Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты (образец заполнения): бланк, образец 2019

Образец

_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
----------------------------------------------------
¦Наименование   ¦            ¦Дата     ¦           ¦
¦документа,     ¦            ¦выдачи   ¦           ¦
¦удостоверяющего¦            ¦         ¦           ¦
¦личность       ¦            ¦         ¦           ¦
+---------------+------------+---------+-----------+
¦               ¦            ¦Дата     ¦           ¦
¦Номер документа¦            ¦рождения ¦           ¦
+---------------+------------+---------+-----------+
¦               ¦            ¦Место    ¦           ¦
¦Кем выдан      ¦            ¦рождения ¦           ¦
----------------+------------+---------+------------

3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического
проживания, телефон)

----------------------------------------------------
¦Наименование   ¦            ¦Дата     ¦           ¦
¦документа,     ¦            ¦выдачи   ¦           ¦
¦удостоверяющего¦            ¦         ¦           ¦
¦личность       ¦            ¦         ¦           ¦
+---------------+------------+---------+-----------+
¦               ¦            ¦Дата     ¦           ¦
¦Номер документа¦            ¦рождения ¦           ¦
+---------------+------------+---------+-----------+
¦               ¦            ¦Место    ¦           ¦
¦Кем выдан      ¦            ¦рождения ¦           ¦
----------------+------------+---------+------------

----------------------------------------------------
¦ Наименование   ¦                                 ¦
¦ документа,     ¦                                 ¦
¦ подтверждающего¦                                 ¦
¦ полномочия     ¦                                 ¦
¦ законного      ¦                                 ¦
¦ представителя  ¦                                 ¦
+----------------+---------------------------------+
¦Номер документа ¦               ¦Дата выдачи      ¦
-----------------+---------------+------------------

В том случае, если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:
4.1. по категории ________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право
на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________________
(указываются статьи, дата и
N соответствующего федерального закона)
4.2. по категории ________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право
на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом: ____________________________________
(указываются статьи, дата и
N соответствующего федерального закона)
----------------------------------------------------
¦         ¦          ¦         ¦                   ¦
+---------+----------+---------+-------------------+
¦             Дата             ¦ Подпись заявителя ¦
-------------------------------+--------------------

-----------------------------------------------------
¦ Данные, указанные в        ¦ Подпись специалиста  ¦
¦ заявлении,                 +----------------------+
¦ соответствуют документу,   ¦                      ¦
¦ удостоверяющему личность   ¦                      ¦
+----------------------------+----------------------+
¦ К заявлению прилагаю следующие документы:         ¦
+---------------------------------------------------+
¦                        Перечень                   ¦
+---------------------------------------------------+
¦1.                                              шт.¦
+---------------------------------------------------+
¦2.                                              шт.¦
+---------------------------------------------------+
¦3.                                              шт.¦
+---------------------------------------------------+
¦                                                   ¦
-----------------------------------------------------

5.  Обязуюсь  сообщать  об обстоятельствах, влияющих  на изменение размера
ежемесячной  денежной  выплаты,  а  также  об  обстоятельствах,   влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ________________________________________________

----------------------------------------------------
¦                  ¦            Принял             ¦
¦                  +-------------------------------+
¦ Регистрационный  ¦ Дата приема   ¦ Подпись       ¦
¦ номер заявления  ¦ заявления     ¦ специалиста   ¦
+------------------+---------------+---------------+
¦                  ¦               ¦               ¦
-------------------+---------------+----------------

__________________________________________________________________________
(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ____________________________________
----------------------------------------------------
¦                  ¦            Принял             ¦
¦                  +-------------------------------+
¦ Регистрационный  ¦ Дата приема   ¦ Подпись       ¦
¦ номер заявления  ¦ заявления     ¦ специалиста   ¦
+------------------+---------------+---------------+
¦                  ¦               ¦               ¦
-------------------+---------------+----------------

Источник - "Социальные гарантии, предоставляемые семьям военнослужащих", "За права военнослужащих"

blank-obrazets.ru

Центр социальных выплат Югры - Бланки заявлений

06.02.2014
Обновлено 24 Сентябрь 2018

На предоставление единовременной денежной выплаты в целях компенсации расходов на приобретение и установку оборудования для приема цифрового эфирного или спутникового телевидения скачать

На назначение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка скачать

На возобновление ежемесячной выплаты в связи с рождение (усыновлением) первого ребенка скачать

На обработку персональных данных для назначения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка скачать

Об изменении лицевого счета в кредитной организации на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка скачать

Об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

скачать

О перечисление денежных средств поставщику технического средства реабилитации скачать

О назначении ежемесячного пособия на ребенка (детей) скачать

На назначение ежемесячных пособий по уходу за ребенком от полутора до трех лет и от трех до четырех лет за счет средств бюджета автономного округа скачать

На выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на меры социальной поддержки скачать

На назначение пособий гражданам, имеющим детей, и компенсации расходов на оплату коммунальных услуг многодетным семьям из средств бюджета автономного округа скачать

На назначение ежемесячной денежной выплаты семьям в случае рождения третьего ребенка или последующих детей из средств бюджета автономного округа скачать

На присвоение звания «Ветеран труда», «Ветеран труда Ханты-Мансийского автономного округа-Югры» скачать

На предоставление мер социальной поддержки ветеранам труда, труженикам тыла скачать

На предоставление денежной компенсации за междугородный проезд гражданам, включенным в региональный регистр получателей мер социальной поддержки (Закон автономного округа от 07.11.2006 № 115-оз) скачать

На предоставление мер социальной поддержки гражданам из числа федеральных льготополучателей скачать

О предоставлении услуг по оздоровлению скачать

На прекращение предоставления мер социальной поддержки скачать

На выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на меры социальной поддержки скачать

На назначение государственной социальной помощи скачать

На предоставление субсидии на оплату жилого помещение и коммунальных услуг (постановление Правительства РФ от 14.12.2005 №761) скачать

На установление региональной социальной доплаты к пенсии (из средств бюджета автономного округа) скачать

На предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и отдельных видов коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных учреждений, а также иным категориям граждан, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (Закон автономного округа от 23.12.2012 № 129-оз)

скачать

На изменение способа получения пособий, компенсаций, мер социальной поддержки, направляемых на лицевые счета в кредитные учреждения или посредством Федеральной почтовой связи скачать

На оказание единовременной помощи для выхода на самообеспечение скачать

На выдачу справки для получения государственной социальной стипендии скачать

На назначение материальной (финансовой) помощи гражданам из числа коренных малочисленных народов Севера, из средств бюджета  автономного округа скачать

На выдачу (замену) удостоверения (дубликата) о праве на льготы скачать

На оказание единовременной помощи при возникновении экстремальной жизненной ситуации скачать

На установление ежемесячного денежного обеспечения отдельных категорий граждан в связи с 65-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 годов

скачать

О распоряжении средствами (частью средств) Югорского семейного капитала скачать

На назначение и выплату государственных пособий гражданам, имеющим детей (из средств федерального бюджета) скачать

О назначении компенсации расходов по оплате проезда по территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к месту получения химиотерапии и (или) обратно скачать

На предоставление компенсаций затрат родителей (законных представителей) на воспитание, обучение и образование детей-инвалидов и затрат инвалидов и родителей (законных представителей) детей-инвалидов на получение профессионального образования скачать 

На назначение единовременного пособия супругам в связи с юбилеем их совместной жизни скачать

На частичное возмещение расходов на оплату газификации жилых домов (квартир) скачать

На предоставление мер социальной поддержки реабилитированным лицам, гражданам, пострадавшим от политических репрессий скачать

csvhmao.ru

Образцы и бланки документов

Уведомление об убытии иностранного гражданина или лица без гражданства из места пребывания Просмотров: 1173
Уведомление о заключении трудового договора с иностранным гражданином (форма 2018 г.) Просмотров: 42600
Уведомление о расторжении трудового договора с иностранным гражданином (форма 2018 г.) Просмотров: 31484
Уведомление о завершении обучения иностранного гражданина, осуществляющего трудовую деятельность на территории РФ или о предоставлении данному иностранному гражданину академического отпуска Просмотров: 679
Уведомление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы иностранному гражданину, обучающемуся в РФ по очной форме Просмотров: 261
Уведомление о расторжении трудового договора с иностранным гражданином, обучающимся в РФ по очной форме Просмотров: 907
Уведомление о заключении трудового договора с иностранным гражданином, обучающимся в РФ по очной форме Просмотров: 754
Уведомление об исполнении работодателями обязательств по выплате заработной платы иностранному гражданину - ВКС Просмотров: 5501
Уведомление о трудоустройстве иностранного гражданина организацией, оказывающей услуги по трудоустройству иностранных граждан на территории РФ Просмотров: 821
Ходатайство иностранного гражданина о привлечении его в качестве высококвалифицированного специалиста Просмотров: 962
Заявление иностранного гражданина или лица без гражданства о регистрации по месту жительства Просмотров: 23304
Заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации Просмотров: 1388
Ходатайство о признании беженцем на территории Российской Федерации Просмотров: 403
Анкета лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации Просмотров: 1108
Ходатайство о выдаче приглашения на въезд в Российскую Федерацию (для организаций) Просмотров: 1756
Ходатайство о выдаче приглашения на въезд в Российскую Федерацию (для физических лиц и ИП) Просмотров: 12643
Гарантийное письмо приглашающей стороны о принятии на себя обязательств по материальному, медицинскому и жилищному обеспечению (для физического лица) Просмотров: 3553
Гарантийное письмо приглашающей стороны о принятии на себя обязательств по материальному, медицинскому и жилищному обеспечению (для юридического лица) Просмотров: 2893
Ходатайство о выдаче разрешения на работу иностранному гражданину, направляемому иностранной коммерческой организацией, зарегистрированной на территории государства – члена Всемирной торговой организации, для осуществления трудовой деятельности в РФ Просмотров: 397
Заявление о приеме в гражданство Просмотров: 51738

legallabor.ru

Бланки кадровых заявлений | Бланки и образцы

Кадровые заявления непосредственно касаются сферы кадровых вопросов, к которым можно отнести принятие соискателя на работу, предоставление отпуска сотруднику предприятия, его перевод на другую должность и выполнение иных работ, увольнение и др. Кадровые заявления являются документами, подтверждающими инициативу сотрудника или его согласие с решение руководителя предприятия на совершение определенных действий неразрывно связанных с трудовым процессом.

Кадровые заявления составляются в письменном виде в произвольной форме или же на стандартизированном бланке конкретного предприятия. В кадровых заявлениях необходимо освещать конкретный вопрос или просьбу, обращение, которое и является целью составления такого рода документа. Кадровые заявления в обязательном порядке должны содержать все необходимые реквизиты, включая личную подпись, как сотрудника, так и руководителя.

Виды кадровых заявлений:

  • Заявление о согласии на перенос отпуска
  • Заявление о разделении отпуска на части
  • Заявление о снижении норм выработки (норм обслуживания) в связи с беременностью работницы
  • Заявление о согласии на отзыв из ежегодного основного оплачиваемого отпуска
  • Заявление о согласии на сверхурочную работу
  • Заявление о согласии на работу в выходной день
  • Заявление о согласии на работу в нерабочий праздничный день
  • Заявление об отзыве заявления об увольнении по собственному желанию
  • Заявление об отказе от перевода в другую местность вместе с работодателем
  • Заявление об увольнении без 2-недельной отработки
  • Заявление об оформлении новой трудовой книжки
  • Заявление об увольнении по собственному желанию
  • Заявление об увольнении с работы
  • Заявление об увольнении по собственному желанию в определенную дату поскольку увольнение обусловлено невозможностью продолжения работы
  • Заявление на аттестацию
  • Заявление директора о досрочном прекращении с ним трудового договора
  • Заявление о внешнем переводе
  • Заявление о внутреннем переводе
  • Заявление о переводе женщины, имеющей ребенка до полутора лет, на другую работу в связи с невозможностью выполнения прежней работы, с оплатой труда по выполняемой работе, но не ниже среднего заработка по прежней работе
  • Заявление о переводе беременной женщины на другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе
  • Заявление о переводе в другую местность вместе с работодателем
  • Заявление о переводе на неполное рабочее время
  • Заявление о переводе по медицинским показаниям
  • Заявление о замене денежной компенсацией части ежегодного оплачиваемого отпуска
  • Заявление о выдаче копий документов
  • Заявление на отпуск
  • Заяление о приеме на работу
  • Заявление о выплате части зарплаты в неденежной форме
  • Заявление о предоставлении отпуска по уходу за ребенком до достижения им трех лет
  • Заявление о предоставлении двух дополнительных выходных дней для ухода за инвалидом
  • Заявление о предоставлении ежегодного дополнительного отпуска без сохранения заработной платы, поскольку работник имеет ребенка-инвалида в возрасте до восемнадцати лет 
  • Заявление о предоставлении ежегодного дополнительного отпуска без сохранения заработной платы, поскольку работник является одинокой матерью, воспитывающей ребенка в возрасте до четырнадцати лет
  • Заявление о предоставлении ежегодного дополнительного отпуска без сохранения заработной платы, поскольку работник имеет детей в возрасте до четырнадцати лет
  • Заявление о предоставлении ежегодного основного оплачиваемого отпуска с последующим увольнением в порядке перевода
  • Заявление о предоставлении ежегодного отпуска
  • Заявление о предоставлении ежегодного основного оплачиваемого отпуска с последующим увольнением по собственному желанию
  • Заявление о предоставлении одного дополнительного выходного дня в месяц без сохранения заработной платы, поскольку работница работает в сельской местности
  • Заявление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы продолжительностью 35 календарных дней работнику, являющемуся участником Великой Отечественной войны
  • Заявление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы (за свой счет)
  • Заявление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы продолжительностью 14 календарных дней работнику, являющемуся работающим пенсионером по старости (по возрасту)
  • Заявление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы продолжительностью 5 календарных дней работнику в связи с рождением у него ребенка
  • Заявление о предоставлении отпуска по беременности и родам
  • Заявление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы продолжительностью 5 календарных дней работнику в связи с регистрацией брака
  • Заявление о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы продолжительностью 60 календарных дней работнику, являющемуся работающим инвалидом
  • Заявление о предоставлении перерывов для кормления ребенка с сохранением среднего заработка, до достижения ребенком полутора лет
  • Заявление о работе на условиях неполного рабочего времени на время нахождения в отпуске по уходу за ребенком с сохранением права на получение пособия по государственному социальному страхованию
  • Заявление о предоставлении работы на дому на время нахождения в отпуске по уходу за ребенком с сохранением права на получение пособия по государственному социальному страхованию в установленном законом размере
  • Заявление о приеме на работу
  • Заявление о продлении отпуска по беременности и родам на 54 календарных дня в связи с рождением двух детей
  • Заявление о продлении срока трудового договора до окончания беременности
  • Заявление работника о перечислении заработной платы на счет в банке
  • Заявление о согласии на перевод по результатам аттестации
  • Заявление о согласии на выполнение дополнительной работы путем расширения зон обслуживания
  • Заявление о согласии на исполнение обязанностей временно отсутствующего работника
  • Заявление о согласии на выполнение дополнительной работы путем увеличения объема работ
  • Заявление о согласии на выполнение дополнительной работы в порядке совмещения профессий (должностей)
  • Заявление об участии в конкурсе на замещение вакантной позиции
  • Заявление о досрочном отказе от выполнения дополнительной работы
  • Заявление об изменении определенных сторонами условий трудового договора
  • Заявление о предоставлении дополнительного дня отдыха за день, следующий за днем сдачи крови и ее компонентов, путем присоединения его к ежегодному оплачиваемому отпуску
  • Заявление о предоставлении работнику-донору двух дополнительных дней отдыха
  • Заявление о предоставлении дополнительного дня отдыха за день, следующий за днем сдачи крови и ее компонентов в любое время в течение года
  • Заявление о снятии дисциплинарного взыскания
  • Заявление о продлении срока действия разрешения на работу высококвалифицированному специалисту
  • Заявление о снятии дисциплинарного взыскания
  • Заявление о разделении отпуска на части
  • Заявление о предоставлении отпуска за свой счет продолжительностью 5 календарных дней работнику в связи с регистрацией брака
  • Заявление о выдаче копий документов
  • Заявление о назначении пособия по беременности и родам
  • Заявление работника о перечислении заработной платы на счет в банке
  • Заявление о предоставлении отпуска по уходу за ребенком и выплате пособия
  • Заявление о предоставлении отпуска с последующим увольнением
  • Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
  • Заявление на материальную помощь

Как правило, в дальнейшем на данном заявлении проставляется резолюция руководителя, а так же отметка об исполнении документа. Это служит основанием к изданию распорядительного документа по предприятию (приказа). Следует так же иметь  в виду, что к кадровым заявлениям могут прилагаться иные документы в зависимости от их цели (анкета, документ об образовании, автобиография и т.д.)

forms-docs.ru

Заявление (рапорт) на получение государственного жилищного сертификата для приобретения жилого помещения на территории субъекта Российской Федерации

                        ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)
    Прошу выдать мне, ___________________________________________,
                                      (ф.и.о.)
паспорт _______________________, выданный ________________________
"__" __________ ____ г., государственный  жилищный сертификат  для
приобретения  жилого помещения на территории _____________________
_________________________________________________________________.
           (наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг) ________________________________________________,
                            (ф.и.о., дата рождения)
паспорт_______________________, выданный _________________________
"__" ________________ ____ г., проживает по адресу _______________
_________________________________________________________________;
дети:
_________________________________________________________________,
                  (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный __________
_______________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу _____________________________________________;
_________________________________________________________________,
                      (ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении) __________, выданный __________
_______________________________________ "__" ____________ ____ г.,
проживает по адресу _____________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_________________________________________________________________,
                   (ф.и.о., дата рождения)
паспорт ________________________________, выданный _______________
"__" _____________ ____ г.
В соответствии с ______________________________________ отношусь к
                    (наименование нормативного акта)
категории ________________________________________________________
             (наименование категории граждан, имеющих право на
_________________________________________________________________,
    получение социальной выплаты за счет средств федерального
            бюджета для приобретения жилого помещения)
признан  нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых
помещений) и состою в очереди с "__" ___________________ ____ г. в
_________________________________________________________________.
                    (место постановки на учет)
Учетное дело N ____________.
В   настоящее   время   я   и члены моей семьи жилых помещений для
постоянного      проживания     на      территории      Российской
          не имеем (имеем).
Федерации -----------------
        (ненужное зачеркнуть)
    Согласен(на) на исключение меня  из   очереди   на   улучшение
жилищных   условий  (получение жилых помещений) после приобретения
жилого помещения с использованием средств социальной выплаты.
    К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________;
        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ______________________________________________________________;
        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ______________________________________________________________;
        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ______________________________________________________________;
        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) ______________________________________________________________;
        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) ______________________________________________________________;
        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) ______________________________________________________________.
        (наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями получения и использования государственного   жилищного
сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
__________________________________ _______________ _______________
        (ф.и.о. заявителя)            (подпись)        (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) _______________________________________ ______________________;
                 (ф.и.о.)                         (подпись)
2) _______________________________________ ______________________;
                 (ф.и.о.)                         (подпись)
3) _______________________________________ ______________________;
                 (ф.и.о.)                         (подпись)
4) _______________________________________ ______________________.
                 (ф.и.о.)                         (подпись)
__________________________________________________________________
 (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его
                              семьи)

dogovor-obrazets.ru

Правила заполнения о единовременной выплате средств пенсионных накоплений. Форма заявления.

ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЕ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ, УЧТЕННЫХ В СПЕЦИАЛЬНОЙ ЧАСТИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

 

1. В строке «наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации» указывается наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, в которое подается заявление о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица.

2. В заявлении указываются сведения о застрахованном лице, которому осуществляется единовременная выплата средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части его индивидуального лицевого счета.

В случае подачи заявления представителем дополнительно указываются сведения о его представителе.

2.1. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица указываются полностью в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность. Отчество указывается при наличии.

2.2. Число, месяц, год рождения застрахованного лица и место рождения указываются в соответствии с документом, удостоверяющим его личность.

2.3. Страховой номер индивидуального лицевого счета указывается в соответствии со страховым свидетельством обязательного пенсионного страхования застрахованного лица.

2.4. В строке «Пол» делается отметка в квадрате «муж.» или «жен.», соответствующем полу застрахованного лица.

2.5. В строке «Гражданство» указывается государство, гражданином (подданным) которого является лицо. При наличии у лица двойного гражданства сведения о принадлежности к гражданству указываются через запятую. В случае, если лицо не является гражданином Российской Федерации и не имеет доказательства наличия гражданства иностранного государства, в данной строке указывается: «лицо без гражданства».

2.6. В строке «документ, удостоверяющий личность» указываются сведения о представленном документе, удостоверяющем личность застрахованного лица: наименование (паспорт, вид на жительство и т.д.), серия, номер, дата выдачи документа, наименование органа, его выдавшего.

2.7. Сведения о проживании в Российской Федерации заполняются, если застрахованное лицо проживает на территории Российской Федерации.

В строке «Адрес места жительства» указывается почтовый адрес места жительства  застрахованного лица, в случае его отсутствия указывается слово «нет».

Строка «Адрес места пребывания» заполняется, если застрахованное лицо имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии  подтвержденного регистрацией места жительства. В строке «Адрес места пребывания» указывается почтовый адрес места пребывания застрахованного лица, в случае его отсутствия указывается слово «нет».

Строка «Адрес места фактического проживания в Российской Федерации» заполняется, если адрес места фактического проживания застрахованного лица не совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо застрахованное лицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. В строке «Адрес места фактического проживания в Российской Федерации» указывается почтовый адрес места фактического проживания застрахованного лица.

2.8. Сведения о проживании за пределами Российской Федерации заполняются, если  застрахованное лицо проживает за пределами территории Российской Федерации.

В строке «Адрес места жительства на территории другого государства» на русском и иностранном (языке государства проживания) языках указывается почтовый адрес места жительства застрахованного лица на территории государства проживания.

В строке «Адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации» на русском языке указывается почтовый адрес места жительства  застрахованного лица на территории Российской Федерации до выезда за ее пределы.

2.9. В строке «Телефон» указывается номер телефона застрахованного лица.

3. Раздел «Являюсь получателем» заполняется в случае получения застрахованным лицом трудовой пенсии по инвалидности, трудовой пенсии по случаю потери кормильца, пенсии по государственному пенсионному обеспечению, трудовой пенсии по старости или страховой части трудовой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».

В разделе «Являюсь получателем» делается отметка в ячейке (ячейках), соответствующей получаемой пенсии: «трудовой пенсии по инвалидности», «трудовой пенсии по случаю потери кормильца», «пенсии по государственному пенсионному обеспечению», «трудовой пенсии по старости», «страховой части трудовой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».

4. В разделе «Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести» указываются сведения об организации, через которую застрахованное лицо (в его интересах представитель) желает получить средства пенсионных накоплений.

В разделе «Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести» делается отметка в одной из трех ячеек: «через кредитную организацию», «через организацию почтовой связи», «через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий».

В случае выбора выплаты средств пенсионных накоплений через кредитную организацию дополнительно указываются номер счета, открытый в кредитной организации, и полное наименование кредитной организации.

В случае выбора выплаты средств пенсионных накоплений через организацию почтовой связи делается отметка в одной из двух ячеек: «путем вручения на дому по адресу», «путем вручения в кассе организации». В случае выбора вручения средств пенсионных накоплений на дому дополнительно указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка указанных средств.

В случае выбора выплаты средств пенсионных накоплений через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий, указывается полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, и делается отметка в одной из двух ячеек: «путем вручения на дому по адресу», «путем вручения в кассе организации». В случае выбора вручения средств пенсионных накоплений на дому дополнительно указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка.

5. Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) указываются дополнительно к сведениям о застрахованном лице в случае подачи заявления застрахованного лица о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части его индивидуального лицевого счета, представителем застрахованного лица (законным представителем недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лиц0а; доверенным лицом; организацией, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя).

5.1. В строке «Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)» путем подчеркивания одного из предложенных вариантов ответа уточняется характер (вид) представительства.

5.2. Фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица указываются полностью в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность. Отчество указывается при наличии.

Для организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, в данной строке указывается наименование организации в соответствии с учредительными документами юридического лица и фамилия, имя, отчество ее представителя полностью в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим его личность. Отчество указывается при наличии.

5.3. Сведения об адресе места жительства в Российской Федерации, адресе места пребывания в Российской Федерации, адресе фактического проживания в Российской Федерации представителя заполняются в порядке, аналогичном заполнению указанных данных о застрахованном лице.

Для организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, в соответствующей строке указывается юридический адрес организации. Строки «адрес места жительства в Российской Федерации», «адрес места пребывания в Российской Федерации», «адрес места фактического проживания в Российской Федерации» не заполняются.

5.4. В строке «документ, удостоверяющий личность представителя» указываются сведения о представленном документе, удостоверяющем личность представителя застрахованного лица: наименование (паспорт, вид на жительство и т.д.), серия, номер, дата выдачи документа, наименование органа, его выдавшего.

5.5. В строке «документ, подтверждающий полномочия представителя» указываются сведения о представленном документе, на основании которого представитель осуществляет свои функции от имени и в интересах гражданина: наименование документа (удостоверение об опеке или попечительстве, доверенность и т.д.), номер, дата выдачи документа, наименование органа, его выдавшего.

В строке «телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего» указывается номер телефона законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего.

В строке «(дата заполнения заявления)» застрахованным лицом (его представителем) указывается дата заполнения заявления.

В строке «(подпись застрахованного лица (его представителя)» застрахованным лицом (его представителем) ставится подпись, которой подтверждается достоверность указанных в заявлении сведений.

Начальник Департамента

П.В. Прохоров

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

____________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

Заявление о единовременной выплате

средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица

 

 

Фамилия  ___________________________________________________________

Имя  _____________________ Отчество (при наличии) ________________________

Число, месяц, год и место рождения _____________________________________

____________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________

Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

 

муж.

 

жен.

Гражданство ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: наименование  _____________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ ____________________________________________

____________________________________________________________________Адрес места жительства в Российской Федерации ________________________

                                                                                                                            (почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________

Адрес места пребывания в Российской Федерации ________________________

                                                                                                                            (почтовый адрес места пребывания,

_______________________________________________________________________________

заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

Адрес места фактического проживания в Российской Федерации[1] __________

 _______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места фактического проживания)

Адрес места жительства на территории другого государства[2] _______________

_______________________________________________________________________________

(заполняется на русском языке и языке государства проживания)

____________________________________________________________________

Адрес места жительства до выезда за пределы территории Российской Федерации2  __________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Являюсь получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах):

 

трудовой пенсии по инвалидности;

 

трудовой пенсии по случаю потери кормильца;

 

пенсии по государственному пенсионному обеспечению;

 

трудовой пенсии по старости;

 

страховой части трудовой пенсии по старости, установленной в соответствии с пунктом 6 статьи 3 Федерального закона от
15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации».

Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального лицевого счета.

Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

1)

              через кредитную организацию 

 

путем зачисления на счет №_______________________________________, открытый в ____________________________________________________ ________________________________________________________________

(указывается полное наименование кредитной организации)

2)

            через организацию почтовой связи (сделать отметку в соответствующем квадрате):

                              путем вручения на дому по адресу ___________________________ _______________________________________________________________

(указывается почтовый адрес, по которому должна производиться доставка)

                              путем вручения в кассе организации

3)

                через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:

_________________________________________________________________________________

(указать полное название организации, занимающейся доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)

                              путем вручения на дому по адресу ___________________________ _______________________________________________________________

(указывается адрес, по которому должна производиться доставка)

                              путем вручения в кассе организации.

       

Сведения о представителе застрахованного лица (законный представитель недееспособного, ограниченного в дееспособности застрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя)[3]  (нужное подчеркнуть):

Фамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица или наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество ее представителя

____________________________________________________________________ _______________________________________________________________;

 

адрес места жительства в Российской Федерации  ________________________

                                                                                                                            (почтовый адрес места жительства)

_______________________________________________________________________________

адрес места пребывания в Российской Федерации ________________________

                                                                                                                            (почтовый адрес места пребывания,

_______________________________________________________________________________;заполняется при наличии подтвержденного регистрацией места пребывания)

адрес места фактического проживания в Российской Федерации[4]  _______________

_______________________________________________________________;

(почтовый адрес места фактического проживания)

юридический адрес организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя __________________________________

_______________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _________

серия, номер ____________________________ дата выдачи _________________

орган, выдавший документ ___________________________________________;

документ, подтверждающий полномочия представителя:
наименование ____________________________________________________

номер ______________________________ дата выдачи _____________________

орган, выдавший документ ____________________________________________

____________________________________________________________________

телефон законного представителя (доверенного лица), организации или лица, ее представляющего ________________________________________________

(дата заполнения заявления)

(подпись застрахованного лица  (его представителя)

www.pfrf.ru