществ, что выходит далеко за рамки рассмотрения статьи. Эти примеры выбраны как случаи, когда несколько новых химических вызовов возникали либо одновременно, либо в непосредственной последовательности, а не по одному, во время фундаментальных нарушений либо отдельных тел, либо того, как тела были скучены, подвергались стрессу или подвергались воздействию.

Эти случаи подчеркивают тот факт, что новые фармацевтические препараты и дезинфицирующие средства часто применялись вместе, и поэтому микробы должны были пережить многократное воздействие, чтобы выжить.Хотя эти примеры взяты из контекста США или их вооруженных сил за границей, тот же подход, что и для других частей земного шара, несомненно, возникнет как примеры из мира, погруженного в войну, болезни, интенсификацию сельского хозяйства и новые химические вещества. Смысл не в том, чтобы найти единственного происхождения генетических элементов, существующих сегодня (что в любом случае нужно было бы сделать с архивными физическими микробными образцами, которые могут существовать, а могут и не существовать), а в том, чтобы продуктивно отражать биологические и социальные объяснения история, чтобы обогатить оба.

Казармы и одеяла, сульфаниламиды и ЧАС

После появления пронтозила и последующего открытия того, что незапатентованный метаболит сульфамида является активным антибактериальным агентом, многие фармацевтические и химические компании начали проводить интенсивные исследования и разработки, что привело к быстрое внедрение семейства сульфаниламидных препаратов, каждое из которых полезно в разных нишах ландшафта болезней человека и животных. В дополнение к широкому использованию сульфаниламидов, которые были относительно недорогими, другие варианты включали сульфапиридин и сульфатиазол, используемые для лечения пневмонии, менингита и послеродовой лихорадки, и сульфагуанидин, используемый для лечения желудочно-кишечных паразитов и инфекций.О быстром внедрении и распространении этих препаратов можно судить по изменениям показателей смертности. В Соединенных Штатах «сульфаниламидные препараты привели к снижению материнской смертности на 24–36 %, смертности от пневмонии на 17–32 % и смертности от скарлатины на 52–65 % в период с 1937 по 1943 год» (Jayachandran et al. и др. 2010, стр. 118). ^{Сноска 2} Тем временем производство сульфаниламидных препаратов в США увеличилось с 350 000 фунтов в 1937 году до 14 миллионов фунтов в 1942 году, тогда как производство в Великобритании в 1942 году составило около 500 000 фунтов (Jayachandran et al.2010 г.; Давенпорт, 2012).

В эти годы, непосредственно перед Второй мировой войной и во время нее, некоторые эпизоды выделяются масштабом и интенсивностью инфекций, для лечения которых они использовались, а также объемом лечения и применения. После Перл-Харбора и вступления Соединенных Штатов в войну быстрая мобилизация и подготовка людей для ВМС США привела к «внезапному формированию «военных городов», состоящих в основном из временных приезжих», численностью до 100 000 новобранцев одновременно. нарушение движения и скученность людей, за которыми «следовал резкий рост заболеваемости стрептококковыми инфекциями» (Coburn and Young, 1949, p.1). Сегодня мы думаем о «стрептококковом горле» как о в основном безвредной и легко излечимой инфекции, но в то время стрептококковые инфекции были бременем не только из-за потерянных дней из-за плохого самочувствия мужчин, но и из-за очень серьезных артритов, осложнений сердечного клапана, пневмонии. , инфекции почек и менингит, которые часто следовали за такими инфекциями. Осложнения ревматизма могут быть фатальными или пожизненными; Хорошим показателем серьезности этой вспышки является то, что военно-морской флот построил два больших госпиталя для выздоравливающих только для оказания помощи больным ревматизмом, пораженным этой эпидемией (Coburn and Young, 1949, p. 12).

Всестороннее эпидемиологическое исследование гемолитического стрептококка в ВМС США, опубликованное в 1949 г., показало, что в период с 1941 по 1945 г. не менее одного миллиона военнослужащих заразились стрептококковой инфекцией в ВМС США (рис. 1). В некоторых учебных центрах наблюдался гораздо более высокий уровень заболеваемости, чем в других, например, в Фаррагуте, штат Айдахо, где было подсчитано, что потери в человеко-днях от стрептококковых инфекций только за первый год составили 520 645 человеко-дней, что потребовало 1 041 291 дня внимания медицинского персонала при ориентировочная стоимость составляет 5 000 000 долларов, а потенциальная стоимость пенсий мужчинам-инвалидам из-за ревматической лихорадки – 13 750 000 долларов.«Эти оценки, — мрачно пишут авторы, — даны для одной станции, только для одного года, только для трех стрептококковых проявлений, не включающих нагноительные заболевания», и «не указывают стоимость выздоровления» (Coburn and Young , 1949, стр. 12). Мы могли бы добавить, что эти цифры относятся только к военно-морскому флоту США после согласованных усилий по сопоставлению и анализу эпидемиологических данных, а сопоставимых исследований для армии не проводилось.

Рис. 1

Иллюстрация влияния заболеваемости гемолитическим стрептококком на военно-морской флот США в 1944 г. (Coburn and Young, 1949, p.16). На этот рисунок не распространяется международная лицензия Creative Commons Attribution 4.0. Воспроизведено с разрешения Wolters Kluwer Health; авторское право © Wolters Kluwer Health, все права защищены. Любое дополнительное использование этого материала, включая рекламное или коммерческое использование в печатном, цифровом формате или формате для мобильных устройств, запрещено без разрешения издателя

Условия в тренировочных лагерях и радиошколах, описанные авторами, являются исследованием по созданию благоприятных условий к распространению инфекционных заболеваний.

Новобранец обычно прибывал в военно-морской учебный центр после долгой поездки в перегретом военном поезде. Сначала он прошел медицинский осмотр и был помещен в приемный барак, который обычно был переполнен и, вероятно, был заражен эпидемическими штаммами гемолитического стрептококка. Когда его рота была сформирована, его направили в казарму в лагере новобранцев. Этот барак освободили всего за несколько часов до его прихода. Бывшие обитатели барака, вероятно, имели высокую заболеваемость стрептококковой инфекцией и имели высокий уровень носительства при отъезде.….Заполнение казармы на 50% сверх запланированной вместимости было обычным явлением… новобранец должен был научиться плавать в крытом бассейне с теплой хлорированной водой, а затем нести «вахту на улице» в туман, дождь, снег или морозы (Кобурн и Янг, 1949, стр. 22–23).

Более того, тренировки в противогазах проводились без какой-либо чистки масок в перерывах между занятиями. Военно-морская техника полировки полов заключалась в протирании стальной ватой с последующим сухим подметанием, процесс, который часто выполнялся непосредственно перед сном с закрытыми окнами. Условия были стрессовые, сон ограниченный. Всех больных лечили в медпунктах, а это были одноэтажные паровые отапливаемые корпуса с двухъярусными койками и небольшими средствами изоляции. То, что условия сами по себе способствовали росту заболеваемости, не вызывало сомнений, поскольку подобные закономерности не наблюдались среди гражданского населения.

В ответ на вспышку ВМС перешли от лечения инфицированных пациентов к массовой профилактике с помощью сульфадиазина, производного сульфонамида, представленного на американском рынке в 1940 году компанией American Cyanamid (Lesch, 2007).Они начали профилактическое лечение 10 000 новобранцев в лагерях военно-морского учебного центра Фаррагут в декабре 1943 года и распространили его на весь рядовой персонал в этом месте в марте 1944 года. применение сульфадиазина перестало влиять на уровень инфицирования и заболеваемости. В сентябре 1944 г. всестороннее тестирование различных штаммов стрептококковых бактерий, полученных от больных, показало, что большинство из них устойчивы к сульфадиазину. Тестирование культур, собранных в досульфонамидную эру, показало, что ранее чувствительные к сульфамидам штаммы приобрели резистентность (Coburn and Young, 1949, p. 44). Хотя исследователям было трудно сказать, вызвали ли профилактика, лечение или и то, и другое появление резистентности, или резистентный штамм был занесен в лагерь из гражданской жизни, а затем распространился в лагерной среде, было ясно, что Фаррагут — место, где проводилась профилактика — впоследствии стал «первым очагом, из которого устойчивые к сульфаниламидам штаммы гемолитического стрептококка распространялись» на остальные тренировочные лагеря ВМФ (Кобурн и Янг, 1949, с.43).

Аналогичная программа профилактики была инициирована армией США в 1943 году, и хотя предполагаемой целью был менингит, а не гемолитический стрептококк, лекарство и результат были теми же. Эпидемия менингококкового менингита поражала новобранцев, которые были более восприимчивы к инфекции, чем военнослужащие со стажем службы более года; один пост в 1943 г. сообщал о частоте инфицирования 42,2 на 1000 человек в год на пике эпидемии, а смертность от менингита уступала только туберкулезу в ходе войны (Sartwell and Smith, 1944).Опираясь на успешное использование сульфадиазина в качестве терапии для инфицированных, было принято решение попытаться избавить армейские тренировочные лагеря от носителей, которые носили бациллы в носу, не заболев. Осенью 1943 года Управление главного хирурга установило в качестве армейской политики введение сульфадиазина всем новобранцам (Heaton, 1963).

Одноразовая доза 2 грамма сульфадиазина в качестве профилактической меры была сочтена достаточной для избавления от носителей менингококков, но уже к следующему году стало ясно, что встречаются штаммы, устойчивые к сульфадиазину (Schoenbach and Phair, 1948).Спешно организованное исследование этого феномена показало «очевидный сдвиг в сторону более устойчивого к лекарственным средствам распределения» среди менингококков, и четыре из пяти штаммов гонококка (очевидно, случайно испытанных) были также устойчивы к сульфадиазину (Schoenbach and Phair, 1948, стр. 180). ). Авторы с некоторой предусмотрительностью отметили, что в свете полученных результатов «необходимо тщательно оценить показания к назначению массовой химиопрофилактики», а в связи с аналогичными данными о стрептомицин-резистентных менингококках, для которых стрептомицин был необходимым фактором роста, «должны быть вирулентные Если штаммы с такими биохимическими характеристиками приживутся, химиотерапевтический арсенал будет заметно сокращен» (Schoenbach and Phair, 1948, с.184).

Однако в то время казалось, что решение состоит в большей химиопрофилактике на большем количестве фронтов, а не на меньшем. Пыль и постельные принадлежности как потенциальные резервуары инфекционных бактерий стали основным направлением военных усилий по сдерживанию передачи стрептококка и менингококка в их учебных центрах. Промасливание полов эмульсией масла и дезинфектанта ЧАС Roccal дополнялось пропиткой этой смесью одеял (Shechmeister, Greenspan, 1947). Масло предназначалось для утяжеления пыли и предотвращения ее попадания в воздух, в то время как Roccal предназначался для уничтожения бактерий.Хотя результаты тестов на бактериальную нагрузку были обнадеживающими, эти вмешательства не оказали большого влияния на фактические темпы передачи. ЧАС также все чаще использовались для дезинфекции столовой посуды в этот период. Исследования, показавшие, что плохо вымытая посуда является переносчиком туберкулеза и гриппа после Первой мировой войны, привели к мытью кипятком в качестве рекомендуемой профилактической меры; появление соединений четвертичного аммония обеспечило альтернативный способ дезинфекции, когда доступ к достаточно горячей воде был ограничен (Cumming and Yongue, 1949; Krog and Marshall, 1940).У них также была привлекательная особенность оставаться на поверхности посуды из-за их смачивающих свойств, в отличие от мыла и хлора, которые нужно было смывать, чтобы избежать неприятного вкуса и запаха.

Трудно оценить точный объем и диапазон ЧАС, которые использовались в этих условиях, помимо тех, которые использовались в качестве испытательных площадок для новых протоколов, поскольку для дезинфекции также использовались другие вещества, такие как хлорный отбеливатель и фенолы. Опасения по поводу венерических заболеваний были еще одним важным фактором использования дезинфицирующих средств.Канадским солдатам выдавали «пакеты» с раствором перманганата и лосьоном каломеля, который представлял собой дезинфицирующее средство на основе 30% ртути. Американские солдаты либо лечились сами, либо посещали санитаров для нанесения средств, которые считались профилактическими дезинфицирующими средствами после секса, чтобы обуздать передачу сифилиса и гонореи; рекомендуемым курсом действий было промывание гениталий перманганатом с последующим 5-минутным обильным нанесением каломеля (Beardsley, 1976; Heagerty, 1939).Этим же солдатам, достигшим поля боя, выдавали пакеты с сульфаниламидным порошком, предназначенным для посыпания ран в ожидании эвакуации или лечения (Lesch, 2007; Davenport, 2012).

Таким образом, смесь старых и новых химиотерапевтических дезинфицирующих средств, вероятно, была обширной и менялась от места к месту и от человека к человеку. Тем не менее, ясно, что антибактериальное действие ЧАС было в центре внимания медицинских исследований военно-морского флота, и согласованные усилия по обузданию инфекций с помощью дезинфицирующих средств, а также профилактика и терапия сульфаниламидами предпринимались одновременно в военных условиях на протяжении Второй мировой войны (Hotchkiss, 1946). ; офицер, 1941).По иронии судьбы, расширенное использование ЧАС часто было предпринято явно из-за появления устойчивых к лекарствам штаммов бактерий в больницах и военных учреждениях. Как и в случае с сульфаниламидами, данные о производстве ЧАС в 1940-х годах также дают нам представление о растущем масштабе их применения. Производство ЧАС в США подскочило с 850 000 фунтов в 1943 году до 3 000 000 фунтов в 1945 году, что является частью растущего доминирования американского химического производства на мировых рынках после Второй мировой войны (Johnson, 1947; Concannon, 1948).Как отмечалось выше, к 1990-м годам эта сумма достигнет тысяч миллионов фунтов стерлингов.

Мышьяк, сульфаниламиды и соединения четвертичного аммония в пищевых продуктах и кормах, молоке и воде

животноводство одновременно создавало новые условия для болезней, профилактики и лечения животных в Соединенных Штатах. Эти два процесса, конечно, были взаимосвязаны, поскольку глобальные торговые сети были нарушены, а значение внутреннего производства продуктов питания возросло.В преддверии Второй мировой войны интенсификация сельского хозяйства, обеспечиваемая развитием питания, жилищного строительства, транспорта и животноводства, означала огромный рост поголовья крупного рогатого скота, стад коров и свиней, а также доильных операций. Для домашней птицы введение витамина D означало переход от стад из десятков или сотен, живущих на открытом воздухе, к стадам из тысяч, выращиваемых на теплицах в закрытых помещениях, условия, которые способствовали крупномасштабным вспышкам пуллорума, бактериального заболевания цыплят, и кокцидиоза, кишечного заболевания. вызываемые простейшими (Boyd, 2001; Jones, 2003).Те же компании, разрабатывающие сульфаниламиды и новые дезинфицирующие средства для использования в медицине, также стремились выйти на сельскохозяйственный рынок. Многие из этих компаний уже работали на рынке кормов для животных путем синтеза или ферментации витаминных концентратов, а также различных минеральных или аминокислотных добавок.

Сульфаниламиды для лечения пуллорума и кишечных заболеваний у кур применялись с 1939 г., и в 1940-е гг. они все больше привлекали внимание промышленных исследований (Reid, 1990).Препараты с мышьяком, использование которых в медицине сокращается, в то же время вновь обретают популярность в лечении кишечных паразитов и стимуляции роста (Landecker Forthcoming).

Ажиотаж в ветеринарных лабораториях после демонстрации того, что протозойные заболевания можно предотвратить или вылечить с помощью химиотерапии, был подобен тому, который ранее наблюдался в медицинских областях после открытия того, что бактериальные заболевания можно остановить с помощью сульфаниламидов… в фармацевтической промышленности работали химики, паразитологи, ветеринары, диетологов, передовых птицеводов, статистиков и специалистов по маркетингу для открытия и разработки новых антикокцидийных препаратов.Многие из лучших ученых из университетского персонала были наняты или стали консультантами в этой расширяющейся отрасли (Reid, 1990, стр. 512).

Одна из таких компаний, American Cyanamid, упомянутая выше как производитель сульфадиазина для военно-морского флота, также производила и продавала сульфаметазин и сульфагуанидин для животноводства. Особое значение имела разработка сульфахиноксалина, продаваемого компанией Merck под номером SQ , который начал экспериментальную разработку в качестве потенциального противомалярийного средства для войск на Тихоокеанском театре военных действий.Он был перенаправлен на здоровье животных после того, как показал неблагоприятную токсичность у собак и приматов, но имел многообещающие фармакологические свойства, такие как длительный период полувыведения из плазмы у птиц (Campbell, 2008). С SQ, разработанным как кормовая добавка для животных, которую следует вводить на регулярной основе в качестве профилактической, а не терапевтической меры, птицеводство решительно перешло к профилактике с постоянными малыми дозами.

Как и при вспышках гемолитического стрептококка на флоте, профилактика и лечение заболеваний сульфаниламидами шли рука об руку с химической дезинфекцией обстановки.Пуллорум, как известно, передается через яйца, и в руководствах для фермеров рекомендовались профилактические меры, такие как мытье яиц и инкубационных лотков обжигающим горячим щелоком и дезинфекция карболовой кислотой, хлорной известью или четвертичными аммониевыми соединениями с последующей фумигацией яиц и вылуплением. цыплят формальдегидом или перманганатом калия (Graham, 1950). Соединения четвертичного аммония также использовались для очистки яиц перед продажей (Johnson, 1947). Возможно, наиболее важным для повсеместного распространения и воздействия этих соединений на окружающую среду является то, что ЧАС начали регулярно добавлять в питьевую воду как для кур, так и для индеек в первые послевоенные годы.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США сначала отказалось от этой практики, поскольку ясно, что птицы будут глотать соединения с водой. Под давлением производителей и после испытаний на токсичность на животных гермициды были разрешены к продаже для дезинфекции питьевой воды для домашней птицы, но заявления о продуктах не должны были включать явные заявления о лечении или контроле конкретных заболеваний (Lawrence, 1950).

В питьевую воду добавляли не только ЧАС; рекламные страницы альманахов и фермерских журналов пестрели такими продуктами, как Dr.Phen-O-Sal компании Salsbury, таблетки для питьевой воды, содержащие сульфат фенола и арсенит меди. Органические мышьяковые соединения, которые были разработаны для добавления в питьевую воду, также были доступны, но действовали только конкретно на кокцидиоз, поэтому вполне вероятно, что несколько агентов будут использоваться совместно, чтобы покрыть спектр инфекционных заболеваний, с которыми сталкиваются в новых интенсивных условиях выращивания. Домашняя птица действительно была пропитана химиотерапией во время и сразу после войны. Такая практика применялась за несколько лет до появления в начале 1950-х годов антибиотиков в качестве стимуляторов роста и средств для лечения болезней.

Другая комбинация сульфаниламидов и ЧАС встречается в молочной промышленности. Внедрение доильных аппаратов и строительство транспортной инфраструктуры для доставки свежего молока в города также привели к ряду бактериологических проблем, которые простирались от самих коров до пунктов раздачи. Мастит, бактериальная инфекция вымени, был постоянной проблемой. Как обработка сульфаниламидами, так и промывка четвертичными аммониевыми соединениями вымени и доильных аппаратов были направлены на решение проблемы мастита.Другие части цепочки распределения молока были покрыты ЧАС для предотвращения загрязнения, от доильных аппаратов до оборудования для обработки молока на заводах по пастеризации, до молочных банок и резервуаров, используемых для транспортировки, до банки, в которой ложка для мороженого хранилась между покупателями. (Лоуренс, 1950).

Центр медицинских ресурсов по охране окружающей среды (HERC)

Обновление ETO. После 28 февраля 2010 г. для обработки этиленоксидом (ЭТО) медицинского оборудования и устройств в больницах и медицинских учреждениях требуется однокамерный процесс.Подробнее…

Стерилизаторы и дезинфицирующие средства в медицинских учреждениях

В медицинских учреждениях очень важно иметь возможность контролировать инфекционные организмы. Стерилизаторы и дезинфицирующие средства являются важными инструментами для удовлетворения этой потребности. Но поскольку они обязательно токсичны для живых необходимо осторожно обращаться с микроорганизмами, стерилизующими и дезинфицирующими средствами. связанные с отходами должны быть утилизированы должным образом, чтобы избежать непреднамеренного вред, поскольку они выполняют свою предназначенную функцию.На этой странице представлено введение общеупотребительным стерилизующим и дезинфицирующим средствам, а также включает информацию о надлежащее обращение и утилизация, а также доступные альтернативы.

Информация, представленная ниже, относится в первую очередь к стерилизации и дезинфекция медицинских приборов и др. i предметы, которые могут контактировать с пациентами.

Для получения дополнительной информации о химических веществах, используемых для дезинфекции. в уборке помещений и подобных применениях см. раздел «Уборка». Страница химических веществ.

Свойства

Стерилизующие и дезинфицирующие средства убивают живые организмы.Они нуждаются в этом существенном свойстве для выполнения своей основной функции. Но «желательные» организмы (таких, как мы, предположительно), и «нежелательные» организмы, вроде болезнетворных патогенов, не так уж отличаются на клеточном уровне, где их основные затрагиваются метаболические процессы. Если вещество токсично для патогенов, скорее всего, это также будет вредно для других организмов.

Хотя все стерилизующие и дезинфицирующие средства токсичны для некоторых степени, некоторые обладают большей убойной силой, чем другие.Высокая токсичность является преимущество в критических приложениях, где риск заражения должен быть снижен до минимально возможного уровня. Но большая эффективность цена высокотоксичных материалов:

риск причинения вреда персоналу и пациентам в результате непреднамеренного экспозиция будет больше
удаление отходов процессов дезинфекции может стать более сложным и дорогостоящим

Медицинские работники разработали два взаимосвязанных системы классификации, помогающие определить подходящие материалы для инфекционного контроля для различных клинических ситуаций.Одна система занимается классификацией уровней. риска заражения — другими словами, с обеспечением “насколько чисты является чистым?” рекомендации, основанные на возможных рисках воздействия. Другой система связана с классификацией уровней эффективной потенции дезинфицирующие материалы. Используя две системы, вы можете подобрать материал при необходимости и обеспечить безопасный уровень инфекционного контроля без избыточного уничтожения — то есть без чрезмерного использования материалов, которые сами по себе представляют ненужный риск, и увеличить ваши расходы, а также.

Категории инфекционного риска

Согласно одному общепринятому Используемая схема, ситуации риска заражения делятся на три категории:

Критический: контакт непосредственно с внутренним жидкости, например, с циркулирующей кровью через стенки кровеносных сосудов или при контакте непосредственно тканями через поврежденную кожу
Полукритические: контакт со слизистой мембраны или контакт с поврежденной кожей
Некритическое: контакт с неповрежденным кожа

Категории эффективной активности

Стерилизующие и дезинфицирующие средства различают по в какой степени они могут уничтожить организмы, с которыми контактируют:

Стерилизаторы способны полностью устранить или уничтожение всех форм микробной жизни, включая споры.
Дезинфицирующие средства образуют менее абсолютные категории – они уничтожат некоторые, но не обязательно все организмы. То категория далее делится на подкатегории следующим образом:
- Дезинфицирующие средства высокого уровня – уничтожают все микроорганизмы, за исключением большого количества бактериальных спор.
- Дезинфицирующие средства среднего уровня – инактивированные даже резистентные микроорганизмы, такие как Mycobacterium tuberculosis, а также вегетативные бактерии, большинство вирусов и большинство грибов, но не обязательно убивать бактериальные споры.
- Дезинфицирующие средства низкого уровня – убивают большинство бактерий, некоторые вирусы и некоторые грибки, но нельзя полагаться на то, что они уничтожат устойчивые микроорганизмы, такие как туберкулезные бациллы или бактериальные споры. (Источник: АПИК.)

Выбор материала, соответствующего риску потенция

Любые предметы или материалы, используемые при риске заражения критический должен быть абсолютно стерильным.
Для полукритических рискованных ситуаций либо дезинфицирующее средство высокого или среднего уровня может быть подходящим, в зависимости от по типу воздействия. Например, публикация из Ассоциация профессионалов в области инфекционного контроля и эпидемиологии (APIC) рекомендует дезинфицирующие средства высокого уровня для таких устройств, как ларингоскопы и эндоскопы которые вводятся глубоко в полости тела, и дезинфицирующие средства среднего уровня для менее интрузивных устройств, таких как оральные или ректальные термометры.
Для некритических рисковых ситуаций низкого уровня дезинфицирующих средств может быть достаточно.

Наиболее широко используемые стерилизующие и дезинфицирующие средства в здравоохранении объекты:

Этиленоксид (EtO). Больницы обычно используют этиленоксид (EtO) для стерилизации инструментов, чувствительных к влаге и теплу. EtO является опасным загрязнителем воздуха (HAP), и работа стерилизаторов EtO регулируется Национальным стандартом выбросов опасных загрязнителей воздуха (руководство по соблюдению требований см. в руководящем документе Агентства по охране окружающей среды США. Окись).
Глутаровый альдегид . Глутаровый альдегид является высокоактивным дезинфицирующее средство, наиболее часто используемое в качестве дезинфицирующего средства для термочувствительного оборудования такие как инструменты для диализа, хирургические инструменты, аспирационные бутыли, бронхоскопы, эндоскопы, ушные, носовые и горловые инструменты. Глутаровый альдегид также используется в качестве фиксатора тканей в лабораториях гистологии и патологии и в качестве отвердителя при проявлении рентгеновских лучей. Продукты глутарового альдегида продаются под разными торговыми марками и доступны в различных концентраций (концентрация растворов варьируется от 2.4 – 3,4%), с поверхностно-активными веществами и без них.

Было обнаружено, что оба этих материала вызывают потенциальное проблемы для персонала учреждения и для любых других лиц, которые могут подвергаться воздействию к ним (см. следующий раздел). Альтернативы доступны для большинства приложений (см. Альтернативы раздел ниже).

Обратите внимание, что существуют и нехимические методы стерилизации. и дезинфекция, которая может быть уместна в некоторых случаях:

Некоторые методы основаны на высокой температуре и давлении, например, Условия, которые можно получить в автоклаве.Так как кипячение в воде не достаточно для стерилизации – некоторые особо стойкие споры могут выжить воздействие температуры, при которой вода закипает при нормальных атмосферных условиях давление — для стерилизации без использования необходимы более жесткие условия биотоксичных химических веществ. Автоклавы представляют собой закрытые камеры, в которых под повышенным давлением, что позволяет воде оставаться жидкой при температурах намного выше его нормальной температуры кипения. Это может обеспечить очень эффективное среда стерилизации.Однако автоклавирование не вариант для теплочувствительное оборудование.
Радиация также может быть использована для стерилизации и дезинфекции, но, учитывая свой хорошо известный набор проблем, рассматриваться как предпочтительная альтернатива химическим методам из экологических и точки зрения безопасности.

Риски

(Примечание: в этом разделе рассматриваются с рисками, связанными с использованием и утилизацией наиболее часто используемых стерилизаторы и дезинфицирующие средства.Риски, связанные с инфекцией, рассмотрено в предыдущем разделе.)

Оксид этилена (EtO) представляет несколько опасностей для здоровья требующих особого обращения с химическим веществом и его утилизации, а также обучения обращению с ним. использовать. Он идентифицирован Национальной токсикологической программой как известный человеческий канцероген и имеет несколько других острых и хронических последствий для здоровья. этилен оксид:

может вызвать тошноту, рвоту и неврологические расстройства
в растворе может сильно раздражать и обжигать кожу, глаза и легкие
действует как вероятный тератоген и может представлять репродуктивную опасности
может повредить центральную нервную систему, печень и почки, или вызвать катаракту
чрезвычайно реакционноспособен и легко воспламеняется, что увеличивает риск несчастных случаев с химическими веществами, которые могут травмировать сотрудников больницы и пациентов

(Источник: Замена Этиленоксид и глутаровый альдегид, USEPA)

Кроме того, числовая оценка канцерогенности EtO при длительном вдыхании была переоценена U.S. EPA и обновлено (декабрь 2020 г.) в базе данных Интегрированной системы информации о рисках (IRIS). По оценкам Агентства по охране окружающей среды США, хроническое вдыхание EtO примерно в 35 раз более эффективно вызывает рак человека (заболеваемость лимфоидным раком; заболеваемость раком молочной железы у женщин), чем считалось ранее.

Глутаровый альдегид не является канцерогеном для человека. Тем не мение, было зарегистрировано несколько последствий для здоровья среди работников здравоохранения, подвергшихся воздействию до глутарового альдегида:

астма и затрудненное дыхание
жжение в глазах и конъюнктивит
головные боли
кровотечение из носа, раздражение, чихание и свистящее дыхание
ульи
тошнота
сыпь и аллергический дерматит
окрашивание рук
раздражение горла и легких

(Источник: Глутаровый альдегид: Профессиональные вредности в больницах, CDC)

Требования соответствия

Несколько Охрана труда и правила Управления здравоохранения (OSHA) касаются стерилизаторов и дезинфицирующие средства:

OSHA установил допустимый Стандарт предела воздействия (PEL) для оксида этилена 1 ppm в воздухе, как средневзвешенное значение за 8 часов и 5 ppm за любой 15-минутный отбор проб период.
Стандарт OSHA по оповещению об опасности (HazCom), требует, чтобы информация о любом связанном здоровье или физическом информация об опасностях передается сотрудникам посредством комплексной системы информирования об опасностях программы (Перейти на страницу HERC HazCom). Программы должны включать:
- Письменная программа. Написано, что соответствует Требования опасности Стандарт связи (HazCom).
- Этикетки. Внутризаводские контейнеры с опасными химические вещества должны быть маркированы, снабжены бирками или маркированы идентификатором материалы и соответствующие предупреждения об опасности.
- Паспорта безопасности материалов. Работодатели должны иметь паспорта безопасности для каждого опасного химического вещества, которое они используют, и паспорта безопасности должны быть легкодоступными для сотрудников, когда они находятся на своих рабочих местах во время их рабочих смен.
- Информация для сотрудников и обучение . Каждый сотрудник, который может «подвергнуться» воздействию опасных химических веществ, когда рабочие должны быть проинформированы и обучены до первоначального назначение на работу с опасным химическим веществом, и всякий раз, когда опасность изменения.
В зависимости от ингредиентов, содержащихся в стерилизующем или дезинфицирующее средство и способ его использования, может потребоваться защита сотрудников, в том числе:
- средства управления вентиляцией
- средства индивидуальной защиты
- одежда или перчатки

и другие применимые меры предосторожности. Эта оценка должна производиться работодателем, опять же, исходя из уникальных условий использования продукт в этом заведении.

Там, где глаза или тело любого человека могут подвергаться вредных коррозионных материалов, работодатели должны предоставить подходящих механизмы для быстрого замачивания или промывки глаз и тела в пределах рабочая зона для экстренного использования [1910.151(c)].

Определенная защита окружающей среды Правила Агентства по охране окружающей среды (EPA) также могут применяться к стерилизующим и дезинфицирующим средствам:

20 декабря 2007 г. Агентство по охране окружающей среды выпустило общенациональные стандарты (подраздел NESHAP WWWWW) по сокращению выбросов этиленоксида (EtO) больничными стерилизаторами.Это положение требует от больниц внедрения практики управления для сокращения выбросов этиленоксида путем стерилизации полных загрузок, насколько это практически возможно. Больницы, направляющие окись этилена в контрольное устройство, соблюдают требования правил. Существующие источники должны соответствовать требованиям к 29 декабря 2008 г. Новые источники (построенные после 6 ноября 2006 г.) должны соответствовать требованиям на момент ввода в эксплуатацию. Затронутые больницы должны подать Уведомление о статусе соответствия (INOCS) в течение 180 дней после даты их соответствия (инструкции по соблюдению см. в руководящем документе Агентства по охране окружающей среды «Сводка правил, регулирующих выбросы в атмосферу из больничных стерилизаторов, использующих оксид этилена»).
Федеральный Закон об инсектицидах, фунгицидах и родентицидах (FIFRA) предоставляет EPA полномочия по надзору за регистрацией, распространением, продажей и использованием пестицидов. ФИФРА распространяется на все виды пестицидов, включая противомикробные, который включает стерилизаторы, дезинфицирующие средства и другие чистящие средства, которые предназначены для борьбы с микроорганизмами на поверхностях. ФИФРА требует пользователи продуктов следят за маркировкой указания по каждому продукту в явном виде.(идти на страницу FIFRA).
Выброшенные стерилизующие и дезинфицирующие средства могут представлять опасность отходов из-за их агрессивности, воспламеняемости, токсичности или реакционной способности. За информацию о том, как правильно идентифицировать ваши опасные отходы, см. Опасность HERC Страница определения отходов. Вы также должны проверить HERC Hazardous Страница локатора ресурсов состояния отходов для вашего штата со ссылками на любые ресурсы, относящиеся к конкретному штату. изменения федеральных правил, которые могут применяться к вам.

Некоторые стерилизующие и дезинфицирующие средства считаются опасными отходы и регулируются RCRA (см. ниже).

Краткое описание того, какое федеральное агентство играет роль роль в регулировании стерилизующих и дезинфицирующих средств можно найти в документе от Центры по контролю за заболеваниями.

Альтернативы

Из-за опасностей для здоровья и окружающей среды, связанных с с глутаровым альдегидом и этиленоксидом были исследованы различные альтернативы. Этот В разделе перечислены несколько стерилизаторов и дезинфицирующих средств высокого уровня, одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для обработки многоразовых медицинских и стоматологические устройства, а также конкретные ссылки на некоторые коммерчески доступные продукты.

Список предоставлен для вашего удобства и не предназначен дать конкретные рекомендации. В общем, при выборе альтернативы вам следует выбрать дезинфицирующее средство, которое достаточно эффективно, но наименее токсичен для сотрудников и окружающей среды.

Вот несколько общих замечаний.

Дезинфицирующие средства, действующие путем образования активных форм кислород, такой как перекись водорода или перуксусная кислота, обычно создают меньше побочные продукты, чем соединения, основанные на других активных элементах, таких как хлор или форма азота, обнаруженная в соединениях четвертичного амина.Этот означает, что меньше токсинов попадает в канализацию.
Перекись водорода и перуксусная кислота менее легко инактивируется другими неинфекционными органическими веществами, кроме некоторых некислородных дезинфицирующие средства.
Перекись водорода и перуксусная кислота могут быть эффективными против более широкого спектра инфекционных агентов, чем некоторые другие альтернативы.

При любых обстоятельствах, когда используются альтернативные стерилизующие средства. и дезинфицирующие средства должны использоваться на медицинском устройстве, вы должны проверить с производителем оригинального оборудования для любых конкретных гарантийных ограничений об использовании конкретных материалов или методов дезинфекции.

Перекись водорода обеспечивает высокий уровень дезинфекции за 30 минут при 20 градусах Цельсия. Хотя FDA одобрило продукты содержит 7,5% перекиси водорода в качестве дезинфицирующего/стерилизующего средства высокого уровня. совместимость не со всеми гибкими желудочно-кишечными эндоскопами (например, Olympus, Pentax или Fujinon). Доступные продукты включают:

Надуксусная кислота относится к семейству пероксикислот соединения. Концентрация 0.2% надуксусная кислота быстро воздействует на всех микроорганизмов, включая бактериальные споры, и эффективен в присутствии органического вещества. Он оказался приемлемой альтернативой EtO. FDA очищенные продукты включают:

STERIS 20 ^TM Стерилизатор ( Очищено для использования с системой STERIS 1 ^TM Процессор Только. ), STERIS ^TM Corporation, 0,2% надуксусная кислота.

Однако следует учитывать, что в некоторых случаях производители еще не одобрили использование альтернатив EtO для стерилизации своих продукты. Такие ограничения зависят от поставщика и не относятся к одному инструменту. или тип медицинского устройства. Например, в одной типичной больнице исследовал альтернативы EtO, но по-прежнему требует использования EtO в следующих случаях: пять инструментов:

ангиоскопы
холедокоскопы
хирургические эндоскопы
костные лоскуты
Гистеректоскопы.

(Источник: Замена Оксид этилена и глутаровый альдегид, АООС США).

Смеси перуксусной кислоты и перекиси водорода . Несмотря на то что FDA одобрило продукты, содержащие 0,08% надуксусной кислоты/1% перекиси водорода. в качестве дезинфицирующего / стерилизующего средства высокого уровня не было обнаружено, что он совместим с гибкими желудочно-кишечными эндоскопами производства Olympus, Pentax или Фуджинон. Продукты, одобренные FDA, включают:

Дезинфицирующее и стерилизующее средство высокого уровня Acecide™ , Minntech Корп., 8,3% перекись водорода 7,0% перуксусная кислота,
EndoSpor™ Plus Стерилизация и дезинфекция Раствор, Cottrell Limited, 7,35% перекиси водорода 0,23% перуксусной кислоты кислота
Peract ^TM 20 Жидкое стерилизующее/дезинфицирующее средство, Minntech Corp., 1,0% перекись водорода, 0,08% перуксусная кислота

Гипохлорит имеет допуск FDA для дезинфекции высокого уровня за 10 минут при 25 градусах Цельсия.

Ортофталевый альдегид (OPA) химически связан к глутаровому альдегиду.По данным Мичиганской ассоциации здравоохранения и больниц (MHA), дезинфицирующий механизм OPA подобен действию глутарового альдегида. и основан на мощном связывании альдегида с внешней клеточной стенкой загрязняющих организмов. Заметная разница между двумя коммерческими дезинфицирующими средствами процент активного ингредиента в каждом продукте. Коммерческая дезинфекция на основе OPA продукты содержат только 0,55% активного ингредиента, в то время как большинство продуктов на основе глутарового альдегида дезинфицирующие средства содержат 2.от 4 до 3,2% активного ингредиента – от 5 до 7 раз больше, чем у продуктов OPA. является широко используемой альтернативой глутаральдегиду. Его потенциальные преимущества включают в себя:

снижение риска вдыхания,
сокращает время дезинфекции (12 минут по сравнению с одобренным APIC) Время дезинфекции 20 минут и одобренное FDA время дезинфекции 45 минут для Cidex),
одобрено для использования почти во всем их оборудовании. без отказа от гарантии, и
значительно меньше, чем установка более солидного система вентиляции для минимизации раздражения дыхательных путей от использования глутарового альдегида.

Ортофталевый альдегид представляет собой прозрачный голубой раствор с небольшим запах. Это потенциальный раздражитель глаз, кожи, носа и других тканей. при таких симптомах, как жжение, чрезмерное слезотечение, кашель и чихание. Это является потенциальным сенсибилизатором кожи и дыхательных путей, который может вызвать дерматит с длительный или повторяющийся контакт и может усугубить ранее существовавший бронхит или астма. Кроме того, продукт окрашивает белки на поверхностях в серый/черный цвет. Несмотря на то что OPA может представлять профессиональную опасность, аналогичную глутаровому альдегиду, риск значительно снижено из-за низкого процентного содержания OPA и относительно низкого давления паров коммерческих продуктов на основе OPA.OPA в настоящее время не имеет рекомендованного предел воздействия; тем не менее, поставщики рекомендуют, чтобы аналогичные средства защиты использовать, в том числе в перчатках и защитных очках. (Источник: замена Оксид этилена и глутаровый альдегид, АООС США). Продукты, одобренные FDA, включают:

Cidex OPA Concentrate, Advanced Продукты стерилизации, (5,75% орто--фталевый альдегид)
Решение Cidex OPA, Advanced Продукты стерилизации, (0,55% орто--фталевый альдегид)

Утилизация стерилизатора и дезинфицирующие отходы

Неиспользованные концентраты дезинфицирующих средств могут считаться опасными отходы в некоторых случаях.Если да, то ими нужно управлять по определенному набору правил (RCRA). Вы также должны проверить чтобы увидеть, используется ли конечный продукт (то есть продукт после разбавления) также необходимо управлять в рамках RCRA.

Вот несколько соображений:

Если единственный активный ингредиент стерилизующего или дезинфицирующего средства это П или U-перечисленные отходы, сам продукт должен быть утилизирован как опасные отходы. (Эта информация должна быть доступна на паспорт безопасности материала (MSDS), который может предоставить ваш поставщик продукт.)
Стерилизующее или дезинфицирующее средство также может потребоваться считать характеристикой опасные отходы из-за:
- коррозионная активность: Важно проверить уровень pH продукта. Многие продукты имеют pH выше 11 или ниже 2. Стерилизующее или дезинфицирующее средство продукт может считаться опасным, если он имеет рН менее 2 или выше 12,5. Эта информация может быть определена из MSDS в категории «Физические данные».
- токсичность
- реактивность

См. Определение опасных отходов страницу для получения дополнительной справочной информации по этой теме.

Некоторые растворы можно сливать в канализацию, если местный POTW разрешает это. Настоятельно рекомендуется уточнить у вашего POTW, чтобы определить, какие сбросы сточных вод стерилизаторов и дезинфицирующих средств являются приемлемыми.

Примечание по утилизации ортофталевого альдегида (ОФА) продукты: из-за его токсичности калифорнийское законодательство признает Cidex OPA опасные отходы с 1 января 2001 года.Однако этот закон освобождает медицинских учреждений от многоуровневых разрешительных нормативных требований при лечении Cidex OPA с глицином на месте, чтобы сделать его неопасным отходом. Обратите внимание также что если местные государственные очистные сооружения (POTW) или канализационные другие запреты на сброс альдегидов в канализацию, объекты должны получить разрешение и для этого процесса. (Источник: замена Этиленоксид и глутаровый альдегид, USEPA)

Дополнительные ресурсы

Общая информация

Генерал справку об инфекционном контроле можно получить в Центрах болезней. Контроль (КДК).

Информационные бюллетени по EtO и глутаральдегиду также доступны в OSHA.

EPA предоставляет список противомикробных препаратов, зарегистрированных как пестициды.

Передовая практика управления

Лучший Практика безопасного использования глутарового альдегида – обширный передовой опыт рекомендации Федерального управления по охране труда (OSHA)

Дезинфекция – Лучшие практики управления – информационный бюллетень Миннесотской программы технической помощи Университета Миннесоты, предоставление очень полезных рекомендаций по генеральной уборке и чистке от низкого до среднего уровня. дезинфекция.

Руководство по использованию дезинфицирующих средств и стерилизаторов высокого уровня для обработки Гибкие желудочно-кишечные эндоскопы — информация предоставлена The Society Медсестры гастроэнтерологии и партнеры, Inc. (SGNA).

Общество медсестер-урологов и их коллег

Зарегистрируйтесь сейчас для участия в Advanced uroLogic Conference 2022

Присоединяйтесь к своим коллегам-профессионалам на конференции SUNA Advanced uro Logic : Премьер-конференция для профессионалов продвинутой практики .Конференция, запланированная на 1–3 апреля 2022 г., предназначена для удовлетворения потребностей практикующих клиницистов. Гибридная образовательная программа включает в себя…

Призыв к членам Целевой группы по разнообразию, справедливости и интеграции

Совет директоров SUNA ищет добровольцев для участия в новой Целевой группе по разнообразию, справедливости и инклюзивности (DEI) для определения и предоставления рекомендаций совету директоров SUNA. Задачи могут включать:

Разработка образовательных программ с учетом разнообразия урологических пациентов…

Призыв к комментариям: отчет Национальной комиссии по борьбе с расизмом в сестринском деле за 2022 год

Американская ассоциация медсестер (ANA) запрашивает комментарии к проектам документов/темам, которые будут включены в окончательный отчет под названием «Национальная комиссия по борьбе с расизмом в уходе за больными». Темы для обзора включают:

История расизма в сестринском деле
Системный расизм в современном…

Сохраните дату конференции uroLogic 2022

Конференция 2022 uro Logic пройдет с 29 сентября по 2 октября в отеле Hyatt Regency в Новом Орлеане.Принимаются тезисы для сессионного и постерного докладов. Планируйте посетить и поделиться своим опытом с коллегами!

Прием тезисов

Конференция…

Виртуальное сообщество SUNA APP: сохраните даты для программ 2022 года

Виртуальное сообщество приложений SUNA предоставляет поставщикам услуг передовой урологической практики (APP) возможность виртуально собраться для обсуждения общих тем, а также для поддержки и обучения друг друга.Эта сетевая возможность предоставляется бесплатно членам SUNA через Zoom в третий четверг некоторых месяцев с 7:…

Бесплатно NCPD! Январская программа посвящена дерматологическим заболеваниям вульвы

Каждый месяц SUNA предлагает БЕСПЛАТНУЮ программу непрерывного профессионального развития медсестер (NCPD) в онлайн-библиотеке SUNA.

Кто на предприятии выдает смывающие и (или) обезвреживающие средства работникам?

Кто на предприятии выдает смывающие и (или) обезвреживающие средства работникам?

Периодичность выдачи смывающих и обезвреживающих средств

Порядок обеспечения работников смывающими и обезвреживающими средствами

Руководство по дезинфекции и стерилизации | Библиотека руководств | Инфекционный контроль

Обработка гибких желудочно-кишечных эндоскопов [июнь 2011 г.]

Рекомендации по очистке и дезинфекции поверхностей от COVID-19

Очистка и дезинфекция оборудования для желудочно-кишечной эндоскопии. Отчет рабочей группы Комитета по эндоскопии Британского общества гастроэнтерологов

ВЫБОР ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

ОЧИСТКА И ДЕЗИНФЕКЦИЯ ЭНДОСКОПОВ

Дезинфицирующие вещества

ГЛУТАРАЛЬДЕГИД

НАДУСУСНАЯ КИСЛОТА

ПЕРЕКИСЛОРОДНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

ДВУОКИСЬ ХЛОРА

ЧЕТВЕРТИЧНЫЕ АММОНИЕВЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

АЛКОГОЛЬ

СВЕРХОКИСЛЕННАЯ ВОДА (STERILOX)

Автоматы для мойки/дезинфекции эндоскопов

Очистка и дезинфекция принадлежностей

Благодарности

Гарантия качества морепродуктов

6.1.1. Определения качества питьевой воды

6.1.2. Влияние обработки воды, включая дезинфекцию, на микробиологические агенты

Тип дезинфицирующего средства

Тип и состояние микроорганизма

Факторы качества воды

0

6.1.3. Использование непитьевой воды на предприятии

6.1.4. Система контроля качества воды

6.2.1. Введение

6.2.2. Подготовительные работы

6.2.3. Очистка

Вода

Чистящие средства

Системы очистки

Контроль очистки

6.2.4. Дезинфекция

Дезинфекция с использованием тепла

0

0

Дезинфекция химическими средствами

Контроль дезинфекции

Противомикробные препараты до антибиотиков: война, мир и дезинфицирующие средства

Казармы и одеяла, сульфаниламиды и ЧАС

Мышьяк, сульфаниламиды и соединения четвертичного аммония в пищевых продуктах и ​​кормах, молоке и воде

Центр медицинских ресурсов по охране окружающей среды (HERC)

Общество медсестер-урологов и их коллег

Зарегистрируйтесь сейчас для участия в Advanced uroLogic Conference 2022

Призыв к членам Целевой группы по разнообразию, справедливости и интеграции

Призыв к комментариям: отчет Национальной комиссии по борьбе с расизмом в сестринском деле за 2022 год

Сохраните дату конференции uroLogic 2022

Прием тезисов

Виртуальное сообщество SUNA APP: сохраните даты для программ 2022 года

Бесплатно NCPD! Январская программа посвящена дерматологическим заболеваниям вульвы

Добавить комментарий Отменить ответ

Мышьяк, сульфаниламиды и соединения четвертичного аммония в пищевых продуктах и кормах, молоке и воде